H. VINCENT. Annales de l'Institut Pasteur, juillet

J. Camus et J.-J. GourNay.

suppurer et devient alone; dans sa région apparaît parfois une hyperhestésie localisée. Mais bien plus souvent c’est le trismus qui attire l'attention: Presque aussilôt, la nuque est raide et la dysphagie apparaît.

Phénomènes musculaires. — Rapidement les contractures toniques. augmentent el s'étendent et les symptômes généraux apparaissent : l’affection est en pleine période d'état. Le trismus alors est intense, toute tentative d'ouverture de la bouche provoque un spasme exagérant la contracture des masticateurs. La dysphagie est absolue, la tête légèrement défléchie est immobile et fixe, La contracture des muscles des paupières, le relèvement des ailes du nez, l'élargissement de la fente buccale s'associent pour donner au blessé un masque grimaçant : le re sardonique des auteurs anciens.

Les muscles du troncet des goutlières vertébrales sont pris. Les membres. inférieurs sont fixés en extension, leurs adducteurs sont douloureusement rétractés, les pieds sont en équinisme, les muscles de la paroi abdominale antérieure sont contracturés, les muscles droits tendus, le ventre excavé. Les membres supérieurs, souvent les derniers atteints, s’immobilisent d'ordinaire en flexion.

L’atteinte élective d’un ou de plusieurs groupes musculaires crée des attitudes variées. La contracture généralisée de tous les extenseurs produit l'opisthotonos et le blessé, en arc de cercle, ne touche le plan du lit que de la tête et des talons. Plus rarement, celle des fléchisseurs aboutit à l'en prosthotonos simulant l'attitude du fœtus in utero. Le plewrosthotonos est caractérisé par l’incurvation latérale du corps. Enfin l’orthoionos ou téta-

nos droit de Larrey est le résullat de la contracture intense, mais égale de tous les groupes musculaires.

Quoi qu'il en soit la rigidité est complète. Il est impossible de modifier la‘position prise par le blessé. L’essayer c’est provoquer à coup sûr des crises convulsives paroxysliques. |

Survenant spontanément ou résullant du moindre bruit, d’un effort de déglutition, de la plus minime excitation, ce sont des spasmes intenses et horriblement douloureux avec grincement des dents, arrêl respiratoire, cyanose. Ils s'accompagnent d’une angoisse extrême et sont parfois si violents qu'ils causent des ruptures musculaires. Leur durée est courte, ils ne dépassent guère quelques secondes, mais se reproduisent parfois avec. une grande fréquence. Prédominant au pharynx, ils créent une dysphagie atroce où aboutissent à une véritable crise d’asphyxie s'ils atteignent la musculature du larynx. Longues de 15 à 40 secondes, ces crises croissent en durée et fréquence à mesure que semble augmenter PRIpRRS Re générale et s’exagérer l'hypersensibilité sensorielle.

Phénomènes généraux:— Le tableau clinique si dramatique est encore singulièrement assombri par la gravité des signes généraux qui traduisent l’intoxication profonde de tout l’organisme. L'hyperthermie est de règle dans le tétanos aigu. La température s'élève progressivement à 40° ou 41° pour monter encore après la mort. Le pouls rapide (110-120) de façon permanente, assez souvent irrégulier, s'accélère encore pendant les crises en

Ca

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même temps que le nombre des respirations atteint 30-40, remplaçant alors une tachypnéé modérée. Les urines sont diminuées de quantité en raïson de la privation de boisson, une albuminurie légère ne s’observe qu'aux derniers jours. Les sueurs sont fréquentes et abondantes, parfois précoces : elles s’exagèrent pendant les crises paroxystiques et, en cas de guérison, persistent pendant la convalescence. Le liquide céphalo-rachidien est normal, la formule sanguine n’est modifiée que par l’état de la plaie initiale. Les facultés psychiques restent absolument intactes et c’est en pleine connaïissance que le malade voit arriver la mort. Celle-ci est produite par syncope ou par asphyxie; annoncée par l'hyperthermie excessive, l’arythmie, l’accélération permanente du pouls et de la respiration, elle survient au milieu des crises convulsives subintrantes aboutissant à l’asphyxie par spasme de la glotte ou tétanisation du diaphragme.

C’est là en 1 à à jours la terminaison habituelle de la forme aiguë. Très rarement la guérison s’observe : lentement alors le malade entre en convalescence, les contractures parfois tendent à devenir chroniques, des séquelles peuvent subsister et des rechutes s’observer. |

Formes cliniques.

Les formes du tétanos qui s’éloignent du type habituel sont fort nombreuses, les auteurs anciens en ont décrit bien des variétés basées sur la prédominance ou l’absence de certains symptômes, sur les conditions étiologiques, sur l’évolution, sur les localisations.

Plusieurs de ces formes ont été observées à nouveau pendant la guerre de 1914, l’évolution, les localisations des symptômes se trouvant fort modifiées par l'intervention du sérum antitétanique.

On a décrit un tétanos discontinu ou rémiltent, un'‘tétanos continu, un télanos particulièrement douloureux dits hyperalgique (Trastour), un autre indolore dit analgésique, etc., un télanos pyrétique et un {étanos apyrétique (Huttenbrenner), etc.

Quelques formes méritent une description spéciale, ce sont : le télanos subaigu ou chronique, le tétanos splanchnique, et l’une de ses variétés, le tétanos puerpéral, le tétanos des nouveau-nés, enfin, les tétanos localisés qui ont été étudiés avec beaucoup de détails pendant la dernière guerre.

Tétanos subaigu. — Tétanos chronique. — A côté de la forme précédente qui est aiguë, parfois foudroyante, il existe des modalités d’allure moins rapide. Le tétanos peut se prolonger 6 à 10 jours, il est dit dans ce cas subaigu. Dans la forme chronique 1l se prolonge bien au delà de ces limites et dure 15 jours, parfois un mois.

Quand il dépasse 10 jours le tétanos n’est pas bénin de ce fait, car souvent il se termine, malgré tout, par la mort, mais quand il atteint 2 à 5 semaines la guérison devient fréquente. |

Dans ces formes lentes la durée de l’incubation est prolongée, les phénomènes apparaissent peu à peu, l'extension des contractures est plus limitée. -

Les crises spasmodiques sont très espacées. Le pouls, la respiration sont

J. Camus et J.-J. Gournay.

peu modifiés. La température s'élève à peine au-dessus de la normale.

Après une phase assez longue pendant laquelle le tétanos paraît bénin, ; on voit assez souvent une aggravation brusque suivie d’une mort rapide,

mais on observe aussi une détente progressive des contractures, puis une amélioration évidente et la guérison.

Formes frustes à évolution lente et à incubation prolongée. —

Dans ces cas décrits par Henri Claude et Jean Lhermitte(!), Pincubation a été remarquablement prolongée, pendant 6 semaines à 2 mois; l'affection a

duré en général 2 mois, des rechutes ont été notées. Dans un cas la durée

totale fut de 9 mois avec une période de rémission intercalaire.

Le début des accidents se fit dans le membre qui avait été le siège de la blessure. Dans certains cas le tétanos est resté localisé, dans d’autres il eut tendance à la diffusion. |

‘La surréflectivilé tendineuse et osseuse exista toujours et ceci avec prédominance dans le membre primitivement atteint: le clonus du pied, la danse de la rotule et même une fois le signe de Babinski furent observés:

L'examen des réactions électriques fit constater une augmentation de la contracülité des nerfs et des muscles au courant galvanique et au courant faradique télle qu’il n’en est pas observé dans aucune autre affection du système nerveux. |

Les voies digestives présentaient un état saburral; des sueurs profuses furent signalées ainsi qu’une fièvre légère. Le cœur, la respiration, les reins restèrent normaux.

Le pronostic de cette forme est favorable.

Tétanos splanchnique. — Cette forme succède ‘habituellement à une

plaie viscérale, parfois à une intervention chirurgicale abdominale. Les symptômes bulbaires dominent la scène: dysphagie intense, hydrophobie, troubles respiratoires, asphyxie. Ces symptômes qui éclatentavec une grande

brusquerie et amènent la mort en 24 à 48 heures sont précédés d'une période,

d'incubation plutôt longue, de & à 10 jours et même plus.

La mort survient souvent avant que les contractures ne se soient généra- |

lisées aux membres.

Binot considère le tétanos splanchnique comme le résultat de l'atteinte du

système Grand Sympathique.

Tétanos puerpéral. — Cette forme est encore désignée sous le nom de Tétanos ulérin. Elle est due à une lésion utérine, s’observe après un avorte-

ment ou un accouchement. Arétée l'avait signalée après l'avortement et. Velpeau après l'accouchement. De nombreux faits de même ordre ont été

publiés. |

Il apparaît 11 jours environ après l'accouchement. Le trismus, la dysphagie s'installent sans prodromes. La durée est de 3 à 6 jours. Malgré la sévérité habituelle du pronostic, la guérison a été signalée.

1. Le tétanos fruste à évolution lente et à incubation prolongée, par H. CLAUDE et

J. LHERMITTE, Presse médicale, 14 octobre 1915. — Sur le tétanos tardif localisé et à évolution prolongée, H. CLAUDE et J. LHERMITTE. Soc. méd. de Paris, 1 juillet 1916.