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DESCRIPTION CLINIQUE. Fasc. II. -— 119

aunsi que par la toux coqueluchoïde de l’adénopathie médiastine (1). Parfois enfin la Rougeole est tellement confluente qu'en certains points seulement elle prend un caractère scarlatiniforme dont la différenciation, à: HG vue, avec l’exanthème de la Rubéole, peut être difficile.

Lorsqu'on envisage l’évolution de l’éruption de la Rougeole, et je parle ici de l’association de l’énanthème et de l’exanthème, dont la valeur séméiotique revêt déjà une grande importance, ilest, au point de vue du diagnostic de la Rougeole, un élément dont il importe avant tout de tenir compte : c’est l’ordre chronologique dans lequel l’énanthème et l’exanthème se succèdent et évoluent. Je crois nécessaire d'y insister dès maintenant, et de revenir sur quelques points déjà mis en lumière.

Le premier phénomène en date est l’énanthème décrit par Koplik; sa précocité est, en effet, un de ses grands caractères cliniques. Si la tache de Koplik envisagée par rapport aux manifestations du début n’est pas Loujours le signe le plus précoce, il l’est dans la majorité des cas. Si la fièvre le précède le plus souvent, il précède les signes de catarrhe oculo-nasal et J'énanthème bucco-pharyngé ; il précède l’exanthème de 2, 3 à 5 jours, commençant à décroître quand ce dernier est en pleine efflorescence. Comme le dit Bing, pratiquement le Koplik est constant la veille et le jour même de l'apparition de l’énanthème. C’est donc un signe de début de la période d’invasion, parfois même, pourrait-on dire, de la fin de la période d’incubation.

Si en dehors du signe de Koplik l’énanthème des muqueuses et l’exanthème ne sont que deux localisations d’un seul et même phénomène morbide, ce sont là deux localisations qui se produisent à deux périodes différentes.

L'énanthème marque, avec la fièvre, Je début de la période d’invasion, dont il est le symptôme le plus objectif et le plus essentiel. Il détermine, à son acmé, ce facies vultueux et pleurard si particulier, qui peut s’atténuer, avoir disparu ou ne subsister que sous la forme de rougeur due à l'irritation des sécrétions, alors que l’exanthème apparaît.

L'apparition de l’exanthème (c’est là un caractère sur lequel, après Trousseau, tous les pédiatres ont eu raison d’insister) n’a lieu que trois, quatre ou cinq Jours après le début de la période d'invasion, c’est-à-dire des phénomènes de catarrhe.

Donc, quelque opinion que l’on défende concernant les origines de la Rougeole, où la valeur diagnostique de l’énanthème, s'il est vrai que par lui-même (réserve faite du signe de Koplik) l’'énanthème n'offre rien d'absolument caractéristique, qu’on puisse en quelque mesure le rencontrer au début d’une simple bronchite ou d’une Grippe, il garde cependant une importance, car à moins de coïncidences il fait défaut En les roséoles saisonnières, dans les érythèmes rubéoliformes, dans la roséole spécifique; il peut faire défaut dans la Rubéole, où il ne présente pas les mêmes caractères n1 le même ordre de succession avec l’exanthème.

1. J'ai déjà dit (voir Scarlatine, p. 11) qu’elles peuvent être déterminées au niveau du poignet et du bras par l'application des appareils avec brassards pour l’examen de la pression artérielle.

P.-J. TEiIsstER.

Il reste évident que la Rougeole entre par la cavité naso-pharyngienne et localise in situ son action sur les muqueuses des voies respiratoires comme la Scarlaline localise son action principalement sur la muqueuse des vores digestives. Il resle non moins évident qu'un caractère important de diagnostic différentiel est à retenir de l’ordre et du délai de précession qui existent entreles diverses localisations de l’énanthème et de lexanthème. C'est ce qui faisait dire au début du xix*° siècle que la Rougeole était une phlegmasie interne comme cerlains disent encore aujourd'hui que la Scarlatine est une angine.

Dès son apparition, l’exanthème suit dans son évolution une régularité remarquable. Débutant par la face, derrière les oreilles, à la racine des cheveux, il atteint le même jour les joues, les parties inférieures de la figure où il se mêle aux rougeurs dues aux sécrétions nasales. Le lendemain, présentant son maximum à la face, il s'étend au thorax, aux membres supérieurs pour se disséminer le 5 jour (et dans une ot de haut en bas: qui s’accomplit le plus habituellement en 5 jours) à toute la surface du corps. Et une telle évolulion est encore de réel intérêt, dans le cas par exemple où, chez un enfant, un érythème rubéoliforme précédant la Rougeole, il convient de savoir s'il s’agit d’une Rougeole discrète ou d'un érythème simple; dans le cas également, où comme cela peut se présenter, le calarrhe des muqueuses a été si fugace ou léger qu'il peut avoir passé inaperçu et que le signe de Koplik peut avoir échappé. Je sais bien qu'il. est des cas (exceplionnels à mon avis) où l’éruption peut débuter par les. membres inférieurs; où, après l'apparition à la face, la généralisation de l’exanthème se Lrouve retardée ou se fait en deux poussées. Ce sont là des exceptions qui ne sauraient infirmer la règle.

La durée de l’exanthème comporte aussi un intérêt diagnostique; elle est en moyenne de # à 5 jours. D'une facon générale, moins éphémère que l’'exanthème de la roséole saisonnière ou de la Rubéole, il l’est plus que l’'exanthème de l’érythème toxique ou de la roséole spécifique. |

Si chaque élément pris en particulier évolue en 56 heures, si la papule: s’affaisse déjà 24 heures après son apparition, 11 resté sur la peau, plus parti culièrement sur certaines peaux, des taches d’abord rosées, puis de teinte. bientôt brunâtre dont.la disposition finit par prendre la forme de traînées ou marbrures brun sale pouvant persister plusieurs jours, un septénaire parfois.

Période de desquamation. — Elle marque la période de convalescence de la Rougeole. Bien entendu, elle ne présente pas l'importance de la desquamation de la Scarlatine. Elle peut faire d’ailleurs défaut (Trousseau), ou passer inaperçue.

Elle débute du 6°au 7° jour après l’éruption et d’abord à la face. Elle peut se limiter à la face ou à certaines régions (cou, ceinture) où elle se manifeste sous forme de squames très fines, dites furfuracées, qui donnent à la peau un aspect enfariné. Quand elle est peu prononcée, on peut la mettre en évidence en frottant la peau avec un tissu de couleur foncée. Elle peut être masquée par la balnéation.

La convalescence est des plus rapides : le relour à la santé pour ainsi dire immédiat; seul, le catarrhe bronchique peut persisier quelques jours.

Teile est dans ses grandes lignes l’esquisse de l'évolution régulière d’une Rougeole de moyenne intensité. Il apparaît nettement que le syndrome général comme les réactions viscérales qui peuvent se développer, et qui marquent l’évolution active de la Rougeole ne revêtent aucun caractère spécial et ne sauraient dès lors avoir une valeur diagnostique réelle.

Peu de symptômes méritent une analyse plus précise : je ferai exception cependant : 1° pour la formule sanguine, à propos de laquelle des divergences nombreuses se sont manifestées, jusqu'aux travaux plus récents qui ont permis de préciser ses caractères; 2° pour la courbe fébrile sur Îles caractères de laquelle je voudrais revenir en quelques mots.

1e Les recherches de Tiliston en 1904, celles de Lagriffoul en 1906, autorisent les conclusions suivantes quant aux signes à tirer de l'examen du sang. D’une façon générale des variations importantes se produisent selon les périodes. Le cycle même de ces variations et la nature de ces variations offrent quelque intérêt pour le diagnostic avec la Scarlatine, la Variole et la Rubéole et aussi quant à l’imminence possible de complications.

Durant la période d’incubation, lhyperleucocytose, comme Je l'ai déjà dit, domine (on a trouvé les chiffres de 12000, 15000). Le maximum de cette hyperleucocylose a été relevé 6 jours avant l'apparition de l’exanthème. Elle persiste durant la première phase de l'invasion. Au cours de la deuxième phase de la période d'invasion, et durant la période d’éruption, les leucocytes sont en nombre normal, puis diminuent, et le minimum se trouve atteint à l’acmé de l’éruption. Celle leucopénie peut être très marquée (2000 dans un cas de Lagriffoul).

L'importance de l’hyperleucocytose permet en général de prédire une complication, l'absence de leucocytose n’autorisant pas toutefois de conclure à l'absence de complications.

Cette leucocytose peut répondre à une élévation d'emblée du taux des polynucléaires, ou être annoncée par une réduction des éléments mononucléaires, surtout quand :l s’agit de complications respiratoires. Relativement aux variations des formes leucocytaires on observe habituellement ce qui suit : les polynucléaires neutrophiles augmentent dès l’incubation et jusqu’à la période du début de l’éruption; leur chiffre tombe au-dessous de la normale dès la défervescence pour revenir à la normale pendant la convalescence. Chez les jeunes enfants lors de l’exanthème on peut noter quelques myélocytes. Les lymphocytes diminuent au début pour se relever après la crise; les gros mononucléaires normaux au début augmentent de nombre dans la suite (1). |

Les hématoblastes sont diminués; on ne trouve pas d’hématies nucléées.

1. Le P:' Mensi a observé presque constamment en même temps que la leucopénie, Péosinophilie. Le D° Mondolfo (1913), a décrit, se basant sur l'examen du sang de 25 rougeoleux, la présence de granulations azurophiles dans les cellules du: tissu lymphoïde {dans une proportion de 41 à 65 00 des éléments mononucléaires) qui seraient distinctes des granulations qui se trouvent dans les cellules polynucléées et qu'il considérerait comme des produits de sécrétion. Ces granulations azurophiles apparaîtraient de façon précoce, elles persisteraient durant toute l’évolution active de la maladie. La présence de ces granulations azurophiles aurait pour Mondolfo une valeur diagnostique car leur proportion dans le sang d'adultes et d'enfants normaux ou d'enfants atteints de Coqueluche ne sérait que de 18 à 20 pour 100.

PJ. Trissier:

Le sang reprend en moyenne sa formule normale vers le 19 jour; et cette reprise témoigne de la fin d’une Rougeole non compliquée. se

En résumé, dans la Rougeole régulière, la formule se traduirait par une hyperleucocytose avec polynucléose pendant les périodes d’incubation et d'invasion, une hypoleucocytose avec mononucléose pendant la période d’éruption et le retour progressif à la normale pendant la période de desquamation.

… La fièvre peut apparaître pendant l’incubation sous la forme d’une légère élévation continue de la température ou celle de plusieurs poussées. Le plus habituellement elle s’installe à la période d’invasion, annoncée par de petits frissons successifs, atteignant 58°,5, 39°. À ce moment, et d’après la description qu’en a laissée Cadet de Gassicourt, trois types fébriles peuvent s’observer : ou bien la fièvre persiste avec des rémissions irrégulières, la température du soir marquant son ascension jusqu'à l’éruption, ou il s’agit d’un type franchement intermittent, ou encore la température baisse peu avant l’éruption pour reprendre avec l’exanthème. Ce dernier type serait assez fréquent et pendant un temps fut considéré comme caractéristique de la fièvre morbilleuse; il n’en est rien.

Le seul fait important qu’il importe de noter est l'ascension constante el toujours élevée qui accompagne l’exanthème et persiste avec de légères oscillations tant que l’exanthème de la face n’a pas atteint son complet développement.

La fièvre conserve une grande intensité, écrit Trousseau, quand l’éruption reste vive, fleurie, comme dans la Scarlatine.

La défervescence fébrile est habituellement moins traînante que dans la Scarlatine. Elle peut être brusque. J'ai déjà rappelé que Trousseau considérait qu’une défervescence en lysis permettait de redouter une complication.

Si la fièvre est habituelle dans la Rougeole elle n’est pas constante: elle est exceptionnelle chez le nourrisson. J'ai constaté chez des nourrissons, chez lesquels la Rougeole est d’ailleurs très rare, des évolutions absolument apyrétiques de Rougeole nette affirmées par l'énanthème et lexanthème caractéristiques (!).