Voyez la photographie en couleurs (page

2. C’est avec raison, à notre avis, que le D' Defong repousse fcette dénomination de Scarlatinéole. Nous touchons là, il est vrai, à un problème qui soulève encore de nombreuses discussions, à savoir l’autonomie de la 4 maladie dissociée surtout par les auteurs anglais et que M. Defong, avec la majorité des auteurs français, ne considère que comme une Rubéole scarlatiniforme.

DESCRIPTION CLINIQUE. Fasc. II. — 9%

Quand: l’exanthème Lend à disparaître, la coloration passe du rose franc, au rose fleur de pêcher, à la teinte ambrée. On ne trouve point comme dans la Rougeole des marbrures ou traînées de coloration persistante brun sale.

La desquamation est le plus habituellement inappréciable, sauf dans les régions où l’éruption à été du type scarlatiniforme :; et même en ces points elle est de constatation difficile, méritant à peine le nom de desquamation furfuracée.

De nos jours où le traitement hygiénique de la Rubéole (onctions de corps | gras antiseptiques, savonnages et balnéation) est plus méthodique et régulier, la chute des squames passe inaperçue. |

Enanthène. — 11 manque souvent, ou est si peu marqué qu'en dépit de l'éruption de la face, l'aspect du rubéoleux est bien différent de laspect triste, pleurard et malpropre du rougeoleux.

Quand l’énanthème existe, il s'affirme au niveau des muqueuses les plus apparentes (muqueuse oculaire, nasale, bucco-pharyngée ou laryngée) par une rougeur légère, dont peuvent témoigner un peu de larmoiement, d'écoulement nasal ou de toux, celle-ci ne rappelant en rien la toux incessante et bruyante du rougeoleux.

D'autre part, et c’est là un caractère de quelque valeur pour la différenciation de la Rubéole et de la Rougeole, l'énanthème apparaît simultanément à l'exanthème, ou lui succède; il ne le précède pas. S'il est logique de supposer que le virus de la Rubéole pénètre par la voie naso- ou bucco-pharyngée, on n observe point le délai de précession qui existe dans la Rougeole entre l’'énanthème et l’exanthème. |

Par ailleurs, l’énanthème peut s'affirmer par des localisations prédominantes qui.rappellent plutôt l'énanthème de la Rougeole ou celui de la Scarlatine.

La constatation" du signe de Koplik niée jusqu'à ces dernières années,

nest plus douteuse, quoique restant fort exceptionnelle, pour cette raison

eatre autres que la ‘bénignité même de la Rubéole la fait méconnaître souvent à son début. Comme MM. Aviragnet et Apert, Muller et Widowitz, Netter, il m'a été donné de relever la présence de ce signe.

Les adénopathies sont la règle; elles ne manquent, semble-t1l, que dans un petit nombre de cas. Elles surviennent de façon précoce, Imtéressant surtout mais non exclusivement, les ganglions sous-occipilaux, cervicaux, rétro-auriculaires et sous-maxillaires. Elles ne sont pas douloureuses spontanément. Elles doivent être recherchées, car elles ne sont pas habituellement volumineuses. Il n’en fut pas ainsi toutefois dans l'épidémie observée en 1909 par F. Hamburger et O. Schley; chez tous les malades qu'ils examinèrent, l'engorgement atteignait la plupart des ganglions et chez quelques-uns la tuméfaction fut si accusée que les parents des petits malades ne vinrent demander conseil que pour les adénopathies. D’après ces auteurs, les adénopathies précèdent de quelques jours (2 à 3) l’exanthème: elles seraient ainsi un élément de diagnostic différentiel précoce.

P.-J. Tessier.

96 | RUPBÉOLE.

Cette précocité, d’ailleurs inconstante, s’observe presque exclusivement chez les enfants. Mais, même chez l'enfant, il est parfois difficile d'apprécier de façon exacte ce qui, dans la détermination de ces adénopathies, revient à la Rubéole ou aux conditions antérieures dé santé, surtout en pratique hospitalière, où chez les enfants l’engorgement ganglionnaire est habituel. C'est ce qu'ont pensé MM. Aviragnet et Apert; c'est ce qui m'a paru résulter de mes observations personnelles. Dans les examens que j'ai pu poursuivre sys: tématiquement chez les rougeoleux ou chez les rubéoleux adultes ou enfants, J'ai relevé a) que la tuméfaction ganglionnaire se manifeste de façon, plus précoce et plus durable, chez tout enfant ou adulte rubéoleux porteur d’adénopathies préexistantes; b)que la tuméfaction est plus modérée lorsque les ganglions étaient de volume normal préalablement à Ja rubéole ('); c) que chez les enfants, toutes choses égales d’ailleurs, la tuméfaction ganglionnaire est plus persistante que chez les adultes; d) que les ganglions cervicaux ou sous- -maxillaires sont en général plus volumineux. que les ganglions axillaires ou inguinaux (que l’exanthème soit modéré on relativement intense; e) que (ë adénopathies de la Rubéole sont plus habituelles, plus volumineuses que les adénopathies de la Rougeole (aussi de la Scarlatine), qu'il s'agisse, dans ces dernières maladies, d’adénopathies préexistantes ou non (auquel cas les mêmes observations s'appliquent à ces. maladies, quoique à un degré moindre que pour la Rubéole).

On doit donc accepter en définitive que les adénopathies sont la règle

dans la Rubéole, surtout chez l'enfant dont le système lymphatique est, peut-on dire, plus préparé à réagir activement et que ces adénopathies sont : plus prononcées et plus généralisées dans la Rubéole que dans la Rougeole. et dans la Scarlatine. Mais, il faut avouer que ce sont là souvent distinctions bien légères pour baser sur elles des éléments de différenciation cli nique, ‘et il faut ajouter que l’absence d’adénopathies, notamment chez l'adulte, ne permet pas d'éliminer le diagnostic de Rubéole. |

Les recherches hématologiques de M. Lagriffoul montrent que la formule … leucocytäire peut varier. Leurs résultats expliquent les discordances dont à cet égard ‘témoignent les travaux de Tchistovitch et Chestakowa, de Plantenga, de Gerhard et Schwaer, de Combe et Renaud, de Lesueur et Jacquet. Pour ces derniers, dans la Rubéole il y a leucocytose mononueléaire avec parfois l’apparition de mastzellen à la convalescence, alors qu'il y a polynucléose dans la Rougeole. Pour les autres il n’y aurait guère de différence entre la formule leucocytaire de la Rubéole et celle de la Rougeole. Pour M. Lagriffoul, dont les examens sont, m'’a-t-il semblé, les plus nombreux et les plus exactement poursuivis : l’hyperleucocytose des périodes d'’ineubalion et d’invasion serait suivie d’hypoleucocytose à la période d’éruption dans la Rubéole comme dans la Rougeole, mais moins régulièrement et à un degré moins prononcé que dans la Rougeole. Ce fléchissement serait assez restreint pour que persiste un certain degré de polynucléose ou que le chiffre des polynucléaires reste normal. Ces légères différences ne sauraient permettre d’après lui de trancher un diagnostic hésitant entre la Rougeole et la Rubéole.

1. En ce cas d’ailleurs, les ganglions, 14 Ron terminée, reprenaient rapidement leur volume normal.

DESCRIPTION CLINIQUE. Fasc. II. — 97

Formes.— La description symptomatique précédente résume, avec quelques variantes au point de vue de la pratique médicale, l’histoire clinique de la Rubéole. Conditions préalables de terrain, variations de virulence du germe inconnu de la Rubéole, ne semblent guère intervenir pour créer des. modalités distinctes.

Sans doute il est des formes discrètes et 1l doit exister, en dépit de la rapidité d'évolution et de la bénignité de la Rubéole, des formes abortives; sans doute est-il aussi des formes plus intenses, caractérisées par une fièvre plus élevée et plus persistante.

Eu égard aux caractères de l'exanthème, nous avons déjà mentionné, à côté du type mixte régulier, les types à prédominance morbilliforme, scarlaliniforme, el peut-être ponctuée.

En dehors de ces distinctions il serait légitime de dire qu'aucune autre nest à retenir, s’il n’y avait lieu de mentionner, à litre de curiosité el d'après la littérature étrangère surtout, les quelques faits de Rubéole grave qui ont été signalés en Angleterre et qui seraient caractérisés par une fièvre élevée, des phénomènes de catarrhe intense, de la diarrhée, de l’'albuminurie. |

On ne saurait toutefois prétendre que dans des conditions organiques particulièrement mauvaises, dans un milieu misérable, ou encore lors de cerlaines épidémies « à génie » spécial, la Rubéole ne puisse être influencée dans le sens d’une aggravation. Il reste cependant que lorsque la Rubéole s’'esl trouvée associée à d’autres maladies aiguës, notamment à d’autres maladies éruptives, l'association n’entraîne ni pour l’une ni pour l’autre des modifications appréciables. Il en fut ainsi comme j'ai pu m'en rendre compte au cours de l'épidémie meurtrière de la Grippe en 1918; il en est ainsi de l’inoculation vaccinale. La Vaccine, comme Fa établi Netter qui voit là un élément de diagnostic avec la Rougeole et, comme Je n'ai fait que le confirmer, évolue normalement dans la Rubéole, où n'existe point, comme dans la Rougeole, l’état d'anergie vaccinale. |

Complications. — C'est à Litre de curiosité que je mentionne les complications signalées dans la Rubéole, exception faite des cas où le calarrhe des muqueuses a pu chez certains enfants, d’ailleurs prédisposés, être l’occasion de coryza chronique, d'hypertrophie chronique des amygdales, d’adénopathies persistantes. C’est ainsi que MM. Aviragnet et Aperl ont cité un cas d’abcès rétro-pharyngien; qu’on à signalé des complicalions bronchiques, pulmonaires et pleurales ou des réactions méningées (R. Benard). E. Revilliod et Long (1906) ont publié une observation de névrite (du type : polynévrite motrice) consécutive à l’évolution d’une Rubéole typique et survenue alors que l’enfant guéri retournait à l’école.

On a même rapporté des cas de mort, au cours d'épidémies en pays étranger. MM. Aviragnet et Apert en ont bien relevé deux cas sur dix lors de l'épidémie parisienne de 1906; mais l’un des enfants avait été opéré trois Jours après la Rubéole de pleurotomie pour une pleurésiè purulente, l’autre était atteint de broncho-pneumonie, et tous deux étaient plus ou moins athrepsiques. |

P.-J. TrHssiEr.

98 | RUBÉOLE.

Rechutes. Récidives. — On a parlé de réitérations pouvant survenir 5, 8 ou 10 jours après la première éruption (Emminghaus, Da etaussi de rechutes même tardives.

Les rechutes semblent exceptionnelles. En dehors du cas cité par Mnie la doctoresse Nageotte je ne connais aucun cas authentique de récidive. L'observation de Mme Nageotte a trait à un enfant qui en 1905 contracte la Rougeole avec deux de ses frères. Six semaines après il est atteint d’une Rubéole avec adénopathies généralisées: un an après 1l présente une deuxième Rubéole.

La méconnaissance de la Rubéole est fréquente; sa confusion est facile. Nombre de cas de Rubéole sont rangés parmi les formes bénignes ou frustes de Rougeole, ou de Scarlatine; inversement nombre de Rougeoles ou de Scarlatines frustes sont considérées à tort commme des Rubéoles. Comme pour les maladies exotiques à incursions rares, ou les maladies à foyers épidémiques limités, on ne croit parfois à la Rubéole que lorsque l'épidémie est en son plein développement; les cas sporadiques, car la Rubéole peut avoir un caractère d’endémicité, sont souvent ignorés.

À envisager la bénignilé de cette fièvre éruptive on peut admettre que l'erreur de diagnostic n’a qu'une importance relative lorsqu'il s'agit réellement de Rubéole. Il reste qu'il est utile de reconnaitre s’il ne s’agit pas d’une Rougeole ou d’une Scarlatine. ;

Théoriquement, et eu égard à la précocité de la contagion de la Rubéole, il convient que le d'abhodhe soit établi avant la AR d’invasion. En dépit des faits où l’on a, dès la période d’incubation, signalé la présence du signe de Koplik, des adénopathies (Hamburgeret Schley), des modifications de la formule leucocytaire (Lagriffoul), il est plus conforme de dire qu'avant l'apparition de l’exanthème le diagnostic est à l'heure actuelle quasiirréalisable. | |

Le plus souventle diagnostic ne se pose qu’à la période éruptive etil s’agit habituellement d’un diagnostic d'exclusion. D'ailleurs ici comme pour les autres maladies éruptives, l’exanthème devient lui-même une cause importante de difficultés. |

C’est avec la Rougeole que l'erreur est le plus habituelle; c’est aussi avec les roséoles saisonnières ou les roséoles symptomatiques d'ordre infectieux ou toxique. C’est, à un moindre degré, exception faite des formes frustes de Scarlatine, avec cette maladie que la confusion est également possible. Je ne parle point de la 4° ou 5° maladie.

La similitude de la Rubéole et de la Rougeole est indéniable. Comme la Rougeole elle frappe de préférence les sujets jeunes. et après une période d’incubation de durée comparable quoique légèrement plus longue, ‘elle peut s’accompagner d’énanthème; sa formule leucocytaire sans être tout à fait semblable (elle est moins leucopénique) est très rapprochée.

On avait tablé pour les différencier, sur les engorgements ganglionnaires plus spéciaux à la Rubéole, sur le signe de Koplik plus particulier à la

DIAGNOSTIC. FasctIT7—=:99

Rougeole. Or les adénopathies peuvent s’observer dans la Rougeole et quant au signe de Koplik nous avons vu qu'il a pu être retrouvé dans la Rubéole. Il est, ainsi, facile de comprendre qu'on ait eu longtemps et qu'on ait encore quelque difficulté à distinguer ces deux maladies.

Il est cependant des éléments de diagnostic dont j'énumère les plus importants : l'absence de catarrhe des muqueuses ou d’énanthème, sa topographie variée, sa imitation et surtout sa non-préexistence à l’exanthème (la succession chronologique qui, dans la Rougeole, existe entre l’éruption des muqueuses et celle de la peau ne se retrouve pas dans la Rubéole) : l'absence de période prodromique : l’apparition simultanée de l’exanthème el du syndrome général : la rapidité de généralisation de l’éruption, la forme de l’élément éruptif; le polymorphisme souvent topographique de l’exanthème l'absence ou le peu de gravité des réactions générales marchant de pair avec une intégrité apparemment absolue des viscères : la durée éphémère de la maladie. Tous ces signes auxquels s’ajouteront l'épreuve de l’inoculation vaccinale, les renseignements donnés par les commémoratifs, concernant la notion d’épidémicité, celle d’une Rougeole ou d’une Rubéole antérieures, serviront au diagnostic de ces deux maladies, car réunis ils ne permettent guère le doute. Cette multiplicité d'éléments symptomatiques n’est, il est vrai, pas toujours aussi complète et l’hésitation reste alors permise.

Le diagnostic peut être également malaisé.

1° Avec la Roséole saisonnière d'autant qu'il semble bien que certains types décrits par Trousseau sous le nom de Roséoles épidémiques ne sont que des Rubéoles. Dans l’un comme dans l’autre cas : absence de prodromes, de catarrhe oculo-nasal, de complications. Mais l’exanthème de la Roséole saisonnière est formé de taches plus pâles, plus larges, plus distinctes qui vont apparaître successivement, pourront durer 24 heures et reprendre après un septénaire, qui ne présenteront aucun caractère de polymorphisme, ne s’accompagneront d'aucune adénopathie; quant à la formule leucocytaire elle est essentiellement différente.

9 Avec les érythèmes rubéoliformes, d’origine digestive principalement.

Mais en dehors, de l’absence de contagiosité, d’épidémicité, interviennent les caractères de l’érythème, qui est parcellaire, respecte la face et se dissémine rarement; ses relations avec le trouble digestif ou l’intoxication: l'absence d’énanthème, d’adénopathies, et les-résultats de l'examen héma-

tologique.

Si l'erreur est possible avec la Scarlatine, le diagnostic est cependant plus généralement facile. La brusquerie du début, la généralisation rapide de l’exanthème s’observent sans doute dans la Rubéole comme dans la Scarla-

line, mais que d’autres caractères différentiels : brièveté de la période

d'incubation de la Scarlatine, violence et solennité du début, cycles Hingual et pharyngé, érythème monomorphe à marche acyclique avec ses deux éléments : le pointillé et le fond rose : la formule leucocytaire, la desquamation, les réactions viscérales multiples, sans parler des complications.

En définitive, le problème me paraît se résumer dans les propositions sui-

vantes :

En présence d’une Rougeole ou d’une Scarlatine de forme bénigne mais

P.-J. Teissrer.