IIT. — LE RHUMATISME NERVEUX

I. Nerîfs périphériques. — Les douleurs articulaires, avons-nous vu, sont parfois aggravées par l'existence de névralgies très pénibles, en particulier du nerf sciatique. Le fait montre que les gaines fibreuses des nerfs peuvent être atteintes par la maladie; l'existence d’atrophies musculaires à la suite de certains rhumatismes et au pourtour des articulations malades en est encore une autre preuve à l’appui de la participation des nerfs périphériques. Ces atrophies ont coïncidé parfois avec des paralysies localisées (faits de

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Hoffa, Strumpel, etc. cités partout). D’autres ont signalé plus explicitement de véritables névrites (en particulier un cas dû à Gardinier, in New-York, Med: Journal; 1891.

Mais l'intérêt du rhumatisme nerveux n'est pas là. Il est dans l'existence heureusement peu fréquente d'accidents cérébraux .graves, décrits sous le nom de rhumatisme cérébral.

Rhumatisme cérébral. —- Il faut d’abord éliminer du cadre du rhumatisme cérébral les accidents cérébraux qui surviennent pendant la convalescence, ou qui sont la conséquence banale des lésions endocarditiques : certains troubles vésaniques passagers qui, survenant chez les Sujets prédisposés, ne peuvent être considérés que comme une des conséquences possibles de toute maladie infectieuse chez ces malades: les ramollissements secondaires aux embolies parties de l'endocarde, et qui n’ont PRE qu'un rapport indirect avec le rhumatisme. fe

Le vrai rhumatisme cérébral ne doit comprendre que les accidents nerveux graves, qui surviennent dans le cours du rhumatisme et empruntent à cehn-ci ses caractères de violence, d'imprévu et de mobilité. Is sont la manifestation directe de l'infection rhumatismale sur le cerveau.'où on ne trouve anatomiquement que des lésions de congestion et d’hyperhémie.

Bien que la coïncidence du rhumatisme cérébral avec les arthropathies n'ait pas échappé à la sagacité des anciens observateurs, puisqu'il a été décrit par Bœrhave, V. Swieten, Stork, Stoll, Scudamore, et que Villeneuve le signale nettement dans un article du Dictionnaire des Sc. médic. en 1820 — son histoire clinique date surtout du mémoire de Hervez de Chegoin (Gaz. des H6p.) qui en 1845 en rapporta trois observations, complétées par da note que lui consacra H. Bourdon. La Société médicale des hôpitaux s’en occupa en 1850 et en 1852 avec Gosset, Valleix, Bourdon, Vigla, Mesnet. Depuis celte époque les cas se multiplient. Trousseau en ae dans ses cliniques ; puis paraissent les thèses de Fernet et de Ball. En 1865, Ollivier et Ranvier en éludient les lésions, el quelques années plus tard, à la suite des travaux: de Fox, l’hydrothérapie froide est admise (M. Raynaud, Fereol, Blachez) comme la méthode héroïque à lui opposer.

Conditions étiologiques. — Le rhumatisme cérébral est exceptionnel chez les enfants, il s’observe surtout de 20 à 50 ans. Pour les raisons que nous allons dire, 1l atteint plus souvent les hommes que les femmes. C'est pour ces mêmes raisons encore, que les statistiques donnent une fréquence moins grande de. celte localisation dans les hôpitaux qu’à la maison muni- .cipale de santé. Vigla, qui a beaucoup étudié la maladie et qui trouvait ses sujets d'observation dans ce dernier élablissement, avait dit que le rhumaisme cérébral se voyait dans 6 à 7 p. 100 des cas, tandis que les médecins des hôpitaux ordinaires ne donnaient qu’une proportion de 2 à 3 p. 100.

C'est qu'en effet il y a des prédispositions individuelles à léclosion des accidents, ce sont loutes les causes qui amènent une dépression du système nerveux : surmenage, préparation d'examen, émotions, tension d'esprit excessive, préoccupalions, ele., ele. C’est pour ces raisons sans doute que le rhumatisme cérébral est plus fréquent chez les‘hommes. L'alcoolisme, d'après

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Besnier, jouerait également un rôle prédisposant, le delirium tremens mis à part, accident d’ailleurs exceptionnel dans le cours du rhumatisme.

Besnier attribuait une certaine importance à l’hérédilé nerveuse, celle-ci non seulement favorisant l'apparition des accidents, mais en déterminant la forme. Cependant ni les attaques convulsives de l’épilepsie ou de l'hystérie, ni les diverses vésanies survenant à l’occasion du rhumatisme, ne doivent être confondues avec le rhumatisme cérébral.

On a également accusé, mais sans fondement, certains médicaments d’en provoquer l'apparition : par exemple la quinine qu'on prescrit encore associée aux salicylates. Aucun fait ne peut être invoqué à l'appui de cette pure hypothèse. On ne saurait non plus incriminer les salicylates.

Les accidents cérébraux éclatent de préférence au cours d’une première attaque de rhumatisme. On a dit que c'était surtout dans les formes hyperpyrétiques; mais cette coïncidence n’est pas absolue, non plus que celle des complications cardiaques (Ball l'avait notée 32 fois sur 57). En réalité le rhumalisme cérébral s’observe dans les rhumatismes graves au même titre que celles-ci et 1l n’y a pas entre elles et lui de relations de cause à effet.

Pendant longtemps on avait enseigné aussi que l’apparition des accidents cérébraux coïncidait avec une rétrocession des phénomènes articulaires: et inversement que leur disparition coïncidait avec une reprise des phénomènes articulaires, ou avec l'apparition d’une pleurésie, ou de toute autre manifestation rhumatismale. En réalité 1l n’en est rien. Si le fait a pu quelquefois être constaté, dans bien d’autres circonstances on n’a rien observé de semblable. Ajoutons enfin que la cessation apparente des douleurs articulaires au moment où commence le délire est un phénomène dont on peut donner d’autres interprétations très satisfaisantes. Le fait avait été relevé par Ollivier et Ranvier. En somme, il n’y a pas comme on disait autrefois de métastase; mais il peut exister une sorte de balancement entre les phénomènes articulaires et cérébraux, comme toutes les fois qu'il y a coexistence de deux manifestations infectieuses sur des systèmes différents.

Anatomie pathologique. — Toutes les lésions possibles ont été signalées dans les centres nerveux : anémie, congestion, épanchement intracranien, ramollissement, thromboses, etc. En réalité, pas une ne représente la lésion type du rhumatisme cérébral. Ollivier et Ranvier, qui ont étudié à fond toutes les observations qu'ils avaient pu recueillir, n’ont pas réussi davantage à établir une relation quelconque entre telle ou telle lésion et les accidents observés pendant la vie.

Les lésions qu'on rencontre le plus souvent sont des lésions congestives de la pie-mère, très marquées et atteignant les plus fines ramifications des vaisseaux, y compris les prolongements ventriculaires. En même temps, on note des exsudations sérosangquinolentes ou séreuses occupant les espaces sousarachnoïdiens et les: cavités séreuses extra ou intracérébrales (Ollivier et Ranvier). Cette sérosité renferme des cellules provenant de l’épithélium ventriculaire; elle s'accompagne d’un ædème de la trame cellulo-élastique de la pie-mère.

La substance cérébrale est fortement injectée, la substance blanche est parsemée d’un piqueté rouge, el le sang s'écoule abondamment à sa coupe.

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129 LE RHUMA TISME ARTICULAIRE AIGU.

Les lésions suppurées décrites par certains auteurs n’appartiennent pas au rhumatisme. |

En somme, les phénomènes de congestion, d’œdème ou d’épanchements . qu'on rencontre sont suffisants pour comprendre les accidents nerveux du.

rhumatisme cérébral. Ils sont identiques à ceux qu’on observe dans certaines

formes de méningites suraiguës, tuberculeuses ou autres, dans lesquelles

l'examen nécroscopique ne révèle que de la congestion, souvent aussi très accentuée, et des épanchements sérofibrineux ‘plus ou moins abondants.

Comme dans tous les cas de ce genre, la violence et la soudaineté des acci-

dents cérébraux, et en particulier le coma, sont certainement sous la dépendance d’un épanchement intracranien qui paraît sans doute minime sur la table d’autopsie, mais qui s’est fait, pendantla vie, ne l’'oublions pas, dans une cavité inextensible : le crâne. Lorsqu'on réfléchit d'autre part à la violence des phénomènes congestifs et œdémateux qui caractérisent l’arthrite rhumatismale, on peut, ce me semble, se contenter de la constatation de lésions identiques dans les centres nerveux, pour trouver une explication satisfaisante aux accidents observés pendant la vie. Certaines méningites céré-

brospinales ne présentent-elles pas, elles aussi, et dès leur début, des acci-.

dents analogues? On peut donc admettre qu'il ya une méningite sérofibrineuse rhumatismale, comme il y a une méningite sérofibrineuse Kipered leuse.

Symptômes du rhumatisme cérébral. — D'après la statistique d’'Ollivier et Ranvier, c’est surtout du 5° au 20: jour de l'attaque articulaire que débuterait le rhumatisme cérébral. Peut-il précéder celle-là et se montrer

ainsi dans les mêmes circonstances que l’endopéricardite? Le fait ne serait

pas hors de discussion; a priori il n’est pas impossible. |

Il peut éclater brusquement, sans prodromes. Mais le plus souvent, on constate chez les malades des signes avant-coureurs qu’on ne doit pas négliger, surtout s'ils apparaissént dans les conditions que nous avons passées en revue plus haut : c’est-à-dire, hyperpyrexie, absence de rémission matinale dé la courbe thermique, arthropathies très intenses et généralisées, miliaire abondante, etc. Ces prodromes sont: des troubles mentaux légers, caractérisés en particulier par un peu de délire nocturne: mais principalement des sentiments de crainte, de découragement; de l’insomnie, une céphalalgie légère, des hallucinations, quelquefois des troubles de la vue; une

diminution insolite el trop brusque des douleurs articulaires, enfin quelque-

fois la fréquence des mictions.

Ce sont là déjà des signes certains de l'encéphalopathie. Celle- -C1 une fois constituée se caractérise surtout pe du délire qui peut revêtir toutes les formes, depuis les plus légères jusqu'aux plus graves. Précédé où non de céphalalgie, 1l est tantôt tranquille, tantôt bruyant, Pure Ua délire de paroles et d'action qui pousse les malades à sortir de leurs lits, à pousser des cris, à injurier les personnes qui les entourent et à lutter avec elles. Comme l’a fait remarquer Besnier, 1l rappelle le délire alcoolique dont il a la violence et les caractères impulsifs. D’autres fois 1l est plus tranquille, passager, à

prédominance nocturne, et par des questions on peut le faire cesser momen-

tanément. Rémittent au début, il est souvent continu, se combine à des

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mouvements convulsifs ou avec des périodes comateuses. Les rémissions ne sont pas rares; elles sont à surveiller, si la température reste élevée et le pouls rapide. Dans les cas favorables, à cette période délirante fait suite un sommeil profond et salutaire, qu’il ne faut pas confondre avec le coma.

Cet état comateux au contraire est l’aboutissant du délire et le précurseur de la mort. Dans quelques cas — formes apoplectiques des anciens — il est le seul symptôme, les malades perdent conscience presque instantanément. Il peut être précédé de convulsions qui succèdent au délire ou l’accompagnent — formes convulsives.

Ces différents symptômes se présentent dans un ordre et avec une intensité qui varient nécessairement selon les cas.

Besnier lui a décrit 5 formes cliniques, dans lesquelles les observations se cataloguent assez facilement.

Une forme suraiquë foudroyante dont on trouvera un exemple saisissant dans les cliniques de Trousseau. En pleinacmé d’arthropathies, un malade qui paraissait aller mieux, s’agite, délire, crie et meurt. Tout s’est passé en quelques instants.

Une forme aiguë, qui est certainement la plus fréquente et dans laquelle on assiste aux phénomènes suivants. Le malade dans le cours d’arthropathies très accusées, accompagnées d’endopéricardite, de sueurs profuses, de miliaire, et d’une hyperthermie insolite, présente un peu de céphalée, d'anxiété, de délire nocturne. Sax face devient vultueuse, ses yeux s’injectent. Il s’agite d’une façon insolite; la respiration et le pouls se précipitent; quelquefois il y a en même temps atténuation des phénomènes articulaires, mais cette atténuation n’est pas constante. Puis le délire devient permanent, le malade parle tout le temps d’une voix saccadée, ses membres sont agités de mouvements incessants. Il présente en d’autres termes un aspect analogue aux états dits ataxiques de toutes les fièvres graves, auquel se surajoutent parfois des convulsions dans des membres qui, quelques heures auparavant, étaient immobilisés par les arthropathies.

A ces périodes d’excilation succèdent des périodes de dépression, avec phases comateuses. Puis de nouveau, des phases d’excitation se montrent: et c’est à la suite de ces rémissions successives qu’on voit les phénomènes prendre une tournure fâcheuse : la cyanose, l’anxiété augmentent et le malade succombe dans le coma final.

La durée de ces accidents varie de 5 à 12 jours en moyenne, coupés de rémIssIONS.

La. mortalité est élevée, près de la moitié des malades succombent. La température peut atteindre dans ces cas le degré le plus élevé qu'on puisse observer, jusqu'à 44. Plus habituellement elle se maintient entre 40 et 41°, bien qu'on puisse noter des températures moins élevées.

Quand la quérison doit se faire, le malade tombe dans un sommeil profond, avec abaissement de la fièvre coïncidant avec la cessation des phénomènes cérébraux. On ne confondra pas ces prodromes de guérison avec le coma. La convalescence est marquée par un grand affaiblissement des fonctions cérébrales, el parfois aussi par l’apparition de symptômes vésaniques

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qui S ‘accompagnent de phénomènes de dénutrilion : amaigrissement allant | quelquefois jusqu’à une vérilable émaciation, anémie très accusée.

Cette forme réunit en réalité toutes les variétés d'association des symptômes qui caractérisent lencéphalopathie rhumatismale, dont Vigla à l'Académie de médecine en 1807, en s'appuyant sur l’étude de trente cas, avait donné un tableau d'ensemble très complet.

Sous le nom de rhumatisme subaigu, prolongé ou chronique, Besnier avait décrit une troisième forme d’encéphalopathie rhumatismale.

Cette forme débute à la fin de l'attaque de rhumatisme, et s'accompagne des symptômes de dénutrition dont nous venons de parler, et cela au plus haut degré. Les malades tombent dans une sorte d'état mélancolique avec stupeur, auquel se surajoutent parfois des hallucinations et de l’excitation maniaque. Ils refusent de se nourrir. Cet état peut durer plusieurs mois et même persister indéfiniment. Tous les auteurs d’ailleurs n’admettent pas cette forme comme un rhumatisme cérébral vrai, mais pensent que ce sont des désordres cérébraux, provoqués chez les prédisposés par le rhuma- Lisme comme ils pourraient l'être par une maladie infectieuse quelconque.

Le pronostic général du rhumatisme cérébral est extrêmement grave, et comporte malheureusement un arrêt de mort dans la majorité des cas. Les formes suraiguës, celles qui évoluent sans rémission, sont à peu près fatales, et les quelques cas de guérison exceptionnels qui ont été signalés. ne peuvent en rien prévaloir contre ce pronostic. On peut tirer aussi quelques indications pronostiques des symptômes prédominants (Besnier, Ollivier et Ranvier). C’est dans les formes comateuses et convulsives que la mortalité est presque fatale; elle est beaucoup moins élevée quand il n'existe que du délire. Les médecins anglais et en particulier W. Fox attribuent une importance prépondérante à l’élévation de température. Ce dernier insiste beaucoup sur la gravité qu'il faut accorder à la cessation contemporaine des douleurs articulaires, à celle des sueurs; et il considère comme une limite, au delà de laquelle il est impossible de maintenir la vie, la température de 41°,5. C’est sur cette conception des choses qu'est basée sa méthode de traitement par les bains froids; car, d'après ses observations, la mort suivrait de quelques heures toute ascension thermique au delà de ce chiffre, surtout lorsque cette ascension se fait rapidement.

Les conditions dans lesquelles se développe le rhumatisme cérébral ne permettent guère de le confondre avec d’autres affections méningées ou cérébrales, surtout en tenant compte, comme chacun le doit, des phénomènes qui l’accompagnent ou qui l'ont précédé. On ne peut guère citer que pour mémoire les méningites, ou des accidents analogues mais certainement exceptionnels, qui peuvent se montrer chez des alcooliques ou chez : des malades atteints d'insuffisance rénale. Le diagnostic est plus épineux. dans la forme lente ou tardive dans laquelle on peut être exposé à considérer comme se rattachant à l’encéphalopathie rhumatismale, des accidents qui sont simplement la conséquence de la maladie chez des surménés ou chez des prédisposés. Mais nous avons vu que l’on n’était pas même d’accord sur l'interprétation pathogénique de ces faits et faute de précisions didactiques, force est bien de laisser le médecin seul avec lui-même quand il s’agit de

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les juger au Hit du malade; il faut dans ces cas épineux ne pas se prononcer trop Lôt et attendre la suile des événements, seule capable dans bien des cas de trancher la question.

Traitement du rhumatisme cérébral. — Dire sans autre explication que le traitement du rhumatismeé cérébral consiste à plonger les malades dans des bains de 20 à 95° centigr., constituerait un aphorisme plein de dansers. Si l'usage de l’eau froide dans les pyrexies a rencontré et rencontre encore tant d'opposition, c’est qu'il y a eu, que les fanatiques des méthodes violentes .le veuillent ou non, des accidents à la suite de leur emplor; et ces accidents sont survenus, parce qu'on a appliqué à des malades, d’une facon un peu trop primaire en présence de certains symptômes, une médication univoque, agressive, sans ténir compte des conditions de résistance nerveuse ou cardiaque dont chacun des malades était capable. Je me range à cet égard à l'avis de Besnier; et à part les cas suraigus où l’on est autorisé à frapper vite et fort, je pense qu'il est préférable de commencer par des bains à température relativement élevée, qu’on peut abaisser graduellement, et dans lesquels on peut sans danger laisser les malades pendant un temps assez long : 1 heure, 1 heure et demie, 2 heures.

Dujardin-Beaumetz avait résumé ainsi la pratique des médecins anglais : donner des bains froids dans tous les rhumatismes à température excessive, les cesser quand la température est revenue à 59°; car, ainsi que l'avait fait remarquer Féréol, il est peut-être dangereux de s’obstiner à la ramener à 97°. Le pouls et la température sont les deux guides du médecin qui doit donner lui-même le bain, et en surveiller les effets et la durée.

En résumé, on peut accepter comme ligne de conduite les règles suivantes. Dans les formes suraiquës, à élévation de température rapide et énorme, donner des bains de 25° à 50°, qu'on peut refroidir et compléter par des affusions froides sur la tête, jusqu'à ce que le pouls soit ralenti, la température tombée au-dessous de 3%, les phénomènes ataxiques détendus; rouler le malade dans une couverture de laine, après lui avoir administré un cordial, le laisser se reposer; recommencer dès que la température monte. La durée du bain est subordonnée à la façon dont le malade s y comporte. | |

Dans les formes moins aiguës, on a avantage à employer des bains tempérés, donnés à quelques degrés au-dessous de la‘température du malade, et dans lesquels ce dernier pourra séjourner plus longtemps sans danger. Il est bon d'ajouter que l’on a ré de bons effets des bains frès chauds, comme dans la méningite cérébro-spinale.

La médication salicylée ne doit pas être suspendue pendant ce temps; on aura recours aux frictions, aux lavements, aux suppositoires ou à la médicaon hypodermique si l’état des malades, ne leur permet pas d'absorber le médicament par la bouche.

En 1902 M. Ferrier a signalé l'augmentation de tension du liquide céphalo-rachidien dans le rhumatisme cérébral et on aurait eu des succès par la ponction lombaire répétée. |

Dans le cours du rhumatisme cérébral ou en dehors de lui, Ollivier et Ranvier avaient signalé des accidents très nets d'irritation spinale avec

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hyperesthésie. Besnier dit explicitement « qu'il existe des phénomènes spinaux au début ou au cours du rhumatisme, dans une proportion qui reste à déterminer, mais plus considérable qu'on ne semble porté à le penser ».

Il importe cependant de faire une distinction entre deux ordres de faits considérés comme manifestations spinales rhumatismales : d’abord ceux où on constate des phénomènes d’hyperesthésie le long des nerfs, le long du rachis, ‘et dans la continuité des membres, avec modifications des réflexes, et d'autre part ceux où il y a de véritables paraplégies avec rachialgie, troubles vésicaux, etc., syndrome qui rappelle absolument une méningomyélite.

Leudet, d'autre part, avait rattaché à une localisation sur la moelle allongée un certain nombre de symptômes qu’on néglige un peu dans le cours de certains rhumatismes : douleurs cervicales, raideur, phénomènes oculo-pupillaires, engourdissement des membres supérieurs, ete.

La possibilité d'admettre l'existence d’arthropathies des articulations de la colonne vertébrale, capables de provoquer des œdèmes de voisinage ou des compressions des racines rachidiennes (certains torticolis des enfants ne sont pas autre chose), n'est pas non plus sans compliquer la question. H. Rendu (!) a publié une observation de ces rhumatismes spinaux, il Pa rapprochée des observations semblables de Trousseau et de Vallin (Soc. méd. des h6p.). |

La question n’est pas encore élucidée (?).

Albuminuries et néphrites. — Si on écoute Besnier, l’albuminurie dans le cours du rhumatisme devrait toujours être rattachée à une lésion rénale préexistante, ou à des formes très intenses et anormales de la maladie. Cependant les auteurs qui plus récemment se sont occupés de la question, pensent que l’albuminurie est moins rare qu’on ne le dit, et qu’elle existe dans le rhumatisme au même titre que dans les autres maladies infectieuses. Ainsi À. Robin l'aurait rencontrée 40 fois sur 100. d’autres auteurs dont on trouvera la nomenclature dans la thèse de Saint-Germain (5) l’ont signalée comme fréquente.

Il n'est pas douteux, en effet, que l’urine des rhumatisants ne contienne souvent de l’albumine. La question à résoudre autrefois, à savoir si cette albuminurie était ou non symptomatique d’une néphrite, a perdu beaucoup de son intérêt, car toute albuminurie, légère ou abondante, est l'indice d’une néphrite congestive ou autre. Cette néphrite rhumatismale, à son tour, peutelle être l’origine d’une néphrite chronique consécutive? Il est difficile de répondre, car les faits manquent, et les auteurs (Lancereaux en particulier), ne sont pas favorables à cette opinion. |

L’albuminurie du rhumatisme parait donc être la manifestation d’une. néphrile passagère comme il en existe dans toutes les infections, mais guérissable et sans retentissement sur la perméabilité rénale; qu’on la consi-