P. Escu. Zentralbl. f. Geb. uw. Gynäk., LXXX, 1918, n

E2C.:'AvVIRAGNET, B: Weïczi-Hazrécet P:-L.- MaRie.

Fi / DIPHTÉRIE.

La rhinite diphtérique maligne ne se rencontre qu’associée à l’angine du même type à propos de laquelle elle a déjà été décrite.

DIPHTÉRIE DE L'AMYGDALE PHARYNGÉE OU ADÉNOIDITE DIPHTÉRIQUE

Tout l'intérêt de cette localisation réside dans ce fait qu’elle peut être primitive et se dérober pendant longtemps auxregards du médecin. La diphtérie secondaire de l’amygdale pharyngée, au contraire, n’a pas d'histoire, perdue qu'elle est au milieu des symptômes de lan ou du coryza initial.

L’adénoiïdite primitivecomprend deux groupes de cas différents. Dans une première catégorie de faits, il faut ranger les diphiéries bénignes de l’'amygdale de Luschka qui restent plus ou moins longtemps latentes et guérissent spontanément ou se révèlent unjour sous forme d’une angine catarrhale ordinaire, d’un croup dit primitif ou d’un coryza diphtérique. Dans ce cas, l’amygdale pharyngée n’a été que le point de départ du bacille qu, après avoir végété dans ses replis, particulièrement propices à sa longue persistance chez les porteurs de végétations adénoïdes, sort de ce véritable nid pour aller coloniser en un endroit plus ou moins éloigné de la muqueuse des voies respiratoires supérieures, localisation d'apparence primitive, secondaire en réalité. Marfan a insisté sur la fréquence de ce siège initial des bacilles au niveau du cavum qui représenterait très souvent le foyer infectieux primitif. Depuis, nombre d’auteurs ont décelé le bacille : sur lamygdale de Luschka chez les sujets atteints d’une localisation quelconque de la diphtérie, en particulier de croup dit primitif et aussi chez porteurs « sains ».

Dans un autre ordre de faits, la diphtérie, d'une gravité plus grande, possède une histoire clinique propre. Le processus pseudo-membraneux, restant isolé, poursuit la plus grande partie de son évolution dansle cavum, échappant alors à l'examen direct du pharynx et ne se laissant apercevoir qu’à la rhinoscopie postérieure, mais les signes d'intoxication diphtérique ne font pas défaut et trahissent, pour l'observateur averti, l'existence de cette diphtérie cachée. Rocaz a bien mis en relief ce tableau clinique spécial, si important à connaître. Abrand, Aviragnet, P.-L. Marie et Debré ont confirmé sa description par de nouveaux exemples. De cette évolution masquée, qui permet au bacille d’intoxiquer longuement et profondément l'organisme, résulte la gravité constante de ces cas, bien qu'on puisse faire encore ici le départ entre les formes communes devenues secondairement malignes, faute d’une thérapeutique adéquate, et les formes primitivement malignes. :

Plus fréquente chezles enfants porteurs de végétations adénoïdes, survenant parfois à la suite de l’adénotomie (Vergely), cette localisation dans sa forme commune se traduit par des signes d’adénoïdite banale associés à des signes d'intoxication diphtérique. Il existe une gêne de la respiration nasale accompagnée d’enchifrènement, d’assourdissement et de nasonnement de la voix, de céphalée postérieure ou de lourdeur de tête souvent très fugace, parfois de bourdonnements d'oreilles et de diminution de l’ouie. L'examen de

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la gorge fait constater son intégrité ou tout au plus un peu de rougeur et de catarrhe nasopharyngien. L'épistaxis est assez fréquente, mais l'écoulement nasal symptomatique de l'extension de la diphtérie aux fosses nasales fait pendant longtemps défaut. En même temps, on note un peu de fièvre, une accélération considérable du pouls, une pâleur blafarde prononcée ou un facies plombé, de l’inappétence, une fatigue extrème et une apathie qui contrastent avec la bénignité apparente des lésions locales, souvent de l’albuminurie el enfin, signe de la plus grande importance, un engorgement marqué des ganglions sous-maxillaires. Puis, au bout de plusieurs jours, au milieu de l’aggravalion croissante des symptômes toxiques apparaît sur la paroi postérieure du pharynx,une fausse membrane très limitée qui en impose pourun début de diphtérie. À ce moment, la sérothérapie est trop tardive pour se montrer toujours efficace et le malade peut succomber aux progrès de l’intoxication. S'il guérit, il est habituel qu'il présente des complications du côté de l'oreille ou des paralysies.

Le cas d’adénoïdite diphtérique que nous avons publié constitue un bel exemple de la forme maligne d'emblée : un enfant de deux ans, non adénoïdien, présente des accidents broncho-pulmonaires graves; rien chez lui ne pouvait faire supposer une infection diphtérique, lorsque le sixième jour de son séjour à l'hôpital, la voix s'éteint, le cou devient proconsulaire, un coryza apparaît dont la nature diphtérique ne fait aucun doute. Le sérum, injecté immédiatement, reste impuissant, et le malade meurt intoxiqué par cetle diphtérie maligne, le jour même où elle était diagnostiquée. L’auopsie montra au niveau du rhino-pharynx une fausse membrane ayant tous les caractères de celles de la diphtérie maligne. |

Le diagnostic del’adénoïdite diphtérique est toujours délicat, elle risque souvent de passer longtemps inaperçue si l’on n’a pas l'attention attirée sur elle. L'endoscopie nasale et pharyngée a rendu des servicesà Abrand, mais elle est bien souvent impraticable chezles jeunes et ilfaudra se baser surtout sur les signes d'intoxication profonde que ne justifie aucune explication satisfaisante, pour suspecter la diphtérie et écarter le diagnostic de coryza banal, de grippe, de fièvre ganglionnaire et même d’oreillons, confusion que nous avons vu faire dans un cas. L'examen bactériologique sera d’un pré- Cieux Secours.

DIPHTÉRIE CONJONCTIVALE

Elle succède d'ordinaire à une diphtérie nasale ou pharyngée, mais elle peut être primitive, restant d’ailleurs rarement isolée et se propageant habituellement au nez par l'intermédiaire du canal nasal. Elle frappe de préférence les jeunes sujets, de deux à six ans, el cause parfois de redoutables épidémies dans les hôpitaux d'enfants. L'impétigo, l'eczéma, la rougeole y prédisposent.

D'abord unilatérale, elle se propage à l’autre œil avec la plus grande facilité soit par le canal nasal, soit par l'intermédiaire des doigts ou du mouchoir. Primitive, le début en est souvent insidieux et fait penser à une inflammation banale. Quand elle succède à une diphtérie du nez, l’enva-

E::C. AVIRAGNET, B. Weizc-Hazré et P.-L. Manie.

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hissement du canal nasal est annoncé par du larmoiement, puis la conjonctive palpébrale rougit et les symplômes caractéristiques AHpAEeenr Constituée, l'affection revêt trois aspects différents.

Dans la forme commune où superficielle, il existe un exsudat pseudomembraneux qui se développe exclusivement sur la conjonctive palpébrale, souvent localisé à sa portion tarsienne, mais recouvrant parfois jusqu'aux culs-de-sac. Il se laisse facilement détacher avec un tampon d’ouate. La muqueuse sous-jacente est rouge, saignante et l’exsudat se reproduit

rapidement. La sécrétion est presque nulle et les ganglions parotidiens et

sous-maxillaires sont peu tuméfiés. L'état général reste bon. Peu à peu

les fausses membranes s’éliminent et la guérison survient au bout de deux.

à trois semaines, à moins que des ulcérations de la cornée, rares d’ailleurs dans cette forme, toujours limitées et n’aboutissant jamais à la perforation, ne viennent allonger l’évolution.

Il faudra distinguer cette affection des conjonctiviles pseudo-membra- :

neuses dues au bacille de Weeks ou au gonocoque. L'examen bactériologique, en l'absence d’autres localisations diphtériques, est nécessaire pour un diagnostic exact, mais en cas de doute, il ne faudra pas attendre le résultat

de cet examen, toujours rendu délicat par la fréquence des bacilles diphtérimorphes au niveau de la conjonctive, et on devra traiter d'emblée toute

conjonctivite pseudo-membraneuse par le sérum antidiphtérique.

À côté de cette forme, 1l existe une conjonctivite diphtérique catarrhale ou atténuée où font défaut les fausses membranes et qui se distingue des conjonctivites catarrhales banales par une sécrétion très peu abondante, glaireuse, filamenteuse, et non muqueuse ou muco-purulente. L’épithélium est gonflé, brillant et miroitantau lieu d’être terneet desquamé. Comme dans toutes les manifestations catarrhales dela diphtérie, l'examen bactériologique est indispensable au diagnostic. Il faudra se méfier particulièrement ici de la cause d'erreur inhérente à la présence si fréquente du bacille diphtérimorphe de la xérose sur la conjonctive ; seule, l’action fermentative de ce bacille sur le saccharose le différencie du B. diphtérique.

Toute autre est la forme maligne ou interstitielle de la conjonctivite diphtérique, caractérisée dès son début par l’épaisseur de l’exsudat qui infiltre la

paupière, par le gonflement considérable de cette dernière qui prend une

dureté ligneuse, par l'extension du processus à la conjonctive-bulbaire, enfin par sa tendance destructive et l'intensité des signes généraux. Lorsqu'on arrive, manœuvre souvent impossible, à retourner les paupières, la muqueuse conjonctivale, rouge et prompte à saigner, apparaît recouverte d'un exsudat blanc grisâtre, adhérent à ce point qu'on ne peut l'enlever. La sécrétion se réduit à un écoulement insignifiant de liquide sanieux, suintant à travers les paupières tuméfiées qui masquent le globe. Les gan-

glions préauriculaires et sous-maxillaires sont volumineux et douloureux. On

observe tous les signes d’une intoxication diphtérique grave, souvent mortelle en quelques jours. : | À l'infiltration succède, au bout de six à huit jours, l'élimination des par-

ties infiltrées qui s'accompagne d’une sécrétion purulente abondante; la

cicatrisalion laisse des brides cicatricielles entre les conjonctives palpé-

ce … RO 4 =

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brale et bulbaire qui déterminent unesoudure (symblépharon) plus ou moins étendue. L'apparition d’une kératite constitueune complication fréquente et d’une extrême gravité. Elle survient deux ou trois jours après le début de la conjonctivite : une infiltrationse produit en un point de la cornée qui perd son éclat, devient grisâtre, mais reste lisse; puis elle s'étend à la totalité de la cornée qui devient opaque, porcelanique et bientôt s’ulcère, d'où fonte rapide de l'œil.

La mort était jadis l’aboutissant fatal de cette forme hypertoxique. Depuis la sérothérapie, l’évolution est un peu moins sombre, mais la perte de la vision résulte encore souvent des lésions étendues de la cornée. Cette forme. d’un diagnostic facile, malgré sa gravité, ne se complique presque jamais de paralysies.