Société de Neurologie, 29 juin

J. Camus et J.-J. GourNay.

nique post-télanique qui persistait 18 mois après à guérison du télanos.

MM. Maurice Chiray et Édouard Roger ont observé un fail entièrement semblable au précédent : il s'agissait d un homme qui, deux ans après un Lélanos guéri, présentait encore un spasme myoclonique intermittent provocable et localisé, consécutif au tétanos et frappant le membre atteint par la blessure. |

L'ostéoporose a élé observée à la suite de tétanos. L. Bérard, A. Lumière et Ch. Dunet en ont signalé un cas. Des troubles de la calcification étaient. apparus et celte décalcification permit à une fracture pathologique de se produire. Senart et Cornioley (‘), au cours de l’évolution d’un tétanos monoplégique du bras droit, observèrent une fracture spontanée de lhumérus.: Une intervention chirurgicale montra Que cet os était atteint d'ostéoporose.

Même après la guérison clinique, le système neuro-musculaire reste pendant assez longtemps anormal dans ses réactions. Lecène et Gauducheau () ont montré que malgré la guérison apparente, les réactions électriques des muscles et des nerfs sont exagérées.\Des excitations électriques de faible intensité peuvent délerminer dans des groupes musculaires, parfois très. éloignés du point d'application de l'électrode active, des contractions secondaires réflexes. On peut voir apparaître des mouvements complexes motivés par l'entrée en jeu successive des groupes antagonistes. Si lentement qu’on élève l'intensité, on voit apparaître pour des densités de Cou rant relativement faibles des trémulations fasciculaires qui aboutissent souvent à un état de tétanos persistant.

DIAGNOSTIC (4

Diagnostic positif. — Il se fait d’après les différents symptômes que nous avons énumérés, mais la remarque générale faite plus haut ne doit pas être oubliée, car l’inoculation à l'animal quand elle est possible apporte un argument Capital pour le diagnostic. ne

Diagnostic différentiel. — Elémentaire dans la forme aiguë généra-. lisée, le diagnostic peut être délicat dans les formes anormales, en DArÈe lier dans les formes frustes et dans les formes localisées.

L'intoxication par la strychnine ressemble par plus d’un point à l'intoxication tétanique, et Lhermitte (°) insistait récemment sur les signes communs des deux intoxications. Dans les deux cas on observe la surréflectivité tendino-osseuse et l’hyperexcitabilité des nerfs et des muscles aux courants électriques, et ces constatations persistent après la guérison. Dans les deux cas également, la contractilité idio-musculaire est augmentée ainsi que les réflexes dits de défense, tandis que les réflexes cutanés sont affaiblis. Le signe de Babinski, extension du gros orteil, a été observé dans les deux

Sociélé de Chirurgie, 11 avril 1918. ;

Société de Biologie, 22 juin 198; 6 juillet 1918 et 20 juillet 1918.

Sur l’intoxication par la strychnine chez l’homme. Strychnine, tétanos, tétanie. par J. LHerMirrE. Société de Neurologie, 5 juillet 1919.

DIAGNOSTIC. Fasc: FI = 667

intoxications. Lhermitte pense en raison de ces faits que la toxine tétanique et la strychnine présentent une commune affinité pour une partie déterminée du système nerveux. Dans la tétanie, le même auteur a noté l’exagération considérable de la réflectivité tendineuse et osseuse, hyperexcitabilité des nerfs et des muscles aux courants électriques, exaltation des réflexes, dits de défense avec extension du gros orteil.

Il est à noter comme signe différentiel que lhyperexcitabilité mécanique des nerfs fait constamment défaut dans le tétanos chronique et dans le strychnisme, contrairement à ce qui se passe dans la tétanie.

Dans celle-ci les contractures se font dans les extrémités et évoluent sans fièvre. Il convient d'ajouter que les conditions étiologiques de ces affections sont très différentes. De plus, les contractures du strychnisme apparaissent au niveau des membres etse généralisent ensuite, le trismus est tardif, alors qu'il est très précoce dans le tétanos.

Les pupilles sont dilatées dans le strychnisme et normales dans le tétanos. Les objets sont vus en vert dans le strychnisme d’après les auteurs classiques. Le délire s’observe dans le strychnisme, l'intelligence n’est pas modifiée dans le tétanos. Dans l'accès strychnique, la bouche écume, les mâchoires déchirent la langue.

Les méningites cérébro-spinale ou tuberculeuse s'accompagnent de raideur de la nuque et parfois de trismus; l’opisthotonos a même été signalé. Les signes fondamentaux des. méningites, céphalée, vomissements, constipaion, signe de Kernig feront faire le diagnostic, et, en cas de doute, l'examen du liquide céphalo-rachidien avec la présence des cellules et des microbes caractéristiques des méningites établira une certitude. On sait que le liquide céphalo-rachidien est normal dans le tétanos.

L'éclampsie et le létanos puerpéral ne peuvent guère être confondus; dans la première il y a de véritables crises convulsives, les convulsions sont cloniques et non pas toniques, les urines sont albumineuses.

Les convulsions des nouveau-nés peuvent prêter à quelque confusion avec le tétanos nascentium, mais le tétanos débute par du trismus, sa marche est progressive; les accidents convulsifs procèdent au contraire par crises avec visage cyanosé, yeux injectés, suffocation, accidents suivis d’une phase de secousses cloniques, puis de coma avéc résolution musculaire qui sont totalement différents du tétanos.

Des contractures musculaires intenses d'origine hystérique ont été observées plusieurs fois chez des blessés hantés par la crainte du tétanos. C'est dans ces cas que les recherches de la surréflectivilé tendino-osseuse et l'hyperexeitabilité des nerfs et des muscles aux courants électriques (Claude et Lhermitte) qui sont constantes dans le tétanos rendront un réel service, car elles font défaut dans l’hystérie. Le traitement par la suggestion interviendra aussi comme élément différentiel.

Les tétanos localisés devront être distingués des trismus par angine, par .phlegmon rétro-pharyngien, par éruption d’une dent de sagesse, par arthrite temporo-maxillaire, des contractures des muscles de la nuque par arthrite, rhumatisme vertébral, ou torticolis. S

Le tétanos hydrophobique sera différencié assez aisément de la rage. Dans

J. Camus et J.-J. GourNarx.

cette dernière affection, les spasmes sont cloniques, il y a des phases de rémission complète en dehors des accès rabiques, il n’y a pas de trismus, É les mâchoires s’écartent aisément et le malade salive et crache fréquemment. Le rabique s’agite, vocifère. |

Les contractures réflexes par lésions des nerfs périphériques, irrilations par des corps étrangers, les contractures physiopathiques (Babinski et Fro= ment) ont une allure de fixité, de permanence, avec troubles vaso-moteurs, à thermiques, etc., qui sont distincts du tétanos localisé. L’ablation des corps 1 étrangers, quand il en existe, fait disparaître les accidents (Lefort). |

Les affections du névraxe qui déterminent des paralysies faciales, des monoplégies, des paraplégies ont, en général, une origine, uneévolution, une symptomatologie qui permettent de les séparer des tétanos anormaux. Il est cependant très exact que plusieurs fois au cours de la guerre des cas de se télanos atypiques ont été évacués sur des centres neurologiques, où le dia- 4 gnostic exact ne fut établi que par une séméiologie minutieuse.

PRONOSTIC

Dans sa forme aiguë, le tétanos est une affection grave. La mortalité dans les statistiques des guerres anciennes oscille entre 82 pour 100 (campagne d'Égypte) et 90 pour 100 (armée allemande 1870).

La gravité est surtout fonction de la forme clinique.

Les ins aiguës bulbaires sont constamment mortelles. Encore que la sérothérapie largement employée au cours de la dernière guerre semble h avoir rendu ce tableau beaucoup moins sombre. Le tétanos splanchnique À d'emblée extrêmement sévère aboutit rapidement et fatalement à la mort. La forme céphalique, au contraire, a été considérée par la majorité des auteurs comme relativement bénigne. La mortalité serait de 47 pour 100 (de Sapincourt). | | 4

Les tétanos localisés sont d’un pronostic infiniment meilleur. Ils sont d'autant plus bénins que plus localisés. Et si léur évolution est souvent : lente, entraînant des séquelles, la guérison est la règle. . 4

D'ailleurs ces formes surviennent après une incubation prolongée et € est S. une loi bien établie que le tétanos est d'autant plus bénin qu il est plus ‘4 tardif. “1

S1 le nombre des blessures augmente la gravité de l'infection en multi- si pliant les foyers où s’élabore la toxine, le siège de la blessure semble he. n'avoir qu'une médiocre importance pronostique. | :

D'après des statistiques partielles, la mortalité pendant la guerre de 1914

a été plus grande durant les premiers mois (68 pour 100) que plus tard . (46 pour 100) alors que le sérum antitétanique fut employé régulièrement. us : Dans l’ensemble, l'intensité des contractures, la fréquence des crises 1

convulsives, petite el l’accentuation des troubles cardiaques et respiratoires peuvent permettre de juger de la gravité du pronostic.

(æn) Læ)

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Fasc. II. — 6

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les lésions les plus fantaisistes ont été décrites à l’autopsie des malades morts du tétanos. Le cerveau a été parfois trouvé congestionné. Larrey a signalé des lésions inflammatoires de la moelle épinière avec épanchement de sérosité rougeâtre dans le rachis, ou de la congestion des nerfs périphériques.

Les méninges ont été vues congestionnées, avec épanchements sanguins, infiltration séreuse sous-arachnoïdienne.

Charcot et Michaud ont décrit une myélite centrale suraiguë. Bouchard a vu au microscope une prolifération de la névroglie, une pigmentation des cellules des cornes antérieures, une prolifération de la gaine adventice des capillaires de la moelle.

Arloing et Tripier insistent sur l’hyperémie et la prolifération médullaire : Broca mentionne la congestion générale du névraxe et le ramollissement de la moelle dans le renflement lombaire ou dans le renflement cervical.

Beaucoup d’autres lésions ont été décrites par un grandnombre d'auteurs, mais des anatomo-pathologistes de la plus haute compétence ont par contre noté dans des cas bien étudiés l'absence de toute lésion.

Robin dans un cas n’a vu ni lésion de la moelle ni du cerveau. Ranvier dans 4 cas n’a relevé aucune lésion. Hayem, V DIE ne purent trouver de lésions certaines.

Marinesco a observé des lésions fines des cellules des cornes antérieures

de la moelle, produites suivant lui par l’intoxication tétanique. Une partie de la cellule, au voisinage du cylindre-axe, est opaque ou a perdu sa structure histologique, le cylindre-axe est devenu granuleux et se colore en bleu foncé par la méthode de Nissl alors que normalement il est incolore et d’aspect uniforme, les prolongements protoplasmiques ont l’aspect de branches noueuses à contours irréguliers sans trace apparente d'éléments chromatophiles.

Rispal a retrouvé des lésions analogues dans la moelle d'hommes morts de tétanos, dans un cas il a noté une tuméfaction du corps cellulaire, du nucléole et des corpuscules de Niss! avec chromatolyse plus où moins accentuée. Dans un autre cas il a constaté une transformation hyaline du protoplasma avec déformation et refoulement des noyaux.

Des lésions cellulaires ont été trouvées par beaucoup d’autres auteurs : par Nissl, par Goldscheider et Flateau, par Péchoutre, etc. Toutes ces altérations histologiques sont considérées par les différents auteurs soit comme spécifiques de l’intoxication, soit comme déterminées par l'hyperthermie, les Contractures et l'épuisement nerveux.

J. Courmont, Doyon et Paviot considèrent ces lésions comme très inconstantes et quand elles existent comme dénuées de toute spécificité, elles manquent chez le chien tétanique ; le cobaye guéri peut avoir des lésions plus intenses que le cobaye tétanique, de plus la topographie des lésions ne correspond pas aux localisations des contractures.

J. Camus et J.-J. Gournay.

Nageotte et Elllinger reconnaissent l'existence certaine des lésions cellulaires, mais pour eux elles ne sont pas la cause des symptômes typiques.

Les examens des nerfs PÉNDRERASS n'ont pas apporté davantage de faits positifs.

Larrey a signalé la rupture des droits antérieurs de l’abdomen, Dupuy-

tren la déchirure partielle des muscles de la nuque. Le psoas à été aussi le siège des ruptures.

En dehors de ces lésions étendues, des hémorragies interstitielles des muscles ont été vues plusieurs fois. Des dégénérescences, des allérations chimiques des muscles ont été mentionnées.

Il importe de remarquer que les lésions décrites dans le névraxe et dans les muscles, en admettant qu’elles ne fussent pas douteuses, peuvent trouver

une explication banale dans les manifestations violentes du tétanos, hyper-

thermie, contraclures, Spasmes longtemps répétés, etc. Elles sont apparues

ainsi aux yeux de beaucoup d’ auteurs comme la conséquence et non la cause

des états tétaniques. | Les examens du liquide céphalo-rachichien pratiqués au cours du tétanos

par Sainton et Maille n'ont donné que des résultats négatifs, ce liquide

est stérile, il n’est le siège d'aucune réaction leucocytaire, 1l ne contient pas d’albumine. son imoculation au cobaye ne donne aucun accident, ni toxique, ni infectieux. | | .

On trouve dans le liquide céphalo-rachidien des tétaniques une quantité assez appréciable de glucose qui paraît diminuer en cas d'aggravation.

Le chapitre de l'anatomie pathologique qui dans les études de tétanos occupaient une place fort importante avant l’ère de la bactériologie a disparu presque complèment des traités modernes.

La découverte du bacille du tétanos a détourné immédiatement lattenlion de l'étude des lésions.

Les anciens auteurs, en s’attachant à cette recherche, pensaient y trouver la clef du mécanisme des symptômes cliniques; les auteurs modernes ont cru que la bactériologie expliquerait tout. Il faut avouer que nous savons fort «

mal comment intervient la toxine tétanique sur le système nerveux, et sur

quelle partie du névraxe elle porte son action. Le microscope reste muet sur les modifications produites par elle dans telles ou telles cellules, et les.

expérimentateurs ont essayé de combler cette lacune, nous le verrons plus loin, en tentant par une sorte de dissection physiologique d'interroger le fonctionnement des arcs réflexes au cours de l’intoxication tétanique. Leurs

constatations, leurs déductions sont instructives, mais elles manquent de

l'appui des preuves histologiques indiscutables.