Van Wyss. Medic. Klinik

H. BarBter.

Mais ce qui est plus frappant, c’est l'anémie précoce et rapide qui atteint à les rhumatisants, anémie si intense parfois, que Besnier a pu la comparer à celle du paludisme aigu. Le nombre des globules rouges (Malassez, Hayem) tombe assez souvent à 2000 000 par millimètre cube. Le degré de cette anémie semble en rapport direct avec lintensité et la généralisation du rhumatisme et aussi avec sa durée. C’est dans la forme traînante et à rechute que l’anémie est le plus accusée. La diminution des globules rouges :

varie alors de 1 500 000 à 2000000 par millimètre cube.

Dans certains cas graves, en particulier dans le rhumalisme cérébral, l’allération du sang donne lieu à des phénomènes analogues au purpura, | avec sang laqué et tendance aux hémorragies interstlitielles. be

Symptômes articulaires du rhumatisme. — La localisation du rhu-. malisme sur les jointures se manifeste par l'apparition d’arthrites, dont les caractères cliniques méritent toute l'attention du médecin. Ils sont assez. significatifs souvent pour permettre, en dehors de tout contrôle bactériologique ou autre moyen de laboratoire, de préciser la nature purement rhuma-. tismale des arthrites, et de les distinguer des pseudo-rhumatismes infectieux qui se développent plus particulièrement dans le cours des sépticémies, du N rhumatisme tuberculeux ou des arthropathies de la syphilis héréditaire, pour | ne citer que les causes d'erreur les plus communes.

Les manifestations articulaires du rhumatisme sont essentiellement d variables et protéiformes. Cela tient au caractère fluxionnaire, mobile, des i localisations du rhumatisme. Les arthriles sont en général multiples =. 1e

rhumatisme polyarticulaire, — mais elles ne sont pas toutes contemporaines ; les jointures se prennent les unes après les autres.

Dans le même temps, on peut voir certaines d’entre elles, tuméfiées et douloureuses auparavant, présenter une défervescence rapide de Lous les phénomènes fluxionnaires, de telle façon qu'une articulation rouge, tuméfiée, douloureuse la veille, paraît revenue à l’état normal le lendemain. Cette | même articulation peut d’ailleurs, quelques jours après, présenter à nouveau des phénomènes d’arthrite. Ainsi donc apparaît nettement, comme un caractère fondamental et vraiment révélateur du rhumatisme, la multiplicité des arthrites, la violence des phénomènes congestifs do leur rapidité d'évolution, leur mobilité.

Lorsqu'on est à même de constater ces caractères chez un malade, on peul sans crainte affirmer la réalité du rhumatisme aigu à l'exclusion des autres maladies capables de provoquer des phénomènes PR doulou- reux. Malheureusement ils ne se présentent pas toujours ainsi; il faut toujours compter avec les anomalies que la clinique nous réserve, en parti culier dans les rhumatismés très graves et très généralisés, ou bien lorsque le rhumatisme atteint des sujets fatigués, anémiés ou cachectiques. Besnier : (L. c. p. 498) a justement insisté sur ces conditions de santé antérieure du sujet au moment d’une attaque rhumatismale. Il nous suffit de signes le fait en passant.

Lorsqu'on est amené à examiner un malade atteint de human articulaire aigu, on est frappé tout d’abord par l'aspect de souffrance qu'il présente, el par son immobilité. C’est qu’en effet la douleur est un phénomène initial

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et primordial sur lequel le patient concentre toute son attention, et dont il cherche à atténuer l’acuilé en immobilisant ses jointures malades dans une position pour ainsi dire classique pour chacune d'elles. Cette immobilisation, en particulier quand les articulations des membres inférieurs sont prises, peut en imposer à un examen superficiel et simuler une paralysie. Les douleurs, alténuées par latlitude et par le repos, se réveillent avec la plus extrême acuité à la moindre tentative de mouvement volontaire ou réflexe. Les trépidations, le moindre choc sur le lit du malade ou même sur le plancher qui l'entoure, en provoquant des contractions musculaires d'équilibre involontaire, amènent des recrudescenses douloureuses, qui arrachent des cris au malade et lui font souvent prendre en grippe les gardes-malades ou les médecins qui ont été assez maladroits pour les provoquer.

Cette douleur est en effet extrêmement vive; elle est aiguë, térébrante, permanente; elle s'atténue souvent pendant la journée, pour présenter des exacerbations le soir et surtout la nuit, pendant laquelle elles ne permettent aucun repos au malade. Elle n’est pas forcément en relation directe avec les phénomènes de fluxion articulaire : ceux-ci pouvant être très atténués avec des douleurs insupportables, ou inversement. Dans ce dernier cas les malades s’immobilisent dans le décubitus dorsal et ne demandent qu'une seule chose, c’est qu'on les laisse tranquilles dans une position où ils ont réussi à rendre leur situation tolérable, en détendant, autant qu'ils le peuvent, les parties fibreuses de leurs articulations : capsule et ligaments, tendons et gaines tendineuses périarticulaires.

Lorsqu'on cherche en effet par l'examen direct de l'articulation malade, à déterminer le siège des douleurs, on s'aperçoit bien vite que ce n’est pas précisément l'articulation elle-même qui est douloureuse, mais plutôt les tissus fibreux qui l'entourent. C'est surtout dans les tissus périarticulaires, el notamment au niveau des points d'insertion des ligaments et des tendons périarticulaires, le long des gaines synoviales, que l’exploration est le plus douloureuse.

Cette localisation spéciale de la douleur est encore mieux mise en évidence par l'examen des mouvements des membres. C'est à Lasègue qu’on doit cette démonstration. Tandis qu’en effet la moindre contraction musculaire, volontaire ou réflexe, arrache des cris au malade, Lasègue à montré que, lorsque le malade s’y prête et a confiance dans son médecin, ce dernier pouvait faire exécuter des mouvements très étendus à l'articulation atteinte sans que le patient s’en plaigne. Mais 1l faut pour cela que ce dernier ne risque aucun mouvement de défense. Ce fait tout au moins démontre l'intégrité relative des surfaces articulaires et l’absence de contracture et d’an-

kylose. On peut donc admettre avec cet éminent médecin qu'il y a. là un

signe précieux qu'on ne retrouve pas dans les arthrites blennorrhagiques, tuberculeuses, fongueuses, etc., et qui peut, dans certaines circonstances, servir à les en distinguer.

Certains malades ne souffrent pas seulement de leurs articulations, mais se plaignent également d'élancements douloureux dans la continuité des membres et le long des trajets des nerfs, au premier rang desquels il faut placer le nerf sciatique. Ces élancements douloureux précèdent quelquefois

H. BARBIER

l'attaque articulaire proprement dite, et les malades qui ont déjà eu des.

crises antérieurement ne s’y trompent pas. Il est même utile qu'ils sotent avertis de l'importance de ces prodromes, afin de se soigner préventivement el d'éviter ainsi une poussée nouvelle de rhumatisme. | L'examen des malades permet de confirmer l'existence d’arthrites que les symptômes douloureux et fonctionnels avaient déjà révélées. Les articulations atteintes sont rouges, tuméfiées: le relief normal des régions périarticulaires est modifié, par suite de l'existence d’un ædème in/lammatoire,

surtout marqué ou apparent lorsque les articulations atteintes sont super-

ficielles, que le tissu cellulaire de la région est lâche et la peau fine. L'œdème et la rougeur peuvent se rencontrer en dehors des articulations, le long des gaines tendineuses, par exemple sur le dos de la main et du

pied. Lorsque les articulations sont profondément situées et séparées de la peau par des couches musculaires et aponévrotiques épaisses, ces symptômes

peuvent être plus où moins masqués ou absents. C'est aux articulations du poignet, du cou-de-pied, du coude, du genou, qu’ils sont en général le plus apparents. Il n'y a d’ailleurs aucune relation à établir entre le degré de cette fluxion articulaire et celui des phénomènes douloureux qui Paccompagnent, ceux-e1 pouvant être intenses avec des arthropathies de moyenne intensité ou inversement. Les arthropathies ne peuvent pas non plus etdans toutes les circonstances donner la mesure de la gravité générale du rhumalisme, en particulier chez les enfants, ainsi que nous le verrons quand nous étudierons les caractères qu'il revêt chez eux. |

La rougeur et lœdème ne sont pas d’ailleurs les seules causes qui.

amènent la déformation des parties articulaires. Celle-ci est encore accentuée par les épanchements qui se font dans la cavité de l'articulation; sauf des cas exceplionnels, ces épanchements ne sont jamais extrêmement abondants. On les constate de préférence aux genoux, où on peut les mettre en évidence par le choc rotulien; aux poignets qui apparaissent tuméfiés et élargis; aux articulations des phalanges, dont le gonflement donne aux doigts un aspect fusiforme ; à l'articulation tibio-tarsienne, etc...

La peau qui recouvre les parties atteintes est tendue, luisante, rouge nf, elle est plus chaude que normalement — hyperthermie locale — et les veines sous-cutanées y apparaissent un peu gonflées dans un certain rayon.

Les bourses séreuses péri ou abarticulaires peuvent présenter des phénomènes analogues.

Ce serait d’ailleurs une erreur de localiser uniquement aux articulations ou aux gaines tendineuses les phénomènes fluxionnaires et douloureux que nous venons de décrire. En réalité le rhumatisme peut frapper tous les tissus fibreux des membres, Y compris le tissu conjonchf. De là, ces phénomènes douloureux dans la continuité des membres, ces crampes pénibles, ces douleurs osseuses profondes et sans localisations fixes, qui, ainsi que certains auteurs l'ont noté, accompagnent ou précèdent quelquefois les manifestalions articulaires proprement dites: de là également, plus particulèrement dans les formes graves, l'apparition de ces nodosités fibreuses décrites par Meynet en 1875 (Soc. des Sc. méd. de Lyon).

Les arthrites rhumatismales peuvent atteindre indifféremment toutes, les

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articulations ; elles ont cependant quelques localisations électives sur

certaines jointures. Peter avait admis que.le rhumatisme frappait de préférence les articulations fatiguées. En réalité, c’est l'articulation du genou qui est le plus souvent atteinte, environ 65 fois sur 100 cas d’après les statistiques de Monneret; puis viennent les articulations radiocarpiennes, 20 pour 100; les articulations fibio-tarsiennes, 40 à 45 pour 100; celle de l'épaule, 35 pour 100; le coude 20 pour 100; Ia hanche, 10 pour 100; les doigts de la main, 9 pour 100. Les autres jointures sont rarement atteintes mais peuvent être atteintes, y compris celles de la colonne vertébrale, de la Symplyse pubienne ou sacro4liäque.

Une fois installées et reconnues les arthropathies rhumatismales présentent un certain nombre de caractères, qui achèvent de les déterminer.

Ce sont : leur multiplicité, leur symétrie, leur rapidité d'évolution, leur mobilité, leur terminaison.

Bien que les exceptions ne soient pas rares, le rhumatisme frappe en général plusieurs jointures simultanément. En général ces arthropathies sont symétriques, mais on ne saurait voir dans ces caractères un moyen infaillible de, diagnostic. À cet égard, il y a beaucoup de rhumatismes anormaux el rien n’est plus capricieux que la façon dont 1ls se manifestent. Même dans les cas où cette symétrie est appréciable, on reconnaîtra facilement qu'un coté est plus atteint que l'autre, ou n'évolue pas de façon identique. Certes, on peut observer des cas de rhumatisme vrai monoarticulaire, sans qu'ils puissent cependant être invoqués contre la règle ci-dessus qui caractérise, somme toute, le rhumatisme articulaire aigu franc. Sous les mêmes réserves, la rapidité d'évolution et la mobilité des arthropathies doivent être considérées comme de bons caractères, assez constants, du rhumatisme. Les arthrites apparaissent souvent, en effet, dans un court délai de temps, du jour au lendemain, et elles ne se fixent pas définitivement sur Particulation atteinte : c’est-à-dire qu'on peut voir en un jour la tuméfaction et la douleur abandonner une articulation et apparaître dans une autre indemne jusque-là ou paraissant telle.

Bien qu'on puisse observer cet aspéct dans d’autres manifestations arthropathiques, par exemple dans le cours des accidents sérôthérapiques, il représente cerlainement un des caractères les plus démonstratifs en faveur du rhumatisme vrai. De cette mobilité des phénomènes fluxionnaires 1l résulte que certaines arthropathies peuvent avoir une durée très courle, de quelques heures à quelques jours. C’est ce qu'il importe de constater pour le diagnostic, car toutes n’obéissent pas à cette loi; et il y a des rhumatismes qui se firent sur une ou plusieurs jointures, avec une ténacité désespérante, tout en gardant leur caractère de mobilité sous d’autres jointures. C’esl peut-être dans les formes généralisées que ce dernier caractère est le plus nel. |

En dehors de ces cas, l’arthropathie rhumatismale dure apparemment de » à 8 jours, parfois plus, parfois moins. Je dis apparemment, car je partage absolument l'opinion de Besnier, confirmant celle de Sydenham et de Bouillaud, quand il dit qu'on confond à tort la réaction articulaire conges- Live pure et simple de l’articulation avec le rhumatisme, et que la dispari-

H. Bargrer.

tion, des phénomènes douloureux ou exsudatifs n'implique en aucune façon la restitutio ad integrum de l'articulation touchée. On oublie un peu trop les lésions du cartilage qui, elles, ne sont pas guéries; et c’est ce qui permet d'expliquer les rechutes douloureuses qu’on observe, lorsqu'on cesse lrop tôt la médicalion salicylée ou bien lorsqu'on permet de trop bonne heure le lever ou la reprise des occupations. Cette remarque n’est pas seulement d'ordre théorique, mais elle permet dans bien des cas d'éviter les reprises de la maladie, c'està-dire les dangers de complications endopéricardiles, ce qu’on ne doit jamais perdre 11e vue dans la circonstance.

En réalité ces observateurs ont fait remarquer que, lorsque les phénomènes aigus congestifs ont abandonné une articulation, cette articulation n’est pas quérie; elle reste tuméfiée, douloureuse à la pression et aux mouvements: La lésion rhumatismale est latente, mais elle‘n’en persiste pas moins. Ce que nous dirons à propos des rétrocessions douloureuses et congestuves dans le cours du rhumatisme doit s'appliquer à la lettre aux premiers temps qui suivent la disparition tolale — en apparence du moins et sur les jointures — des phénomènes rhumatismaux. Trop souvent, on voit dans ces circonstances, une endopéricardite qui continue à évoluer, démontrant ainsi la permanence du germe morbide. En somme, il faut débarrasser son esprit de cette idée fausse que l'arthropathie c'est le rhumatisme, et se pénétrer au contraire de celle plus vraie qu’elle n’est qu'une réaction accidentelle et passagère, apaisée ou modérée par les salicylates. Comme l'avait fait si

justement remarquer Bouillaud, l'arthropathie n’est pas plus le rhumatisme

que le point de côté n'est la pleurésie; et Ja guérison de celle-là n'implique pas la guérison de linfection causale. RTE Les arthropathies dans le rhumatisme ne constituent donc pas la maladie. rhumatismale tout entière, elles n’en sont qu'un syndrome en quelque sorte secondaire ; et par leur violence ou par leur généralisation, elles ne sauraient dominer là physionomie générale du rhumatisme en le classant, selon le dégré qu'elles ont présenté, en rhumatisme grave et bénin: Ge qui

rend une maladie insignifiante ou redoutable ce n’est pas l'allure plus ou moins bruyante de ses symptômes objectifs, douleur ou autres, c'est la

question de savoir dans quel état la maladie prend un sujet et dans quel état elle le laisse, quels que soient ces symptômes objectifs. Or, à cet égard, l'étude des suites du rhumatisme nous renseignera amplement sur ce point, surtout quand nous l’étudierons chez les enfants ; elle nous montrera quil

: a des rhumatismes dont les conséquences sont graves, et dont cependant t. arthropathies ont élé msignifiantes.

Pour compléter notre exposé et en achever la démonstration, nous n'avons en effet, qu'à comparer par avance les suites de ces arthropathies, si pénibles qu’elles aient été, aux séquelles viscérales que nous décrirons plus loin.

L'évolution des arthropathies est en effet le plus souvent bénigne. :

Dans le plus grand nombre de cas, quelle qu'aitété la violence de la réaction articulaire, la guérison complète et totale survient avec une rapidité qui peut surprendre parfois : aucune gêne dans les mouvements, aucune déformation, aucun épanchement ne subsistent. Le malade reste cependant