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anglo-saxonne. Mais nous avons vu qu'il n’en fut pas toujours ainsi, en particulier au xvu* et au xvine siècles, où Sydenham considérait la Searlatine comme une affection si bénigne qu'il lui semblait qu'elle méritait à peine le nom de maladie. C'était aussi lopinion de Graves jusqu'en l’année 1801 où régna en Angleterre une épidémie particulièrement sérieuse. Ce ne fut guère que depuis 1831 et surtout depuis 1834, que la Scarleline anglaise a pris l’allure inquiétante qu’elle a gardée de nos jours encore, tout en paraissant évoluer vers une forme moins grave depuis quelques années. (Une nouvelle épidémie bénigne est survenue en 190%).

De telles différences permettent sans doute d’exelure toute influence du chmuat; d'ailleurs les Anglo-Saxons peuvent, en dehors de leur foyer, contracter des Scarlatines aussi graves, tandis par exemple que réciproqiement les Français qui sont atteints de Scarlatine en Angleterre ne sont pas plus gravement frappés que sur le continent. Elles conduisent aussi à pnser que s’il existe une prédisposition de race, celle-ci n’est pas défi-. n tive, mais est sujette à des variations dont les raisons et les lois nous échappent.

Saisons. — À Paris, la Scarlatine, en période endémique comme en période épidémique, est surtout fréquente en mai, juin et juillet; c'est ainsi que les statistiques de lhôpital d’Aubervilliers mettent en valeur une ‘augmentation progressive du nombre des cas de novembre à juin etune d'icroissance jusqu’en octobre. Mais ceci n’est pas une règle générale, et e1 d’autres lieux, certaines épidémies ont sévi aux époques de l’année les plus variables. |

Causes déterminantes. — Contagion. — [La Scarlatine, maladie Spécifique, est au même titre que les autres maladies éruptives le prototype des maladies contagieuses. Toute Scarlatine naîl directement ou indirectement d'une Scarlatine antérieure qu’il n’est pas d’ailleurs toujours facile de retrouver.

Le cas le plus typique 'est celur où la maladie résulte du contact direct plus ou moins prolongé et plus ou moins intime avec un scarlatineux. Mais celte démonstration est relativement rare, ainsi que le démontrent, parmi d’autres, les résultats des enquêtes poursuivies par Roger sur 2215 cas de Scarlalines d'adultes, parmi lesquels il ne put relever la contagion directe que dans 575 cas, soit environ dans un sixième des cas. |

Pour expliquer ces faits en apparence « spontanés », on a incrimimé la contagion indirecte par Vair, les objets ou les personnes, et même, en Angleterre, il y a plus de trente ans environ, une contagion d'origine animale.

La doctrine invoquant une maladie des bovidés, transmise en particulier par le lait, prit naissance en Angleterre à la suite d’épidémies qui restèrent localisées à la clientèle de certaines fermes ou laiteries et cessèrent dès que l’on eut interdit la distribution du lait considéré comme suspect. Les plus connues sont celles de Hendon étudiée par Power et par Klein, celle de Marylebone, plus récemment celle de Wasa étudiée par Ekholm. En 1855, Power crut pouvoir établir que les premiers cas de Scarlatine observés à Hendon étaient apparus: peu après l'entrée dans la ferme d’une vache

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dont les trayons portaient des ulcérations suspectes et qui contamina ses voisines d’étable ; Klein isola même de ces ulcérations un microcoque qui, inoculé aux veaux, aurait déterminé, au milieu d'accidents généraux, une angine et une chute des poils, syndrome qu'il crut pouvoir identifier à la Scarlatine. Il fut -ultérieurement démontré par Crookshank et par la Commission médicale d'Édimbourg, qu'il s'agissait de cow-pox infecté par un streptocoque. L'épidémie de Marylebone permit, la même année, d’incriminer la Scarlatine qui régnait dans le personnel de la vacherie. Le lait fut-il le vecteur du germe pathogène? Le fait n’est pas invraisemblable et mériterait d’être vérifié. Il est possible, comme le fait remarquer Kober, que le laït ait pu transmettre la Scarlatine pour avoir été manié et pollué par des laitiers en période d’invasion ou de convalescence de la Scarlatine. Kober a relevé l’histoire de soixante-quatorze épidémies anglaises où cette pathogénie a paru légitime; mais il est également logique d'admettre, en présence de faits aussi exceptionnels et qui n’ont jamais élé observés en France, que la contagion a pu se faire out aussi bien directement ou indirectement par les personnes ou les objets.

Quant à l'opinion de W. Stckler qui assimile la fièvre aphteuse des bovidés à la Scarlatine humaine parce qu'il lui sembla qu'il avait par l’inoculation du contenu des vésicules aphteuses obtenu l’immunité de trois enfants contre la Scarlatine, elle doit être abandonnée, s’il est exact qu'il y ait des rapports entre cette maladie et la stomatite aphteuse des enfants; un argument serait que celle-ci n’a Jamais conféré l’immunité contre la Scarlatine; on a dit de plus que la fièvre aphteuse peut transmettre la stomatite aphteuse avec des érythèmes divers.

La transmission par l'air, proposée en particulier par Borsiert reste pratiquement douteuse, malgré ce que lon admet de la résistance du virus scarlatin. Elle serait en Lout élat de cause des plus minimes si l’on s’en rapporte à l'efficacité certaine de l'isolement par le box le plus rudimenaire, à condition qu'un courant d'air ne puisse porter directement du scarlatineux au sujel sain la squame ou la poussière contaminée.

Des faits indiscutables prouvent d’ailleurs la possibilité de Ia transmission de la Scarlatine, de façon indirecte, par les objets, par les personnes saines qui ont pu être au contact d'un scarlatineux, ou vivre en son voisinage, comme des infirmiers, des gardes-malades. Sanné cite l'exemple d’un enfant atteint de Scarlatine au collège, que la mère qui allaitait un autre enfant, vint voir plusieurs fois par semaine, passant près de lui une ou deux heures; lé nourrisson que la mère allaitait contracta la maladie. Pour que pareille transmission se produise, Sevestre et Moizard considèrent que le contact de la personne saine avec le scarlatineux doit être prolongé. Il est exact que dans la pratique courante, le médecin transmet exceptionnelléement la Scarlatine, mais celle transmission est cependant possible. L'observation personnelle au médecin inspecteur général Lemoine en est un exemple : pendant une visite à l'hôpital militaire, il reçoit sur la figure des particules salivaires d’un scarlatineux, dans le pharynx duquel il prélève un exsudat. Rentré chez lui, il embrasse sa fille, qui depuis cinq semaines n était point sortie et qu'il estime pour celte raison n'avoir pu être conta-

P.-J. Trissier et M. Duvorr.

gionnée autrement que par lui; le fait est que cinq jours après, cette enfant est atteinte de Scarlatine. ee

D'autres observations ont été rapportées où le mode de contagion peut s'interpréter de façon différente, et où il paraît vraisemblable d'invoquer la doctrine du porteur de germe.

À ce point de vue, on ne saurait trop insister sur le danger de transmission de la Scarlaline que peut provoquer le contact d’un scarlatineux convalescent ou guéri avec un malade atteint d’une Scarlatine en pleme activité. Preisich considère que des scarlatineux guéris ont semé la maladie à leur retour, parce qu'ils ont élé contaminés à nouveau par le vois nage de malades entrés peu avant leur sortie. L'exemple que Malesco a rapporté en 1909 est à cet égard typique : une fillette entre avec le diagnostic de Scarlatine dans la nn des scariatineux de l'hôpital des enfants de Bucharest ; elle présente, en effet, une éruption du type scarlatiniforme, mais sans angine el sans fièvre. À ce moment-là, dans la section où on la laissée ne se trouvent que des petites malades qui desquament. Elle reste 15 jours sans rien contracter; au bout de ce temps, entre dans la salle un cas de Scarlatine avec une angine intense; 5 jours après la fillette contracte à ce voisinage une Scarlatine avec fièvre élevée, angine, adémite suppurée. Non moins démonstratif est le fait de Lesage, d’un enfant qui entre par erreur dans le pavillon de la Scarlatine et n’est pas contagionné par ce qu'il n° y a que des convalescents. L'enfant sort pour rentrer 3 mois après dans la salle commune où se trouve une angine scarlatineuse méconnue et il prend la Scarlatine. Ce sont là, soit dit en passant, des Lémoignages à l'appui de la faible contagiosité du convalescent (!). |

Concernant la contagiosité par les couvertures et les draps de lit, le fait était fréquent à l’époque où un malade quelconque était replacé dans la literie d'un scarlatineux sorti, ou, dans les lits à plusieurs places, placé près d’un scarlatineux. Aujourd'hui encore des exemples précis ne sont pas rares de Scarlatine due à la contagion indirecte par la literie, les vêtements, : les draps ayant été en contact avec des scarlatineux, deux à trois mois el même un an auparavant. Tantôt c'est un livre comme le rapportent Fox et Cazal, un foulard (Cadet de Gassicourt), un habit (Hildebrand).

Malgré que notre collègue Lesage ait pu voir des enfants mis dans des box d'où sorlaient des scarlatineux sans contracter la Scarlatine; que Lemoine, Hermann, Comby, Fiessinger ne croient guère à la persistance du virus, dans les locaux où des scarlatineux ont été soignés, il ne nous paraît pas qu'on puisse écarter les témoignages contraires. L'influence du local, particulièrement de certains locaux où sont accumulés meubles ou tentures, tapis et où se trouvent sur les parquets de nombreuses fentes qui

1. L'un de nous s’est attaché à démontrer l'importance qu'il y a à isoler le convalescent de Scarlatine d’un malade atteint de Scarlatine en activité. Lorsque le pavillon destiné au scarlatineux n’est pas formé exclusivement de box il importe que le scarlatineux ait avant de quitter l'hôpital, séjourné dans une salle destinée aux convalescents, et séparée de la salle qui reçoit les scarlatineux en période aiguë. Des exemples nombreux recueillis à l'hôpital Claude-Bernard démontrent d’une facon indis-

cutable l'importance de ces mesures, en dépit de l'utilité de l'application de méthodes similaires de celles de Milne.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. Fasc. II. — 11

représentent tout autant de réceptacles du virus que nos procédés de désin-' fection n’atteignent pas, ne saurait être discutée ({).

La voiture publique, la voiture d’ambulance insuffisamment désinfectées peuvent être aussi un facteur important de contagion.

Ces faits ont servi el servent encore de base Péri à la prophylaxie de la Scarlatine, quelles que soient les erreurs possibles d'interprétation; et tout en revisant certains d’entre eux à la lumière de nos connaissances actuelles, on ne saurait sans imprudence leur nier toute valeur, De ce que la désinfection, même bien faite en apparence, peut être inefficace il serait coupable d'en négliger l'application. De même, on ne saurait mépriser l’enseignement que nous apportent de tels exemples. L'expérience prouve sans doute que la désinfection d'un livre quel que soit le germe en cause, est presque impossible, à moins de le détruire par le feu ou de le détériorer; ce n’est qu'exceptionnellement que l’on a recours à cette mesure extrême dans les écoles où cependant, par l'isolement rapide du scarlatineux, on réussit ordinairement à localiser l'épidémie. Et d'autre part, comme nous l’avons déjà dit, nous connaissons mieux les formes frustes de la Scarlatine, tout aussi contagieuses, malgré qu’elles soient souvent assez bénignes pour ne pas nécessiter linterruption des occupations ordinaires, et même plus contagieuses (Heubner) parce qu'elles restent méconnues et qu’on ne s’en préserve pas. Nous reconnaissons qu'il est logique d'admettre l'existence de sujets sains, porteurs de germes, pouvant semer autour d’eux la contagion, comme les porteurs de germes typhiques, diphtériques, ou méningitiques. C’est là une autre façon de voir (Lesage, Gouget) que nous n'écarterons point pour notre part, pour cette raison qu'elle tend à établir que la plus large part de contagion revient à la contagion directe, que celle-ci relève du contact avec un scarlatineux en activité, avec un scarlatineux guéri, un scarlatineux fruste ou un porteur de germe.

Nos connaissances sur la période de contagion de la maladie et sur la durée de cette contagion se sont profondément modifiées depuis une trentaine d'années.

On admettait autrefois que la Scarlaline était surtout contagieuse et presque exclusivement à la période de desquamation, comme la Variole ; que les squames comme les croûtes varioliques étaient le facteur exclusif de contagion. Cette opinion, contre laquelle cependant Rüilliet et Barthez avaient -apporté en 1864 une observation de Potier, restait admise sans conteste, lorsqu’en 1865, Girard, professeur de clinique médicale à l’École de Marseille, relata, devant la Société Médicale des Hôpitaux de Paris, des faits indiscutables de contagion précoce, Cependant le silence se fit et il fallut attendre jusqu’en 1882, pour que Cameroun publiât un nouveau cas

1. L'un de nous a rapporté des faits typiques de reprise de Scarlatine après un long délai, dans des appartements ou même dans des pièces qui, fermées après désinfection, nettoyage, peinture et changement de tentures, ont été pour l'hôte qu’elles ont recu dès que rouvertes, la seule raison apparente d’une Scarlatine. La reprise dans les écoles au retour des vacances ou 40 jours après un licenciement ; le fait de contagion de Scarlatine par un serviteur. qui rentre guéri, et dont la chambre séparée au 6° a pu être désinfectée, mais où il retrouve tout ce qui a pu être contaminé par lui

avant son départ pour l'hôpital et au début de la maladie, en sont tout autant d'exemples que l’on ne saurait nier.

P.-J. Trisster et M. Duvorr.

favorable à cette opinion. Puis les observations se multiplièrent, dues à Randsom, Sevestre, elc., qui firent admettre la contagiosité de l’angine, sans écarter la contagiosité des squames. Toutefois même de nos jours on continue à opposer la Rougeole, contagieuse à son début, à la Scarlatine, dangereuse surtout à une période tardive. Il fallut les intéressantes recherches apportées par Lemoine à la Société médicale des Hôpitaux de Paris, en 1895, celles de Boisson et de Vincent pour faire admettre de tous que l’angine de la Scarlatine est l'équivalent du catarrhe oculo-nasal de la Rougeole, et, que toute la différence résidait, au point de vue de la contagiosité, dans la moindre vitalité du germe morbilleux qui succombe en 4 ou 5 heures en dehors de l'organisme, alors que le virus scarlalin semble pouvoir conserver sa vitalité pendant des mois et des années. Lemoine montra en effet, que les épidémies militaires de Scarlatine continuent malgré l’évacuation des malades dès le début de la période éruptive et que si la contagion persiste à une période plus avancée, cela tient non à la contagiosité des squames mais à la persistance du virus dans la gorge et à son transport par les particules de salive contaminant le sujet sain, directement ou par l'intermédiaire du vecteur que peuvent constituer les squames. L'agent de contagion réside essentiellement dans les sécrétions bucco-pharyngées, dans la salive, le mucus nasal laryngé ou bronchique; le malade parle, crache, tousse, pollue ainsi par les particules qu'il expulse, ses vêtements, la literie, les murs, le plancher, l'escalier. Et c’est là l’explication des faits de contagion à distance dont nous avons rapporté des exemples indiscutables. Les observations sont nombreuses qui témoignent que la durée de la contagion ne se mesure plus par la durée de la desquama- Lion, mais par la durée de virulence des germes de la gorge. Ainsi se peuvent expliquer, par la persistance du pouvoir virulent des produits muqueux desséchés, les cas de contagion tardive. Zilgien, Vincent, Borel, de Rochely ont cité des exemples de pus d’otite restant contagieux après quarante Jours. | Cest Bondi (1887) qui rapporte l'histoire d’un jeune malade ayant quitté l'hôpital six semaines après le début d’une Scarlatine légère, rentrant chez lui, et mis dans le même litque sa sœur, et donnant cinq jours après la Scar-latine à cette sœur. Or, ce malade avait été soigneusement baigné, ses . vêtements étaient désinfectés. Il ne présentait depuis quinze jours aucune trace de desquamation; la contagion venait donc de la gorge. C'est Wood, qui en 1889, signale le fait d’un enfant atteint de Scarlatine, et dont les frères et les sœurs sont immédiatement éloignés. Pendant quarante-deux jours aucun contact n'a lieu entre le malade et les enfants restés indemnes; les vêtements sont détruits, l'enfant est baigné, nettoyé à plusieurs reprises. Au bout de ce temps et dans une campagne isolée où il n’y avait aucun cas de Scarlatine, les enfants sont réunis, et, un frère qui couche avec le convalescent est pris de Scarlatine. | On pourrait aussi invoquer les preuves expérimentales données par J.-W. Sückler qui inocula à dix enfants avec une seringue hypodermique du mucus de la gorge el de la cavité buccale pris chez des scarlatineux en pleine éruption. Le résultat fut positif dans tous les cas, après une inéuba-

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tion de douze à soixante-douze heures. Ces expériences ont été confirmées depuis par l’inoculation de la Scarlatine’au singe et de singe à singe.

Ce sont donc les produits pharyngés, qui sont surtout dangereux et aussi en quelque mesure les suppuralions voisines du pharynx.

Les squames sont-elles définitivement déchues? Elles le seraient pour Bergé et Renaud qui soutiennent l'idée que la Scarlatine n’est qu’une streptococcie pharyngée et que le streptocoque ne serait pas dans les squames; pour Gibson, Lemoine, Barlow, qui, sans admettre la doctrine des précédents, ne considèrent pas les scarlatineux desquamants comme contagieux. Et sans doute on peut citer l'exemple du D' Bresse, rapporté par Comby, d’un jeune malade âgé de 9 ans qui contractant la Scarlatine est isolé de ses jeunes sœurs et qui présentait une forte desquamation. Un jour que sa mère, qui le soignait attentivement, s’absenta, il choisit la plus belle squame qu’il donna directement à ses sœurs. Cette squame séjourna près de sept jours dans la chambre de ses sœurs qui ne contractèrent pas la Scarlatine. Stoll, Miquel, Chamboix, Leroy d’Etiolles, Hawood Ashmead n’ont pas obtenu de résultats par inoculation de squames.

Et cependant il est des exemples nets de démonstration de contagion à distance. Telle l'observation classique de Sanné : une dame habitant la Bretagne, avec sa famille, dans une localité absolument indemne de Scarlatine, reçoit une lettre d'une jeune fille fixée en Allemagne; dans cette lettre, cette personne annonce qu'elle est convalescente de Scarlatine et que l’exfoliation de son épiderme est telle qu'après avoir écrit, elle a dû secouer la lettre pour en chasser les squames. Or, quelques jours après l’arrivée de cette lettre, cette dame el sa fille sont prises de Scarlatine. Tels encore le cas de Grasset (1895), de contagion par squames envoyées trois semaines après le début de la maladie; le cas de Schoull de Tunis, ceux de Hublé, de Lermoyez; celui de Leguyer (1910), où la contagion eut lieu après réception d’une lettre provenant d’une malade qui avait présenté une Scarlatine sans éruption ; celui de Hunter où la contagion survint par le fil d'une lettre transmise au loin par une jeune fille non scarlatineuse, mais lHicenciée d’une école où s'était développée une épidémie de Scarlatine.

La transmission à distance par les squames est donc possible, maïs il convient d'ajouter que celles-ci sont surtout contagieuses parce qu’elles ont pu être imprégnées de mucus desséché et plus ou moins virulent et que leur mobilité même, leur diffusion facile augmente leur pouvoir de’contaaion. Ce qui justifierait, s’il était besoin, la balnéation savonneuse et antiseptique ou l'application de la méthode de Milne en vue de stériliser les squames-et d'empêcher leur diffusion.

La Scarlatine est en définitive, contagieuse à toutes périodes, par contact direct plus particulièrement, et aussi par contact indirect. La source principale de la contagion se trouve dans le mucus bucco-pharyngé, et dans une certaine mesure dans le pus, dans les squames, en tant sans doute que ces squames ont été contaminées par le mucus, peut-être également dans le sang. | . | Ces notions doivent commander les mesures de prophylaxie et montrent l'importance d’un isolement aussi précoce que possible. |

P.-J. Trissrer et M. Duvoir.

Rechérches bactériologiques sur le virus scarlatin. — Malgré les découvertes successives de nombreux agents microbiens ou parasitaires, l'agent pathogène de la Scarlaline reste aussi inconnu que celui des autres fièvres éruptives.

Ce fut tout d’abord Hallier qui, en 1869, aurait constaté dans le sang de trois enfants scarlatineux des amas d’un microcoque qu'il a appelé Tilletia scarlatinosa, tandis que la même année les cultures effectuées par Klotsch reslaient stériles. Coze et Feltz en 1879, signalent la présence d’une bactérie dans le sang, les organes, les squames el les urines; en 18%, Klebs décrit le Monas scarlalinosum. Puis ce furent : le microcoque de Riess trouvé dans le sérum prélevé post mortem; de Crooke, que cet auteur découvre dans les organes des scarlatineux morts en dehors de toute complication; de Klein et Power qui, en 1885 et 1886, effectuèrent les recherches (non confirmées ultérieurement) qui ont été rappelées précédemment à propos de l'épidémie de Hendon; le bacillus scarlatinæ, qu’en 1887-1889 Jamieson et Eddington isolèrent des squames et du sang, bacille qui, inoculé au cobaye, au lapin ou au veau, déterminait un érythème avec desquamation. Ce résultat devait être contredit par la Commission de la Société médicale d'Édimbourg, qui coneluait à la non-spécificité du germe.

Ce n’est que plus tard que commence une nouvelle période, période de recherches plus scientifiques poursuivies avec une technique plus rigoureuse qui permet d'éviter les erreurs jusque-là commises. On les peut classer sous deux rubriques selon qu’elles aboutirent : A) à la découverte dans le pharynx, les humeurs ou les tissus d’un streptocoque dont la spécificité ou l’affinité pour l'organisme atteint de Scarlatine est encore l’objet de discussions ; B) à l'isolement de parasites spéciaux.

A. Le streptocoque. — (C’est en 1892, que d’'Espine et Marignac iso-. lèrent du sang d’un scarlatineux un streptocoque leur paraissant présenter des caractères différents de ceux appartenant aux streptocoques connus. C’est en 1895, Kurth qui signale la présence d’un Sf. conglomeratus. De nombreux travaux en Angleterre, en France, en Suisse, en Allemagne, établissent la présence dans le sang, les urines albumineuses, les divers viscères, de streptocoques à qualités biologiques variables. Lôffler, Heubner et Bardt, Fraenkel et Freubenderg, Babès, Crooke, Marie Raskin, Wurtz et Bourges, Bergé, Renaud, concluent que le Streptocoque est, en effet, l'agent constant des complications de la Scarlatine parce qu'ils le décèlent quel que soit l'organe affecté, le plus ordinairement à l’état de pureté et parfois associé au staphylocoqçue, au pneumocoque, au bacterium coli (Bourges, Lemoine) et à différentes bactéries septiques.

La présence du streptocoque dans le sang serait toutefois loin d'être aussi fréquente que tendaient à le faire supposer les faits positifs de Baginsky et Sommerfeld. Il résulte, en réalité, des recherches de Jochmann, Myer, Bôühm, Preisich, Lesage, de celles que Gouget et l’un de nous ont poursuivies à l’hôpital Claude-Bernard : que le streptocoque ne peut être décelé le plus habituellement ni dans le sang pendant la vie et durant la pare active de la Scarlatine, ni dans le sang après la mort.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. Fasc. II. — 81

Les faits de Baginsky et Sommerfeld peuvent il est vrai s'expliquer parce que 16 fois sur 25 il y avait angine ulcéreuse ou gangréneuse, c’est-àdire qu'il s'agissait de Scarlatine compliquée. Il est certain que le processus ulcéreux (Klimenko), et aussi à notre avis les complications suppurées, favorisent la seplicopyohémie à streptocoques. De telle sorte qu'avec Klimenko, Lesage, etc., nous pensons que le streptocoque ne pénètre pas dans le sang lors des périodes initiales de la Scarlatine, même dans les formes malignes et n’y peut apparaître tardivement que dans une proportion que Klimenko (1912), paraît avoir justement établie en l’évaluant à 2,1 0/0.

Le streptocoque, par contre, se trouverait assez fréquemment dans l’urine, plus particulièrement au cours des néphrites (Lemoine, Mery). Marie, Raskin, Babès ne l’auraient jamais constaté dans la peau.

Devant la fréquence de ces constatations, la question se posa de savoir si le streptocoque n'était pas l'agent de la Scarlatine; s’il s'agissait d’un streptocoque banal ou d’une variété spécifique. Pour Klimenko, ce streptocoque est long, analogue au streptocoque. pyogène, au streptocoque de l’érysipèle; de même pour Bergé, pour qui ce streptocoque banal pénètre par la muqueuse pharyngée et y détermine l’angine et l’amygdalite (l'érythème Scarlatineux répondant à l’intoxication que provoque la substance érythématogène sécrétée par ce microbe); le streptocoque envahit ensuite le système lymphatique et les ganglions, pouvant, en dernier lieu, pénétrer dans la circulation et déterminer avec la septicémie les complications diverses de la maladie. |

D’autres chercheurs furent au contraire d'avis qu'il s'agissait d’un streptocoque spécial auquel on attribua même des caractères morphologiques particuliers. C’est ainsi que Babès le décrit avec de longues chaïînettes formées de diplocoques un peu serrés et ajoute qu'il serait peu virulent pour le lapin; que Kurth insiste sur les caractères différentiels de la culture sur bouillon et sur la virulence pour la souris du sfreptococcus conylomeratus qu'il a isolé. Hallock Park confirme ces recherches.

Et cependant on n’admet plus aujourd'hui qu’il puisse y avoir de différences morphologiques entre le streptocoque de l’érysipèle (l’érysipélo coque de Fehleisen) et Les streptocoques trouvés dans la Scarlatine. Cette opinion s'accorde avec la tendance générale actuelle d'accepter que les divers streptocoques ne sont que des variétés d’une seule et même espèce. A cet égard, d’ailleurs, l'observation d'Heubner réalise en quelque sorte un témoignage expérimental : Heubner examine la gorge d’un enfant atteint de Scarlatine; 1l reçoit sur le visage une parcelle du produit pharyngé et quelques jours après 1l présente un érysipèle de la face.

D’autres auteurs sont allés plus loin et ont voulu considérer que le strep-: tocoque spécifique buccal, trouvé chez les scarlatineux est l’agent de la Scarlatine. Telle est notamment l'avis de Klein, de d'Espine et Marignac, de Kurth et surtout de Bergé. Ils pensent ainsi, parce que le streplocoque est l'agent de presque toutes les complications et des exanthèmes scarlatiniformes, que les lésions d'ordre streptococcique sont contagieuses comme les lésions scarlatineuses, que la contagiosité de la Scarlatine réside dans Je pharynx, c'est-à-dire là ou se trouve le strepltocoque. Sans doute notre

P.-J. Trissrer et M. Duvoir.

collègue Bergé est quelque peu troublé par ce fait que la Scariatine est une ie immunisante alors que les lésions SHePLOCOEUES sont récidivantes, mais pour lui la Scarlatine est plus récidivante qu'on ne l'admet, et, dans les lésions streptococciques récidivantes (érysipèles à. répétition par exemple), il est possible d'observer une certaine atténuation. D'ailleurs, ajoute-t-1l, la Scarlatine répondant à une infection générale qui s'accompagne d’une grande imprégnalion toxique, on comprend qu'elle soit immunisante alors que la lésion streptococcique locale ne pourra l'étre: (1):

Noire collègue Enriquez qui tend à adopter les idées de Bergé ne croit pas toutefois que la Scarlatine soit une simple infection locale avec une intoxicalion générale secondaire, autrement dit une simple angine avec érythème toxi-imfectieux. [l croit à une mfection totius substantiæ, hypothèse contre laquelle il nous faut rappeler que s'inscrit la rareté de la présence du streptocoque dans le sang des scarlatineux durant la phase active de l'infection. |

Dans ces dernières années on a recherché de nouveaux arguments dans l'étude de certaines réactions biologiques propres à mettre en évidence la virulence ou la spécificité des streptocoques trouvés dans la Scarlatine. Mais ici encore les résultats furent différents et semblent plaider contre l’idée d'un streptocoque agent de la Scarlatine et agent spécifique. C’est ainsi que le plus généralement on considère que l’organisme ne sécrète vis-à-vis du streptocoque de la Scarlatine aucun anticorps spécial.

Pour logichès le sérum du scarlatineux agglutine avec la même inténsité le streptocoque de la Scarlatine et celui de infection puerpérale, du phlegmon, etc. Besredka, Dopter (1904) recherchant la déviation du com plément ont trouvé un fixateur commun à trois streptocoques de provenance différente : Erysipèle, Scarlatine et Streptococcie. Par contre Foix et Mallein auraient, en 1907, trouvé dans le sang des scarlatineux une sensi bilisatrice spécifique du streptocoque ; mais ces recherches n’ont pas été confirmées. Celles que l’un de nous a poursuivies avec son interne regretté Pélissier (?) ont abouti aux résultats de Besredka et de Dopter, et l’inoculation au singe d’un streptocoque trouvé pendant la vie dans le sang d’une jeune fille qui devait succomber à une Scarlatine compliquée n'a provoqué aucune infection ressemblant mème de loin à la Scarlatime. I résulterait enfin des recherches de Kæssler, que le sérum des scarlatineux contient des anticorps spécifiques contre un virus inconnu siégeant dans les ganglions Iymphatiques du cou et que le streptocoque ne peut être l'agent pathogène primitif de la Scarlatine.

La question reste donc, en tout état de cause, en suspens. Il est seulement acquis que le streptocoque se trouve fréquemment au cours des complications de la Scarlatine, qu'il ne se différencie pas morphologiquement des autres streptocoques et que ces caractères biologiques ne PES

1. M. Bergé oublie, il est vrai, comme l’un de nous l’a déjà fait remarquer, que Finfection puerpérale d’origine streptococcique, infection générale correspondant cependant à une forte imprégnation toxique, n'est pas immunisante.

9. PÉLISSIER, ancien interne de l’hopital Claude-Bernard, mort au champ d'honneur.

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ÉTIOLOGILE ET PATHOGÉNIE. Fasc. II. — 85

pas en général de lui attribuer des propriétés spécifiques, ni une virulence spéciale. Si le streptocoque paraît être l'agent ordinaire des complications de la Scarlatine, il ne saurait être considéré légitimement comme l'agent causal de la maladie.

B. Les parasites spéciaux. — Nombreuses furent les recherches tendant à isoler dans la Scarlatine un parasite spécial, un protozoaire. C'est ainsi que depuis plus .de 25 ans Mallory, Duval, Siegel, Pravzeck. et Gamaléia (1908), Bernhardt et Hofer, Pfeiffer et Dohle ont décrit comme agents de la Scarlatine certaines formations intra-leucocytaires et imtracellulaires qui ressemblaient à des protozoaires.

C’est en1912, que Dohle signale qu'il avait toujours constaté sur des préparations de sang sec provenant de trente cas de Scarlatine, des inclusions leucocytaires. Celles-ci, disposées dans les polynucléaires, ressemblaient tantôt à des cocci, tantôt à des bâtonnets, tantôt à des formes intermédiaires oblongues ou trapues, piriformes ou ovales, tantôt encore à des filaments plus ou moins flexueux ou infléchis. Il s'agissait pour cet auteur d’un spirochète, agent causal de la maladie, dont on observait les formes de dégénérescence. Ces recherches furent confirmées par Kretschmer, Nicoll et Williams, Franken, etc... qui cependant n’émirent aucune hypothèse sur la nature exacte de ces inclusions leucocytaires. Peu après d’ailleurs, Schwenke (1913) exposa que s'il avait, lui aussi, contrôlé de façon presque constante, dans plus de 500 cas de Scarlatine au début, les inclusions leucocytaires de Dohle; celles-ci n'étaient cependant pas spécifiques puisqu'il les avait retrouvées, quoique avec une moindre fréquence, au cours d’affections éntièrement différentes, en particulier, la Pneumonie, la Rougeole, la Septicémie, l'Érysipèle, la Fièvre typhoïde, la Diphtérie, la Coqueluche, le Rhumatisme, ete. Il semble donc s'agir de simples fragments nucléaires (Bongortz) ou de produits de destruction cellulaire (Lippmann) englobés par les leucocytes. La présence de ces inclusions pourrait tout au plus servir à établir un diagnostic de probabilité à l'égard de la Scarlatine où elles seraient particulièrement nombreuses du 2° au o° jour, en sorte que leur absence pourrait d’après Schwenck, Kretschmer, Eippmann, Hofschmidt permettre dans une certaine mesure d'éliminer cette-affection (1). |

Et cependant il est un virus scarlalineux. Nous ne le découvrons pas parce que sans doute il s’agit d’un virus invisible ou filtrant; c’est ce que pense notamment Bernhardt qui deux fois sur quatre aurait réussi à inoculer la Scarlatine à des singes avec le produit de matériaux scarlatineux filtrés à la bougie Berkefeld.. Nous avons rappelé plus haut les constatations de Kæssler. |

Nous restons donc, en définitive, dans l'ignorance de l'agent searlatin et

nous n’aurions à enregistrer sur ce terrain aucun progrès, si dans ces

1. Les examens à l’ultra-microscope poursuivies à Claude-Bernard, comme sans doute en d’autres milieux hospitaliers, n’ont donné que des résultats négatifs ; ils n’ont permis de retrouver aucun élément figuré qui ressemble à un parasite, ou qui rappelle, par exemple, ce ‘qui se voit dans la Variole.

P.-J. Tessier ét M. Duvorr.

84 os TINE.

dernières années des tentatives d’inoculation au singe ne SÉRIE avoir

abouti sur cet animal à des résultats positifs.

Nous ne reviendrons pas sur les pratiques condamnables et d'ailleurs sans résultats, d'inoculation de squames ou de sang à l'homme, ni sur les expériences négatives pratiquées sur les animaux de laboratoire. Nous mentionnerons simplement les recherches qu'ont fait connaître Cantacuzène, Landsteiner et Levaditi, Pravzek en 1911, Hektoen et Weaver. Cantacuzène a expérimenté sur les macaques qu’il a inoculés avec du sang, du liquide péricardique ou une émulsion ganglionnaire recueillis au début de la Scarlatine. Levaditi, Landsteiner, Pravzek ont inoculé des singes supérieurs avec du sang, des dépôts amygdaliens et des ganglions; ayant échoué avec les singes inférieurs, sur lesquels Cantacuzène aurait obtenu des résultats posiifs, ils auraient dans trois cas pu produire sur les singes -d’espèce supérieure la Scarlatine expérimentale.

Hektoen et Weaver, la même année, ont fait avaler à des singes du lait contenant les produits de raclage de la gorge; ils ont déterminé la mort de trois de ces singes sans avoir reproduit un type morbide rappelant la Scarlatine. he

Il serait prématuré de conclure mais il s'agit en définitive de faits intéres-

sants, qui plaident d'ailleurs contre la spécificité du streptocoque et qui pourront peut-être nous permettre de juger de la durée de contagiosité de la Scarlatine. Quoiqu'il en soit, 11 semble bien que dans limmense majorité des cas l'agent de la Scarlatine pénètre par la muqueuse pharyngée, cette pénétration étant favorisée ou non par une lésion histologique préalable de la muqueuse. Mais à notre avis la Scarlatine doit être aussi considérée comme pouvant pénétrer par d’autres régions ou d’autres muqueuses, comme pouvant être imoculable en d’autres points; ainsi s'expliqueraient certaines Scarlatines des blessés et des accouchées. ,

Immunité, -- La Scarlatine, avons-nous dit, confère limmunité ; cependant nous avons vu qu'une ou même plusieurs récidives sont postale plusieurs mois ou années après la première atteinte, plus bénignes ou plus graves que la maladie initiale (des cas de récidives mortelles ayant été rapportées en particulier par Thomas et par Korner). Il existe aussi, semble-tAl, chez certains sujets une immunité naturelle, qui explique peut-être en partie que la Scarlatine se diffuse moins que la Rougeole, malgré la vitalité apparemment plus grande de son germe pathogène. Il n’est pas rare, en particulier, de voir un enfant rester indemne parmi ses frères atleints de Scarlatine, ce qui est exceptionnel pour la Rougeole. Pour certains cas,

il est vrai, cela peut tenir à ce que l’enfant a contracté une infection atté-. nuée, qui passe inaperçue, tout en élant néanmoins vaccinante. Les obser-.

vations si fréquentes d’infirmiers ou d'étudiants atteints, deux ou trois jours après avoir pénétré pour la première fois dans un service de scarlatineux, d’une angine légère ou intense, érythémateuse ou érythémato-pultacée, que l’on peut sans invraisemblance considérer comme une forme fruste de la Scarlatine, tendraient à confirmer celte opinion que pour un petit nombre de cas, tout au moins, l’immunité se pourrait rapporter à linfluence vaccinante d’une forme atténuée. C’est là une notion qui n’est

PROPHYLAXIE ET TRAITEMENT. Fasc. II. — 85

pas sans importance pour l'interprétation de certaines données concernant la contagion de la Scarlatine.

PROPHYLAXIE ET TRAITEMENT

La Scarlatine, maladie contagieuse, tombe sous la loi de 1902. Sa prophylaxie est donc basée sur la déclaration précoce et obligatoire de la maladie, sur la désinfection des locaux et des objets. Elle doit reposer également sur l'isolement du malade, isolement auquel la loi française n'oblige pas mais qui est imposé aux États-Unis de l'Amérique du Nord.

La déclaration doit être faite comme pour les autres maladies infectieuses qui y sont soumises, dès le diagnostic posé.

La désinfection doit être pratiquée rapidement et être aussi complète que possible. Si le malade est un écolier, cette désinfection portera sur les livres el objets qu'il utilisait, sur la classe qu'il fréquentait et plus particulièrement sur la place qu'il occupait; s’il s’agit d’un militaire, sur la chambre et les locaux où il a séjourné. Dans les familles où le malade est gardé en traitement, la désinfection initiale n rest pas pratiquée, mais seulement celle qui suit la guérison.

L'isolement doit ètre absolu et seules s’approcheront du malade les personnes appelées à lui donner leurs soins et qui devraient être choisies autant que possible parmi les personnes ayant déjà eu la Scarlatine. Cette condilion n'est pas toujours réalisable ; aussi le personnel soignant doit observer quant au costume qu'il doit revêtir, aux mesures de propreté auxquelles il est obligé, des précautions d’autant plus grandes qu'il risque de se contaminer soi-même. Le lavage fréquent de la figure, de la gorge, des mains surtout-avant les repas, est indispensable.

Le Conseil d'hygiène a fixé à quarante jours la durée de l'isolement des malades. Cette prescription qui repose peut-être en partie sur la durée maximum ordinaire de la desquamation, mérite-t-elle d’être maintenue comme répondant, en règle générale, à la durée maximum ordinaire de la contagiosité? Nous avons donné déjà des exemples de contagion beaucoup plus prolongée. L'application plus méthodique des mesures d’asepsie et d'antisepsie peut diminuer cette durée de la contagion et autoriser à abréger la limite de la séquestration. Si, en effet, des observations ont été rapportées, exceplionnellement d’ailleurs, de contagion après quarante jours, il semble qu'il ne faille pas toujours incriminer la persistance du virus mais parfois plutôt une réinoculation par nouvelle contagion.

Même à se placer sur le terrain clinique, ce chiffre de quarante jours est trop absolu — il'est ou trop long ou tfop court (Lesage, Barlow, P. Teissier, Fleming, etc.). Avec Lesage nous pensons que dès que la période du syndrome infectieux secondaire est achevée, et si la Scarlatine est restée régulière et non compliquée, si elle a été l’objet des soins de propreté les plus actifs, l’on a le droit de considérer comme non contagieux le scarlatineux qui, à partir du 25° ou du 50° jour ne présente plus aucun symptôme morbide, dont les cavités bucco-pharyngées sont redevenues normales, dont

P.-J. Trissrer et M, Duvorr.

Re . | SCARLATINE . \

la desquamation activée par les mesures d’asepsie ou d’antisepsie “est terminée.

Ce qui importe d’ailleurs plus que la durée de l'isolement c’est, nous le répétons, la précocité de cet isolement.

Quant aux frères et sœurs d’un malade scarlatineux, l’arrêté ministériel du 3 février 1919, porte qu'ils seront écartés de l’école pendant 8 jours, c'est-à-dire pendant une période correspondant à la durée de la phase aiguë de la maladie augmentée de deux jours. Si le malade n’a pas été isolé, les frères et sœurs mème indemnes ne rentreront qu'en même temps que lu.

La rigueur de ces mesures d'isolement pourrait être atténuée, d’après certains auteurs, si l’on appliquait la méthode employée depuis une quaranbaine d'années par Robert Milne. Cette méthode perméttrait en effet de traiter la Scarlatine ainsi que la Rougeole sans isolement et par un precédé qui, en même temps thérapeutique, atténuerait la gravité de la maladie en évitant les infections secondaires. Dès que le diagnostic de Scarla- Line est posé ou soupçonné, le malade est doucement frictionné du sommet de la tête à la plante des pieds, avec de l'huile d’eucalyptus. Gette friction est répétée matin et soir pendant quatre jours, puis, à partir du cinquième jour jusqu’au dixième, la friction n’est plus pratiquée qu'une fois. par jour. En même lemps on badigeonne les amygdales et le pharynx, en aHant aussi haut ou aussi bas que possible, avec un tampon d’ouate 1mbibée d'huile phéniquée au dixième; ces badigeonnages sont répétés toutes les deux heures pendant le premier nycthémère et beaucoup plus rarement par la suite. Cette méthode est depuis quelques années appliquée en France. Lemoine et Favre en ont rapporté de ‘bons résultats. L'un de nous, par l'emploi du baume du Pérou, a obtenu durant la guerre des résultats excellents.

Ce sont là des méthodes qui sont le complément indispensable du ‘traitement: appliquées minutieusement, elles peuvent réduire au minimum les conditions d'isolement, mais ne sauraient les exclure.

Le traitement comprend le traitement hygiénique (la plus grande partre des mesures de prophylaxie individuélle devant être considérée comme faisant partie du traitement, telles les mesures d’antisepsie ou Pope) le {raitement:médicamenteux et les traitements spécifiques.

1. Traitement hygiénique. — Le {raitement hygiénique repose sur les bases suivantes :

4° L’hygiène des locaux-occupés par le malade.— La chambre sera chure etaérée; le malade-y sera seul; le lit sera mis au milieu -de da pièce, les rideaux, tapis et tentures seront ‘enlevés. Des pulvérisations seront faites pour favoriser la chute des poussières. On évitera de balayer la chambre à sec.

20 L’antisepsie et l’asepsie locale ‘ét générale. — Le malade sera‘tenu dans un état rigoureux de propreté. L’onction de la peau avec un corps gras, les lavages avec des substances antisepliques non irritantes et les bains savonneux ou antiseptiques répétés doivent être désormais considérés comme obligatoires. L'antisepsie sera surtout minutieusesur les muqueuses accessibles, en particulier ‘pour le naso:pharynx, aussi pour la vulve (Gui-

PROPHYLAXIE ET TRAITEMENT. Faso, Il. 81

non). Tous les auteurs sont d'accord sur l'utilité des inhalations et des pulvérisations bucco-pharyngées antiseptiques, du brossage des dents. Certains, tel Lesage, évitent les badigeonnages en raison des traumatismes qu'ils déterminent. Quant aux grands lavages, ils seraient à éviter puisque d’après Lermoyez; ils pourraient être à l’origine de certaines otites graves.

3° Le décubitus au lit. — Il présente l'avantage de faciliter la surveillance et de contrôler plus sévèrement le régime. C'est vraisemblablement ce qui à pu faire dire que la station horizontale préservait de l’albuminurie

‘tardive ;

4 Le régime alimentaire. — Il était classique de mettre le scarlatineux au régime lacté strict et de l’y maintenir aussi longtemps que persistait un symptôme morbide et que le malade n'avait pas franchi la période critique du syndrome infectieux secondaire (Jaccoud, Moizard, Ziegler). C'était là un véritable dogme, lorsqu'il y a une quinzaine d'années, à la suite de lintroduction dans la diététique du régime déchloruré, des recherches furent entreprises sur les éliminations rénales au cours de la Scarlatine et sur les

avantages non seulement du régime déchloruré (Dopter, Guinon, Peter), mais même du régime chloruré normal en dehors ou au cours des néphrites.

Dufour a rapporté en 1905 une statistique de 200 cas de Scarlatine où l'alimentation composée de potage. pain, viande donnée au gré du malade, lui parut fortifier l'organisme et faciliter la résistance aux complications sepliques. Béclère, Comby, Siredey, ont accepté les conclusions de Dufour en formulant toutefois quelques réserves sur l’usage de la viande.

De nombreux travaux sur la question, dont quelques-uns ont été poursuivis à l'hôpital Claude-Bernard (Lian, Feuillié, Abrami, Maillet, Meaux Saint-Marc) ont été publiés notamment par R. Labbé, Dopter, Brelet, Courdouan, Nobécourt et Mercklen, etc. D'une étude de la question, ces derniers auteurs concluent que : « Dans la Scarlatine, c’est avec le régime

lacté instilué dès le début, que les éliminations urinaires sont les plus régu-

lières. Avec les autres régimes, l’élimination de l’urée et celle des chlorures présentent des oscillations plus ou moins marquées; parfois, après une ingestion répétée de sel, on note une légère rétention chlorurée. D'autre part c'est avec le lait que l’albuminurie est le moins fréquente. Quant au poids, il présente pendant les premières phases de la maladie une diminution plus ou moins marquée, quel que soit le régime. Pour toutes ces raisons, le régime lacté doit être préféré aux autres modes d'alimentation. tout au moins pendant les quinze ou vingt premiers jours de la maladie. I devra être absolu pendant la période fébrile; ensuite il pourra être mitigé sous forme de bouillies et de potages au lait. À partir du quinzième ou vingtième jour, on devra instituer, comme le font la plupart des médecins, une alimentation plus complexe, composée de lait ou de potages au lait, de bouillies au lait, d’un peu de viande de volaille ou de boucherie, de purées de pommes de terre, ‘de pois, de lentilles, de pâtes et de fruits cuits. Les aliments pourront être modérément salés; leur choix et leur quantité seront appropriés à l’âge et à l'appétit du malade. Il faudra naturellement examiner les urines avec régularité et reprendre momentanément le régime lacté en cas d’albuminurie un peu persistante ».

P.-J.. Trissrr et M. Duvorr.