TRAITEMENT DU CROUP
La laryngite diphtérique comporte une thérapeutique spéciale. Cette.
thérapeutique a pour objet de combattre les accidents dus à l’obstruction
laryngée, jusqu'au moment où le sérum injecté en aura Supprimé la cause.
On mettra l'enfant en pleine lumière pour éviter l'action spasmogène de l'obscurité. On lentourera d’une atmosphère de vapeur, — fumigations d'eucalyptus pratiquées à distance pour que l'appareil mêmeé ne soit pre pour l'enfant une cause d'étonnement ou d'inquiétude. |
Si l’on escompte l’action prochaime du sérum, on pourra essayer l'effet
de certains anti-spasmodiques, -—— bromure de polassium, antipyrine, sirop de codéine, — dont l'usage s'impose, surtout après le tubage et pour éviter
la persistance d'accidents spasmodiques chez certains enfants nerveux lorsque leur croup sera guéri. :
Lorsque ces divers moyens auront échoué et si lon juge que les accidents de suffocation mettent en danger la vie de l'enfant, l'intervention s'impose. | | :
Moment de l'intervention. Le moment de celle intervention est
parfois délicat à déterminer. Il faut, en effet, temporiser au maximum pour. éviter une intervention inutile, mais cette lemporisation est limitée par. cerlaines indications. En règle générale, on convient d'intervenir quand l'enfant présente depuis plus d'une heure un tirage permanent. L’interven-
Lion sera d'autant plus justifiée que l'injection de sérum aura été faite récemment; l’action spécifique n'aura pas eu le temps de s'exercer, il faut
redouter de voir les accès de suffocalion s'exagérer encore. L'approche de.
la nuit, dans ces mêmes conditions, est une indicalion supplémentaire. es accidents de suffocalion ont une tendance à se rapprocher el la surveillance sera peut-être moins attentive. É
Choix de l'intervention. —— Deux procédés permettent de rétablir le libre cours de l’air à travers les voies aériennes obstruées : le twbage et la |
trachéotomie.
Le tubage est l'introduction, dans les voies aériennes, d’un tube rigide
qui reste à demeure pendant le temps nécessaire à la chute des fausses .
membranes et à la disparition des accidents spasmodiques.
La trachéotomie est l'ouverture de la face antérieure dé la trachée pour
la mise en place d'une canule.
Chaque intervention a eu ses adeptes; mais, à l'heure présente, le tubage,
opéralion non sanglante, utilisant les voies naturelles, a généralement supplanté la toits dans la plupart des circonstances. : Néanmoins, un pelit nombre d'indications subsistent, qui justifient la pralique de la trachéotomie. Nous rappellerons sommairement ici le manuel opératoire des deux interventions, puis nous mé HORRAIES leurs indicalions the Tubage. —- 1° Instruments. —- Différents mstruments on élé proposés qui, tous, ont pour origine les tubes d'ébonile, calibrés par O’Dwyer. En France, on a longtemps utilisé des tubes sensiblement plus courts,
TRAITEMENT DE LA DIPHTERIE. . Fasc. II. — 641
adoptés par Sevestre et construits en maillechort doré. À Paris, selon les hôpitaux, on utilise le | Lype à mandrin ou intubateur de Sevestre, modifié successivement par Deouy et Weill-Hallé, Marfan et Aviragnet, ou les tubes à biseau de Froin.
Nous avons adopté le
É Li ETES ; “4 SALE modèle d Aviragnet, à Fig, 4, — Appareil à tubage d’Aviragnet, tube moyen, monté sur À. Manche destiné à recevoir la série des tiges-mandrins. : : — B. Tube laryngé. — C, Variables s ’âäge. in iléeible de Mar. 3 be laryngé C. Variables selon l’âge
fan, Ce mandrin est relié à angle droit à la tige de l'introducteur avec lequel il ne fait qu'un. L:
un
rer
Fig. 5. — Position du malade et de ses aides pendant le tubage. tige de l’introducteur pénètre elle-même dans le manche où elle est fixée à
E.-C. AviRAGNET, B. Weizz-Hazcé et P.-L. Marre,
649 DIPHTERIE. do
l’aide d’un bouton de métal formant ressort. Ainsi compris, l'appareil est sensiblement simplifié par rapport aux instruments antérieurs et d’une manœuvre relativement aisée. Tube, mandrin'et tige d'introduction varient,
bien entendu, selon l’âge de l’enfant. | 90 Manuel opératoire. — a) Préparatifs. — Le tubage est pratiqué sur
Fig. 6. — Radiographie d’un sujet de 5 ans. Le larynx contient un tube court.
l'enfant assis, ou couché pour parer aux craintes de syncope. On aura soin de faire préparer, avec les instruments du tubage, le matériel nécessaire à une trachéotomie d'urgence (échec du tubage et asphyxie menaçante, obstruction du tube par une fausse membrane). |
b) Recherche des points de repère. — L'enfant bien maintenu, Ja tête
TRAITEMENT DE LA DIPHTÉRIE. Fasc. II. — 645
fixée dans l'axe du corps, l'ouvre-bouche placé, l'introducteur tenu de la main droite, l'opérateur explore avec l’index gauche lorifice supérieur du larynx; 1l repère exactement l'épiglotte et les aryténoïdes pour recon-
: Fig. 7. — Radiographie du même sujet,
Le larynx contient un tube long. L'examen des deux radiographies montre la différence d'orientation des tubes suivant leur longueur et la profondeur de pénétration du tube long, d’ou la difficulté de son énucléation.
naître l’ouverture- du larynx où doit s’insinuer l'extrémité du: tube.
Il introduit ensuite le tube horizontalement dans la cavité buccale el, le redressant, en insinue la pointe sous la pulpe de l'index gauche. Le tube, vertical et un peu oblique de haut en bas et d’arrière en avant, est engagé dans le larynx où il doit pénétrer par pression douce. Le tube à
E.-C. AviRAGNET, B. WEerLz-HaLLé et P.-L. Marre.
644 RTE DIPHTÉRIE.
demi-engagé, l'index gauche remontant va appuyer sur la tête du tube pour le séparer de l’introducteur. ; ne | L'introducteur lui-même est d’abord élevé, puis basculé en avant, pour extraire le mandrin. L’index gauche, continuant à exercer ‘une pression douce sur le tube, le met en re définitivement; la tête du tube repose sur le repli aryténo-épiglottique. Le tube mis en place, il reste à enlever le fl qui le rattache à la main introductrice. Ce fil permet de retirer le tube aisément s’ils’engage dans une fausse roule œsophagienne. On sectionne donc l’anse du fil au voisinage de la bouche et, fixant le tube avec l'index gauche, on retire l’anse de fil en tirant sur le nœud placé hors de la bouche. On évite ainsi d'arracher, par une fausse manœuvre, le tube mis en place.
Fig. 8. — DERARe par énucléation, 1° temps : extension de la tête et mise en ice ; “à du pouce (Deguy et Weill).
Incidents et accidents du tubage. — Signalons ici les principaux incidents qui peuvent se produire au moment du tubage ou pendant le séjour du tube dans le larynx. Au moment de l'opération, ce sont les difficultés
d'introduction par spasme du larynx, notamment. Le tubage appuyé, ana- : à logüue au cathétérisme appuyé, en viendra généralement à bout, en.
La syncope opératoire se traitera par a respiration artificielle et, au besoin, par la trachéotomie. Le bouchage du tube, qui se traduit par à l’'apnée immédiate et la cyanose, imposera le retrait du tube et, au besoin, Vs 4
la mise d'une canule.
Pendant le séjour du tubé dans le larynx, on peut observer l'obstruction du tube, lente ou brusque, avec dyspnée progressive ou apnée d'emblée. Le détubage avec retubage s'impose le plus souvent. , | 3
Le rejet du tube survient spontanément parfois, soit par disparition du À spasme laryngé, si le tube est un peu petit pour l'âge du malade, ou bien M au moment de la chule des fausses membranes par obstruction du tule | bouché par une fausse membrane et rejet de ce tube, grâce à une secousse
TRAITEMENT DE: LA DIPHTERIE. Fasc. II. — 64
de toux. Le rejet lardif du tube peut être HÉRAIUe et ne point nécessiter de retubage.
Détubage. Moment de l'intervention. — Il existe deux procédés de détubage : le détubage instrumental à l’aide d’une pince d'extraction dont on introduit les mors dans le tube selon les principes du tubage et qu'on ouvre ensuile pour extraire le tube, grâce à l’adhérence par pression excentrique. Ce procédé, assez délicat, souvent nécessaire pour le tube long, est remplacé avantageusement, pour l'extraction du tube moyen ou court, par le procédé digital, dit encore énucléation du tube. Cette énucléation s obtient par le renversement de la tête en arrière, aussi complet que pos-
Fig. 9. — Détubage par énucléation, 2° temps : flexion de la tête et énucléation. (Deguy et Weill.
sible, à l’aide de la main gauche, pression du pouce droit sur la paroi antérieure de la trachée, au-dessous de l'extrémité inférieure du tube, et, simultanément, renversement brusque de la tête en avant. Ce procédé d’énucléation peut se faire sur l'enfant assis FHYeuE, ou sur l'enfant couché à plat ventre (Marfan). |
Le moment du détubage doit correspondre à peu près à la disparition des fausses membranes. Il y a intérêt à le pratiquer le matin, pour pouvoir plus aisément surveiller l'enfant après l'expulsion du tube. En moyenne, on
y procédera'à la fin du 5° jour.
TRACHÉOTOMIE
Trachéotomie. — L'opération de Bretonneau est aujourd'hui trop classique pour qu’il soit nécessaire de la décrire longuement. Chez l'enfant. elle constitue toujours une intervention délicate et impressionnante, et nous croyons bon d’en préciser quelques détails.
1° Préparation de l’instrumentation au complet, avec canules de tailles
E.-C. AvirAGNeT, B. Weizz-Hazré et P.-L. Marie.
différentes, un bistouri, un dilatateur à deux branches et des pinces à.
forcipressure ; 90 Position de l'enfant. Couché sur le dos, le cou bien surélevé par un billot placé sous les épaules; 3° Désinfection rapide de la région antérieure du cou à là teinture d’iode; % Fixation du larynx, comme écie par le pouce et le médius gauches, tandis que l'index se place au niveau du bord inférieur du cricoïde ; 5° Incision en deux temps, bien médiane, d’abord des parties molles,
€ : : . ; : 4 puis des deux ou trois premiers anneaux de la trachée. Introduction du
dilatateur tenu par une des branches, puis ouverture de ce dilatateur:
6 La main gauche, libérée, introduit la canule à fond, directement d’abord, puis la redresse pour la faire descendre dans la trachée ;
7° Fixation de la canule à l’aide de lacets noués derrière le cou et mise en place d’un pansement de mousseline légèrement imbibée d'eau oxygénée.
Difficultés et accidents de la trachéotomie. —- Les difficultés de la trachéotomie tiennent, le plus souvent, à l’imprécision des points de repère. Elles sont dues à des incisions vicieuses, Lrop hautes ou trop basses, latérales, favorisant les fausses routes et qui exigent, parfois, de reprendre l'intervention depuis le début, pour arriver à placer la canule. Ces fausses routes sont signalées par l'absence du bruit trachéal et la persistance de la dyspnée.
Des hémorragies, dues le plus souvent à une incision basse, peuvent exiger une véritable hémostase opératoire. Elles cèdent souvent au placement d'une canule de plus gros calibre. L’apnée et la mort apparente, hées souvent à une intervention trop tardive ou prolongée par des incidents, seront traitées par les moyens usuels et notamment la respiration arlificielle.
Conséquences du tubäge et de la trachéotomie. Indications et parallèle des deux interventions. Dans les diphtéries simples, les deux modes d'intervention ont généralement des suites bénignes. Dans les
diphtéries compliquées, lès phénomènes infectieux déterminent souvent. une élévation thermique consécutive et des accidents broncho-pulmonaires
plus fréquents, sans doute, au cours de la trachéotomie. Le traitement sérique, en améliorant la statistique des cas de croup traités par Fune ou l’autre intervention, a permis aux défenseurs des deux méthodes des conclusions favorables. Néanmoins, nous accordons, sans conteste possible, la
préférence au lubage pour des raisons multiples. Le tubage est une inter-
vention non sanglante et, par suite, moins impressionnante, qui permet.
plusieurs essais successifs et admet, comme recours ultérieur, la trachéotomie. La suppression du tube ne comporte généralement pas d’inconvénients conséculifs et l'on ne peut considérer comme tel le retubage qui s'impose parfois pour une période de ? ou 5 jours supplémentaires.
La trachéotomie, au contraire, qui ouvre une plaie et expose, par consé-
quent, à des accidents septiques, laisse subsister cette plaie quelque temps
encore après la suppression de la canule.
Nous ne comptons à l'actif d'aucune des deux interventions les complica- Uons liées généralement à l'existence d’une laryngite sous-glottique et qui
PROPHYLAXIE. Fasc. II: — 647
nécessite le maintien prolongé d’un tube ou d’une canule, sous peine d'accidents asphyxiques.
Les tubards et les canulards ne sont que très exceptionnellement des diphtériques purs et il s’agit presque toujours soit de laryngites intenses primitives, soit de diphtéries greffées sur des rougeoles. Dans ces cas, d’ailleurs, il importe de faire succéder les deux interventions, et, après un tubage moyennement prolongé, soit de 15 à 20 jours au plus, de procéder à la trachéotomie, qui permet parfois, par un repos du larynx, le détubage définitif. |
En résumé, en présence d'accidents asphyxiques, c’est au tubage qu'il faut recourir d’abord, et sans discussion possible, si l'on peut établir une surveillance consécutive.
Pour quelques auteurs, la trachéotomie serait préférable si l'enfant ne peut être surveillé.
Indiquons 1c1, sans y insister, que bien des médecins, à l'étranger surtout, se sont loués du tubage, même sans surveillance permanente. Les accidents de rejet et d’obstruction du tube constituent un danger moindre, malgré tout, que le risque opératoire de la trachéotomie.
PROPHYLAXIE
La découverte du traitement spécifique de la diphtérie a diminué sensiblement la mortalité due à cette maladie. La morbidité en a été relativement peu influencée et l’on observe dans la fréquence annuelle des cas de diphtérie des variations considérables qui laissent subsister les dangers d’épidémie telle qu’on en a observé à Paris en 1901-1902.
La nécessité s'impose d'améliorer la défense de la société contre le bacille diphtérique. Cette défense peut s’éxercer sous deux formes, soit en rendant le sujet invulnérable au bacille, soit en détruisant ce dernier.
Des essais ont été tentés dans les deux sens. Nous n'’insisterons pas ici sur les moyens généraux de prophylaxie communs à toutes les maladies infectieuses : isolement du malade, désinfection des objets ou locaux souillés, étuvage du linge. Ces moyens élémentaires, comme les précautions prises par l’entourage et le personnel soignant (sarreau à manches fermées, bonnets, masques pour se préserver des expuitions ou glace à interposer entre la bouche de l'enfant et le visage du médecin examinant la gorge) sont indispensables pour éviter la contagion directe et un transport de germes.
Mais la prophylaxie de la diphtérie comporte trois chapitres spéciaux :
1° Désinfection des porteurs de germes:
2° Sérothérapie préventive ;
3° Vaccination.
Désinfection des porteurs de germes. — Il y a lieu de distinguer deux variétés de porteurs de germes, les convalescents et les porteurs sains. Les premiers sont sûrement les plus dangereux et ils le sont d'autant plus qu'ils sont plus proches de la période aiguë. Les porteurs de germes sains
E.-C. AviIRAGNET, B. WEerz-HaLLÉ et P.-L: MARIE.
ou porteurs chroniques, hébergent assez souvent des bacilles avirulents (°):
Le dépistage des porteurs de germes est indiqué dans toute agglomération où se produit inopinément un cas de diphtérie, car 1l est intéressant, sans méconnaître les autres mesures préventives, de chercher à désinfecter les porteurs chroniques qui pourraient rester à l’origine des cas ultérieurs d'infection. |
Mais il faut surtout se préoccuper dans les services de diphtérie de ne pas rendre à la circulation des porteurs récents, convalescents, dont les sermes sont encore virulents.
Nous avons déjà indiqué plus haut (cf. traitement local) un certain nombre de méthodes permettant de favoriser la destruction des bacilles diphtériques dans la gorge. En pratique, sous l’influence de la sérothérapie el grâce aux moyens de hi de l'organisme qui contribue à la destruc- Lion du germe, plus de la moitié des malades sont, au bout de 15 à 20 ; Jours, dépourvus des bacilles sans qu'on ait eu à mettre en œuvre de désinfection locale vraiment active
Dans le cas où l’ensemencement de la gorge indique une persistance du bacille, on utilisera l’un des moyens signalés plus haut. On pourra recourir‘ à la méthode antiseptique préconisée par Lomry, le seringuage du nez et, de la gorge à l’eau oxygénée ou à l’iode iodurée. On utilisera notamment la solution d’iode iodurée (?) diluée à 2,9 ou 5 Ro 100 dans le sérum physiologique. Le seringuage est pratiqué 2 ou 5 fois par Jour, et entre temps on prescrit le gargarisme. (he
La désinfection est généralement oblenue en 15 jours. Dans 4 à 5 pour 100 des cas, le résultat est incomplet et le plus souvent parce que la gorge ou le pharynx nasal sont en médiocres conditions (polypes, amygdales anfractueuses, végétations adénoïdes). Dans ce cas il y aurait avantage à intervenir chirurgicalement et à libérer le pharynx Po compléter ensuite aisément la désinfection locale (°).
On se fondera sur les résultats négatifs des deux ensemencements pratiqués à 8 jours de date pour autoriser la sortie du malade.
2°’ Sérothérapie préventive. — L'apparition d’un cas de diphtérie dans une famille, dans une agglomération, pose la question de la sérothérapie préventive. On sait la merveilleuse efficacité du sérum anti-diphtérique injecté à titre préventif. Il semble dès lors simple, dès la menace produite par un cas de diphtérie, d’injecter préventivement les voisins de famille, de salle, de pension ou de caserne. Dans la pratique cette méthode a donné les meilleurs résultats et elle a été adoptée dans la plupart des cas où la surveillance individuelle pouvait être difficile.
Dans nos services d’hôpitaux d’enfants, on a pris, avec Netter, l'habitude de convoquer les frères et sœurs des petites malades et de leur injecter une dose de 10 centimètres cubes de sérum antidiphtérique. Ainsi on a certainement évité, dans bien des circonstances, la propagation de la maladie.
. B. WeiLLz-HALLÉ et P.-P. Levy. Sur la prophylaxie de la diphtérie. Paris Méd.. Fo 1915, et Lomry. La lutte contre la diphtérie dans Je Luxembourg belge. Revue d'Hyg. et de Police sanitaire, juillet 1949.
2. Iode : 10 gr.; iodure de potassium : 15 gr.; eau : 100 gr. 5. G.-L. Dreyrus et SCHURER. Med. Klin., 1914, p. 970.
PROPHYLA XIE. Fasc. II. — 649
Cette méthode radicale pour enrayer une épidémie a même subi une certaine extension.
De nombreux médecins, Sevestre le premier, frappés de voir la fréquence et la gravité des cas de diphtérie dans les services de rougeoleux, n’ont pas attendu l'apparition d’un cas de contagion pour pratiquer la sérothérapie préventive et l’imposent systématiquement à tout enfant entrant dans ces pavillons. Bien plus, un élève de Lesage va jusqu’à proposer cette mesure vraiment excessive: l'injection préventive pour tout enfant entrant à l'hôpital.
Cette méthode générale de prophylaxie sérique, si recommandable soitelle dans les circonstances présentes, n’est pas sans soulever quelques objections que supprimeront peut-être d’autres méthodes prophylactiques. Elle a cependant recueilli la plupart des suffrages et, notamment, l’approbation de l’Académie de Médecine, en 1902, puis en 1916, sur le rapport de Netter, qui, négligeant volontairement le danger de l’anaphylaxie, considère comme Jusüfié l'emploi du sérum aussi bien préventif que curatif. En 1915, la Société médicale des hôpitaux avait également adopté les conclusions analogues de L. Martin.
À l'exemple de ces auteurs, nous adoptons la sérothérapie préventive, mais dans des conditions déterminées et sous les réserves que nous indiquerons plus loin, en étudiant la vaccination diphtérique.
On se fondera, pour appliquer la sérothérapie préventive, sur le degré de surveillance qu'il est possible d'exercer dans l’enlourage du malade. Dans les familles aisées, l'examen clinique et bactériologique méthodique, joint à l’isolement, rendra le plus souvent cette pratique inutile.
Dans les familles pauvres, la clientèle d'hôpital, le défaut de surveillance
méthodique en justifie au contraire l’application la plus large. . 5 Vaccination. — La pratique de la sérothérapie préventive, en dépit de ses avantages incontestables, est passible de certains reproches. C’est une méthode efficace, mais aveugle, et qui impose l'injection sérique à toute une agglomération indistinctemeut. L'étude de la réaction de Schick, plus simplement que la recherche expérimentale de l’antitoxine dite naturelle, démontre que bien des sujets sont inaptes à contracter la diphtérie. Il suffirait donc, si le temps n'était pas limité, d’injecter les sujets à Schick positif. Mais en présence d’épidémie, on n’a pas le loisir de se livrer à cette recherche. Il y aurait donc grand avantage à préciser par avance la susceptibilité des individus à la diphtérie. L'avantage serait d'autant plus grand qu’on pourrait songer à immuniser systématiquement les sujets sensibles: Si cette méthode.était possible et générale, on éviterait non seulement la propagation des épidémies, mais on supprimerait les cas primitifs, parmi lesquels nous avons encore, par suite de traitement tardif, à déplorer trop souvent une terminaison fatale. Bref, est-il possible de substituer à la sérothérapie, utile sans doute et même indispensable au cas d’épidémie, la méthode prévoyante d’une vaccination systématique contre la diphtérie, réservée même aux sujets susceptibles de contracter la maladie, et qui s’inscrirait à côté des vaccinations typhique ou plutôt jennérienne?
Cette méthode de vaccination anti-diphtérique, qui a eu ses précurseurs en Ivo Bandi et Gagnoni, en Djergowski, a trouvé son expression dans les
E.-C. AviRAGNET, B. WeEiLL-HaLLé et P.-L. Mare
recherches de von Behring(!) et de divers collaborateurs en Allemagne, d'autres auteurs, notamment W. H. Park et Zingher (?) aux États-Unis. Nous devons tout particulièrement à ce dernier, véritable apôtre de la méthode, des indications de technique fort intéressantes el une documentation précieuse.
La vaccination anti-diphtérique, qui est une vaccination toxinique, se fonde sur l'injection d’un mélange de toxine-antitoxine préalablement éprouvé sur le cobaye. Nous nous bornerons à résumer 1ci la technique et les résultats obtenus. |
Technique. — On prépare un mélange de toxine-antitoxine en proporions telles qu’il contienne pour chaque dose de 0,85 de L+ (100 doses mortelles pour un cobaye de 500 gr.) une unité antitoxique. En outre la Loxine devra être suffisamment forte pour que chaque centimètre cube du mélange contienne au moins deux fois et demie la dose de L + neutralisé.
Le mélange sera éprouvé sur le cobaye par injection de 5 centimètres cubes sous la peau. Cette injection doit déterminer une induration locale et de la paralysie tardive, mais non la mort rapide.
Pour obtenir l’immunisation chez l'enfant, 1l y a avantage à inoculer sous la peau, à trois reprises et à une semaine d'intervalle, un centimètre cube du mélange.
L'évolution de l’immunisation sera suivie par la recherche de la réaction. de Schick, positive antérieurement chez le sujet sensible, et à des intervalles déterminés, de six semaines, trois mois, six mois, un an et deux ans.
Résultats. — Des recherches les plus récentes pratiquées par W. H: Park et Zingher, après bien d’autres essais faits dans diverses conditions moins favorables, nous exlravons les résultats suivants :
Un groupe de 101 enfants, admis au pavillon de la scarlatine, présentent à l'entrée une réaction de Schick positive.
Soumis à trois injections du mélange toxine-antiloxine indiqué plus haul, la majorité offre au bout de 5 à 7 semaines après la première injection une proportion suffisante d’antitoxine. La proportion s'améliore au fur et à mesure que les délais augmentent.
Notons que les auteurs recommandent, en présence d’une épidémie, de pratiquer parallèlement l’immunisation passive sérique et l’immunisation active. Dans ce cas l’immunité active semble d’ailleurs s'établir plus lentement. |
Sans nous étendre plus longuement sur les résultats déjà nombreux et favorables (*) de recherches analogues, nous croyons légitime de poursuivre ces tentatives et, si la méthode obtient une confirmation générale, d'étendre, selon les indications de Park et Zingher, aux enfants des écoles, voire à tous les nourrissons de plus de 6 mois, cette vaccination, destinée peut-être à réduire sensiblement la morbidité et la mortalité par diphtérie.
1. VON BEHRING. XXXI° Congrès de méd. interne, Wiesbaden, 1914.
2. W. H. Park et Ab. ZINGHER. Collected Studies from the Bureau of Laboratories. City of New-York, vol. VIII, 1914-15 et Ab. ZINGHER, Am. Journ. of Dis. of Child, août 1918.
3. Jurius BLuM. N. Y. Med. J., t. CVII, 2 février 1918, p. 208. — W. BIEBER. Deulsche . Med. Woch., 1920, n° 45, p. 1184.
Par Jean CAMUS et Jean-Joseph GOURNAY Professeur agrégé à la Faculté de Médecine. Préparateur à la Faculté de Médecine de Paris. Médecin des Hôpitaux de Paris.
Définition. — Le tétanos est une maladie causée par une toxine micro-
bienne et caractérisée par des contractures douloureuses avec redoublement spasmodique, soit localisées à certains muscles, soit généralisées. Cette maladie s’observe chez l’homme et un grand nombre d'animaux d'espèces différentes.
HISTORIQUE
Le tétanos a une symptomatologie tellement spéciale, tellement typique qu'il semble impossible que cette affection n'ait pas été connue des médecins de tous les temps.
Mais, si les descriptions cliniques ont peu varié depuis celles qui ont été données par Hippocrate, il n’en est pas de même des chapitres de l’éliologie, de la physiologie pathologique, de la prophylaxie, du traitement, etc., qui ont subi maints remaniements aux différentes époques de la médecine.
L'avènement de la bactériologie a apporté une telle perturbation dans l'étude des maladies infectieuses que l’historique de nos connaissances sur ces affections doit au moins comprendre deux phases : celle qui est antérieure aux travaux de Pasteur et celle qui a suivi ses découvertes. C'est le plan qu'il nous paraît obligatoire d'adopter dans un résumé, si incomplet soit-il, de l’histoire du tétanos.
Les enseignements de la guerre de 1914, si riches, si abondants, méritent toutefois une place à part dans ce rapide historique.
1. — Époque ancienne, antérieure aux découvertes bactériologiques.
Hippocrate parle à plusieurs reprises du tétanos dans ses œuvres, il en connaissail au moins deux formes: l’opisthotonos et l’orthotonos. Selon toute vraisemblance il avait dù observer des formes rapides et des formes lentes curables. « Ceux qui sont pris de télanos, dit-il, meurent en quatre Jours, s'ils passent ce terme ils guérissent. » Il avait vu aussi le tétanos avec fièvre et le télanos sans fièvre, il ne méconnaissait pas la gravité du tétanos chirurgical ; il émettait une opinion sur le rôle de la fièvre dans le tétanos qui fut l’objet de longues discussions avant d’être rejetée. « Un spasme sur-
J. Camus et J.-J. Gournay.
venant.à la suite d’une blessure, c’est mortel. » « Une fièvre aiguë survénant chez un individu pris de spasme et de tétanos résout la maladie. » js
Coelius Aurelianus, Celse étudient les formes et le traitement du tétanos. Aretée en donne une description clinique parfaite et signale le tétanos puerpéral. Galien ajoute peu de chose aux descriptions de ces auteurs, et les médecins arabes répètent Galien. Ambroise Paré insiste sur le trismus et invente un appareil pour le combattre ; il recommande, à l'instar d'Hippocrate, la chaleur, les bains d’étuve et même le réchauffement par le fumier comme moyen thérapeutique.
Après lui il faut signaler, au xvir siècle, les écrits de Séverin, de Fabrice de Hilden et, au xvinr° siècle, ceux de Fabrice d’Aquapendente, de Boerhaave, de Ravaton, etc., et surtout les descriptions de Trinka de Krzowitz qui fit à Vienne une ex collonte publication sur ce sujet.
Les observations de Larrey pendant les guerres de la République et du Premier Empire lui permirent de fixer presque définitivement les connaissances médicales sur l’étiologie et surtout sur les symptômes et les formes du tétanos. Il décrit les formes partielles et complètes, le tétanos aigu et le tétanos chronique. Il montre que le télanos chirurgical, contrairement à l'opinion, alors classique, n’est pas forcément incurable. |
Après lui, les travaux du xix*siècle portèrent principalement surF étiologie, l'anatomie pathologique, la physiologie pathologique, et d'innombrables publications furent faites sur le traitement. Le remède efficace fut bien des fois découvert avec grand renfort de statistiques. On le trouva dans le tabac, dans la nicotine, dans la fève de Calabar, dans les bains, les révulsifs, l’aconit, la ciguë, l’ergot de seigle, le musc, la quinine et la strychnine.
Il. — Époque de la bactériologie.
Nature infectieuse du tétanos. Son bacille. — En 1884, Carle et Rattone montrent qué le tétanos est inoculable et transmissible ; ils injectent à des animaux du pus d’une pustule d’acné qui, chez un malade, avait été l'origine d’un tétanos et ils voientque ce pus réalise le tétanos chez l'animal. Ils montrent encore que le tétanos peut se transmettre d’un animal à l’autre.
Le succès de ces recherches tenait à ce que les auteurs avaient inoculé des produits recueillis au niveau du foyer originel du tétanos. Avant eux Billroth, Antona, Rose, Arloing et Tripier avaient injecté à des animaux du sang de tétanique sans réaliser la maladie. On sut plus tard que le germe spécifique ne se trouve pas dans le sang mais dans la blessure initiale.
Nicolaïer, en 1885, prouva que la terre des rues et des jardins contient le germe du tétanos et que l’injection de cette terre aux animaux provoque le
Létanos. Nicolaïer montrait que dans le foyer d’inoculation existait un.
bacille renflé à une extrémité qui était bien l'agent causal de la maladie. Déjà Stadfeldt avait affirmé, se basant sur des épidémies, la nature infectieuse du tétanos. Déjà Nocard, constatant des épidémies de tétanos après la castration chez les animaux, avait affirmé l'origine microbienne ; il avait recherché l'agent causal dans le bulbe et n'avait pu l'y déceler.
