ÉVOLUTION GÉNÉRALE DU RHUMATISME

L'étude que nous avons faite nous montre suffisamment la complexité des aspects que peut revêtir le rhumatisme, depuis les formes les plus légères,

fugaces, jusqu'aux formes les plus douloureuses et les plus traînantes avec

arthropathies multiples. Nous n'avons donc plus qu’à ajouter quelques mots sur les débuts de la maladie, sur les phénomènes généraux qui l’accompagnent et sur les séquelles qui lui survivent.

Le mode de début est extrêmement variable et ne laisse pas de dérouter le médecin qui est appelé à formuler un diagnostic précoce, à moins que le malade n'ait déjà eu antérieurement un accès de rhumatisme. Le plus souvent c'est un malaise général indéterminé, accompagné ou non de coryza ou d’angine, et d’un état de lourdeur parfois douloureuse dans les membres, surtout dans les membres inférieurs et au niveau des articulations tibiotarsiennes. Le malade est un peu frissonnant, il transpire au moindre effort; cependant il vaque encore à ses occupations. - |

D’autres fois, les phénomènes articulaires douloureux sont plus accusés; certaines jointures sont passagèrement douloureuses, ou bien ce sont des . douleurs névralgiques ayant leur siège en particulier sur le nerf sciatique, ou un torticolis, ou même, dans certains cas, des douleurs lombaires, avec un état de faiblesse des membres inférieurs, qui au premier abord en imposent pour une paraplégie. Exceptionnellement une arthropathie douloureuse d'emblée ouvre la scène et surprend le sujet en pleine activité! |

Besnier a fait justement remarquer que la fièvre, c’est-à-dire l’élévation de Lempérature, n’est pas le symptôme dominant à ce moment. Ce n’est que dans des cas exceptionnels qu’elle précède les maniféstations douloureuses,

Le cs

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et dans ces cas, elle accompagne des localisations viscérales précoces, comme l’endopéricardite, ou l’angine du début sur laquelle nous devons

- nous arrêter un instant.

L'angine rhumatismale (Stoll, Bouillaud, Trousseau) a été surtout étudiée par Lasègue, Fernet, parfaitement décrite par Besnier (voir également la Thèse de Saint-Germain, p. 15 et suiv.). Elle serait fréquente [1/3 des cas d’après Saint-Germain, 80 pour 100 d’après Kingston Fowler, constante d’après d’autres (Auclair, Bulletin médic., 1894)]. Elle apparaît en général deux ou trois jours, quelquefois sept à huit jours, avant les arthropathies ; elle leur est parfois postérieure. Elle ne diffère pas sensiblement de l’angine commune dite a frigore. Elle est caractérisée par une rougeur très vive parfois et non symétrique de l'isthme, de la paroi postérieure du pharynx et du voile du palais où elle paraît un peu œdémateuse, mais sans jamais présenter la tuméfaction et la saillie des amygdales qu'on remarque dans les angines phlegmoneuses. Exceptionnellement, elle paraît pouvoir être légè-

rement exsudative (Saint-Germain), l’exsudat se montrant sous la forme

d’une, pellicule opalescente, translucide et passagère. Elle est en général fort douloureuse bien que le fait ne soit pas non plus constant. Sa durée est variable. Tantôt elle disparaît au moment des arthropathies, tantôt elle persiste, avec des exacerbations et des rémissions. Le salicylate de soude ne paraît pas avoir d'action sur elle. Elle ne produit pas de retentissement ganglionnaire. Son apparition est accompagnée de fièvre et d'albuminurie, celle-ci en général peu intense.

En même temps que la maladie s'installe et que les arthropathies se dévoilent, la fièvre s'allume; rarement avec brusquerie, le plus souvent lentement et progressivement. Elle n’est pas toujours en rapport avec les manifestations douloureuses de la maladie. Bien qu'elle soit assez généralement élevée dans les rhumatismes articulaires aigus généralisés, cependant il n'y a pas de corrélation absolue, régulière, entre la violence des arthropathies et elle. Sa marche est tout à fait irrégulière et atteint 38,5, 39 à 409. Le rhumatisme ne paraît pas très pyrétogène. Dans beaucoup de formes légères ou non, compliquées ou non, la température ne dépasserait pas 580,5 (Wunderlich dit dans 1/5 des cas de rhumatisme). Des éléva- Lions allant même jusqu'à 41° peuvent se montrer dans les cas où il se fait des poussées sur plusieurs articulations à la fois (Besnier) et dans ces circonstances elles n’acquièrent pas de valeur pronostique menaçante, si elles sont passagères. L'examen de la courbe ne prend d'importance, nous l'avons vu, que si la température s'élève anormalement et reste élevée en même temps que les arthropathies semblent rétrocéder; ou bien si elle s’élève et devient continue, sans être justifiée par une aggravation des arthropathies. Dans les formes ordinaires, c’est une fièvre rémittente, avec des oscillations de un à deux degrés entre le matin et le soir. Les rémissions matinales très accentuées sont regardées en général comme favorables; par contre, la fièvre à type continu ou subcontinu, surtout quand elle dépasse 40°, a une signification d'alarme.

La défervescence se fait en général lentement, suivant l’apaisement articulaire s'il n'y a pas de complications viscérales en évolution. La discor-

H. BARBIrR.

dance entre les deux phénomènes doit toujours éveiller la sollicitude du médecin. Dans tous les cas, 1l n’y a pas de type de fièvre rhumatismale.

Le pouls des rhumatisants est influencé par la fièvre et par les lésions de l’'endopéricarde. En dehors de celles-ci et suivant l'intensité des cas, le pouls bat de 80 à 120 par minute; il est dicrote, sa tension est faible; :1l est ample.’ Lorsque ces caractères changent, lorsqu'il devient petit, irréguher, très accéléré, 1l indique l'existence d’une localisation cérébrale ou cardiaque. Cependant les endopéricardites n'ont souvent au début qu'une faible influence sur le pouls.

Il faut également noter que la persistance de la fièvre après la déltescence des arthropathies est l'indice certain de l’évolution d’une localisation viscérale. Elle peut alors se prolonger plusieurs semaines avec des rémissiOns.

En résumé, l'hyperthermie peut être passagère, elle coïncide alors avec une recrudescence des arthropathies, ou avec une localisation viscérale (plèvres, cœur, ete.) ou permanente, elle est dans ce cas l’indice des formes malignes et du rhumatisme cérébral. |

Des sueurs abondantes accompagnent la fièvre rhumatismale ; elles se montrent dès le début et persistent pendant tout le cours de la Halal La sueur a une odeur caractéristique, aigrelette et accentuée; elle est ñeutre (Besnier) et ne renferme aucun principe excrémentiel. On peut modérer ces, sueurs par des lotions, des bains tièdes, une température ambiante tiède, etc. La belladone les fait disparaître. Elles n’ont aucün caractère critique, et leur abondance ne cause au malade aucun soulagement, bien au contraire. On n'a donc aucun intérêt à en provoquer l’apparition (1).

Elles provoquent des éruptions cutanées banales : sudamina, miliaire, qui doivent être souvent recherchées sur les parties de la peau qui reposent sur les draps du lit. L’abondance des éruptions miliaires n’a pas forcément une valeur pronostique défavorable (Besnier, p. 523). Elles ne sont pas une contreindication à l'emploi des bains dans les rhumatismes graves.

On a noté souvent des épistaxis sans grande valeur pronostique ét on tionnellement menaçantes par leur abondance.

Au milieu de cet appareil symptomatique douloureux et pénible, les vores digestives restent normales. L’appétit persiste, un peu amoindri; la consti: pation est habituelle.

L'intelligence reste nette; 1l n'y a ni céphalée, ni agitation, ni délire, saut un léger délire nocturne sans importance: et l’état cérébral du malade pourrait être considéré comme parfait, si une insomnie cruelle ne venait le tourmenter et le fatiguer. Cette insomnie est due à l’exacerbation nocturne des douleurs, qui deviennent souvent atroces, et aux réveils en sursaut et répétés, qui sont la conséquence des mouvements involontaires ou des crampes qui surviennent lorsque les malheureux patients ont pu goûter un peu de repos. Il résulte de cet état de choses un état de surmenage nerveux qui, au moment de la convalescence, laisse les malades dans un état de dépression et d’anémie dont 1l y a lieu de se préoccuper dès ce moment.

Le rhumatisme n’a pas grand rapport avec les fonctions génitales et avec