PRONOSTIC. SPAS ALL EE

cher avec soin, et que l'on peut d’abord tirer des conditions. étiologiques que révèlent les commémoratifs.

Toute épidémie de Scarlatine a son pronostic spécial, dont on ne saurait dire toutefois que la gravité soit en raison de l’extension de l'épidémie, réserve faite, qu’à l’acmé de la morbidité, les conditions d’encombrement sont plus fréquentes.

La race, la famille, l’âge, réalisent un ensemble de conditions qui ne doivent point être négligées. On connaît l'immunité de la race juive, la bénignité de la Scarlatine chez les Japonais (Ashmead) et aussi pour la race noire (on admet en Amérique que la mortalité pour la race noire, moins atteinte, est cinq fois moins grande). La gravité de la Scarlatine des Anglo- Saxons reste une vérilé acquise, encore bien qu'il semble que les épidémies anglaises repassent depuis un certain nombre d'années par une phase d'atténuation.

Aux États-Unis, en Allemagne, en Russie, en Suède la mortalité est plus grande (voir les statistiques de la page suivante).

La prédisposition de certaines familles aux Scarlalines graves repose sur des faits probants. Trousseau a rapporté des exemples de familles fauchées par cette maladie, et conseille de se méfier, lorsque dans une famille, le premier cas de Scarlatine est mortel.

La mortalité est plus grande chez les enfants que chez les adultes, lorsque ces derniers ne portent aucune tare qui puisse aggraver la Scarlaline. Elle serait élevée entre 4 et 5 ans (Baginsky) et diminuerait après. Roger a donné les chiffres suivants : 20 0/0 dans la première enfance, 3 à 40/0 dans l’adolescence, 2,1 0/0 chez l'adulte. Elle paraît plus élevée dans le sexe masculin que dans le sexe féminin, comme en témoignent les chiffres de quatorze HE statistiques donnant une proportion ds 9 pour le sexe masqulin, de

4 pour le sexe féminin.

On a prétendu, à tort, que la mortalité ‘serait plus élevée dans la classe aisée que dans la classe pauvre, qu’elle serait supérieure en hiver.

C’est avant lout dans l'étude attentive de la maladie, dans l'existence ou le degré de certains symptômes, de certaines complications ou associations morbides, que l’on trouvera les raisons d'orienter le pronostic dans un sens favorable ou défavorable.

Nous avons attiré l'attention sur la signification grave de l’hyperthermie associée à la tachycardie, à la dyspnée, aux chutes excessives de la pression artérielle. Les exanthèmes mal venus, surtout les exanthèmes hémorrhagiques, les complications telles que l’angine pseudo-membraneuse ou l’angine nécrotique, la diphtérie et la néphrite ont une signification fâcheuse.

La Scarlatine maligne, l’angine ulcéreuse causent les 3/° des cas de mort; la première est la raison habituelle des morts précoces; la seconde avec la septicémie streptoccique celle des morts tardives.

Il reste il est vrai, qu'avec les progrès de l'isolement et de l’antisepsie la mortalité générale de la Scarlatine a notablement diminué. De 10 0/0 qu'elle était avant les mesures actuelles, elle était déjà en 1905 tombée à 1,51 0/0 (Guinon el Pater) à 1,68 0/0 pour Sevestre.

Dans les dernières années qui précédèrent la guerre, la mortalité pour 0/0

P.-J. Tessier et M. Duvorr.

des cas de Scarlatine a donné pour Paris 5,6, de à à 7 ans, pour New-York

En tenant compte de l’âge et pour ce qui regarde la Scarlatine des ,

enfants, on a relevé :

Par million d'habitants 4,69 pour la France 8,93 pour l'Allemagne 21,92 pour la Russie.

Une statistique établie en 1908 a donné :

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DIAGNOSTIC

Si le pronostic est difficile, combien sont grandes également les difficultés du diagnostic, combien sont multiples les causes de confusion?

Par le seul fait des nombreuses éruptions scarlatinoïdes ou scarlatiniformes qui ne sont point la Scarlatine, le médecin le plus averti, le plus consciencieux peut trouver des raisons d'humilité et des impossibilités de solutionner le problème diagnostique. Nous y trouverons également, devons nous ajouter, des éléments de discussions sans conclusions logiques, tant que le virus scarlatin ne sera pas défini.

Malgré l'obligation d'analyser minutieusement les caractères de l’éruption,

il faut se souvenir qu'elle est la cause des principales erreurs, car elle n'offre

aucune spécificité clinique, lésionnelle, ou étiologique.

S'il est vrai qu’en présence d’une angine on doive songer à la Scarlatine, et que l’éruption survenant, le diagnostic vienne à se confirmer; il est de nombreux cas, où cette association ne saurait suffire ; il en est d’autres où cette association peut faire défaut. Nous avons dit quelles difficultés peuvent en résulter à l'égard des mesures qu'il convient de prendre dans une collectivité. Il est des Scarlatines qui transmettent des angines simples; inversement des sujets qui prennent la Scarlatine au contact d’angines en apparence simples. Il est des Dipthéries qui sont accompagnées d’érythème scarlatiniforme. Ce ne sont là que quelques exemples des nombreux problèmes en présence desquels le praticien peut se trouver et dont nous exposerons seulement les principaux.

Le diagnostic se pose, avant l’éruption (il répond au groupe de faits les plus importants), à la période d’éruplion, aussi, à la période de desquamation, où il s’agit d’un diagnoslic rétrospectif.

Les éléments du diagnostic sont à tirer : a) des caractéristiques principales de l'éruption (lénanthème plus que l’exanthème), de sa topographie,

de son mode d’invasion, de son évolution, de sa durée; b) du syndrome

Rs nt RS Are NE 5

DIAGNOSTIC. Fase.:Il: —.69

qui précède ou accompagne la période éruptive ; c) de certaines conditions particulières au malade, que révèle la recherche des commémoratifs.

C'est d’abord l’énanthème, dont le cycle évolutif, les localisations pharyngées et linguales revêtent une signification importante pour le diagnostic avec les Scarlatinoïdes (Roger) signification qui s’augmentera de celle de l’hyperthermie et de la tachycardie. En présence de ce premier ensemble morbide, on doit songer à la Scarlatine.

C’est l’exanthème, dont l’apparition dans un délai déterminé après l’énanthème, a une valeur indicatrice, que complète l’étude de sa diffusion, de ses prédominances et du caractère objectif (pointillé et rougeur du fonds), de la desquamation tardive(c’est-à-dire toute éruption ayant cessé) à moins qu'il n'y ait eu Scarlatine miliaire ou traumatisme médicamenteux. À cette période interviennent aussi l'hyperthermie, les variations du pouls, du cycle urinaire, les modifications du foie et de la rate, les' modifications de la formule sanguine et même la recherche de la réaction de Bordet- Gengou; la notion d’une atteinte antérieure (rareté des récidives qui s’oppose à la réitération des érythèmes infectieux ou toxiques), la notion de l'épidémicité et des conditions de contagion; les notions de sexe, d'âge, qui peuvent permettre de délimiter en quelque mesure le problème. La Scarlatine est rare au premier âge où les érythèmes scarlatiniformes d’origine toxique sont fréquents, elle est fréquente à la seconde enfance où sont également fréquents les érythèmes scarlatiniformes toxiques ou infectieux : elle est fréquente à l’âge adulte où si souvent se rencontrent les érythèmes scarlatiniformes d’origine mercurielle, parfois arsenicale.

Ce sont là autant de lignes directrices qu'il ne faut point oublier, et qui seront précieuses chaque fois que l'on ne se trouvera pas en présence de fièvres frustes et fugaces.

Le diagnostic peut rester hésitant, surtout avant l'éruplion ou au moment de l'éruption.

Avant l'éruption. — A la période d’invasion, le syndrome général est le prélude d'une maladie infectieuse, et le diagnostic doit sans doute se poser avec un certain nombre de ces maladies; il ne saurait toutefois, en raison de l’énanthèmé qui rapidement intervient, s’attarder avec la Fièvre typhoïde, la Pneumonie, la Rougeole, encore moins la Variole, car notamment l’état de la gorge, l'état de la langue, sont bien différents de l’aspect . de la langue de l'embarras gastrique, de la Fièvre typhoïde, de la Rougeole, de la Grippe. Selon Laederich et Bory c’est à ce moment que pourrait plus utilement intervenir la recherche de la réaction de Bordet-Gengou.

Lors de l'éruption. — Il est quelques infections ou syndromes éruptifs toxiques ou infectieux auxquels il faut tout d’abord songer.

La différenciation ne sera guère difficile avec les érythèmes scarlatiniformes des états septicémiques, elle sera plus délicate avec le rash scarlatineux prévariolique. Il est vrai, qu’au moment ou apparaît le rash il y a déjà sur la peau quelques vésicules; de plus le rash est parcellaire, a des localisaions spéciales et un caractère ecchymotique ou pourpré, en outre des symp-

P.-J. Teissrer et M. Duvore.

70 SCIRLATINE.

tômes généraux parmi lesquels la rachialgie et aussi la formule sanguine, interviennent déjà. Avec l'érythème scarlatiniforme de la Diplitérie (mème sans intervention sérothérapique) la solution du problème est particulièrement difficile. Est-ce une Scarlaline avec angine diphtérique précoce ; estce une Diphtérie avec érythème scarlatiniforme, est-ce une Scarlatine avec angine pseudo-membraneuse? L'examen bactériologique, notamment pour ce dernier cas, les caractères polymorphes de léruption, la topographie parcellaire de l’exanthème, et surtout le syndrome général déjà décrit doivent entrer en ligne de compte. Nous devons ajouter que pour Marfan

nombre d’érythèmes scarlatiniformes post-diphtériques ne sont que des .

Scarlatines légèrement modifiées par une Diphtérie antérieure. |

Avec la Rubéole et surtout la variété scarlatiniforme de la Rubéole, les éléments de différenciation devront être trouvés, si la contagion peut être précisée, dans la notion d’une longue incubation, dans la constatation d'un exanthème coïncidant avee un minimum de syndrome général, d’un énanthème dont le cycle évolutif, les localisations ou l’aspect ne sont pas ceux de l’exanthème scarlatineux, d’adénopathies multiples, d’une formule sanœuine: différente, d’une desquamation discrète, sans parler de l'absence habituelle de complications.

Avec lérythème desquamatif récidivant (dermatile exfoliatrice récidivante), la confusion était autrefois constante; elle est encore fréquente à la première atteinte. Get érythème peut débuter par dela fièvre, des frissons, mais sans angine; son éruption est plus intense et plus durable, avec une desquamation, simultanée sur tout le corps et qui commence alors que l'éruplion persiste; son évolution est irrégulière, sa durée inégale. Il n’est pas contagieux el récidive. Par ailleurs, on ne trouve ni les complications de la Scarlatine, n1 la même formule sanguine, ni l’hypertrophie de la rate. Il semblerait qu’ainsi le diagnostic puisse être simple, et cependant, la confusion reste tellement facile en présence d’une première atteinte, que Besnier conseille d'agir dans la pratique comme si on était en face de la Scarlatine. :

Le diagnostic doit se poser également avec un certain nombre d’éruptions scarlatiniformes d'ordre médicamenteux. Nous savons que l’opium, l’iode, l’'antipyrine, le chloral, la belladone, la quinine, et surtout le mercure, pour ne ciler que les principales substances, peuvent provoquer des érythèmes divers el notamment des érythèmes scarlatiniformes. Si l’intoxication est d'ordre externe, la localisation de lérythème, comme la notion de cause suivie rapidement d’effel, rendent la différenciation très facile. Mais le problème est plus complexe lorsque l’intoxication est d'ordre interne. Il est cependant un certain nombre de caractères différentiels à tirer : de la soudaineté de l’éruption, de sa réitération avec la reprise de la cause, de sa

topographie parcellaire, de son caractère polymorphe, de l’absence d’énan-

thème ou de la subordination, différente, dans le temps de l’'énanthème et de l’'exanthème, de la formule sanguine. | | |

Une place à part revient aux érythèmes mercuriels, érythèmes si fréquents que l'on à pu dire qu'il fallait y songer, si chez un malade apparaît un érythème scarlatiniforme localisé aux grands plis articulaires, surtout à la

DIAGNOSTIC. Fasc. II. — 4H

paume des mains ou à la plante des pieds, ou mème si on se trouve en présence d’une érythrodermie exfoliante généralisée, pouvant être associée à un énanthème, à de la fièvre, de l’albuminurie, de la diarrhée. L'érythème toxi-mercuriel est en effet, dans les formes intenses d'intoxication, le type de l’érythème scarlatinoïde, par la rapidité de son invasion, la réaction fébrile qui l’accompagne, les localisations muqueuses et le développement de troubles viscéraux graves. L'un de nousen a cité des exemples typiques. Il es’! Loutefois des éléments de différenciation, notamment : la rougeur diffuse sans pointillé de l'exanthème s’accompagnant d’un léger suintement, l’absence de tachycardie, l’éosinophilie notable, l'absence de modifications de volume de la rate, et la notion étiologique, que permet de contrôler la reprise du médicament.

Le même raisonnement peut s'appliquer aux érythèmes scarlatinoïles, plus desquamatifs, 1l est vrai, que peuvent provoquer les nouveaux composés arsenicaux.

Deux autres problèmes diagnostiques se posent auxquels nous avons déjà fait allusion : l’on est en présence d’une Scarlatine grave, d’une Scarlatine à laquelle s’est associée une infection secondaire ; un nouvel exanthème du type scarlatiniforme apparaît. Est-ce une réitération de la Scarlatine, est-ce un érythème scarlatiniforme? Ici encore inlervient une question de doctrine : les uns n’admettant que la réitération, les autres n’acceptant que l'érythème secondaire. Les deux éventualités peuvent se présenter el nous avons déjà donné les signes qui permettent de les différencier.

L’on est en présence d’un blessé, d’un opéré, d’une femme atteinte d’infeclion puerpérale : un érythème scarlatiniforme apparaît. Quelle est sa nature? S’agitil pour le blessé, pour la puerpérale, d’une action médicamenteuse surajoutée qui aura déterminé un érythème scarlatinoïde; s'agit-il d'une infection septique, ou encore d’une Scarlatine qui aura été favorisée par le trauma opératoire? Si l'érythème scarlatiniforme est infectieux ou toxique, l’incubation, dit-on, peut être plus courte, l’angine absente, l’exanthème parcellaire et se localisant d’abord au voisinage de la plaie, la desquamation hâtive.

C'est J. Paget qui, en 1864, a signalé le premier ces cas de Scarlatine chirurgicale, puis Al. Hamilton; d’autres observations similaires se sont ajoutées peu après. AÏ. Hamilton pense que chez l’opéré, entre la plaie et la Scarlatine il n’y à d'autre relation qu'une coïncidence.

Toutes les hypothèses sont en réalité permises et le seront tant que le virus scarlatin ne sera pas découvert. Nous pensons toutefois, et c’est là l'opinion que l’un de nous a déjà défendue, comme celle s’accordant le plus logiquement aux lois de pathologie générale et répondant le mieux aux faits cliniques, que lorsqu'on ne se trouve pas en présence de types frustes. écourtés ou par trop légers, trois éventualités doivent être reconnues comme pouvant s'observer : développement a) d’une Scarlatine grave qui aura pu chez le blessé ou la puerpérale, pénétrer par la voie bucco-pharyngée, mais aussi par la plaie ou la voie utérine en raison des conditions de contagiosité; b) d'un érythème scarlatiniforme d'origine septique (streptocoque): c) d’un érythème scarlatiniforme d’origine médicamenteuse.

P.-J. Trissrer et M. Duvorn.

Nous ne prétendons point avoir énuméré ainsi toules les maladies avec lequelles la Scarlatine peut être confondue; nous avons voulu seulement parler des problèmes les plus habituels et exposer les lignes directrices qui peuvent en faciliter la solution. Cette étude suffit à montrer, que contrai-

rement aux données classiques et pour qui ne veut point se contenter d'une formule approximative ou agir toujours comme s’il s'agissait d’une Scar-

latine, le diagnostic de cette fièvre éruptive n’est pas aussi facile qu'on la prétendu (!).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

LA

L'anatomie pathologique de la Scarlatine non compliquée présente peu d'intérêt. Les altérations viscérales de la Scarlatine normale, régulière, bénigne sont mal connues: mais si l’on en juge par les réactions décelables cliniquement ainsi que par les lésions trouvées dans les formes graves, elles sont légères et leur seul substratum anatomique répond surtout à un processus congestif, C’est là d’ailleurs le caractère des modifications cutanées et muqueuses, qui dans la Scarlatine n’ont aucune spécificité. Les vaisseaux du derme et les Iymphatiques sont distendus; les cellules migratrices les entourent ainsi que les glandes sudoripares; les céllules de la couche muqueuse de Malpighi sont gonflées et parfois creusées de vacuoles. En outre le système ganglionnaire lymphatique est tuméfié, parücuhèrement à la région cervicale où cette réaction est sous la dépendance de l’angine initiale. Nous avons déjà montré que le foie est légèrement augmenté de volume ainsi que la rate; qu'on a pu retrouver parfois une légère réaction méningée décelable à lexamen cytologique du liquide céphalo-rachidien.

Même lorsque la mort survient de façon précoce, l'examen le plus minutieux ne réussit le plus souvent à mettre en évidence que des lésions conges-

tives banales des organes thoraciques et abdominaux, du cerveau et de ses

enveloppes méningées, ainsi qu'une hypertrophie du système lymphatique. Ces phénomènes congestifs sont surtout accusés au foie et aux reins. Ils peuvent l'être en quelque mesure aux poumons, au niveau des bases, auquel cas se suraJoute parfois une légère réaction pleurale avec épanchement

séreux minime. En dehors de la tuméfaction des ganglions lymphatiques | | !

dont les veines, d’après Klein, pourraient être thrombosées; les follicules de lamygdale et de la langue sont hyperplasiés; la muqueuse et la

1. ScHuLz et CHARLTON (1918), étudiant le traitement de la Scarlatine, par le sérum

de convalescents, ont constaté qu'autour du point où l'injection de sérum a été pratiquée, se forme une zone d’étendue variable où l’exanthème disparaît. Cette réaction se produirait non seulement avec le sérum de Scarlatineux convalescents, mais aussi

avec des sérums de diverses origines; elle n’aurait pas lieu avec le sérum de scarlati-

neux en période d'activité, ni avec le sérum de cheval; elle ne se produirait ni dans la

Rougeole ni dans la Rubéole, ni dans les érythèmes toxi-alimentaires. Ces auteurs ont

pensé que cette réaction pourrait servir d’élément diagnostique dans les formes de la Scarlatine d'appréciation difficile, et Mironesco (1921) s’est appuyé sur elle pour conclure que nombre d’angines en apparence simples sont de nature scarlatineuse. Les recherches de contrôle que nous avons entreprises à l’hopital Claude-Bernard ne sont pas encore assez nombreuses pour nous permettre de conclure. l

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. Fasc. II. — i

musculeuse de l'estomac sont plus ou moins infiltrées de leucocytes; les follicules lymphatiques de l'intestin et les plaques de Peyer sont gonflées, saillantes.

Dans la Scarlatine hémorragique, les lésions cutanées prennent un caractère ecchymotique que la mort n’atténue pas, à la différence des altérations simplement hyperhémiques de la Scarlatine normale; des suffusions sanguines sont éparses sur les divers viscères, en particulier le cœur, le foie et les reins; le sang conserve une fluidité spéciale.

Dans la Scarlatine compliquée enfin, des lésions viscérales lus ou moins intenses peuvent être trouvées; leur étude nous à paru se placer plus logiquement avec chacune des complications.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE

Causes prédisposantes. — Age. — La Scarlaline est une maladie de la seconde enfance; elle frappe surtout les enfants de 2 à 10 ahs. Elle es exceptionnelle chez le nouveau-né et dans la première année; cependant on a pu rapporter des observations de fœtus contagionnés par leur mère, de nourrices ayant communiqué la maladie à leurs nourrissons. Elle s’observe principalement entre 5 et 6 ans d’après Bouchut, entre 6 et 10 ans d’après Rilliet et Barthez.

La Scarlatine est non seulement une maladie de la période scolaire mais elle ‘est encore uné maladie des casernes où elle atteint’ plus particulièrement les jeunes conscrits; elle est plus rare parmi les troupes en campagne et, pendant la guerre de 1914, elle n’a guère sévi que dans les dépôts et sur les troupes de l’intérieur, affectant d’ailleurs une forme le plus généralement bénigne.

Elle se développe fréquemment chez l'adulte surtout lors des épidémies urbaines.

Sexe. — Pendant l'enfance, la Scarlaline atteint avec une fréquence sensiblement égale garcons et filles; mais chez l'adulte, il n’en est plus de mème et la femme reste prédisposée plus longtemps que l’homme, pour cette raison sans doute que ce dernier est surtout frappé à l’époque où il se trouve à la caserne. Si l’on supprime la période de 20 à 25 ans qui perd toute valeur du fait du service militaire, les statistiques de l’hôpital de contagieux d’Aubervilliers donnent :

H F GO ANS A ue de 85 167 UE A EE SR SP ORNE ET MER 1% 82 186 VID EC NES TI RARE TRES 29 48 : 158 297 Races. - La race semble jouer un rôle plus important. La Scarlatine,

vis-à-vis de laquelle les Japonais semblent posséder une immunité relative.

frappe au contraire avec une fréquence et une gravité particulières la race

PJ. Teissier et M. Duvouin.