Voir Th. de Choppart, p. 51 et suiv., Paris

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Mais il n'en est plus de même lorsqu'il s’agit d'interpréter la nature de certaines poussées œdémateuses de la peau, apparaissant loin des articulations, et coïncidant ou non avec des arthropathies, étiquetées plus ou moins justement rhumatismales. Pour les uns, ce sont des manifestations infectieuses banales; pour d’autres, ce sont des manifestations rhumatismales, et l’évolution de ces lésions cutanées, leur alternance avec des poussées avérées de rhumatisme, leur disparition sous l'influence du salicylate de méthyle, semblent donner raison à ces derniers.

Bien que connu par les anciens auteurs, l'œdème rhumatismal à été plus spécialement étudié par Potain ('). C’est chez des sujets ayant eu depuis plus ou moins longtemps un rhumatisme articulaire que cet œdème se montre, précédé de douleurs plus ou moins vives dans le membre qui va en être le siège. L’œdème est blanc ou rosé, dur, douloureux, atteignant le tronc, la face, mais surtout les membres, il pourrait même être généralisé. Il est mobile, disparaît pour reparaître, et peut laisser à sa suite des nodosités dont nous parlerons tout à l'heure. Il peut fournir des placards plus ou moins étendus, mais ayant des limites très nettes et brusques. Sa consistance est assez dure, sa durée est variable, comme son évolution qui, assez capricieuse, échappe à toute description didactique.

Dans certains cas, ces poussées œdémateuses s’accompagnent, comme au pourtour des articulations malades, d'une rougeur très vive de la peau, donnant ainsi l'aspect d'un phlegmon quand elles se développent dans la continuité d'un membre (?), de telle façon qu'on a incisé parfois ces pseudophilegmons ; l’incision n'a jamais donné issue qu'à de la sérosité, qui fournissait par cela même la démonstration de leur nature. |

Ces pseudo-phlegmons se développent brusquement. Dans le cours ou après un rhumatisme ou même sans aucune arthropathie, on voit tout un membre se Luméfier, rougir. Le membre est gonflé, tuméfié, immobile: la peau est uniformément d’un rouge vif, la pression én est extrêmement douloureuse, même la pression la plus superficielle. L’œdème est dur, se laisse difficilement déprimer; la pression du doigt laisse sur la peau une tache blanche qui disparaît dès qu'elle cesse. J'ai observé plusieurs cas de ce genre chez des enfants et plus particulièrement chez de petits enfants, chez qui le rhumatisme est si souvent anormal, et de préférence aux extrémités des membres. On constate au dos du pied, au dos de la main une énorme tuméfaction douloureuse, amenant des attitudes vicieuses: tuméfaction rouge, dure, el qui disparait rapidement sous l'action d’une compression salicylée. L'amélioration est parfois surprenante du jour au lendemain. Dans ce cas, la fièvre est en général modérée, et les malades au repos ne présentent en aucune façon les douleurs permanentes et térébrantes du phlegmon. Dans d’autres circonstances, l'affection récidive, surtout si on cesse trop tôt le traitement et elle dure alors plusieurs semaines.

Il faut, bien entendu, éviter d’inciser ces pseudo-phlegmons qui guérissent, selon leur nature, avec la compression ouatée et les salicylates.

Ils s'accompagnent également de phénomènes articulaires, qui semblent

1. Ac. de Méd., Thèse de Dumaine, 1879, Paris, etc. 2. KirmissoN. Prog. méd., 1876, Œdèmes inflamm. rhumatismaux.

H. BarBier.

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affectionner davantage . Dalles jointures, ou donner lieu à des no ù

pathies plus tenaces et plus fixes que celles qu'on voit habituellement dans les rhumatlismes normaux : mais ce n’est pas là un caractère suflisant à objecter à la nature rhumatismale des pseudo-phlegmons.

II. Nodosités cutanées et sous-cutanées. — Il s’agit ici de deux mani-

festations assez différentes, mais où l’on retrouve les deux aspects propres

aux lésions du rhumatisme :

4° La : congestion avec œdème (comme dans les tissus périattie is

pour les premières:

2 La néoformation fibreuse (comme dans l’endocardite) pour les Fo Les nodosités cutanées se rattachent aux œdèmes rhumatismaux tels que nous venons de les étudier. Décrites par Féréol pour la première fois en

1879, elles ont été revues par Meynet, etc. (Thèse de Davaine-Brocq.) Ce

sont de petites tuméfactions sans changement de couleur de la peau, faisant légèrement saillie, non douloureuses, adhérentes au'derme le plus habituellement, bien qu’on en ait observé plus profondément, jusqu'au contact des os, au niveau du périoste. Leur apparition est brusque, précédée de douleurs à caractère névralgique, elles siègent de préférence au front, et sur le cuir chevelu. Elles disparaissent de la même façon au bout de 12 à 48 heures. On peut constater chez les malades des poussées successives.

Les rapports de ces nodosités avec le rhumatisme vrai sont d’ailleurs assez obscurs, les malades de Féréol, de Brocq n'ayant pas eu d’antécédents rhumatismaux nets; 1l n'en est plus de même des nodosités sous- Culanées dont il nous reste à as

Signalées, d’après Jaccoud, pour la première fois par Froriep, elles a surtout été étudiées par Meynet en 1875 (on les appelle parfois les nodosités

de Meynet), puis par Troisier et Brocq (Rev. de méd., 1881, Soc. hop.

1883), Hirschprung (Jahrb. f. Kind., 1881) et de nombreux: observateurs: |

Leur fréquence serait surtout grande chez les enfants chez qui, ainsi que nous le verrons, le rhumatisme a une tendance fâcheuse à se comporter comme une maladie extra-articulaire (50 pour 100 des cas) d’après les statistiques de Barlow, Werner, en Allemagne; de Money, en Angleterre.

Ici, les rapports des nodosités avec le rhumatisme articulaire sont des plus nets (Troisier). C’est en pleine attaque, ou pendant la convalescence, qu'on les constate, coïncidant également avec des érythèmes rhumatismaux ou avec la chorée. Ces nodosités ne s'imposent pas à la vue, 1l faut les chercher pour les trouver.

On trouve alors de petites tumeurs bien limitées, dures, fibreuses, peu

douloureuses, mobiles sous la peau, du volume d’un grain de millet à un. œuf de pigeon, sphériques ou ovoïdes. Elles siègent partout; mais elles ont

cependant des localisations d'élection : au péricrâne, à l’occiput et au front, le long des extenseurs des doigts, au pourtour du coude, autour de la rotule.

On les a vues (Barlow et Werner) aux malléoles, le long de la colonne verté-

brale, à l’épine de l’omoplate, au pavillon de l'oreille. Leur nombre peut atteindre le chiffre de 300. Bien que peu douloureuses. d'ordinaire, elles peuvent, dans certains cas, devenir assez sensibles pour ne pas tolérer le contact des vêtements. Non adhérentes à la peau, elles adhèrent au con-

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traire aux plans profonds, aux tendons, aux aponévroses, même aux

‘muscles. Leur évolution est très variable. Tantôt d’une durée très courte,

elles apparaissent et disparaissent en 36 heures; tantôt elles persistent et ont une durée indéterminée (‘). Leur intérêt réside surtout dans ce fait qu’elles coïncident avec des formes graves du rhumatisme, en particulier avec des endopéricardites. |

Les lésions vasculaires que le microscope révèle à leur niveau donnent la preuve qu'elles sont le résultat d’une infection généralisée par voie sanguine ;

. celle-ci peut aboutir à la mort (?).

L'examen microscopique (Troisier, Brissaud, Nepveu, Hirschprung, etc.) montre que ces nodules sont constitués par une prolifération du tissu conjoncüf; et l’on peut admettre avec Barlow et Werner leur analogie avec les végétalions de l’endocarde. Il importe d’insister sur les altérations des

vaisseaux qui, à leur niveau, sont dilatés et dont l’endothélium est tuméfié

au point que la section d’un capillaire ressemble à une glande tubulée. C'est la preuve de la nature embolique de la lésion. Selon qu'elles disparaissent ou qu'elles persistent, ces végétations se résorbent, après avoir montré à leur centre des phénomènes de nécrobiose; ou au contraire elles subissent une transformation fibreuse. Quelquefois elles s’infiltrent de sels calcaires. . Les lésions vasculaires sont parfois assez accentuées pour aller jusqu’à la thrombose, et déterminer une nécrose de la zone voisine (Roy, thèse, L. c.).

Ces néoplasies par leur aspect, leur mode d'apparition, leur situation, leur évolution, ne comportent guère de diagnostic différentiel; et ce serait vraiment se tromper trop grossièrement que de les confondre avec des gommes, ou avec des {ubercules cutanés où sous-cutanés, ou avec des abcès des mêmes régions.

Les périostites rhumatismales décrites jadis par Verneuil (Congrès de Blois, 1884) et admises par Besnier donnent lieu à une tuméfaction souspériostée en fuseau, adhérente à l’os (faits de Hobbs, 1894, Bordeaux et. de Chatin, Lyon méd., 1894). On pourra les méconnaître et les confondre avec toutes les variétés de périostites. Elles sont rares d’ailleurs.

I n'y à pas d'autre traitement pour ces lésions que les salicylates et l’enveloppement ouaté, puisqu'elles sont dues au rhumatisme.

Le rhumatisme et la glande thyroïde. — En 1906 (Soc. méd. des hôp.) M. H. Vincent a signalé au cours et surtout au début du rhumatisme une.

localisation habituelle de ce dernier sur la glande thyroïde et qu'il a appelé

le « signe thyroïdien ». Il consiste en une tuméfaction d’un ou des lobes de la glande, quelquefois douloureuse spontanément, mais toujours à la pression. Cette tuméfaction suit la marche des arthropathies et elle est influencée rapidement par le salicylate. L'intérêt de cette participation de la glande thyroïde résiderait dans ce fait que : 1° cette tuméfaction fait défaut ou disparaît dans les rhumatismes traiînants et ayant une tendance à la chronicité; 2° que la glande thyroïde peut s’atrophier à la suite de ce

1. Les nodosiltés du rhumatisme, P. Roy, Th. Paris, 1900. 2. Titlestad. Revue norvég., 1908, Sem. méd., 1908, p. 408.

A. BARBIER

gonflement, d'où lapparition ultérieure de symptômes de sclérodermie. En 1908, M. Vincent est revenu sur cette tuméfaction en signalant l’exis-

tence de légers symptômes basedouriens coïneidant avec elle : tremblement

des doigts, souffles intracardiaques, battement des veines du cou, sueurs profuses. Enfin, à l’inverse de l’atrophie signalée plus haut, on peut observer une persistance anormale de la tuméfaction, et l'apparition ultérieure d’un syndrome plus complet de goitre exophtalmique. Des cas analogues ont été observés par Guinon, Mouriquand et Bouchut, Souques (Soc. des hôp., 1907, 1908, 1910). |

Le signe thyroïdien s’observerait dans 65 à 68 pour 100 des cas, et à ce propos M. Vincent a insisté sur l'importance qu'il y a à associer l’iode aux salicylates dans le traitement du rhumatisme. |

Dans certains cas très rares on observe une véritable thyroïdite totale

décrite par Molliere, Kocher, Raymond, Joffroy, caractérisée par une douleur très vive, par un gonflement considérable de la glande, et par son alternance avec l’orchite de même nature. |

L'orchite est rare, elle ressemble à l’orchite des oreillons, elle peut frapper les deux glandes, parfois elle aboutit à l’atrophie, mais le plus souvent elle suit les fluctuations du rhumatisme et disparaît avec Fur.