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exposé aux rechutes dont le danger constitue la vraie et unique séquelle articulaire. Les raideurs articulaires, la douleur dans les mouvements, principalement dans les mouvements extrêmes, la limitation de ceux-ci, l’ankylose, ne s’observent que dans les rhumatismes prolongés, à récidives articulaires renouvelées, qui se sont fixés longuement sur les jointures atteintes, principalement lorsque: celles-ci ont des mouvements normaux limités (poignet, colonne vertébrale, etc.). De telle façon que, reprenant notre pensée, nous pouvons dire que le rhumatisme, dans sa localisation articulaire, prend le malade intact et le laisse intact dans l'immense majorité des cas.

Les manifestations articulaires du rhumatisme aigu sont done extrêmement variables. Cépendant on ne peut pas leur dénier une valeur pronoslique, mais applicable seulement et exclusivement à la localisation articulaire et à ses suites, ainsi que nous allons le voir dans un instant. Il s’agit dans l’espèce et uniquement de savoir quel est l'avenir réservé aux fonctions motrices du sujet qui a été plus ou moins durement frappé par la maladie, dans ses articulations, eu égard au nombre et à la violence des arthropathies dont il a souffert.

Nous n’avons plus à revenir sur la mobilité des arthrites, sur la rapidité de leur évolution, sur leur alternance, caractères que nous avons signalés plus haut, maïs nous avons à déterminer leur degré de violence, leurs exacerbations, leurs récidives, tous, caractères qui les situent dans le cadre nosographique. | |

Ces arthropathies sont souvent légères, fugaces. Les malades accusent quelques douleurs plus ou moins supportables, dans une ou plusieurs Jointures, en particulier le soir, après les fatigues de la journée, ou dans les mouvements extrêmes de telle ou telle articulation. Les phénomènes objectifs articulaires sont à peine appréciables, une ou deux jointures sont un peu tuméfiées : tout cela dure peu. C’est la forme articulaire bénigne du rhumalisme, que nous retrouverons si souvent dans l'enfance.

Dans les cas ordinaires au contraire, en particulier chez les adultes franchement atteints, on observe des poussées plus violentes, des arthropathies plus douloureuses et plus caractérisées, présentant les alternances, les reprises, les rechutes que nous avons signalées comme un des aspects les plus démonstratifs du rhumatisme. Ces cas sont déjà plus rebelles au traitement et peuvent durer plusieurs semaines ; mais ils ne laissent à leur suite aucune séquelle articulaire, en dehors de la tendance générale à la récidive qui est le propre de la maladie.

Enfin dans les cas extrêmes il se crée un véritable éfat de mal rhumahismal. Les douleurs sont intenses, permanentes; le rhumatisme se fixe d’une façon désespérante sur un grand nombre d’articulations, qui subissent à chaque instant des poussées congestives, subintrantes. La maladie dure des semaines et des mois, laissant à sa suite une anémie profonde, une déchéance réelle de l'organisme, des raideurs persistantes des articulations qui deviennent douloureuses au moindre effort, au moindre refroidissement, souvent sans causes appréciables; enfin une tendance déplorablé aux rechutes. Ces séquelles articulaires se voient surtout au niveau des articulations serrées : poignet, colonne vertébrale; ou encore au cou-de-pied et à

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l'épaule. On aurait même signalé des déformations permanentes de jointures (rhumatisme fibreux aigu). Enfin on peut observer des craquements articulaires persistants et des atrophies musculaires qui atteignent de préférence les muscles extenseurs, des grandes articulations : genou, hanche, épaule).

Le diagnostic des arthropathies rhumatismales repose sur la constatation obligée des signes que nous leur avons décrits et en particulier sur la mobilité si caractéristique qu'elles présentent; cette constatation ne va pas d’ailleurs sans tenir compte des phénomènes d'ambiance ou contemporains auxquels elles sont souvent associées : antécédents rhumatismaux familiaux : ou personnels, attaques antérieures, présence d’une cardiopathie en évolution, etc... Ce dernier signe n’a cependant pas une valeur absolue.

Lorsque ces signes, confirmés par la recherche de ces phénomènes associés, sont très nets, 1l me semble que la confusion n’est pas possible. Mais il n'en est plus ainsi quand le rhumatisme prend une allure traînante, plus fixe et perd ainsi ses caractères les plus démonstratifs. On fait bien dans ce cas le diagnostic de rhumatisme, mais on se trompe sur sa nature. Ceci laisse entrevoir que d'autres infections sont capables de donnér naissance à des phénomènes articulaires qui se rapprochent plus ou moins de ceux du vrai rhumatisme. À vrai dire, si l’on ne perd pas de vue les caractères si tranchés de ceux-ci, on ne s’en laissera pas imposer par une analogie plus ou moins lointaine, dont la douleur articulaire est le seul fondement.

La goutte aiguë par exemple pourra êlre confondue, mais dans quelques cas OAI el pendant quelques jours seulement. Ou bien c’est un accès de goutte qui dès ses débuts aura pris plusieurs jointures, mais passagèrement, pour se localiser ensuite au gros orteil, où les caractères propres à l’arthrite goutteuse, ses exacerbations nocturnes, l'aspect violacé et l'hyperesthésie de la peau, la desquamation consécutive en squames d’oignon, etc., suffisent à rétablir le diagnostic. Inversement on pourra être trompé par une localisation anormale et passagère du CHARS sur le gros orteil. Ce sont là d'ailleurs des cas exceptionnels.

Par contre l’erreur est plus facile quand il s’agit de personnes âgées, susceptibles d’avoir des accès de goutte, en particulier chez les femmes, chez qui la goutte, comme on sait, perd ses caractères de netteté pour prendre les allures d’une polvarthrite douloureuse et subaiguë, sans localisation élective au gros orteil.

Nous parlerons plus loin, à Propos du rhumatisme des enfants, de quelques confusions assez grossières qu'on peut faire avec des affections douloureuses des extrémités osseusès. Je ne veux citer dans ce chépiis que trois maladies capables de provoquer des arthropathies, et qu’on confond, du moins certaines d’entres elles, un peu trop facilement avec le rhumatisme. Ce sont la blennhorragie, la tuberculose, la syphilis et plus particulièrement la syphilis héréditaire.

Qu'un sujet ayant déjà eu une attaque de rhumatisme, ou ayant des antécédents rhumatismaux, prenne une blennorrhagie, et présente un ensemble symptomatique analogue au rhumatisme, voilà de quoi exercer la sagacité d’un clinicien qui a devant lui un malade à soigner et à guérir. Il n’en est

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pas moins vrai que, pendant un certain nombre de jours du moins, ce qu'on a appelé le rhumatisme blennorrhagique peut prêter à l’hésitation, d'autant plus que ses formes aiguës généralisées sont sensibles au salicylate de soude.” Dire que les douleurs sont moins fortes, que le rhumatisme blennorrhagique se fixe de préférence sur une ou deux jointures, qu’il est moins mobile, que la rougeur de la peau est moins vive, et l’épanchement articulaire (genoux surtout) plus abondant, c’est énoncer un certain nombre de caractères restriclifs, qui sont précisémént ceux de certains rhumatismes vrais dans lesquels le diagnostic est hésitant précisément à cause de ces caractères. Au fond ce qu'il importe de ne pas oublier c’est que la blennorrhagie peut donner des polyarthrites, et qu’il faut y songer. Au besoin on peut rechercher le gonocoque dans les épanchements articulaires mêmes. L'infechion tuberculeuse peut se manifester, en particulier de 10 à 20 ans, par les manifestations articulaires qui se rapprochent plus ou moins de la maladie — rhumatisme tuberculeux de Poncet-Leriche — que nous étudions. Ni le mot, ni la chose n’ont été de prime abord acceptés par tout le monde; cependant, à mon avis, le rhumatisme tuberculeux a bien son existence propre, en dehors des formes habituelles de la tuberculose articulaire, et des arthriles qui accompagnent parfois la granulie. Il frappe surtout des adolescents anémiés, pâles, maigres au moment des premières fatigues de l'apprentissage. Les douleurs occupent de préférence les membres inférieurs, en particulier les genoux : l'aspect des arthrites est plus torpide: elles ressemblent davantage à de simples hydarthroses, plus fixes, d’une durée plus longue que celles du vrai rhumatisme dont elles n’ont pas la mobilité. Elles coïncident avec des phénomènes de dénutrition, et des fébricules tenaces plus ou moins accentuées. Comme je l’ai écrit déjà, ces malades se présentent comme des rhumatisants et évoluent comme des tuberculeux. On comprendra que la confusion n’est guère possible avec les formes franchement aiguës du

rhumatisme et qu’elle ne l’est guère que dans les formes subaiguës et trainantes de ce dernier.

La syphlis et plus particulièrement la syphilis héréditaire peuvent donner lieu à des arthropathies rarement multiples, mais souvent symétriques, occupant de préférence les genoux. À un premier degré, les malades se plaignent de douleurs variables d'intensité, qu'ils localisent'plus ou moins exactement à une jointure; douleurs apparaissant par crises, avec exacerbations nocturnes parfois, et amenant de la boiterie passagère. Les articulations douloureuses ne sont ni rouges, ni gonflées, et ce n’est que par ignorance sur leur nature ou par abus de langage qu’on peut porter dans ce cas le diagnostic de rhumatisme. D’autres fois les douleurs s’accompagnent d’épanchement, 1l y a une hydarthrose plus ou moins torpide. Dans ces cas l’examen des parties juxtaarticulaires permettra de constater des tuméfactions osseuses qui feront faire le diagnostic. L'épreuve du traitement sera également décisive : le salicylate n’a aucune action, le traitement spécifique fait disparaîitre les douleurs. |

Parmi les affections qui peuvent simuler plus ou moins la physionomie du rhumatisme nous devons signaler les accidents sérothérapiques. La notion d'une injection antérieure de sérum aidera au diagnostic : d'autre part l’ar-

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thropathie sérothérapique s'accompagne d’éruptions ortiées, circinées, morbilliformes ou scarlatiniformes. Ces accidents sont parfois très aigus et très pénibles, surtout quand ils siègent sur les articulations du bassin et de la colonne vertébrale ; mais leur physionomie ne reproduit guère celle du vrai rhumatisme et ils n’ont ni sa ténacité, ni sa durée.

Je ne crois pas qu’on puisse confondre ce dernier avec les douleurs articulaires qui peuvent se montrer à la suite ou dans le cours de certaines maladies, en particulier de la scarlatine, où elles se localisent de préférence aux poignets. Inutile d’insister sur ce point, pas plus d’ailleurs que sur les phénomènes arliculaires des hémophiles. Un diagnostic différentiel théorique de ces analogies n'offre aucun intérêt, il suffit qu'on sache qu'elles peuvent. exister.

On devra également par un examen approfondi des parties malades, éviter de confondre le rhumatisme, en particulier chez les petits enfants, avec un certain nombre d’affections périarticulaires que je me bornerai à mentionner pour mémoire : l’ostéite juxta-épiphysaire, l’'ostéomyétite, le rachitisme aiqu, le décollement épiphysaire des syphihtiques, la maladie de Barlorw.

De pareilles confusions ne peuvent être que le résultat d’un examen par trop sommaire, où l’on ne tient compte n1 des phénomènes locaux, ni des réactions générales ou de voisinage qui les accompagnent.

Enfin, on ne devra plus confondre avec une attaque de rhumatisme les arthrites isolées ou multiples des septicémies ou de la pyohémie : arthrites fixes, suppurées «dont la pathogénie, l'évolution, la terminaison sont différentes (pseudo-rhumatismes infectieux). |

Traitement. — Il ne faut pas confondre le traitement des arthropathies rhumatismales avec celui du rhumatisme proprement dit. Nous pouvons grâce au salicylate de soude atténuer rapidement les douleurs articulaires, nous .pouvons juguler peut-être en la soignant de bonne heure une attaque de rhumatisme, mais nous n'avons pas grande action ni sur l’endocardite confirmée par une lésion orificielle, ni sur la péricardite, ni sur les complications nerveuses du rhumatisme. Cependant il serait injuste et inexact de ne pas reconnaitre que, grâce au salicylate de soude, nous ne voyons plus guère ces rhumatismes qui duraient des semaines et des mois et que, en jugulant de bonne heure une attaque articulaire, on évile probablement aux malades des endopéricardites, qui se seraient développées ultérieurement si la maladie avait été abandonnée à elle-même. Malgré ces grands et précieux avantages nous ne devons pas perdre de vue, cependant, ce que nous avons dit plus haut dans le cours de cet article, c’est-à-dire que la fluxion articu-. laire douloureuse n’est qu'un épisode, et que le rhumatisme n’est pas guéri lorsqu'elle a disparu sous linfluence de la médication. La preuve en est donnée par les rechutes, lorsqu'on cesse trop tôt la médication.

C’est en 1877, après Strciker qui avait employé l'acide salicylique, que G. Sée préconisa l'emploi du salicylate de soude dans le rhumatisme. On accusa ce sel au début, bien à tort, d'amener des complications cardiaques, précisément pour les raisons que nous venons de dire. En calmant les réactions articulaires, 1l enlevait tout prétexte à la constitution d’une cardiopathie, puisque aux yeux du vulgaire, le rhumatisme n'existait plus, en appa-

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rence du moins. Le temps et les faits ont fait bonne justice de cette opinion erronée.

L'acide salhicylique exerce sur les muqueuses une actionirritante, et depuis les travaux de G. Sée on n'utilise plus que le salicylate de soude. Cependant il faut savoir que si le sel n’a pas les inconvénients de l’acide, il n’en est pas moins irrilant pour la muqueuse stomacale, surtout quand il est donné en solutions concentrées. On doit donc, autant que possible, éviter de le prescrire en cachets mais le donner en potion et à doses fractionnées.

L'action thérapeutique du salicylate de soude, pour être complète, est subordonnée à certaines conditions de son administration, qui sont les suivantes :

Il doit être donné le plus tôt possible à partir du début de la maladie ;

La dose journalière doit être d'emblée assez élevée ;

La médication doit être prolongée suffisamment longtemps après la cessation des phénomènes douloureux. Dans ce cas, la dose journalière, qu’on a diminuée à mesure que ceux-ci s’apaisaient, ne doit pas descendre audessous de la moitié de la dose initiale. On la continuera au moins une quinzaine de jours, même si le malade ne souffre plus. La non-observation de cette règle expose aux rechutes et à la prolongation des accidents.

L'intolérance pour le médicament ne se voit guère que dans les cas où on l’a donné à doses trop fortes et surtout en solutions trop concentrées. Elle se manifeste par des phénomènes digestifs : nausées, vomissements, douleurs stomacales, diarrhée. Elle peut être favorisée par l’imperméabilité rénale, d’où des contre-indications à son usage chez les artério-scléreux, les cardio-rénaux âgés. Cependant l’albuminurie de la période aiguë n’est pas une contre-indication à son emploi, il faut simplement dans ces cas surveiller son élimination par les urines. Les accidents d'intoxication consistent en bourdonnements d'oreilles avec surdité, en mouches volantes et hallucinations visuelles, enfin en congeslion de la face, avec insomnie, délire, sueurs profuses, etc. À un degré plus avancé, de l’intoxication on observe des raideurs musculaires, des secousses dans les membres, des troubles cardiaques et du collapsus.

Les bourdonnements d'oreilles peuvent être évités dans une certaine mesure par l’adjonction au salicylate d’un sel dé quinine dans la proportion d’un décigramme de ce dernier par gramme de salicylate.

Le salicylate de soude a vraiment une action spécifique sur le rhumatisme au point que celle-ci peut servir au diagnostic différentiel avec les pseudo-rhumalismes, qui ne sont pas en général influencés par le médicament : les rhumalismes tuberculeux et syphilitiques en particulier. Il agit surtout sur les arthropathies dont il apaise rapidement les douleurs et les phénomènes congestifs, il aurait aussi une action préventive sur les lésions du cœur (Potain) avant la période-des lésions orificielles.

Bien que son mode d'administration de choix soit la solution diluée, on peut cependant le faire absorber en cachets, mais à doses répétées et en faisant boire aux malades une quantité assez grande de tisane ou d’eau, en parüiculier des eaux alcalines, comme l’eau de Vichy ou l’eau de Vals. Il est

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bon également de l’associer au bicarbonate de soude (Bouchard). La dose [e) ; par prise ne doit pas dépasser 50 centigrammes :

Bibromhydraté de 'quinine ..:::.4h6.: Se OR 0 OP

Bicarbonate déisoudes si: 20 Re OP — Salicylate de sonde(s 00e a AN een NEA

Pour un cachet.

LA

Mais le plus souvent on donne le médicament dans une potion analogue à celle-ci :

Salicylate de:soude, 7.402727 NIUE ANNE, CNP OP RERRE Bicarbonate de soudé. na eau ARE RES — Rhume D AE ES SUN MSN — SITOP d’écorces d’oranges : ATHÉTES LA CUN TES HER ESEEnT — EAU UE NE RE) Pair Re SPRL NA te EME —

qu'on fait prendre par cuillerées à soupe dans les 24 heures.

À vrai dire c'est le seul moyen efficace de faire absorber les doses efficaces du médicament. Cependant, en cas d’intolérance absolue, on peut essayer de l’administrer par le rectum ou de le faire absorber par la peau. Dans le premier cas, on fait des suppositoires au beurre de cacao, contenant 1 gr. à 1 gr. 50 de sel, et on en emploie plusieurs par jour selon les doses. On a proposé aussi des lavements que le malade doit garder, et qu'on introduit le plus haut possible au moyen d’une sonde un peu longue. Erlanger ({) a donné la formule suivante : |

Sahcylaté de :soûde. ir CE Ne te Ne ReE 6 grammes. Teiture/d'apiumit 160 ie UE RME EE nr 4 gr. 50 Éd RU Res COM TE) PUR RP NRA

Quand il s’agit de faire absorber le médicament par la peau on a recours à des pommades que l’on applique deux à trois fois par jour sur les jointures. L’absorption est déjà appréciable au bout de 50 minutes.

On a essayé également les injections sous-cutanées de solutions aqueuses de salicylate, addilionnées ou non de cocaïne. Malgré la présence de celle-ci, ces injections sont très douloureuses, à moins que l'injection de cocaïne ne soit faite avant l'injection de salicylate. Seibert a ainsi traité avec succès des rhumatismes rebelles au Saint-Francis hôpital de New-York en faisant 2 fois par Jour dans ces conditions une injection d’une solution à 20 pour 100, à la dose de 10 c. c. par 50 kg du poids du corps (?). :

La voie cutanée peut être employée pour l'acide salicylique, en ayant soin de ne pas oublier l'action, irritante et exfolhatrice sur l’épiderme, de cet. agent. L'emploi préalable d'un bain très chaud, en exagérant le pouvoir bon de la peau, empêcherait cette action.

On frictionne la jointure tous les jours après le bain (Chtchoukine) :

Acide Sahecyique.. tr PRIS LANTA E e SOMERSE Essence de térébenihine. 6412020. Pt 0 nn — Naséliné Jaune. ss in Une SR — AXOTIRÉ Re nt aa SRE Ne SN CCI D CESR —

L'infirmière chargée de la friction doit se protéger les mains.