DIPHTÉRIE ASSOCIÉE. PASCALE

maligne, la température tombe vite à la normale et souvent au-dessous, ici la fièvre reste élevée, se maintenant autour de 40° d’une facon continue et ce symptôme témoigne de la septicémie streptococcique surajoutée. De plus, si la mort tarde à survenir, aux troubles cardiaques, surrénaux et nerveux, apanage de la diphtérie maligne, s’adjoignent les complications qui sont le propre de l'infection streptococcique, otite, broncho-pneumonie, adénophlegmon cervical, suppurations variées que nous allons retrouver, bien mieux isolées des symptômes diphtériques dans la forme suivante.

Le tableau de la streptococcie s’individualise en effet avec une netteté bien plus frappante dans un troisième type de combinaison streplo-diphtérique où la diphtérie n'offre pas par elle-même de gravité spéciale, mais où la streptococcie se manifeste avec violence et amène souvent la mort. L'angine, de forme commune, évolue normalement, mais la fièvre ne tombe pas ou bien elle se relève lorsqu'elle était tombée, si la streptococcie ne se développe que secondairement. Localement, la muqueuse est nettoyée, mais du muco-pus abondant se voit au fond du pharynx et souvent il existe quelques exulcérations grisâtres, atones sur le voile du palais. Tantôt l'infection se traduit sous forme d’une septicémie souvent mortelle, sans localisation où l’hémoculture décèle le streptocoque ; tantôt elle se manifeste par des suppurations variées, otite moyenne suppurée, adénophlegmon cervical, broncho-pneumonie résultant d'une propagation de l'infection par contiguïlé, ou bien accidents pyogéniques à distance, tels que les arthrites, la pleurésie purulente, les abcès au niveau de l'injection sérique. La mort, surtout chez les jeunes enfants, est trop souvent l'aboutissant de ces états septiques, mais, fait essentiel, comme il s’est agi d’une forme commune de la diphtérie qui a rapidement guéri en tant que diphtérie, on ne voit point apparaitre de phénomènes appartenant au syndrome secondaire de la diphtérie maligne. Le malade meurt avec 40, mais sans présenter les troubles cardiaques ni les paralysies caractéristiques de l'intoxication diphtérique grave. k

Diphtérie et phlegmon de l'amygdale (!). — Très fréquemment, il arrive au cours de l’angine phlegmoneuse qu'un exsudat opalin se forme sur l’amygdale atteinte, exsudat parfois de nature pultacée, beaucoup plus souvent à caractère pseudo-membraneux, mais qui n’a rien à faire avec le bacille de Lôffler. Toutefois, il importe de savoir, ainsi que l’a montré L. Marin, que le phlegmon de l’amygdale le plus typique peut se compliquer de diphtérie, et d’une diphtérie généralement toxique qu'il faut bien se garder de méconnaître. |

Cette complication spéciale aux grands enfants et aux adultes se révèle cliniquement par l’adjonction aux symptômes habituels du phlegmon, trismus, fièvre élevée, des signes de l’intoxication diphtérique et la pâleur qu'on observe alors contraste avec le teint généralement coloré qu’on trouve dans le phlegmon simple. La connaissance de ces faits a une grande importance pratique : même dans l'abcès de l’amygdale le plus typique, il

1. L. MarTiIN Bull. Soc. méd. des H6p. Paris, XXI, 1904, p. 545 et Bull. méd., 1905, n° 94, p. 1100. — LEGRAND, Arch. de Méd. et Pharm. milit., XLVIII, 1906, p. 337. — E. C. AvIRAGNET et H. GizLArDp. L'Hépilal, 1, 191%, n°2, p. 19.

E.-C. AvIRAGNET, B. WEizc-HaALLé et P.-L. Mare.

faudra se méfier de la possibilité d'une diphtérie surajoutée dès qu'on constatera une altération de l’état général, et Marlin conseille même d'injecter du sérunt à toute -angine phlegmoneuse qui présente un exsudat. Nous recommandons la même précaution si l’on a le moindre doute ou si l'on est en milieu épidémique, sans attendre le résultat de l'examen bacetériologique, souvent nécessaire en pareil cas pour fixer le diagnostic.

Ce phlegmon vrai de l’amygdale compliqué de diphtérie doit être différencié complètement de l’angine maligne à forme pseudo-phlegmoneuse que nous avonsdécrite et qui est souventprise pour un simple abcèsde l'amygdale dont elle se différencie par l'absence du trismus caractéristique du phlegmon et la gravité des signes d'intoxication générale. Cette erreur de diagnostic a des conséquences souvent fatales, en raison de la malignité de ces angines pseudo-phlegmoneuses. |

2° Diphtérie associée à des maladies spécifiques.

La diphtérie s'associe souvent à d’autres infections spécifiques. Si l'évolution respective des maladies associées peut-ne subir aucune modification appréciable du fait de l'association, il n’en va plus de même Jorsqu'il s'agit d'infections qui lèsent les muqueuses des premières voies et réalisent ainsi des conditions favorables au développement du B. diphtérique. Tel est le cas de la scarlatine, de la rougeole, des fièvres typhoïde et paratyphoïdes, de la coqueluche, de la grippe.

Diphtérie et scarlatine. — L'association de la diphtérie à la scarlatine, en ce qui concerne sa fréquence, a suscité jadis des divergences d'opinion dues à la confusion des angines pseudo-membraneuses précoces de la scarlatine avecla diphtérie. Bretonneau et Trousseau, avecleur grande sagacité clinique, avaient déjà montré qu'elles devaient en être distinguées; mais il est des formes tellement semblables à l’angine diphtérique qu'une confirmation bactériologique s’imposait. Elle fut donnée par Bourges et Wurtz qui montrèrent que le B. de Lôffler ést presque toujours étranger à ces. angines précoces où ils isolèrent surtout des streptocoques. Toutefois, les recherches plus étendues de Variot et Devé ont établi depuis que le B. diphtérique intervenait plus souvent que ne le laissaient supposer les travaux de Bourges et Wurtz et que l’aspect pseudo-membraneux de ces angines légitimait l'injection de sérum avant même de connaître le résultat de l'examen bactériologique, souvent indispensable au diagnostic.

Fréquente est la nature diphtérique de l’angine pseudo-membraneuse secondaire de la scarlatine qui se montre vers le 2° ou le 5° septénaire, bien qu'elle puisse être aussi d’origine streptococcique (Marfan et Apert).

Malgré que Bourges, Variot et Devé aient vu guérir un assez grand nombre d’angines diphtériques du début de la scarlatine et que l’angine diphtérique tardive ne justifie pas toujours la détestable réputation dont elle jouit, la combinaison des deux infections offre en général de la gravité.

Apparaissant au cours de la diphtérie, la scarlatine aggrave les symptômes généraux, la fièvre subit une recrudescence considérable, le pouls s'accélère encore, l’albuminurié augmente.

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Localement, les fausses membranes prennent souvent un aspect grisâtre, sale et deviennent friables, la muqueuse épargnée rougit et se gonfle, les ganglions se tuméfient démesurément et la périadénite s'ajoute à l’adénopathie. La pullulation du streptocoque, compagnon habituel de la scarlatine, confère à la diphtérie un caractère infectieux très marqué et on retrouve tous les accidents déjà signalés à propos de la diphtérie associée à la streptococcie : ulcérations bucco-pharyngées, vastes adénophlegmons du cou, otites moyennes à tendance destructrice accompagnée de mastoïdite et de complications intra-crâniennes, pleurésies purulentes, phénomènes septicémiques.

L'apparition de la diphtérie au cours d'une scarlatine se marque non par des phénomènes généraux, mais par la production de fausses membranes pharyngées qui atteignent parfois le larynx, respecté par l’angine scarlatineuse. Cette diphtérie peut se compliquer de streptococcie; de plus, Paction de la toxine diphtérique sur le cœur s'ajoute à celle de la scarlatine, les troubles du rythme sont fréquents et la mort subite peut être la conséquence de la double atteinte cardiaque.

Diphtérie et rougeole. — Il s'agit là d’une association très fréquente et d’une particulière gravité. Jadis avant la sérothérapie, l'apparition de la diphtérie chez un rougeoleux équivalait presque toujours à un arrêt de mort. La gravité spéciale de cette combinaison se comprend aisément : localement par les lésions des premières voies qu’elle détermine, la rougeole crée des conditions éminemment propices à la pullulation du B. diphtérique et à la résorption de la toxine ; d’où la fréquence des angines malignes et surtout du croup, qui tend à se propager à la trachée et aux bronches et à se compliquer de broncho-pneumonie. D'autre part, la rougeole produit une sidération des défenses générales de l'organisme, comme le prouvent nombre de faits cliniques, entre autres la disparition de la cuti-réaction tuberculinique pendant la phase aiguë de la maladie, et l’immunité conférée par le sérum antidiphtérique injecté à titre préventif disparaît bien plus précocement chez les morbilleux que chez les autres sujets. Souvent nous voyons les malades du pavillon de la rougeole, injectés à leur entrée, venir vers le 12 jour dans notre service pour une diphtérie contractée en dépit de l'injection sérique.

Actuellement, la sérothérapie a notablement modifié le pronostic de cette association. Il faut d’ailleurs distinguer plusieurs éventualités qui comportent chacune une évolution spéciale.

Dans un premier cas, la diphtérie survient au cours de la rougeole. Tantôt alors la diphtérie reste pure, l'aspect local et la courbe thermique ne sont pas notablement influencés par la nouvelle infection dont l’évolutiou .ne présente rien de spécial, sinonssa tendance à gagner le larynx. Le sérum permet de guérir le malade. Tantôt, au contraire, les streptocoques, qui pullulent si facilement chez les rougeoleux, s'associent au B. diphtérique et les signes d'infection secondaire apparaissent; souvent alors les fausses membranes perdent leur aspect caractéristique ; elles forment un enduit sanieux diffluent, l’exsudat semble plus purulent que membraneux. Les localisations extrapharyngées de la diphtérie, nasales, conjonctivales,

E.-C. AviRAGNET, B. Weizz-HaLLÉ et P.-L. Marre.

buccales, etc., ne sont pas rares; le croup est presque de règle. L'infection secondaire streptococcique se manifeste par les symplômes déjà décrits à propos de la diphtérie compliquée de streptococcie, et la mort, due le plus souvent à la broncho-pneumonie, vient presque toujours terminer la scène, malgré la sérothérapie. Parfois encore, chez un tuberculeux, cest une poussée de bacillose miliaire qui amène l'issue fatale.

Autre éventualité, la rougeole se manifeste. chez un enfant qui vient d’avoir la diphtérie. La courbe thermique présente souvent alors, dans les jours précédant l’éruption, des oscillations étendues. La diphtérie a-t-elle été de forme commune, l’évolution de la rougeole n’est pas modifiée; elle peut se montrer bénigne ou se compliquer. Lorsqu'au contraire la fièvre éruptive apparaît au déclin d’une diphtérie maligne, vers le 14 jour comme il est de règle à l'hôpital où la contamination morbilleuse date de l’admission du malade, les phénomènes graves se précipitent : tandis que l'éruption sort mal, reste pâle ou bleutée et incomplète, les signes du syndrome secondaire de la diphtérie se déclenchent et l'enfant meurt, le plus souvent dans les 48 heures, comme si on lui avait injecté une nouvelle toxine. La rougeole a déterminé un effondrement des dernières défenses de l'organisme.

Diphtérie et fièvre typhoïde. — La sécheresse de la muqueuse pharyngée, ses exulcérations fréquentes (ulcérations de Duguet) au cours des fièvres typhoïde et paratyphoïdes réalisent des conditions très favorables au développement de la diphtérie. Cette association, heureusement peu fréquente, constitue d'ordinaire une redoutable complication.

Pendant la guerre de 1914-18, elle a été observée assez souvent, parfois même sous forme épidémique (Joltrain, F. Rathery, M.Labbé, Bonnamour, Bourges).

La diphtérie peut survenir à toutes les périodes des affections typhoïdes, mais le plus souvent du 6° au 10° jour, presque toujours au cours d'une infection typhique d’allure grave. Elle débute par des signes -d’angine,

accompagnés souvent d'enrouement et de rhinite purulente, puis le lende-.

main ou le surlendemain apparaissent les fausses membranes qui sont rarement typiques, mais offrent un aspect sanieux, diffluent, se réduisant parfois même à un exsudat muco-purulent, grisâtre, peu adhérent, tapissant une muqueuse gonflée el facilement saignante. Parfois, tout se borne à quelques petits points blancs, au niveau des cryptes. Le processus se propage souvent aux fosses nasales, au larynx et même aux bronches. La broncho-pneumonie n’est pas rare. On note une aggravation marquée des symptômes généraux ; le teintest plombé, le visage pâle, l’asthénie extrême. Les deux toxémies additionnent leurs effets nocifs sur le myocarde; les

bruits du cœur sont sourds, le pouls est très rapide, mou, souvent filiforme.

L'allération des follicules clos que déterminent les deux infections favorise les hémorragies intestinales et la diarrhée profuse.

La mortalité atteint 29 pour 100 dans la statistique de Rathery, c’est-àdire le triple de celle de la fièvre typhoïde simple, 56 pour 100 chez les malades de M. Labbé et s'élève à 75 pour 100 chez ceux de Bonnamour. C'est assez dire toute la gravité de cette association.

TRAITEMENT DE LA DIPHTÉRIE. Fasc. II. — 621 Le diagnostic de l’angine est souvent difficile; elle peut être méconnue

au milieu de la stupeur et de la prostration typhiques. Il faut donc avoir l'attention attirée sur la possibilité de cette association, examiner systématiquement la gorge des typhiques, surtout en temps d’épidémie, faire des examens bactériologiques dès qu'il y a le moindre exsudat et pratiquer immédiatement des injections de sérum qui seules peuvent FOLIE de juguler l'infection.

Diphtérie et coqueluche. — Contrairement à ce qu'on UP supposer, c’est là une association assez rare et sa gravité est loin d’égaler celle de la diphtérie post-morbilleuse, bien que je localisations respiratoires y soient fréquentes.

Les quintes diminuent de nombre et de violence, elles exercent d’ailleurs une influence favorable sur l’expulsion des fausses membranes. L’allure de la diphtérie n’est guère modifiée par la coqueluche. La possibilité de complicalions broncho-pneumoniques doit cependant faire réserver le pronoslic.

Autres associations. — Parmi les autres maladies moins fréquemment associées à la diphtérie, 1l faut signaler la grippe, la dysenterie, et la tuberculose.

La trachéo-bronchite de la grippe crée une prédisposition marquée pour la diphtérie ; plusieurs cas de cette association, tous mortels, ont été rapportés pendant la pandémie grippale de 1918 (Coray).

Ribadeau-Dumas a montré que lorsqu'elle survenait au cours de la diphtérie, la dysenterie bacillaire, dont l’affinité pour le système nerveux est bien connue, est capable de réveiller les troubles paralytiques dus à la toxine diphtérique.

Il nest pas exceptionnel de trouver à l’aulopsie des diphtériques une tuberculose miliaire en même temps qu’un foyer ganglionnaire ancien. La diphtérie donne donc parfois un coup de fouet à une tuberculose assoupie. Dans ce cas, les malades, presque toujours à la suite d’une diphtérie maligne, présentent quelques symptômes assez particuliers, tels que la persistance de la fièvre qui revêt une allure très irrégulière et la cachexie progressive, accompagnée souvent de signes de bronchite.