Voyez la figure I de la planche en couleur, page

DESCRIPTION CLINIQUE. Fasc. II. — 115

valeur comme on le verra pour le diagnostic de la Rougeole. Ce ne sont pas toutefois les seules muqueuses qui sôient touchées. Comme Trousseau le fait justement remarquer, dès le premier jour, à côté des signes qui traduisent le catarrhe des yeux, du nez, du larynx el des bronches, l’éruption s'accroît aussi et se développe sur le voile du palais, les amygdales et le pharynx. Deux régions sont donc à envisager : celle correspondant aux muqueuses oculo-naso-laryngées et celle qui répond à la muqueuse buccopharyngée. Si durant longtemps la première région parut seule intéressante, si la seconde reste imprécise dans sa valeur seméiologique eu égard aux descriptions variées qui en ont été faites, elle reste justiciable d’un examen attentif. |

Il convient de rappeler, d’ailleurs, que les anciens auteurs s'étaient attachés à rechercher d’abord l’éruption sur la muqueuse buccale, décrivant un énanthème caractérisé par des îlots éruptifs, plutôt par une rougeur diffuse de toute la muqueuse buccale ou par un pointillé semblant recouvrir la parlie postérieure du voile et de la voûte palatine, alors que la muqueuse de l'arrière-pharynx était uniformément rouge. De même Comby avait rattaché à cet énanthème le syndrome buccal, qu’il dénomma stomatite érythématopultacée, énanthème caractérisé par le gonflement et la rougeur violacée des muqueuses avec débris opalins d’épithélium blanchâtre faciles à détacher et ne rappelant que de loin les fausses membranes.

A vrai dire, cette stomatite érythémato-pultacée, qui peut faire défaut, s'observe dans un grand nombre de maladies aiguës (Scarlatine, Diphtérie). Elle ne présente rien de caractéristique dans la Rougeole, bien que par son absence dans les érythèmes rubéoliformes, elle puisse, a-t-on dit, servir d’élément de différenciation entre la Rougeole et ces érythèmes.

On a pu observer aussi de véntables angines avec amygdalite, sécrétions cryptiques plus ou moins abondantes et dysphagie.

Toutes ces descriptions sont, comme on le voit, quelque peu confuses el imprécises, si on excepte les localisations caractéristiques de lénanthème. Il en fut ainsi jusqu'aux descriptions de Koplik qui, en 1896, déterminent que la tache de l’'énanthème rubéolique a dans la bouche des caractères qui lui sont propres. Je viens d'exposer les caractères du signe essentiellement clinique du médecin américain, signe classique à l'étranger, qui sembla en France quelque peu ignoré et dédaigné jusqu'à la thèse très remarquable de Bing, jusqu'aux descriptions de Braillon, Brelet, Apert, Péhu et Rey et dont beaucoup de médecins ont encore une idée erronée.

Ainsi, à la période de début de la Rougeole, en dehors du catarrhe habituel des muqueuses oculo-naso-laryngées, et des signes objectifs ou fonc-, lionnels qui en résultent, se peuvent retrouver sur la muqueuse buccopharyngée des localisations congestives ou inflammatoires multiples, parmi lesquelles 1l semble bien, même après les discussions récentes, que la plus importante et la plus précoce de ces manifestations soit celle décrite par Koplik et désormais connue sous le nom de « signe de Koplik ».

Durant que ces localisations muqueuses se succèdent, les signes généraux dont j'ai donné les principales caractéristiques jusqu’au deuxième jour, s’affirment surtout chez l'enfant vers le troisième Jour.

P.-J. T&eIsstEr.

Les troubles nerveux (délire, tremblements, soubresauts tendineux), les convulsions, toutefois peu nombreuses et sans caractère de gravité (Trousseau), l'anxiété, apparaissent en même temps que Îles nausées, les vomissements et surtout la diarrhée. Trousseau a insisté sur la valeur séméiologique de cette diarrhée, à la fin de la période d'invasion, diarrhée surtout fréquente chez l'enfant, diarrhée séreuse, glaireuse, bilieuse, parfois sanglante, témoïgnant de la localisation de l'énanthème sur la muqueuse intestinale et provoquant souvent la reprise brusque de la température qui marquait une tendance à la défervescence. à

Cette diarrhée éphémère, mais souvent plus durable, peut représenter comme on le verra une complication redoutable chez l'enfant.

Dès le deuxième jour de l'invasion, il est possible de voir apparaître des érythèmes, auxquels, sans meilleures raisons que pour la Variole, on donne le nom de rash. Ces érythèmes moins fréquents que dans la Variole, sont plus fréquents que dans la Scarlatine où ils sont exceptionnels. Hs sont habituellement du type rubéoliforme, scarlatiniforme ou ortié; ils disparaissent toujours ayant l’'exanthème, et témoigneraient de l'influence de ‘certaines infections secondaires. Chez les jeunes enfants, en raison de la poussée thermique, ils peuvent revêtir l'aspect de la miliaire sudorale.

Plus exceptionnellement s'exagèrent les phénomènes de stomatite, d’angine, les localisations du rhino-pharynx ou de l'oreille, ou apparaissent de véritables crises de laryngite striduleuse. Bolognini a décrit une sorte de crépilalion, de froissement péritonéal, se manifestant surtout en cas de diarrhée el qui témoignerait pour lui d'un certain degré de congestion péritonéale.

Le syndrome général, dont les caractéristiques principales viennent d’être définies, est en définitive le plus souvent modéré, et de fait, le retentissement sur la nutrition est faible, et l'examen attentif des organes, chez l'enfant notamment, décèle peu de choses.

L'appareil circulatoire reste indemne, le rythme des bruits du cœur, dont la fréquence marche de pair avec le degré d’élévation de la température reste normal, et comme bruits anormaux, on ne relève guère habituellement que des souffles extra-cardiaques. L'appareil respiratoire est ordinairement très superficiellement touché, les signes laryngo-bronchiques n'’entrainent qu'un très faible degré de gêne respiratoire; aussi comprend-on que

l'apparition de la dyspnée puisse revêlir une sigmification séméiologique

importante.

Si lesurines sont diminuées de quantité ainsi que les éliminations azotées, la proportion des chlorures reste normale; il n'y a pas d’albuminurie.

Les dimensions du foie, de la rate restent sensiblement normales.

On a insisté sur la constance des adénopathies cervicales et à vrai dire la plupart des enfants el un certain nombre d’adultes présentent des adénopathies. Il est vrai que si les complications bucco-pharyngées augmentent, les adénopathies sont plus marquées; il est vrai également, comme j'ai pu le constater à plusieurs reprises dans des enquêtes poursuivies avec mes internes, que ces adénopathies peuvent diminuer à la convalescence, sans disparaître le plus ordinairement de façon complète. Pratique-

DESCRIPTION CLINIQUE. Fasc. II. — 117

ment en effet, chez les enfants, antérieurement à la Rougeole, les ganglions sont augmentés de volume, aussi bien au niveau du médiastin que de la région cervicale, et ces ganglions déjà lésés sont plus facilement influencés par la Rougeole. Par contre il est des cas ou même avec une Rougeole intense, les ganglions apparemment sains avant la Rougeole ou déjà hypertrophiés ne subissent du fait de la Rougeole aucune modification.

En résumé, réserve faite de la fièvre et des phénomènes de catarrhe, le syndrome général de la période d’invasion n'offre rien de très caractéristique. En l'absence de complications, notamment de diarrhée, ce syndrome s’atténue, la fièvre accentue sa rémission, et l’on pourrait croire à la guérison si la constatation du signe de Koplik n'avait inspiré une méfiance légitime.

Période d'éruption. — Mais l’éruption apparaît et les premières taches qui surviennent à la face sont le signe de la recrudescence de la fièvre et des symplômes généraux. Parfois et même le plus habituellement le larmoiement, la photophobie, le coryza, l’enrouement, la toux s’accentuent, indice de l’exagération du catarrhe des muqueuses.

La bronchite à peine accusée à la période d’incubation se généralise, se révélant par des râles sonores et humides disséminés mais que l’auscultation décèle surtout dans le plan postérieur du thorax. L'’expectoration (chez l'adulte et chez l’enfant d’un certain âge) apparaît muqueuse et filante, puis purulente et nummulaire; la soif est vive; la diarrhée réapparaît ou augmente. Les symptômes nerveux (abattement, agitation incessante, insomnie) sont alors la règle.

La formule leucocytaire se transforme, la leucopénie succède à l’hyperleucocytose. |

La fréquence des bruits du cœur s’exagère, devient de la véritable tachycardie, et de ce fait l’interposition du souffle extra-cardiaque peut déterminer comme dans la Scarlaline un rythme à trois temps, qui peut prêter à des causes d'erreur. La pression artérielle est légèrement abaissée.

Tant que l’éruption progresse la température augmente ; puis, brusquement, se produit une amélioration de l’état général et l’abaissement de la température. La brusquerie même de la défervescence doit être considérée comme un signe favorable alors que la descente en lysis ou avec petites oscillations peut faire craindre la survenue de complications, et que le maintien de la température peut comporter un pronostic grave.

Les ganglions restent volumineux, indolents, comme à la période d'invasion.

Les urines présentent les mêmes caractères que précédemment. L'albuminurie y est exceptionnelle, la peptonurie et l’acétonurie rares; la diazoréaction serait posilive. | |

L'exanthème dont le début s'affirme dans la forme régulière, selon les modalités qui viennent d’être analysées, caractérise cette seconde phase. Il est souvent, dans la pratique professionnelle, le signe qui fait reconnaître la maladie et qui détermine le transfert à l'hôpital. C'est ainsi que dans la clinique nosocomiale, l'enfant se présente atteint d'un exanthème arrivé le

P.-J. Trissrer.

\ plus habituellement à son complet développement en raison de sa généra-.

lisation rapide (48 heures en moyenne). Cet exanthème, occupant la plus grande partie du corps, affecte parfois certaines prédominances régionales. IlLest formé de macules, plus exactement de papules roses ou rouges, inégales de dimensions (les unes miliaires, les autres plus étendues) de formes très irrégulières, certaines même en placards à contours polycyeliques entré lesquels existent toujours des intervalles de peau saine. C’est là un caractère différentiel important'avec la Scarlatine : il n’y a pas comme dans cette maladie de fond rose uniforme. Les papules sont nettement saillantes au toucher, sinon à la vue, elles s’effacent par la pression. Elles donnent une sensation douce, veloutée comme l'impression que peut donner un velours très fin. Ce n'est ni la sécheresse, ni le caractère rugueux du pointilé cependant maculeux de la Scarlatine. |

Dans sa diffusion à tout le corps, l’exanthème est toutefois inégalement réparti. Il est plus intense à la face, plus effacé aux extrémités; il est d'un rouge plus sombre dans les parties déclives. Il est d’une façon générale toujours plus accentué là où s'exerce une pression ou une compression habituelle comme celle du décubitus. L'application d’une thérapeutique locale (teinture d’iode, sinapisation), un traumatisme professionnel peuvent exagérer en certaines régions l’exanthème dont l'aspect se trouve déformé par lirritalion que le médicament ou l'acte professionnel ont provoquée sur celle peau à circulation si profondément troublée.

Telest dans toute sa simplicité le type habituel de cet exanthème, qui débutant à la face, s'étendant progressivement et rapidement, ne s’accompagne ordinairement n1 de prurit ni de sensation d’hyperesthésie (1).

Il est à ce tableau un certain nombre de variantes : soit que l’érythème affecte un aspect plus discret ou une allure plus fugace, auquel cas ce peut. être la Rougeole sans Rougeole «morbilli sine morbillis », soit qu'il présente une localisation régionale nettement prédominante (face, région cervicale ou région dorsale), soit qu'il s'affirme par des élevures petites, violacées de coloration rose pâle; c’est alors la forme miliaire de la Rougeole, qui dans le jeune âge se rencontre aussi bien dans la Rougeole bénigne de l'enfant robuste que dans la Rougeole de l'enfant cachectique; soit qu'il s'agisse d'un exanthème plus marqué, dû à un processus congestif mais surtout exosérotique plus intenses, répondant à la forme boutonneuse de la Rougeole. La papule est, dans cette dernière variété, nettement saillante, offrant un caractère urticarien moins la blancheur du centre. Parfois la saillie de la papule est tellement marquée que si les éléments sont peu nombreux on peut croire à un début de Variole. |

Dans certains cas, lorsque l’exanthème est plus intense, certaines papules ou macules sont ponctuées d’un pointillé ecchymotique ou ont l'aspect de véritables taches purpuriques : il ne s’agit pas de rupture des capillaires, mais de diapédèse exagérée des hématies. Ces ruptures capillaires peuvent d'ailleurs se produire sans qu’il s'agisse à proprement parler de la forme hémorragique, de la Rougeole noire de Willan, qui sera décrite plus loin. Elles sont en pareil cas provoquées par les quintes de toux de la Coqueluche