FIÈVRES ÉRUPTIVES. — SCARLATINE

Nous pensons pour notre part qu'il n’est pas de question où l’éclectisme

soit plus justifié, où la systématique soit moins légitime. Entre la formule de Loewenberg de 4-6 semaines de régime lacté exclusif et la formule de Dufour, il est de nombreux régimes intermédiaires auxquels on peut et l’on doit recourir et les conclusions auxquelles nous venons de faire allusion nous paraissent résoudre au mieux la question de l’alimentation du scarla- {ineux et répondre aux conceptions actuelles : régime lacté, en dehors des cas où pour tel ou tel motif son emploi ne saurait être employé ou maintenu,

étant entendu par ailleurs que le régime institué sera étroitement surveillé

et continué. Nous avons déjà dit que l'allaitement du nourrisson par la mère scarlatineuse doit être maintenu (toutes précautions nécessaires étant prises) et pourquoi il devait l'être, à moins de Scarlatine maligne (mère délirante) ou de Scarlatine compliquée de Diphtérié ou d'état seplicémique.

IT. Trailement médicamenteux. La sobriété s'impose. Dans la Scarlatine normale, régulière, non compliquée, il n’est pas utile de faire usage de

médicaments; il n’en va pas de même pour les formes malignes ou avec

complications. ;

On a considéré autrefois comme pouvant préserver ‘de la Searlatihe l'usage des préparations belladonées, arsenicales. Lenzmann à préconisé comme ayant une action abortive : le salvarsan, les préparations mercurielles ; aussi, comme préventives de la néphrite, les préparations lithinées, plus récemment l’urotropine. Par contre les pédiatres ont estimé qu’une médication trop active (l’usage exagéré de l’'opium, par exemple) pouvait aggraver la Scarlatine. |

Le traitement médicamenteux de la Scarlatine varie suivant les circonstances et n'est que l’application de la thérapeutique générale ordinaire. De cet ordre seront par exemple les méthodes de traitement visant l’angine, l'hyperthermie, le syndrome malin, les formes hémorrhagiques, le rhumatisme scarlatineux et la néphrite. Il n’y a pas lieu d'y insister. Nous mentionnerons seulement : que l’opothérapie à été considérée comme pouvant trouver surtout son emploi en cas d’insuffisance surrénale, sous la forme d’adrénaline ou mieux d'extrait capsulaire total ; que l’hydrothérapie sous une de ses quatre formes (affusions froides, enveloppements froids, lotions froides, balnéation froide ou tiède) sera surtout indiquée en cas d’hyperpyrexie, en particulier dans les formes malignes.

III. Traitements spécifiques. — La vaccinothérapie a été proposée par Gabritschewsky. Il s'agit d’un vaccin fait avec des cultures de streptocoques isolés de scarlatineux et tuées par divers procédés. Les résultats oblentüs en

Russie et en Allemagne et rapportés par Lisinsky, Basch, Guskow auraient

élé favorables (la vaccination’ étant utilisée seule ou associée à la sérothérapie; par exemple en cas de septicémie traînante). Cette vaccinothérapie n’est pas encore entrée dans la pratique médicale française.

La sérothérapie comporte l'emploi, soit du sérum d'un scarlatineux conva-

lescent, soit du sérum d’un animal injecté avec du streptocoque. Lorey a préconisé pour les muqueuses pharyngées les applications de sérum physiologique; nous avons pu nous rendre compte que l'emploi du sérum frais d'animal a une efficacité réelle.

PROPHYLAXIE ET TRAITEMENT. .. Fasc. II. — 89

Concernant le sérum de scarlatineux convalescents, Reiss et Jungmann (1919) ont publié les heureux résultats de cette méthode et plus récemment Koch à confirmé son utilité. C’est là une méthode qui est assurément logique. Elle est, il est vrai, d'application difficile et délicate; il nous paraît encore impossible de se prononcer sur elle.

Les sérums antistreptococciques ont fait l’objet de nombreuses recherches à l'étranger, soit sous forme ‘de sérums. monovalents (type Marmoreck) peu intéressants; soit sous celle de sérums polyvalents (types : Tavel, Arohnson, Moser, Menzer, Meyer-Ruppel) ; enfin certains sérums sont obtenus à l’aide de streptocoques rendus hypervirulents par passages sur divers animaux. Le sérum de Moser semble le plus.logique en raison de son apparente spécificité, étant préparé avec des streptocoques provenant de scarlatineux ; c'est lui surtout qui a été expérimenté. Les résultats sont médiocres. Il semble qu'en cas de septicémie avancée ou grave, l'effet du sérum soit peu accusé ou nul; qu'en cas de septicémie légère, au contraire, les injections endo-veineuses à hautes doses soient favorables, à condition encore que le traitement soit précoce : après le 3° jour, l'effet favorable est peu probable. Des statistiques sur les formes graves mentionnent pour les cas traités pendant les deux premiers jours une mortalité de 0 0/0; au 5° jour, cette mortalité s’élèverait à 14,29 0/0 ; au 4°, à 23,08 0/0; au 5°, à 33 0/0; au 7, à 40 0/0; au 8-9, à 50 0/0. Les cas hypertoxiques ne sont pas influencés par le sérum: il en est de même des septicémies à marché traînante avec métastases successives, à moins que l’on ne l’associe à la vaccination (Meyer, etc.). Le sérum enfin n’agit pas sur les complications déjà existantes. Il résulterait de ces observations que la valeur de la sérothérapie antistreptococcique dans la Scarlatine serait surtout préventive.

RE TEISSIER et M. Duvorr.

RUBEOLE ° Par M. P.-J. TEISSIER

Professeur de clinique des mafadies infectieuses à {a Faculté de Paris. Membre de 1’Académie de Médecine.

La Rubéole est une fièvre éruptive, contagieuse, épidémique, dont l'étude se place logiquement entre celle de là Rougeole et la Scarlatine, en raison même des ressemblances de son exanthème avec l'exanthème de ces deux maladies.

[l'est classique de considérer : que la Rubéole, longtemps confondue avec la Rougeole s’en différencie surtout par la brièveté de son évolution, la faible intensité de son syndrome général, l’absence de catarrhe des muqueuses ou le polymorphisme de ce catarrhe et'sa simultanéité avec l’exanthème, et en quelque mesure par la présence des adénopathies.

Historique. — C'est au milieu du xvurt siècle qu'apparaissent les premières études concernant une maladie éruptive que les auteurs allemands (Bagen, 1752, Heine, Stæber et Wunderlich désignent sous le nom de « Rôütheln », dénomination qui correspond au terme français de « Rubelle ». Considérée tour à tour par eux, comme.une altération des types : Rougeole ou Scarlaline, elle fut également envisagée comme un hybride de ces deux maladies. |

Une enquête plus attentive permet peut-être de dire que la connaissance de la Rubéole est de date plus ancienne et qu'il en a été parlé même dans l'antiquité. On devrait accepter notamment qu'Avicenne l’a observée, et, plus logiquement encore, que Willan a pu décrire sous le nom de « Rubeola sine catarrha » une maladie distincte de la Rougeole, qui serait la première mention de la Rubéole: que la fièvre étudiée par Baillou (1574), par Ingrassias, comme ressemblant à la Rougeole, mais en différant par quelques points, s’appliquerait également à la Rubéole. Il reste toutefois, que les premières tentatives sérieuses de dissociation commencent au xvni® siècle, et donnent lieu d’ailleurs à des discussions concernant la nature du nouveau type morbide, qui vont se perpétuer Jusque vers le xrx° siècle.

En ce qui concerne la France, bien que déjà en 1819, Maton eut distingué nettement la Rubéole de la Rougeole et de la Scarlaline, on ne trouve guère dans les traités classiques qui virent le jour il y a plus d’un demi-siècle, (qu'il s'agisse du traité de Rülliet et Barthez ou des Cliniques de Trousseau), que des documents incomplets. C’est la roséole épidémique que Trousseau

1. Autres dénominations françaises : Roséole épidémique, Rubelle; pays de langue anglaise : German Measles; pays de langue italienne : Rosalia; pays de langue alle : mande : Rôtheln. |

DESCRIPTION CLINIQUE. Fasc. II. — 11

s'attache à identifier et qui sera connue plus tard sous le nom de Roséole «le Trousseau. |

Ce furent plus particulièrement les épidémies observées dans les hôpitaux militaires ou les hôpitaux d'enfants qui serviront. de base à la plupart des descriptions françaises, notamment à celle de H.:Roger et Damaschino, de Jaccoud.

L'indwidualité de la Rubéole, son existence quasi-officielle, ne fut définitive qu'au Congrès international de Londres en 1881. Partout, depuis cette époque, se multiplient les faits cliniques que compliquent souvent des discussions pathogéniques. Les études de Lecorché et de Talamon,de Bourneville.et de Bricon, de Desnos et de Desplats, de Comby, d'Arnozan, de Juhél-Renoy et de Gaucher, de Sevestre et de Boulloche, de Guinon, de Netlter, d’'Aviragnet et d’Apert (1906), la thèse de Dureau la même année ont contribué à édifier l’histoire clinique de la Rubéole.

De tous les travaux connus, de ceux qui les ont précédés ressortent ces principales conclusions : que la Rubéole n’est pas un érythème symptomatique, car elle présente tous les caractères d’une maladie épidémique el contagieuse; qu’elle est distincte de la Rougeole et de la Scarlatine, qui ne protègent point contre elle, et vis-à-vis desquelles elle ne protège point.

DESCRIPTION CLINIQUE

Incubation. — La période d’incubation est de l'avis général plus longue que celle de la Rougeole. Il est à vrai dire assez difficile d’en préciser la durée; d’abord, parce qu'entre les chiffres extrêmes de 5 à 21 jours, les observations mentionnent des variations nombreuses; ensuite, parce que le plus habituellement aucune symptomatologie ne marque, avant l’exanthème, la période d’invasion et qu’ainsi le début exact ne se détermine point facilement.

Il semble que les chiffres de 15 jours (JuhelRenoy), de14jours (Netter), de

46 jours (Aviragnet et Apert) répondent à la généralité des cas; ce sont ceux:qui m'ont paru le plus habituels pour les foyers épidémiques que J'ai été à même d'observer notamment durant la guerre à la V° armée.

-Gette période d'incubation est silencieuse. Si dans l'épidémie qu'ils ont été àmême d'étudier, Hamburger et Schley ‘ont signalé la fréquence des adénopathies, il n’a jamais été fait mention des signes que M. Sebileau a relevés pour ‘les derniers jours de la période d’incubation de la Rougeole. On n'a point constaté notamment d'érythème préalable à l’éruption rubéolique, ni deperte de poids. Je note cependant qu'on a signalé la présence du signe de Koplik, et que M. Lagriffoul dans trois cas sur trente aurait trouvé une hyperleucocytose modérée:avec polynueléose.

‘Période d'invasion. — Klle est très brève; quelques heures le plus

souvent, au maximum 24 heures. Elle peut manquer. Si quelques-auteurs ont parlé de 3 à 5 jours de prodromes, considérant

P.-J. Treissier.

os | RUBÉOLE.

que les invasions lentes présagent les Rubéoles plus intenses, il est plus. exact de dire que la Rubéole débute brusquement. |

Lors de l'épidémie observée par MM. Aviragnet et Apert, l'élévation de la température à été brutale, précédant de vingt-quatre heures l’exanthème, ou même contemporaine de cet exanthème dans six cas sur huit.

Une céphalée légère, une courbature générale habituellement modérée accompagnent la fièvre, avee un certain degré de malaise gastrique; mais le larmoiement, le coryza, la toux, les vomissements font défaut. ;

Dans un seul cas, l’exanthème n’est apparu que trois jours après la fièvre, deux jours après l’adénopathie.

Le syndrome général de début est donc ou inexistant ou très atténué. Dans les observations que j'ai parcourues, il n’est fait nulle mention de localisations viscérales, comme si, en raison de la bénignité habituelle de cette maladie, il ait semblé que l'examen des organes fut:nutile. Dans les observations que j'ai pu recueillir soit à Claude-Bernard, soit à l’armée et qui pour ces dernières surtout se rapportaient à des formes bénignes, l'examen le plus attentif ne m'a pas permis de recueillir en dehors de la fièvre el d’une augmentation modérée de la fréquence du pouls un trouble fonctionnel de quelque valeur, qui soit indépendant de la fièvre. L'état saburral des premières voies, comme les phénomènes de catarrhe des muqueuses, sont inexistants ou réduits au minimum. Si les urines. sont diminuées et renferment parfois de légères proportions d’albumine, ce ne sont là que manifestations passagères. La pression artérielle n’est que légèrement abaissée ; les dimensions de la rate restent normales.

Le syndrome général se précise alors que l’exanthème apparaît.

Période d'éruption. — L'exanthème peul être le premier et parfois le seul signe qui attire l’attention; l'enfant, sans ressentir aucun autre malaise, s’éveille le malin avec une érustion visible sur la face, qui en vingt-quatre heures va achever sa généralisation. |

Le plus souvent la fièvre apparait, l'ascension thermique se faisant avec l’éruption, ou s’accentue légèrement lorsqu'elle a précédé l’exanthème. Le degré d’élévation dépend, sans doute, de l'intensité de la maladie, je ne dis pas de l’exanthème. Il est des épidémies où la réaction fébrile a pu manquer ou rester très modérée. |

Dans la moyenne des cas, et les observations que j'ai pu suivre, confirment les constatations de MM. Aviragnet et Apert, le thermomètre marque 58° le soir du 1° jour, 580,5 à 59 le lendemain matin, 39,5 maximum le soir du 2° jour à l'acmé de l’éruption, et descend pour revenir à la normale le 4 ou le 5° jour.

La forme générale de la courbe est celle du clocher dans les cas très bénins; dans les cas plus sérieux, où la fièvre est de plus longue durée, elle peut osciller entre 389,8 le matin et 39%,2 le soir, décrivant un plateau en dent de scie (courbe en palissade d’Aviragnet et Apert). |

D'après mes observations sur les soldats, cette courbe ne se rencontre. guère dans la Rubéole des adultes. Il m'a paru qu'elle appartenait surtout . à des enfants débiles, présentant des raisons multiples d'hyperthermie plus

DESCRIPTION CLINIQUE. Fasc. II. — ‘5

durable et plus oscillante. Aviragnet et Apert signalent d'ailleurs qu'ils l'ont constatée sur des enfants cachectiques ou tuberculeux dont l’éruption était retardée. ;

Ce n’est que très exceptionnellement que la fièvre est plus intense et s'accompagne d’un délire léger. La fréquence du pouls, de la respiration marchent de pair avec la courbe fébrile. On a signalé de la tachycardie; je ne l’ai pas rencontrée chez l'adulte, et lorsque je l'ai constatée chez l'enfant elle m'a paru le plus souvent transitoire et provoquée par l'émotivité. Dans les cas peu nombreux où cette tachycardie fut plus persistante, il s'agissait de raisons antérieures à la Rubéole, mais que la Rubéole avait pu accentuer: je faisnotamment allusion à l'état de polyadénopathie médias-

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Fig. 1. — Trois types de courbe fébrile de la Rubéole. — I. Type dit en clocher, le plus fréquent avec le type IT correspondant à une infection plus durable. Le type II, plus rare, qui se rapproche du type dit en palissade, fut constaté chez un enfant avec angine assez forte, et adénopathies marquées.

tine dont les enfants étaient porteurs, polyadénopathie que la Rubéole avait augmentée, el dont les effets de compression se trouvaient ainsi renforcés.

L'exanthème, dans sa forme la plus typique, est constituée par des macules similaires de celles de la Rougeole, de contours moins déchiquetés

encore que malgré leur configuration ronde: ou ovalaire, leurs bords soient

irréguliers.

Ces macules de la grosseur d’une tête d'épingle, d’une lentille, légèrement surélevées, sinon à la vue au moins au toucher, restent isolées. Elles ne se groupent pas en croissants ou en demi-cercles comme dans la Rougeole. La peau donne une impression douce, veloutée. La coloration est rose pâle ou rose franc, moins vive que la rougeur de la Scarlaline ou de la Rougeole : toutefois assez souvent les macules de là région hypogastrique ou de la face interne des cuisses sont plus colorées. La pression atténue la coloration etne laisse plus persister qu’une teinte légèrement Jaunâtre ou ambrée.

MM. Aviragnet et Apert ont décrit aux éléments de la région fessière et des membres inférieurs, une aréolé blanche, sorte de collerette anémique transitoire, que j'avoue n'avoir pas rencontrée. '

PJ. TEISSTER.

94 RUBÉOLE.

Dans les formes régulières, léruption, après avoir apparu à la face, sedissémine: sans ordre el sans aucune symétrie à toute la surface du corps; et.sa forme varie le plus habituellement selon les régions. Maculeuse à la face: et à la partie supérieure:-du tronc, et formée de taches espacées: que peuvent même séparer de larges intervalles de peau saine, elle: se présente: plutôt dans certaines régions (plis de flexion, zones d'extension des membres, région lombaire et notamment dans les points où la peau est: habituellement comprimée ou plus facilement irritée) sous l’aspect de taches érythémateuses plus larges ('), où de véritables placards de coloration rose foncée où de coloration rouge, du type scarlatiniforme,; mais sans le piqueté initial.de l’érythème scarlatineux. |

Généralisé, l'exanthème présente cependant des prédominances : face, partie supérieure des cuisses, région lombo-sacrée. A la face, il occupe le front, les joues et ne semble pas respecter la région mentonnière comme le fait l’exanthème scarlatineux. La confluence n’est toutefois jamaïs assez marquée pour s'accompagner d'œdème comme dans la Rougeole. -

L'éruption est plus discrète à Ia poitrine, à l’abdomen, aux bras, aux jambes, plus encore aux mains et aux jaeds. |

Par le prurit dont elle s'accompagne plus souvent que la Rougeole, la Rubéole se rapproche de la roséole saisonnière de Trousseau.

Tel est le schéma le plus habituel de la Rubéole régulière avec son polymorphisme d'éléments d'aspect plutôt morbilleux dans les régions supérieures et surtout au visage, plutôt scarlatiniforme dans les régions inférieures ou les plis articulaires. Parfois, la forme maculeuse ou morbülliforme, la forme en placards ou scarlatiniforme sont à ce point prédominantes qu'on à ajouté au type mixte, le plus habituel, un type morbiliforme, un type scarlatiniforme que le D' Dureau a dénommé Scarlatinéole (?). À ces’ trois formes on a voulu ajouter la forme ponctuée, qui serait caractérisée par un poinüllé similaire de celui du début de la Scarlatine. MM. Variotiet Guinon ne sont pas de cet avis. Certains faits, d’ailleurs rares, que J'ai observés, ne me permettent pas de l’écarter absolument.

La présence de vésicules miliaires au centre des macules, leur iv pétéchial sont exceplionnels.

Un des caractères de l’exanthème de la Rubéole est la rapidité de son évolution ; en vingt-quatre heures la généralisation est terminée. S'il débute à la face, il apparaît presque en même temps à la poitrine, aux membres supérieurs, puis très rapidement aux autres régions. Sa disparition est'presque aussi rapide, sauf à la face, ou encore dans les régions où là compression est le plus marquée. La durée moyenne est de 2 à 3 jours, avec décroissance le 4 jour. Sans doute, cette durée {dépend en quelque mesure de l'intensité de l’éruption, mais il est vrai de-diré que des durées plus longues sont exceptionnelles. De même il est exceptionnel d'observer des poussées successives.