APPAREIL URINAIRE

L'étude des lésions de l'appareil urinaire, répond en réalité à l'étude des complications rénales de la Scarlatine. Celle-ci offre un triple intérêt : :

a) historique : puisque c’est à propos de la Scarlatine que furent établis les rapports entre l’anasarque et les urines coagulables, c'est-à-dire les urines albumineuses ;

b) anatomique : car la néphrite scarlatineuse est le prototype des lésions de néphrite aiguë et fut le champ clos où se livrèrent les interminables discussions çoncernant les néphrites parenchymateuses et les néphrites interstitielles ;

c) clinique, enfin : car la Scarlaline est, comme l'avait surtout établi Rayer (plus exactement était, comme nous le pensons), une cause si fréquente de néphrite aiguë, qu’en présence d’une lésion aiguë du rein sans cause reconnue, on devait penser à la Scarlatine et que, d’autre part, cette / lésion restait un des facteurs les plus importants du pronostic immédiat ou éloigné de la Scarlatine. Si, en effet, les symptômes indiquant la participation du rein sont le plus souvent passagers et de peu de durée, ils peuvent être prépondérants au point de modifier la symptomatologie et l’évolution de la maladie et de devenir une complication grave de la Scarlatine.

L'histoire des complications rénales de la’ Scarlatine peut se diviser en trois périodes: l’une clinique,'la seconde anatomo-pathologique, la dernière bio-chimique.

La première période fut illustrée par Sennert (1619) et Simon Schultz qui décrivirent pour la première fois l’anasarque scarlatineuse:; par Calvo qui, en 1717, à l’occasion de l’épidémie de Florence, étudia l’anasarque scarlatineuse ; par Rosen (1741) et par Plenciz (1762), qui étudièrent les caractères objectifs des urines; par Wells et Blackall qui, en 1812, remarquèrent que l'urine était coagulable chez certains scarlatineux et établirent les rapports de l’anasarque et de l’albuminurie.

Puis parurent en Angleterre, en France et en divers pays, une série de travaux parmi lesquels nous retiendrons ceux de J. Miller, de Patrick, de Gübler, de Stern, de Germain Sée, de Rosenstein, de Rilliet et Barthez, de Heidenhaim, de Frerichs, etc., qui établirent la fréquence de lalbuminurie et distinguèrent les albuminuries précoces des albuminuries tardives.

La deuxième période, anatomo-pathologique, évolua en partie parallèlement à la période clinique puisque c’est en 1824, que Fisher démontre les rapports de l’albuminurie et de l’anasarque avec les lésions du rein ; en 1858, qu'Hamilton note à l'examen nécropsique de scarlatineux avec anasarque, l’hyperhémie du lissu rénal; en 1864, que Guersant et Blache décrivent le

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gonflement des reins et l'aspect décoloré de la substance corticale, contraslant avec la teinte rouge vif du parenchyme médullaire.

Les recherches anatomo-pathologiques se multiplièrent et furent les plus intéressantes dans la période comprise entre 1867 et 1895; elles vont de Biermer, Wagner, Kelsch, Charcot, Litten, à Friedlander, Aufrecht, Todd, Cornil et Brault, Leichtenstern. Nous arrivons ainsi à la période moderne où les discussions portent surtout sur la nature des lésions; Virchow, Lancereaux, pensant qu'il s’agit d’une néphrite épithéliale ; Kelsch admettant avant tout l'existence d’une glomérulite; Frerichs, Charcot, Klebs celle d’une néphrite interstitielle, Les discussions ne cessèrent que lorsque l’on eut reconnu qu'il s'agissait en réalité: d’une néphrile diffuse (Cornil et Brault, Litten).

Actuellement, l'intérêt se porte plus particulièrement sur l'étude des fonctions rénales, sur les éliminations ou les rétentions chlorurées ou azotées au cours de la Scarlatine afin d’en tirer des règles thérapeutiques et surtout diététiques.

Description clinique. — L'albuminurie peut apparaître de façon précoce et être contemporaine de l’éruptuon, ou au contraire tardivement, au cours de la convalescence, Bien que Stevenson Thomson ait considéré que celte distinction, qui correspond pour certains auteurs à une différence de nature, n’est qu'une simple commodité, il est classique d'étudier séparément ces deux sortes d’albuminuries, d'évolution et de pronostic différents : l’albuminurie précoce ou albuminurie de la période fébrile ; l’albuminurie tardive ou de la convalescence, survenant surtout à la période dite d’infection secondaire.

La fréquence de l’albuminurie précoce a été très discutée : la raison en est qu’elle varie suivant les épidémies, suivant l’âge et‘même le sexe des malades, ainsi que la forme de la maladie. Certains auteurs, en outre, ne la distinguent pas de l’albuminurie tardive. Miller, Patrick, Steiner, Gubler, Lecorché et Talamon, donnent l’albuminurie précoce comme presque constante, tandis que Germain Sée ne l’admet que dans la moitié des cas et que Cadet de Gassicourt, Vogel la considèrent comme rare et Rülliet et Barthez comme absente. Il semble qu'elle soit plus fréquente chez l’adulte que chez l'enfant, plus fréquente chez la femme, plus fréquente dans les cas de Scarlatine hyperthermique et à angine grave (Roger) bien qu’elle s’observe aussi dans les Scarlatines les plus bénignes et les plus apyrétiques. as

L’albuminurie précoce est isolée (!); aucun signe général ne l’accom-

4. Cet isolement est, bien entendu, relatif, car il existe à £e moment et durant toute la période d’évolution active le syndrome urinaire dont nous avons exposé les données principales, sans qu’il soit permis de considérer que tout est définitif dans les notions acquises sur ce terrain. Nous avons vu {voir fig. p. 19) le rapport des courbes de la température, de la pression artérielle, du pouls et des urines. Toutes les recher- .ches sont d’accord pour considérer qu'avec la rétention d’eau existe une rétention des matières azotées et du chlorure de sodium jusqu’au moment où réapparaissent progressivement où brusquement et sous forme de crise, la polyurie, l’hyperazoturie et

P.-J. Teissrer et M. Duvorr.

pagne, hormis la présence, presque constante dans les urines déjà modifiées du fait de la Scarlatine, de cylindres hyalins:et la présence possible de globules rouges et de leucocytes. L’albumine est ordinairement en faible quantité : 0,10°à 0,50 par litre, rarement davantage. L'épreuve du bleu de méthylène indique des conditions normales, ou peu retardées d’élimination. Cette albuminurie précoce peut donc facilement passer inaperçue si l'on n'a pas soin, chaque jour. et dès les premiers jours, d'examiner les urines : elle est en effet fugace et peut ne durer que 24 ou 48 heures:

Le plus souvent il s'agit d'une albumine non rétractile : caractère physique qui pour Bouchard appartenait surtout aux albuminuries d’origine hématogène et qui pour Castaigne garderait sa valeur, dans une urine examinée immédiatement après l'émission.

Cette albumine répondrait surtout à la papiinas ), parfois à un mélange de sérine et de globuline.

On a discuté de la nature de cette albuminurie « fébrile ». Certains ont fait jouer, dans sa production, le principal rôle à l’hyperthermie; la plupart avec Bouchard, ont admis une altération dyscrasique. Actuellement, depuis la démonstration des lésions histologiques du rein et de la filtration possible des microbes dans l'urine, la tendance est plutôt qu'il s’agit d’une néphrite infectieuse ne différant de celle qui est à l’origine de l’albuminurie tardive. que par sa curabilité habituelle. On à discuté également sur sa valeur pronostique et on a considéré que cette valeur était indéterminée. Il s’agit. pour ainsi dire le plus souvent d’albuminurie passagère et de signification bénigne; mais 1l faut ajouter que la durée et l'importance de cette albuminurie sont en rapport avec l'intensité de la Scarlatine et que certaines albuminuries précoces, pour des circonstances multiples tenant à la Scarlatime ou à des conditions antérieures à la Scarlatine, sont’ fonction de lésions rénales intenses au même titre que les albuminuries tardives.

Dans la majorité des cas entre l’albuminurie précoce et l’albuminurie : tardive, se place un intervalle durant lequel existe seulement le syndrome urinaire de la Scarlatine: parfois pourtant l’albuminurie persiste. Toutefois, contrairement à l'opinion de Béclère, Eisenschitz, Steiner, Baginsky, il ne semble pas que l’albuminurie tardive soit la continuation de l’albuminurie passagère du début. Conime l'ont montré en particulier les observations de Navarre, Moizard, Roger, Dopter. Gouget, la majorité des cas d’albuminurie précoce ne sont pas suivis d’albuminurie tardive ou réciproquement : l’albuminurie tardive n’est pas précédée d’albuminurie précoce.

Outre cette albuminurie passagère, on peut, exceptionnellement d’ailleurs,

l’hyperchlorurie. Si Nobécourt ne semble pas admettre la rétention chlorurée, les. conclusions de Laubry, de Roger et de ses élèves; cellés de Lian, Feuillié, Meaux Saint-Marc, etc., poursuivies à l'hôpital Claude-Bernard, sont concordantes. Il reste entendu que, pour pouvoir tirer des renseignements précis de ces modalités d’élimination urinaire, 1l faut tenir compte des ingesta. C’est ce qu'ont compris les recherches plus récentes, quelque difficulté qu’il y ait dans un service hospitalier à être certain qu'un régime prescrit est toujours suivi et que l’urine du bocal d’un malade est toujours son urine et n’est que celte urine. En résumé, dans l’albuminurie précoce tout se réduit aux modifications urinaires.

1. Cette globuline pour certains viendrait de la cytolyse des cellules des tubes contournés (Castaigne et Rathery), pour Feuillié et d’autres, de la cytolyse dés leucocytes qu’il est fréquent de rencontrer nombreux dans le culot de centrifugation.

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voir survenir au début de la Scarlatine des accidents redoutables tels que Tlhématurie dans les formes hémorragiques, ou encore l’anurie. Celle-ci peut être d’origine nerveuse, spontanément guérissable (Roger), elle peut au contraire être liée à une néphrite suraiguë, à des infarctus, à des embolies (Juhel- Renoy, Brault) rapidement mortelles avec ou sans phénomènes urémiques.

La fréquence de l'albuminurie tardive a été également l’objet de discussions nombreuses. Certains auteurs comme Miller, Patrick, Steiner, Gubler, la considéraient comme constante; Sée pense qu’elle existe dans la moitié des cas; Rüilliet et Barthez, une fois sur quatre; Cadet de Gassicourt donne une proportion de 30 pour 100; Stevenson Thomson, une proportion de 49 pour 100; Frerichs ne l’a constatée que quatre fois sur cent; Vogel une fois sur trente; Jaccoud, enfin, n’a pas observé d’albuminurie Le e pendant quinze ans de pratique hospitalière. En réalité, Comme pour l'albuminurie précoce, cette fréquence varie avec les épidémies, le sexe (garçons plus ‘que filles, Hiller, Gouget), l’âge. Cette fréquence serait plus marquée en Allemagne, en Autriche, au Danemarck, en Norvège, en Russie du nord où elle atteindrait 14 à 20 pour 100, alors qu’en France ou en Angleterre elle serait de 35 à 4 pour 100.

Il ne semble pas y avoir de rapport certain entre Îa DrAItE de la fièvre éruptive et l’albuminurie (Bright, Trousseau, Hase) à ce point que certains auteurs (Baginsky, Popischill, Hunter) l'ont vu survenir surtout après les Scarlatines légères, peut-être en raison des écarts de régime qu’encourage la bénignité de la maladie. Cependant d’après West, lalbuminurie serait constante dans les formes malignes. Sur ce point, comme à propos de la fréquence comparée, il convient de -distinguer les albuminuries tardives absolument comparables aux albuminuries précoces, des albuminuries tardives qui par leur abondance et le syndrome d'insuffisance urinaire qui les accompagne semblent apparaître au cours des Scarlatines ambulatoires et méconnues, mais aussi dans les Scarlatines intenses, favorisées parfois par le fait d’un état lésionnel préalable du rein.

L’albuminurie débute de la 2° à la 5° semaine; plus souvent dans la 2e et la 5° (Rilliet, Meglin); jamais après la 6° semaine (Guersant, Blache).

Lä quantité d’albumine est variable; en général elle est abondante, 1 à 2 gr. par litre. Cadet de Gassicourt pensait qu'elle ne dépassait jamais à gr.; cependant on a cité des faits où elle atteignait 9 et 10 gr.

L’urine contient en outre de facon à peu près constante des cylindres granuleux et du sang. Il s’agit ordinairement d’une hématnrie histologique diagnostiquable seulement par l'examen au microscope du culot de centrifugation ou par la réaction extrêmement sensible de Meyer. Cette hématurie précède l’albuminurie qu’elle annonce en quelquesorte; elle ne semble pas pouvoir être considérée comme revêtant une signification plus grave. Les cylindres granuleux apparaissent ordinairement quarante-huit heures après : l’'hématurie macroscopique est rare.

Si l’albuminurie précoce -est le plus habituellement isolée, avec les réserves que nous avons dites, il n’en est pas de même de l’albuminurie tardive qu'accompagne tout un cortège symptomatique.

P -J. Teïrssrer et M. Düuvorr.

or RO

C’est le plus souvent en premier lieu l’œdème, symptôme précoce, presque d'alarme, quand surtout on le recherche par l’examen attentif des variations de poids du malade, et qui, lorsqu'il se manifeste à la face, se reconnaît souvent par la bouffisure ou l’œdème palpébral matutinal; ou au contraire apparaît sous la forme d’œdèmé malléolaire ou d'œdème généralisé, d’anasarque. C’est ensuite la fièvre, variable d'intensité, fièvre brusque ou progressive qui peut dépasser 40°. Ce sont les signes ordinaires de l'insuffisance urinaire : épistaxis et céphalée, parfois avec dyspnée prédominante, signe d'urémie respiratoire, ou avec les vomissements, la diarrhée et les douleurs lombaires, témoignant d’une urémie à prédominance gastro-intestinale. |

On a décrit aussi des troubles cardiaques, troubles où nous avons fait prévoir que quelque confusion subsistait. Certains auteurs disent avoir constaté la présence d’un bruit de galop ou de l’arythmie cardiaque (sans spécifier de quelle arythmie); d’autres ont relevé l’hypertrophie ventriculaire gauche que Wagner, Bamberger, Friedlander, Guarnieri ont considérée comme constante, alors que Silbermann, Goodhart n’ont parlé que de dilatation des cavités droites.’ Il est encore classique de considérer que chez les enfants surtout, la néphrite scarlatineuse retentit avec rapidité sur le cœur, déterminant pour Weill (de Lyon), sans hypertension artérielle, sans lésions du myocarde interstitiel, un simple accroissement de volume du cœur dont l'accélération cardiaque serait un symptôme; pour d’autres, provoquant, par suite de l'hypertension artérielle, un syndrome analogue à celui de la néphrite chronique atrophique (hypertension artérielle, hypertrophie ventriculaire gauche, choc diastolique; cet ensemble clinique signifiant en définitive le passage rapide de la néphrite aiguë à l’état chronique.

Il ne nous paraît pas qu'il y ait lieu de retenir grand'chose de ces descriptions, si on laisse de côté les cas où une lésion rénale était antérieure à la Scarlatine et ceux où plusieurs mois après, comme dans les observations de Barié et de Lépine, subsistait encore une lésion rénale. Le syndrome d’hypertrophie ventriculaire gauche évoluant durant la convalescence, nous paraît reposer sur une erreur.

D'ailleurs, les hypertensions artérielles relevées par Nobécourt chez les enfants et que l’un de nous a pu très rarement rencontrer dans des recherches poursuivies avec Tanon, sont de celles qui ne sauraient, ni par leur degré, ni- par leur durée, provoquer une réaction ventriculaire gauche, en dépit de la rétention des déchets azotés existant par ailleurs. Si, d'autre part, on délimité le cœur, on ne trouve pas l’hypertrophie ventriculaire gauche, mais seulement, et rarement du reste, la dilatation des cavités droites avec choc diastolique droit. C’est ce choc diastolique que l’on peut : rencontrer; quant au choc diastolique gauche, dont on a parlé, il semble bien comme l’un de nous l’a établi, qu'il ne s'agisse que d’un rythme de galop, et non d’un choc diastolique vrai, rythme dû à l’interposition, entre. les deux bruits, d’un bruit anormal (souffle extra-cardiaque le plus souvent), bruit qui en raison de la tachycardie perd son caractère(!) soufflant.

1. Il ne suffit d’ailleurs pas de dire, sans plus, qu'on a entendu un rythme de galop ou un bruit de galop ; les symptômes n’ont de valeur que lorsqu'ils deviennent des

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On peut reconnaître à la néphrite aiguë tardive 3 types cliniques principaux :

4° D'abord un aspect sur lequel il n’y a pas lieu d'insister, car il est en tous points semblable à celui que revêt l’albuminurie précoce; il correspond évidemment aux formes les plus bénignes, à ce que Castaigne appelle la néphrite aiguë passagère. |

2° Un type de néphrite suraiquë répondant au contraire aux cas les plus graves, souvent mortels, et qui n’est dans sa symptomatologie, que l’éxagération du type ordinaire.

5° Un type habituel qui correspond à l’évolution d'une néphrite aiguë typique dont les modalités de début sont des plus variables,

C’est au milieu de la symptomatologie si variée et si riché du syndrome d'infection secondaire avec prédominance possible de l’une des complications de la Scarlatine, ou au milieu des signes d’une septicémie évidente, qu'apparaîtront les manifestations dont l’origine rénale s’imposera. Tantôt le début est lent : c’est un peu de bouffissure de la face ou un aspect languissant et pâle du malade; c’est une modification dans l'aspect des urines qui passerait inaperçue si l’on ne prenait soin chaque jour d'examiner avec soin l'urine. Tantôt le début est plus dramatique s’affirmant par une violente douleur lombaire avec céphalée et convulsions ou par une crise brusque de dyspnée, parfois par le développement d’un œdème de la glotte comme dans le cas de Trousseau, par un œdème pulmonaire, par une crise brusque d’anurie ou par une hématurie, ou encore par la généralisation brutale de l'œdème ou l’apparition de signes d’urémie. Il est rare que l’albuminurie fasse défaut, mais le fait n'est pas impossible et a été observé. La variabilité même du début témoigne de la nécessité de l'interrogation incessante du bocal d’urines pour éviter toute surprise, et aussi, aux périodes critiques, de l'examen attentif du scarlatineux pour ne laisser échapper aucun dés signes si légers qui peuvent insidieusement se développer.

A la période d'état, les urines sont ordinairement couleur bouillon sale, parfois rougeâtres ou même rouges; leur densité est toujours très élevée, 1030 à 1040 (J. Teissier). En dehors de l’albuminurie dont les proportions peuvent varier comme il a été dit, proportions souvent. notables quand l'hématurie s'y ajoute, l'analyse chimique témoigne de la rétention des chlorures et des matières azotées, Le sédiment de centrifugation est abondant : hématies et leucocytes parfois en quantité considérable, cellules épithéliales du rein, moules fibrineux, cylindres hyalins et graisseux, rarement épithéliaux. L'examen des conditions d'élimination rénale par les procédés techniques actuels établit la diminution et l’altération de ces fonc- Lions rénales.

C’est au milieu de cet ensemble symptomatique que plus ou moins inopinément peuvent survenir tantôt des symptômes brusques et graves, tels que l’anurie, l'hématurie, tantôt des suffusions séreuses profondes et les signes cardiaques que nous avons dits plus haut et qui peuvent s'associer à des signes légers ou graves d’urémie. Ces signes, témoignant d’une urémie

signes, c'est-à-dire peuvent se rattacher aux troubles ou aux lésions dont ils témoignent,

P.-J. Tassier et M. Duvorr.