DIPHTÉRIE ANO-GÉNITALE

Les cas authentiques de diphtérie des organes génitaux mâles sont exceplionnels. Presque toujours, il s’agit d’une localisation secondaire. Les fausses membranes siègent sur le prépuce, qui se tuméfie, d’où phimosis possible (Post), ou sur le gland, qui rougit et s’œdématie, parfois sur une plaie de circoncision (Mac Collum, Munn, Kolmer). Quant aux urétrites, où on aurait trouvé le bacille (Baranikow), la présence de bacilles diphtéri. morphes dans l’urètre normal ne doit les faire accepter qu'avec de grandes réserves. |

La vulvo-vaginite diphtérique est plus fréquente et se voit surtout au cours d’une diphtérie pharyngée grave. Les exsudats couennéux occupent la face interne des grandes lèvres, les petites lèvres, peuvent pénétrer dans le vagin et s'étendre au périnée, à l'anus et même au rectum (Salmon). Tout alentour, les tissus sont gonflés, infiltrés, rouge violacé et fort douloureux. Il existe un écoulement souvent fétide, les ganglions inguinaux sont tuméfiés. La chute des fausses membranes, toujours assez lente, laisse des ulcérations saignantes, parfois très profondes, pouvant aboutir à des pertes de substance.

CROUP ET DIPHTÉRIE TRACHÉO-BRONCHIQUE

Définition. — Historique. — L'usage s’est établi en France, depuis Bretonneau, de réserver le nom de croup à la localisation laryngée de la diphtérie. Ce terme, emprunté par Home au dialecte écossais, correspondait: pour lui à toutes les laryngites suffocantes. Quand Bretonneau eut précisé les relations, méconnues jusque-là du croup et de l’angine couenneuse, il désigna du mot de croup une entité non plus clinique, mais étiologique, et,

CROUP. Fasc. II. — 60

après lui, on à continué à appliquer cette épithète brève el saisissante à là seule laryngite-diphtérique.

Dans l'étude actuelle de cette affection, il n'y à, pour ainsi dire, rien à ajouter à la description clinique dé Bretonneau et de Trousseau; par contre, des acquisitions multiples ont précisé le diagnostic et transformé la thérapeutique du croup. En l'absence de traitement spécifique, Trousseau avait eu le grand mérite d'imposer, non sans peine, l'opération de Bretonneau, la trachéotomie, qui a constitué en son temps un progrès considérable. La découverte du sérum a permis d'y substituer avantageusement le tubage, opération non sanglante, imaginée avant l'ère sérique, eL. dès 1858, par Bouchut, perfectionnée et réglée par O’Dwyer en 1885. généralement adoptée de nos jours.

La laryngoscopie et la bronchoscopie ont élucidé le rôle du spasme dans les accidents de suffocation, et, avec l’aide des recherches bactériologiques, défini les relations du croup et des laryngites aiguës non diphtériques, des laryngites post-morbilleuses. Les sténoses laryngées permanentes, consécutives aux interventions dans les laryngites suffocantes, diphtériques ou non, et si rebelles autrefois, ont vu leur pronostic s'améliorer dans ces quinze dernières années, grâce à la laryngotomie et à la dilatation caoutchoutée, imaginées et réalisées par Kilian, puis par Sargnon.

Description. Généralités. — Le croup évolue sous divers aspects : il peut être pur et primitif ; il apparaît d'emblée et constitue la seule manifestation clinique de la diphtérie; plus souvent, il n’est qu'un élément d’une maladie plus étendue qui affecte en mème temps le pharynx buccal et les amygdales, ou qui a débuté dans le naso-pharynx sous la forme d'une adénoïdite diphtérique, dont l'importance a été bien mise en évidence par Marfan.

Exceptlionnellement, et Trousseau l'avait déjà signalé, le croup peut succéder à la trachéo-bronchite pseudo-membraneuse diphtérique et donner lieu ainsi à la variété dite croup ascendant. Enfin, il peut s'associer, soit en les précédant, soit en les suivant, à d’autres infections, et la laryngite diphtérique pré- ou post-morbilleuse, l'association de la grippe et de la diphtérie sont autant de formes cliniques bien connues et que nous aurons à examiner.

Pur ou primitif, associé à toute autre manifestation de la diphtérie ou d’une autre infection, le croup présente, au point-de vue clinique, un double intérêt. Par sa nature étiologique, il offre la gravité générale de la toxiinfection diphtérique ; par sa localisation, il apporte, en outre, les dangers de l’obstruction incomplète ou complète, continue ou intermittente des voies aériennes. ET

Les symptômes généraux de la diphtérie n’ont rien de très spécial dans sa localisation laryngée. On les a étudiés plus haut el nous n'y reviendrons guère. Nous envisagerons surtout les symptômes proprement laryngés du croup, symptômes liés à la présence de fausses membranes dans la région glottique et symptômes dus à l’inflammation sous-glottique concomitante d'importance modérée dans le croup simple, mais beaucoup plus grande dans le croup secondaire ou associé à d'autres maladies (rougeole, grippe), qui altèrent par elles-mêmes la muqueuse larvngo-trachéale.

E.-C. AviRAGNET. B: W&rfr-HarrE et PL: Marre.

Étiologie. — Comme la diphtérie. en général, le croup s’observe de préférence dans les mois humides, à la fin de l’automne et au printemps. Comme l'indique Barbier, son apparition est favorisée dans ces périodes par la grande fréquence des calarrhes saisonniers.

Tous les auteurs s'accordent à admettre son maximum de fréquence entre 2 et 5 ans; il est très rare chez le nourrisson et exceptionnel chez l'adulte ; chez l'enfant au delà de 5 années, sa fréquence diminue progressivement, tandis qu'augmente, comme le montrent les études de sérologie expérimentale, limmunité naturelle à la diphtérie.

La proportion des cas de croup, par rapport aux différentes localisations de la diphtérie, varie suivant les conditions épidémiques; tandis que certains auteurs donnent un chiffre variant de 15 à 20 pour 100 des cas, dans la statistique dressée par l’un de nous(!) pendant l'épidémie de 1901-1902 et portant sur 1122 cas, la proportion des cas de croup atteint le chiffre nullement exceptionnel de 50 pour 100.

Symptomatologie. — Nous envisagerons, dans notre description, les | symptômes de laryngite diphtérique des jeunes enfants chez qui se trouvent.

réunis tous les éléments favorables pour réaliser un tableau complet : étroitesse du larynx, susceptibilité plus grande du système nerveux et, par

suite, spasmophilie:; ces deux termes expliquent l'importance des accidents

dyspnéiques et asphyxiques provoqués par le croup dans le jeune âge. Chez l'adulte, au contraire, le croup n'offre qu'une symptomatologie réduite, surtout en ce qui concerne les accidents de suffocation.

Les premiers symptômes du croup sont peu saisissants. Ils se montrent, en général, du deuxième au cinquième jour d’une angine non traitée

jusque-là. L'enfant a présenté une fièvre modérée, s’est plaint ou non de la

gorge, et bien souvent l'attention des parents a été peu mise en éveil en raison de la bénignité apparente de la maladie. À ces premiers symptômes viennent s'ajouter alors des altérations de la toux et de la voix. C'est la première période du croup, selon la classification de. Barthez, période des troubles vocaux ou période dysphonique, avec altération de

tous les bruits produits au niveau du larynx : cris, voix parlée, toux. Ce

sont d’abord lès signes habituels d’une laryngite aiguë, la toux €t la voix sont rauques, affectent une tonalité grave; peu à peu, souvent en quelques heures, sans que la toux se modifie, la voix et les cris perdent leur timbre et s’éteignent; la (toux même, qui avait conservé un caractère de raucité, finit par s’assourdir et s'éteindre à son tour. Au début, la respiration n’est affectée ni dans sa fréquence, ni dans sa profondeur ; mais lorsque la toux et la voix s'éleignent, témoignant ainsi de la présence de fausses membranes au niveau des cordes vocales, on ne tarde pas à voir s s’ébaucher les premiers indices de la dyspnée. |

Dans certains cas, beaucoup plus rares et d’un diagnostic plus délicat, les fausses membranes respectant les cordes vocales, la maladie peu atteindre le deuxième stade sans que le Vis toux audi VOIX éteinte, se soit manifesté. ùe

1. B. Weirr-HarLé. Statistique du service de la diphtérie à l'hôpital. des Enfants- Malades. Bull. de la Soc. Méd. des hôpitaux, 12 juin 1905.

CROUP. FaASC LT 007

. La phase ultérieure, seconde période ou période dyspnéique, répond aux troubles de la respiration; elle débute généralement à la fin du second jour des troubles laryngés. Toutefois, certains croups évoluent avec une rapidité beaucoup plus grande et la dyspnée peut apparaître quelques heures après l'apparition des premiers signes du croup.

C’est d’abord sous l'influence d’un effort, d’un mouvement de l'enfant. d'une excitation provoquée par l'examen du médecin, qu'apparaîl avec netleté la difficulté respiratoire. En fait, la respiration s’est altérée peu à peu, ies fausses membranes s'étendant progressivement et rétrécissant peu à peu le conduit laryngé. Tout d’abord, l'inspiration seule paraît affectée : une gêne progressive s'élablit ; l'inspiration devient pénible, bruyante; il y a un véritable sifflement inspiratoire, puis l'expiration elle-même se modifie et devient bruyante à son tour. La durée de l'inspiration est allongée, mais lès périodes respiratoires se succèdent sans être séparées, comme à l’état normal, par aucune pause.

Si l'enfant s'assoupit, cessant de lutter contre l'obstacle laryngé, l’asphyxie menaçante le réveille brusquement en pleine gêne respiratoire et l’on voit apparaître un accès de suffocation. Cet accès traduit alors le véri- (able spasme laryngé, qui vient ajouter son action à l'obstacle permanent dû aux fausses membranes. Les imspirations et les expirations deviennent plus bruyantes, affectant parfois un timbre caractéristique ; l'enfant, en proie à une vive inquiétude, s’assied sur son lit, semble implorer les personnes qui le soignent; il à la figure hagarde, souvent baignée de sueur; il s’agite dans son lit, s'accrochant aux barreaux pour y prendre un point d'appui supplémentaire et augmenter la force de ses inspiralions; peu à peu le spasme cède, la glotte livre passage à l'air, l’accès paroxystique se dissipe et l’enfant revient au stade de dyspnée continue et modérée, jusqu'à ce qu'un nouvel effort ou une nouvelle cause d’excilalion provoque à nouveau le spectacle dramatique de l'accès de suffocation.

On a coutume de distinguer parmi ces accès paroxystiques de petits accès souvent assez proches du début et qui ne durent que quelques secondes et les grands accès, que nous venons de décrire, qui déterminent une véritable asphyxie, avec teinte bleue livide de la figure et qui peuvent aller jusqu'à provoquer des phénomènes convulsifs et se terminer par la mort.

La dyspnée du croup se caractérise par un symptôme fondamental, qui répond à l'existence d’une slénose laryngée. C'est le tirage, signe lié à la contraction extrême des muscles inspiratoires normaux et à la mise en Jeu des muscles inspiratoires accessoires. Sous l'influence de l’action puissante du diaphragme, de l’action connexe du sterno-mastoïdien, la pression négative intra-thoracique, qui n’est point compensée par l'air extérieur, incapable de pénétrer largement par la glotte contractée, détermine une dépression inspiraloire sus- el sous-sternale, c'est-à-dire des parties molles limitrophes de la cage thoracique et qui ne sont pas retenues par une arma- Lure osseuse.

Le tirage sus-sternal s'accompagne souvent d’une dépression parallèle des zones sus-claviculaires.

E.-C. Aviracner, B. Weu-Hazzé et P.-L: Marre.

Le tirage sous-sternal ou épigastrique est limité à la région paraxyphoïdienne ; il doit être distingué du faux tirage que l’on observe chez les enfants rachitiques, surtout lorsqu'ils sont atteints de lésions bronchopulmonaires. Chez ces enfants, l’appareil costal inférieur, peu résistant, se déprime latéralement, attiré en dedans par les contractions du diaphragme, qui provoquent ainsi le tirage raëhitique, selon l'expression de Marfan.

Les conditions physiologiques qui déterminent le tirage provoquent également un autre symptôme, à savoir l'altération du pouls décrite par : Francois Frank sous le nom de pouls paradoxal et signalée dans le croup par Variot. A l'état normal, l'augmentation de la pression intra-thoracique, au cours de l'inspiration, tend à chasser le sang vers la périphérie el s'accompagne généralement d’une augmentation de l'amplitude du pouls. Ces conditions se trouvent précisément inverses au cas de sténose laryngée. Le pouls inspiratoire est, au contraire, plus petit, même imperceptible;

La durée de la phase dyspnéique du croup est essentiellement variable. Chez certains enfants, les accès de suffocation restent d’abord très espacés et assez légers el les grands accès ne surviennent qu’au bout de 24 ou 56 heures. D’autres fois, l'enfant entre presque d'emblée dans la phase dyspnéique par un grand accès de suffocation.

Ces différences s'expliquent si l'on fait intervenir, comme l'indique Marfan, le spasme laryngé, comme cause principale de l'accès de suffo-

cation. | |

Les fausses membranes elles-mêmes qui, pour Bretonneau, jouaient un rôle essentiel en provoquant, lorsqu'elles se décollent de la muqueuse, l’obstruction complète de la glotte, peuvent être directement mises en cause dans un petit nombre de cas. Il est incontestable, en effet, que certains accès de suffocation cessent avec une secousse de toux et l'expulsion des: fausses membranes. |

Les examens laryngoscopiques, très délicats à réaliser chez les jeunes enfants et que l’on ne saurait conseiller à cet âge, ont donné à Ruault des renseignements très précieux sur le rôle du spasme dans les accès de suffocation. He =

Cet auteur distingue deux variétés de spasmes : l’un supérieur, vestibulire, que l’on provoque aisément en touchant l’épiglotte, c’est le spasme apnéique total el généralement très transitoire. On l’observe souvent avant la période asphyxique au moment où le doigt explore le larynx pour y œuider l'instrument lors du tubage. Il cède, d’ailleurs, en général, à la pression douce et continue; — l’autre variété, dite inférieure, spasme dyspnéique des adducteurs et des muscles tenseurs des cordes vocales, qui ne déterminant pas une occlusion complète du larynx, mais qui, s’associant à l'obstruction partielle membraneuse et souvent aussi à l’œdème sousglottique, intervient précisément dans les accès de suffocation. Ruault considère d'ailleurs que le spasme laryngé ne suffit pas à expliquer la dyspnée intense du croup: il en cherche la cause dans l’adjonction au spasme laryngé d'un spasme trachéo- bronchique avec participation des muscles de Reissessen.

Ainsi que l'indique Marfan, celte explication ne saurait être admise, “el

+ CROUP. Fase. II, — 609

l’origine purement laryngée de la dyspnée du croup est démontrée par sa disparition immédiate, en l'absence de diphtérie trachéo-bronchique, dès l'introduction d’un tube dans le larynx ou d’une canule dans la trachée.

D'une façon générale, l'existence d'accès de suffocation témoigne d’une excitabilité très vive de la part du malade. Cette excitabilité disparaît lors de la période asphyxique.

Les formes hypertoxiques de la diphtérie pharyngo-laryngée atteignent insensiblement cette période ultime sans avoir présenté d'accès de suffocalion. Le malade est d'emblée dans l’état d'adynamie et de prostralion profonde qui, dans les formes moyennes où la thérapeutique a échoué, caractérise la troisième période de la maladie. À ce stade, les efforts désespérés de l’enfant l'ont épuisé, l'agitation a fait place à un calme trompeur, mais les respirations brèves, rapides et superficielles, la dyspnée, modérée en apparence, mais continue, la faiblesse du pouls devenu 1ncomptable, l'apparence blême et cyanotique du visage, tout indique la mort prochaine.

Telle est, dans ses grandes lignes, l’évolution du croup abandonné à luimême et qui, dans une proportion de 55 à 80 pour 100 des cas, se terminait par la mort avant la découverte et l'application du traitement sérique.

Actuellement, sauf lorsque le diagnostic en est fait trop tardivement, les accidents déterminés par la laryngite diphtérique sont enrayés dans leur évolulion; et dans le plus grand nombre des cas, comme nous le verrons plus loin, la maladie n’atteint pas le stade asphyxique, les symptômes s amendent et le malade guérit, surtout s'il s’agit d’une diphtérie pure et si le traitement a été précoce.

Formes cliniques et complications. — Formes pures. — Le croup présente des modalités différentes, suivant l’âge du malade. Chez l'adulte, ainsi que nous l'avons indiqué, le croup est rare; il coïncide, en général, avec une angine et se traduit surtout par des symptômes dysphoniques. C'est chez l’adulle également que l’on peut observer de véritables croups latents, décrits déjà par Ruault en 1892; ils sont liés à l'extension des fausses membranes dans la région vestibulaire du larynx et ne s’accompagnent même pas de symptômes dysphoniques. À côté d'eux, 1l faut signaler certaines variélés de croup chez l'enfant, décrits par Variot et qui se traduisent par le syndrome : toux rauque el voix claire, qui les rapproche des laryngites aiguës simples. Cette variété de croup est d’un diagnostic extrèmement délicat, en l'absence du rejet de fausses membranes ou de la coïncidence des fausses membranes pharyngées, car l'existence même de la dyspnée ne saurait, en aucune façon, permettre de la différencier des laryngiles aiguës suffocantes.

Chez les nourrissons, la diphtérie, relativement rare, affecte volontiers le larynx. Son pronostic est grave, en raison de la broncho-pneumonie qui la complique presque nécessairement.

La propagation des fausses membranes aux différentes parties de l'arbre respiratoire constitue la diphtérie trachéo-bronchique. Cette extension de la diphtérie à tout l'arbre respiratoire apporte une aggravation considérable au pronostic du croup, autant par l'augmentation de la surface d’intoxica-

E.-C. AviraAGnerT, B. WEeizz-HALLÉ et P.-L: Marre.

GLO DIPHTÉRIE,

lion que par l’exagération de dyspnée qu'elle détermine. Difficile à reconnaître par les symptômes cliniques, on pourrait la soupconner à Pauscultation, qui permet d'observer, sans signes de percussion très nets, l’existence d'une inégalité du murmure vésiculaire. Parfois l’auscultation décèle certains bruits, sortes de frottements ou bruits de drapeau déterminés par les fausses membranes semi-délachées, vibrant dans la lumière des bronches. A la vérité, le diagnostic de ces variétés de diphtérie trachéocenns bronchique n’est défini-

livement établi que par l'insuccès du tubage ou de la trachéotomie, ou par le rejet de véritables moules pseudo-membraneux ramifiés affectant la forme de parties plus ou moins grandes de l'arbre trachéo-bronchique. Le pronostic de ces diphtéries trachéo-bronchiques est extrêmement grave ; il témoigne d'une prolongation déjà grande de l’évolution morbide, et le malade succombe par asphyxie avant que l’intervention thérapeulique ait pu porter ses fruits.

Formes associées ou secondaires du croup. — La forme pure du croup répond au cas où la diphtérieest seule en cause.

Son pronostic dérive seu- Fig. 5. — Diphtérie trachéo-bronchique généralisée : lement dé LEMESS RSS moule bronchique. : fausses membranes, de

la précocité d'interven-

üon de la thérapeutique, et l’on peut considérer, en somme, qu’elle constitue la variété la plus favorable du croup. Au contraire, la coïncidence d’inactions secondaires, qui se traduisent par la présence de pus dans le naso-pharynx, par l’expectoration de sécrélions muco-purulentes dans les efforts de toux, témoigne de la présence de germes surajoutés, staphylocoques et streptocoques, flore microbienne variée des calarrhes saisonniers et qui sont souvent l’origine de broncho-pneumonies au cours du croup, opéré ou non. La broncho-pneumonie constituait la cause de mort la plus habituelle, autrefois, dans le croup traité par la trachéotomie. Actuellement, la substitution presque constante du tubage à la trachéotomie a diminué la fréquence des complications. Néanmoins, la

CROUP. Fasc. II. — 611

broncho-pneumonie constitue toujours la complication commune des formes graves du croup, que celle gravité soit liée à l'intensité même de la diphtérie, qu'elle reconnaisse pour cause la coexistence d’une affection morbilleuse ou de coqueluche, pour ne parler que des associations les plus fréquentes. | :

Dans ces derniers cas, on voit la température, généralement modérée dans les affections diphtériques pures, dépasser 39, atteindre souvent 400.

La toux fréquente, les respiralions brèves el superficielles plus encore que les symptômes stéthoscopiques, parfois difficiles à mettre en évidence, laissent supposer l’apparilion de cette complication redoutable.

La broncho-pneumonie, dans la diphlérie comme’dans les autres affectons qu'ellé peut compliquer, offre un pronostic toujours grave et d'autant plus qu'il s’agit d’un enfant plus jeune. L'hyperthermie, l’exagération de la polypnée, la multiplicité des foyers sont autant d'indices de cette gravité du pronostic. D'une façon générale, au-dessous de 18 mois, la bronchopneumonie peut être considérée comme fatale et entraîne la mort à très bref délai, en 56 ou 48 heures.

Chez les enfants plus âgés, surtout si le traitement de la diphtérie ellemême a pu être appliqué assez Lôt pour pour juguler au moins la maladie primitive, le croup lui-mème, on pourra, surtout si la maladie se prolonge et en mettant en action les traitements usuels, adoucir un peu la sévérité du pronostic.

Parmi les affections qui précèdent ou accompagnent fréquemment le croup et en aggravent singulièrement le pronostic, il convient de faire une place particulière à la rougeole, à la coqueluche et à la grippe. L'association de la diphtérie à la scarlatine, qui n’est pas très rare, affecte très rarement la forme du croup. On sait, en effet, que l'infection scarlatineuse altère relativemént peu la muqueuse laryngo-trachéale et ne constitue pas, par conséquent, un point d'appel pour la localisation laryngée de la diphtérie. Il n’en est pas de même des autres maladies que nous avons menlionnées et dont les lésions prédominantes alleignent précisément la muqueuse des voies respiratoires.

L'enanthème rougeoleux, la laryngite coquelucheuse, le catarrhe de la grippe favorisent l'apparition du croup s'il existè au voisinage quelque possibilité de contagion.

La fréquence de la diphtérie dans les services de rougeoleux a été signalée par tous les cliniciens.

La prophylaxie de la diphtérie se préoccupe à juste titre de cette constatation.

La rougeole n’a pas seulement pour effet de préparer les voies au bacille de Lœæffler. Elle entraîne une fragilité particulière de la muqueuse laryngotrachéale, souvent une laryngite sous-glottique œdémateuse. Ses lésions sont volontiers la cause de spasmes ; des accidents de suffocation se montrent et nécessitent une intervention, tubage ou trachéotomie. De pareilles interventions au cours de diphtérie-rougeole sont loujours aggravées par la persistance des lésions locales, la nécessité de prolonger lubage ou canu-

Lé

E.-C: AviIRAGNET, B. Weizc-HaLzé et P.-L. Marie.

lage, d’où dérivent parfois les ulcérations du larynx et la sténose chronique cicatricielle sous-cricoïdienne.

La grippe, dans les périodes d’épidémie grave, telle que celle que nous avons traversée en 1918-1919, joue dans l’évolution du croup un rôle analogue à celui de la rougeole : même état de surinfection locale et générale, même tendance aux lésions profondes des muqueuses, si remarquablement rares au cours de la diphtérie laryngée pure. é

Pronostic. — De ces constatations découle l'appréciation du pronostic au cours du croup. Trois éléments le dominent : l’âge du malade, l'âge de la maladie par rapport à l'injection de sérum, enfin l’état antérieur du malade. On peut poser, en principe, qu’une laryngite diphtérique, au cours de la première période et traitée d'emblée, se termine par la guérison. Si le croup se développe à la suite d’autres maladies, telles que rougeole, grippe. ou coqueluche, la nécessité d’une intervention sera presque inéluctable; le risque de broncho-pneumonie sera dès lors considérable, d'autant plus que l'enfant sera plus jeune. Ici encore, la précocité du traitement sérique sera capable d’atténuer la rigueur du pronostic.

Dans les croups simples, qui ont déjà atteint la période de suffocalion, le tubage permet d'attendre l'effet de la médication spécifique, et si les condilions générales sont favorables, les chances de guérison restent encore très élevées. C’est dans cette variété de croup que l’on a observé le gain le plus remarquable de la statistique actuelle, comparée à la statistique des croups opérés avant la découverte de la sérothérapie ; tandis qu'autrefois les malades soumis à l'intervention, la trachéotomie dans l'espèce, succombaient pour le plus grand nombre, actuellement la plupart d’entre eux peuvent être sauvés. Les chances de survie diminuent, toutefois, si la maladie à atteint un stade avancé et si le traitement n'intervient qu'au voisinage de la période asphyxique. Bien des enfants meurent du fait de l'intoxication générale, d'une diphtérie trachéo-bronchiqué, ou encore par broncho-pneumonie secondaire.

Diagnostic. — Lorsque les divers éléments symptomatiques se trouvent réunis, angine pseudo-membraneuse, adénopathie angulo-maxillaire, altérations de la toux et de la voix, le diagnostic du croup, même à son stade dysphonique, ne présente pas de difficulté. |

Le fait important, pour le médecin, est de songer que le croup ne se signale pas d'emblée par des phénomènes impressionnants. Il convient donc, en présence des signes les plus modérés de laryngite chez un enfant, de songer à éliminer le diagnostic de croup. L'examen attentif de la gorge, si nécessaire dans tous les cas chez l'enfant, devrait être là plus minutieux que jamais et permettra parfois de dépisler une petite fausse membrane dissimulée derrière l’amygdale ou étalée sur le rebord de l’épiglotte. Cette fausse membrane épiglottique est souvent perceptible, comme l'indique M. Variot, à condition de déprimer profondément avec l’abaisse-langue la base de la langue. Il y a lieu, également, de tenir le plus grand compte de l'association d’un coryza avec exsudation sanguinolente pour soupçonner la nature diphtérique de la laryngite qui l'accompagne. En l’absence de ces signes surajoutés, le diagnostic ne deviendra évident que par le rejet

CROUP. Fasc: II — 615

d’une fausse membrane à la faveur de la toux, ou par la constatation du bacille diphtérique dans les cultures obtenues avec le mucus pharyngé.

Aviragnet a signalé, avec Mlle Le Soudier, l'importance d'opérer, le plus près possible de la cavité laryngée, le prélèvement destiné à l'examen bactériologique.

Très souvent ce n’est que grâce à cet artifice que les cultures, négatives jusque-là, ont permis le développement du bacille diphtérique. Dans les cas de laryngite ayant nécessité le tubage, il arrive parfois de n’obtenir des résultats bactériologiques positifs qu'après ensemencement de la surface du tube laryngé lors du détubage. ù

En tous cas le diagnostic bactériologique nécessitant toujours un délai de 18 à 24 heures, il est indispensable, surtout dans les croups où les accidents spasmodiques peuvent venir rapidement compliquer une laryngite d’allure banale, de préciser avec une grande rigueur le diagnostic clinique. Cette précision sera d'autant plus nécessaire dans les croups d'emblée où l'examen le plus minutieux de la gorge et du nez n'apporte aucun renseignement complémentaire. Ici encore nous rappellerons qu’en présence de symptômes laryngés l'impossibilité d'éliminer absolument le diagnostic de diphtérie suffit à commander la plus grande prudence et justifie l'injection sérique de précaution.

Chez les enfants du premier äge les causes d'erreur sont plus nombreuses que difficiles à éviter. Il est assez aisé de rapporter rapidement à leur véritable origine les troubles respiratoires liés à l’adénoïdite aiguë, aux amygdalites aiguës, hypertrophiques, voire même aux abcès rétro-pharnygés. Toutes ces causes de dyspnée extra-laryngée ne déterminent pas les vrais signes du croup. Il n’y a pas d'extinction de la voix, pas de tirage; la voix est nasonnée ; dans les cas d’abcès rétro-pharyngés le timbre spécial du ert, dit « voix de canard », est assez caractéristique pour permettre à un observateur averti de faire, presque à distance, le diagnostic de l'affection.

Certaines maladies, qui entraînent des troubles respiratoires par compression des voies laryngo-trachéales, offrent, au contraire, des difficultés de diagnostic plus sérieuses.

Dans les premiers mois de la vie l’hypertrophie du thymus entraîne parfois des accès de suffocation et des accidents asphyxiques rapides et graves qu'on pourrait rapporter à un croup d'emblée. Mais l’hypertrophie du thymus survient à une époque où le croup est exceptionnel; elle se traduit par une dyspnée spéciale avec sifflement surtout inspiratoire. La percussion du thorax démontre l’existence d’une matité juxta-manubriale et, s'il . était besoin, un examen radioscopique apporterait une confirmation au diagnostic posé. Nous rapprocherons de cette affection les accidents liés à l’adénopathie trachéo-bronchiqne qui entraînent, notamment chez les tout Jeunes enfants, des accidents de suffocation dus à la compression du pneumo-gastrique et du récurrent. Cette variété d’adénopathie se traduit par un cornage inspiratoire et expiratoire souvent plus marqué à l’expiration, plus important dans le décubitus et dont il est facile de reconnaitre la cause à l’aide des signes physiques et de la radioscopie.

Au surplus, ces accidents surviennent chez des enfants malades depuis

E.-C. AviRAGNET, B. WiLc-HALLÉ et P.-L. Manie.

614 DIPHTERIE.

longtemps ; ils ont une évolution prolongée, ne s’accompagnent pas nécessairement de fièvre el apparaissent dans des conditions étiologiques souvent faciles à préciser. :

Les erreurs de diagnostic les plus fréquentes sont fournies par les dyspnées d’origine proprement laryngée.

Nous n’insisterons pas sur les cas exceptionnels de varicelle laryngée, de laryngo-typhus, sur les accidents de suffocation par là présence de polypes du larynx. Nous rappellerons pour mémoire les spasmes du larynx assez fréquents chez les jeunes enfants, survenant dans l’état de santé habituel et associés à différents symplômes de rachitisme, le stridor laryngé congénital dù à une malformation du vestibule laryngé (Variot), facile à reconnaîlre comme le spasme vestibulaire par l’exploration digitale.

Ces affections laryngées précoces s’accompagnent de troubles dyspnéiques permanents inspiraloires surlout, sans véritables troubles dysphoniques, sans fièvre, et il suffit d'y songer pour éliminer, surtout dans les premiers mois de la vie, l'hypothèse possible d’une laryngite diphtérique.

Rappelons enfin que les corps étrangers des voies aériennes peuvent déterminer fréquemment des accès de suffocation qui surviennent inopinément au milieu du jeu, chez un enfant qui a par mégarde avalé un'objet de pelite dimension. La brusquerie de la crise, chez un enfant bien portant, doit toujours y faire songer. Il ne faut pas ignorer d’ailleurs qu’on a signalé des cas de croup ascendant qui avaient débuté par l’appareil symptomatique des accidents liés à la présence des corps étrangers bronchiques ().

Nous en arrivons au diagnostic le plus délicat, à savoir celui qui permet de distinguer le croup des laryngites aiguës, qu'il s'agisse de laryngites simples, de laryngites spasmodiques ou de ses variélés particulièrement graves avec dyspnée permanente et paroxystique, de laryngites morbilleuses et de laryngites sous-glottiques que Marfan décrit sous le nom de laryngitle intense primitive.

Les laryngites simples ou laryngites catarrhales n'’offrent d’analogie. qu'avec le croup au début. La voix et la toux sont rauques, bruyantes, parfois même un peu stridentes, mais ces caractères persistent pendant l’évolution de la maladie d’ailleurs de courte durée généralement et vont en s atténuant peu à’peu sans jamais donner lieu au syndrome « Toux rauque el voix éteinte » à peu près constant au contraire dans l’évolution de la larvngite diphtérique. L'existence de ces simples signes de laryngile catarrhale, en l’absence de tout autre symptôme de diphtérie, justifie d’ailleurs, en cas de doute, la nécessité d’un examen bactériologique dont on pourra attendre le résultat avant de procéder au traitement spécifique.

Le deuxième type de laryngite, plus délicate à différencier, est représenté par la laryngite striduleuse communément désignée sous le nom de faux croup. Les circonstances où elle se produit sont généralement telles quil est facile de la reconnaître. Elle survient chez les jeunes enfants et donne lieu à des accidents spasmodiques qui impressionnent l'entourage par leur brusquerie même. |