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ÉTUDE CLINIQUE. Fasc. JT. 661

Tétanos des enfants nouveau-nés. — Cette affection décrite encore sous le nom de frismus nascentium ou de mal de los siete dias a décimé les nouveau-nés des pays tropicaux. À la Jamaïque, 25 pour 100 des enfants nègres en mouraient. À la Martinique, à la Guyane, il emportait 30 à 35 pour 100 des nouveau-nés. Il est vraisemblable que dans la désignation du tétanos du nouveau-né on a compris plusieurs affections qui ne dépendent, en aucune façon, du bacille de Nicolaier; Parrot a pensé qu'il s'agissait souvent d’athrepsie et d'accidents urémiques.

Les liens de cette forme du tétanos avec la plaie ombilicale n’ont pas échappé aux médecins qui l’attribuaient au traumatisme du cordon, et même à son infection ou qui la faisaient dépendre d’un réflexe parti de l'ombilic.

Le début des symptômes se fait dans les 48 heures qui suivent la naissance, rarement après 4 Jours et exceptionnellement après 8 jours. Le trismus, la dysphagie s'installent. Le nourrisson parfois prend encore le mamelon, mais ne peut avaler le lait. Bientôt la raideur a envahi la bouche, le pharynx, la nuque, l'enfant a de la peine à crier ; la généralisation se fait au dos, aux membres, l’opisthotonos est très net. La température monte à 4%, 43, les troubles respiratoires s’accentuent, le tableau est dramatique et silencieux, car l'enfant ne peut plus crier.

L'asphyxie termine la scène. La guérison n'est cependant pas impossible.

Les progrès de l'hygiène ont d’abord fait baisser fortement ces cas de tétanos et 1ls ont disparu de la plupart des régions où ils étaient particulièrement fréquents.

Formes localisées. — Un tétanos qui, d'abord limité à certains muscles, se généralise ensuite à tous les muscles du corps ne saurait être considéré comme un tétanos localisé. Sous ce nom 1l convient de désigner uniquement des cas dans lesquels les contractures restent limitées pendant toute la durée de la maladie à un ou plusieurs groupes musculaires, à un membre, ou tout au moins ont peu de tendance à se propager.

Il semble que le poison tétanique, suivant les circonstances dont plusieurs nous sont inconnues : conditions étiologiques, variations suivant les espèces animales, intervention de l’antitoxine, soit capable de se cantonner à différents étages du névraxe, cerveau, bulbe et moelle. Ces localisations déterminent en clinique une symptomatologie psychique, des troubes bulbaires avec phénomènes moteurs de la face ou des contractures limitées à des groupes musculaires.

À. Forme cérébrale. — Complètement inconnue des anciens cliniciens, cette forme fut réalisée expérimentalement pour la première fois par Roux et Borrel en 1898. Les animaux qui reçoivent une injection de toxine tétanique dans la substance cérébrale présentent de l'agitation, des crises convulsives, des troubles psychiques. Ces manifestations sont d’ailleurs variables suivant les espèces animales.

Jean Camus, en 1912, en injectant de la toxine tétanique dans les veines de plusieurs chiens présentant de la méningite aseptique, provoqua l’apparition d’un tétanos caractérisé par des hallucinations, des phases d’agitation,

J. Camus et J.-J. Gournay.

Un TÉTANOS.

des crises épileptiformes, des aboïiements furieux, etc. Ces animaux mou-.

raient sans avoir été atteints de tétanos généralisé.

Jadis, les cliniciens avaient noté le délire dans quelques cas de tétanos chez l’homme, mais rien qui ressemblât à la forme dont nous venons de rappeler les grands traits chez l'animal. En 1917, Bérard et Eumière, Lumière et Astier, puis Pierre Bazy et Capilan, ont observé chez les blessés de la guerre des cas de tétanos cérébral avec délire, hallucinations, phobies. Ces troubles mentaux étaient plus ou moins intenses, plus ou moins pro” longés et duraient 8 à 15 Jours. :

Cette forme évolue en règle générale sans fièvre el se termine par la guérison. Exceptionnellement de peut s 1 Rhpere de fièvre et évoluer vers la mort.

B. Formes bulbo-protubérantielles. —- Les noyaux des nerfs crâniens peuvent être atteints indépendamment des autres centres du névraxe, les æroupements des noyaux touchés constituent des formes très spéciales.

a) Forme dysphagique. — Le spasme .pharyngien est la manifestation

essentielle de cette forme. Larrey l’a mis en évidence chez l'adulte, Giraldes

l’a signalé chez l'enfant. Dans'les cas signalés par Verneuil, la dysphagie s’associait à l’opisthotonos localisé au cou. Verneuil explique la dysphagie par l'élévation du larynx réalisée par la contracture des muscles sous-thyroïdiens. Quant aux troubles respiratoires ils seraient dus au rapprochement des lames du cartilage thyroïde et au rétrécissement des voies aériennes. b) Forme avec trismus unilatéral. — Trismus isolé. — Le muscle mas-

séter et les ptérygoïdiens sont contracturés d’un seul côté ; l'aspect cli.

nique est celui de l’hémiplégie faciale. Gosselin, en 1880, a attiré Fattention sur cette forme, Thenée a signalé un cas semblable, mais dans ce cas la forme unilatérale fut temporaire et devint ensuite bilatérale. Le trismus a été signalé comme symptôme unique ou presque seul du tétanos. c) Forme hydrophobique. — Gontracture et paralysie des muscles dela face. — Larrey observa celte forme, Rose la décrivit avec beaucoup de soin. Elle est encore connue sous le nom de Tétanos céphalique. pes

La paralysie faciale du côté de la lésion en est un symptôme dominant associé à des crises spasmodiques violentes des muscles du pharynx qui

empêchent le malade de boire. La lésion causale siège toujours dans le domaine des nerfs crâmiens, le télanos apparaît en moyenne 8 ; Jours . cette lésion initiale. -

La paralysie de la face est unilatérale où bilatérale ; elle est totale, intéressant le facial supérieur et le facial inférieur, rarement elle estincomplète, atteignant l’un de ces deux territoires. Dans ces cas exceptionnels, c’est plutôt le facial inférieur qui est touché.

Les muscles de la face sont attéints de paralysie ou de contracture à des degrés divers, les deux ordres de symptômes pouvant se combiner : un côté de la face peut être paralysé et l’autre contracturé. Il existe des redoublements spasmodiques dans les muscles de la face analogues à ceux que nous avons décrits plus haut dans les muscles du tronc ou des membres. Ces derniers muscles sont d’ailleurs toujours respectés dans la forme faciale ou céphalique.

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Celle forme se termine assez souvent par la guérison; elle est done notablement moins sévère que le tétanos aigu typique.

d) Forme ophtalmoplégique. — Hippocrate et après lui plusieurs auteurs ont signalé les troubles oculaires au cours du tétanos.

Ces troubles oculaires ont été observés à l'état isolé constituant une forme particulière avec plusieurs variétés : ophtalmoplégie externe, la musculature externe de l'œil étant seule touchée ; ophtalmoplégie totale, s'accompagnant en outre des signes de la variélé précédente de troubles pupillaires ; ophtalmopiégrie lhmaitée à la 6° paire, à la 5° paire, au releveur de la paupière ; ophltalmoplégie unilatérale, bilatérale, etc. |

Les troubles oculaires sont isolés ou associés à de la paralysie faciale, à du trismus ; ils succèdent habituellement à des plaies de la face, mais pas obligatoirement à des plaies de l’œil lui-même. Il est bien établi d’ailleurs que les plaies de l'œil et de la région orbitaire donnent assez facilement le tétanos céphalique et aussi le tétanos généralisé. |

e) Tétanos d'autres noyaux Énlbo-proinbérantiels — L’atteinte du noyau du nerf de la 12° paire crânienne a été très exceptionnellement signalée en concomiltance avec les formes précédentes créant un état analogue à la paralysie labio-glosso laryngée:

Dans un cas de F. Trémolières et L. Caussade, il s'agissait d’une paralysie des noyaux d’origine des nerfs faciaux, associée à une paralysie des noyaux moteurs du trijumeau, un trismus tardif montra la nature tétanique des accidents, Ce malade semblait avoir eu peu de temps auparavant un tétanos fugace localisé à un membre inférieur blessé.

Tous ces exemples montrent que la toxine tétanique peut imprégner à des degrés divers les centres étagés dans le névraxe, se fixant sur les uns, laissant les autres intacts.

Les associations entre les lésions des différents centres sont, on le voit, pratiquement nombreuses, elles sont théoriquement presque illimitées. Beaucoup n’ont pas encore été étudiées, il reste, par conséquent, des formes cliniques à décrire auxquelles les médecins de l'avenir pourront attacher leur nom.

C. Formes médullaires localisées. ‘ès avoir étudié la forme cérébrale, les formes bulbo-protubérantielles, il convient de faire une description spéciale des formes localisées à des territoires médullaires.

Ces localisations, suivant leur siège, déterminent les formes monoplégiques, les formes paraplégiques : à type supérieur ou à ‘type inférieur, la forme thoraco-abdominale.

Ces formes subissent elles-mêmes des variations dans l’époque de leur apparition et dans leur évolution.

A vrai dire..les formes strictement localisées à un territoire médullaire sont rares; la lecture des diverses observations qui ont servi de bases à leur description montre qu'assez souvent une légère association bulbo-protubérantielle a été signalée; léger trismus, strabisme passager, etc.

Connues d'Hippocrate, décrites par Guy de Chauliac, observées par Larrey, Dupuytren, ete, ces formes localisées furent à nouveau étudiées pendant la guerre de 1914 par Courtellemont, Pozzi, Routier, Monod, Laval, Carnot, Montais, Rauzier el Estor. |

J. Camus et J.-J. Gournay.

664 Vie TR TANOS.

Courtois-Suffit et René Giroux en ont cité un exemple typique el en ont. fait une étude d’ensemble très documentée (!).

a) Forme monoplégique. — Les contractures, les redoublements spasmo- :

diques, les crampes sont limités à un membre, qui est en règle générale le membre blessé. Le premier symptôme est souvent la douleur SrUSqUe de ce membre.

Les symptômes généraux sont d'ordinaire peu accentués, la fièvre est:

modérée, le pos peut atteindre le chiffre de 100 à la minute, mais reste régulier, il n’y a pas d’arythmie respiratoire.

L'évolution dans la grande majorité des cas se fait vers la guérison.

b) Forme paraplégique. — C'est surtout la paraplégie des membres inférieurs qui est observée. On trouve dans la thèse de Demontmerot un cas de paraplégie des membres supérieurs.

Dans le premier cas, les membres inférieurs sont en hyperextension et présentent des redoublements spasmodiques intenses; leur élat contraste avec celui des membres supérieurs qui conservent die souplesse et leur motilité normales. La paraplégie peut s'installer d'emblée ou succéder à une monoplégie (Pozzi).

Comme la forme monoplégique, la forme paraplégique comporte des symptômes généraux modérés et un pronostic favorable

c) Forme abdomino-thoracique. — Cette forme observée une fois par

Pierre-Louis Marie () apparut 130 jours après la blessure et évolua en 3 phases. Dans la première existaient des crises de contractures doulou-

reuses et des secousses intermittentes dans les muscles du thorax ét de:

l'abdomen se propageant aux membres inférieurs jusqu'aux pieds. A la

deuxième phase, les muscles étaient atteints de rigidité musculaire anal

gésique. Enfin une troisième phase fut caractérisée par une résolution progressive. |

L'état général est resté bon, sans fièvre, sans accélération du pouls.

La guérison fut complète.

Il est à noter que les contractures spasmodiques se propageaient aux membres inférieurs et qu'il y eut aussi un léger trismus.

d) Tétanos localisé précoce. Tétanos localisé tardif. — Les formes du ë tétanos localisé dont il vient d’être question apparaissent du 5° au 10: jour après la blessure et sont dites alors précoces, ou bien elles se montrent du

20e au 30€ jour et sont considérées comme tardives.

Dans quelques-uns de ces derniers cas, une intervention chirurgicale, un

traumatisme, etc., ont pu libérer des spores tétaniques qui étaient à l’état de vie latente dans les tissus (Bérard et Lumière).

Le même mécanisme a présidé souvent à l’apparilion,-non plus d'un tétanos localisé, mais d’un tétanos généralisé grave.

Remarque générale à propos de formes atypiques du tétanos. — Au cours de la guerre de très nombreuses observations de létanos atypique

1. CourrTois-Surrir et Giroux. Les formes anormales du tétanos. Préface du profesee F. Widal. 1 vol. de 174 pages. Masson et Cie, édit., Paris 1916.

« P.-L. MARIE. Tétanos tardif localisé à type abdomino- -thoracique. Paris médical, 8 ilat 1916.

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SÉQUELLES. Fasc. II. — 66

furent apportées à la tribune de l’Académie de Médecine de Paris. M. Vaillard fit à ce propos une remarque d’une importance fondamentale. L'existence des tétanos partiels est indiscutable, il est d’ailleurs aisé de les reproduire expérimentalement, mais à l’occasion de blessures plus ou moins étendues, plus ou moins nombreuses, des accidents nerveux post-traumatiques peuvent apparaître; ces accidents nerveux peuvent être, eux aussi, précoces ou tardifs, localisés ou généralisés, accompagnés de spasmes, de contractures douloureuses. Pour établir la nature tétanique des formes décrites, il serait nécessaire de pratiquer l’inoculation au cobaye des débris, des corps étrangers, du pus des-plaies qui sont considérées comme l'origine du tétanos.

Assurément cette inoculation n’est pas toujours possible, car les symptômes peuvent apparaître après cicatrisation complète des blessures, mais. il faut avouer que même dans les cas où l'expérience était réalisable elle à été peu souvent tentée.

SÉQUELLES

Le tétanos guéri peut laisser derrière lui des troubles persistant plus ou moins longtemps. Les expérimentateurs savent qu'un animal guéri du tétanos conserve de la raideur de la patte injectée. Roux et Borrel ont signalé, chez les animaux guéris par la méthode des injections intra-cérébrales de sérum, des troubles du membre injecté qui persistaient au bout d’un mois.

Jean Camus (!) a montré un cobaye qui, guéri par la même méthode, avait encore au bout de 8 mois de la raideur et de l’atrophie musculaire, il a signalé des cas semblables chez le chien et chez le lapin. Un chien, en outre de la raideur et de l’atrophie MUSCUIAIFE, avail une arthropathie avec laxité ligamenteuse.

CI. Gautier (?), chez des animaux guéris par lui et par Chattot à l’aide d’injections intra-artérielles de sérum, observa un état de rigidité totale avec extension complète du membre que l'animal trait pour ainsi dire derrière lui. Cet état persista pendant fort longtemps jusqu’à la mort des animaux qui se produisit par cachexie progressive.

Walther a présenté la Société de Chirurgie (5) un malade atteint de raideur du cou en flexion qui n’était expliquée par aucune lésion anatomique et qui devait être attribuée à un tétanos guéri par ailleurs. Un autre malade de Walther présentait une cyphose dorsale angulaire à type pottique.

Phocas et Rabaud ont noté que le tétanos tardif survenant chez des blessés atteints de fractures entrainé par les spasmes et ies contractures une déformation des membres.

MM. Pierre Marie ét Foix et Mlle Dé (‘) ont signalé un spasme myoclo-