REPRISES DE LA ROUGEOLE

Une première atteinte de Rougeole crée l’immunité, mais cependant les récidives, c’est-à-dire les reprises de la maladie à une époque éloignée, sont possibles. Egalement des rechutes pouvant se produire à l’époque de la conva-

1. Les observations que j'ai pu faire avec mes internes témoignent en plus — toutes conditions pathogéniques étant réservées — que la réaction vaccinale retardée par l'exanthème prend souvent, dès la disparition. de l’état d’anergie, un caractère d’intensité locale toute particulière.

2. Il en fut particulièrement ainsi durant les années 1918-19;

P.-J. Trissier.

lescence ont été observées, qui ne sont pas toutes de simples apparences de rechutes dues à l’existence de rash.

Ces exceptions au phénomène de l’immunité sont reconnues de tous; il est certain que l’immunité peut être transitoire.

Trojanowsky admet une proportion de 7 ?/, de nn Les conditions qui y prédisposent sont assez obscures; on a pu incriminer la violence de certaines épidémies, la prédisposition de certaines familles, de certains milieux (milieux hospitaliers, où existe l'encombrement), de certaines professions (médecins, surveillants, infirmiers).

Pour les rechutes dont la réalité, en dépit des divergences, repose sur des faits probants (Lemoine, Chauffard, Comby)(‘), les données pathogéniques restent aussi hypothétiques. Il semble bien, eu égard à la vitalité éphémère du virus rubéolique, à la fréquence plus particulière des rechutes dans les milieux hospitaliers ou les familles nombreuses, qu’il s’agisse d’une réino- | culation plutôt que d’une réinfection endogène (comme le fait se voit pour la Fièvre typhoïde).

Les délais ont varié de cinq jours à trois semaines, un mois. Le Pr Weill, de Lyon, avec son chef de clinique M. Duverger, a rapporté une observation avec deux rechutes.

Parfois la Rougeole seconde paraît plus intense que la première atteinte, mais elle ne comporte pas pour cela une gravité plus grande.

DIAGNOSTIC

Ici encore, eu égard à la contagiosité extrême de la Rougeole, le diagnostic précoce s'impose. On peut ajouter qu'il n'est pas de prophylaxie efficace de la Rougeole, si celle-ci n’est pas reconnue dès la période d’invasion. Et cependant pour être moins difficile que pour la Scarlatine, ce. diagnostic n'est pas toujours simple à déterminer, en raison du grand nombre d’éruptions morbilliformes procédant d'origines diverses qu'il 4 possible de rencontrer.

Les éléments de ce diagnostic se trouveront bien entendu dans les caractères tirés de l’énanthème et de l’exanthème (sources toutefois des principales erreurs), mais appartenant aussi au syndrome qui accompagne l’éruption, et décelés par l'examen minutieux de certains symptômes, des conditions de développement que les commémoratifs font connaître (notion d’une Rougeole antérieure, de l'existence d’une épidémie, ou du contact avec un rougeoleux).

Le problème se pose surtout-à 2 périodes : I. Dès la période d'invasion et même avant. — II. À la période d’éruption.

I. Avant ou pendant la période d'invasion. — C'est, en effet, avant que l'enfant ait semé la contagion autour de lui, par les sécrétions de ses muqueuses enflammées, qu'il importe de reconnaître la Rougeole. Je rappelle les principaux éléments de ce diagnostic : élévation thermique, diminution

4. Bulletins et Mémoires de la Soc. méd. des hôp. de Paris: 1895.

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de poids, modifications de la formule sanguine: tous signes qui, dès la période d'incubation, doivent éveiller l'attention, disais-je, quand ils apparaissent chez un enfant dans un milieu où s’est déjà produit un premier cas de Rougeole. Puis se manifeste le signe de Koplik avec tous les caractères que j'ai longuement exposés, et ce signe, malgré la critique qu'en a pu faire Perrin (de Nancy) et en dépit du fait rappelé par cet auteur, qu’on l'a pu observer dans d’autres maladies, sans être pour cela un signe pathognomonique, reste un signe précieux pour le diagnostic positif et différentiel. Il faut seulement savoir le distinguer, notamment de l'aphle, du muguet, de l’aspect que les glandules muqueuses de la face interne des lèvres peuvent présenter, de la stomatite érythémato-pultacée.

Nous avons déjà dit que ce signe n’a été signalé ni dans les Roséoles ni dans les érythèmes morbilliformes, ni dans la Grippe. On l’a retrouvé il est vrai dans la Rubéole et cela a un certain intérêt, car le diagnostic déjà difficile avec la Rougeole s’en trouve encore plus délicat; mais il s’y rencontre rarement et par ailleurs on ne relèvera dans la Rubéole aucun des signes de la période d’incubation que Je viens de rappeler.

Tous ces signes gardent leur importance à la période d’invasion, c’est-àdire à l'apparition des phénomènes de catarrhe. Ces phénomènes de catarrhe n’ont pas de caractéristique spéciale, malgré que le D' Alix Belfadel et mon collègue Apert considèrent que la conjonctivite de la Rougeole à ses débuts, soit distincte de la conjonctivile qui accompagne un simple coryza ou une bronchite banale (!). Ils peuvent même aiguiller le diagnostic vers une autre maladie, sans parler des signes généraux qui par leur intensité feront croire à toute autre infection. Ainsi sera-t-il souvent difficile de distinguer l’'énanthème de la Rougeole, du simple rhume, de l’énanthème de la Grippe, de la Scarlatine. Si, au catarrhe des muqueuses respiratoires s'associe un énanthème bucco-pharyngé intense (et notamment s’il s’y surajoute un énanthème intestinal), on peut penser à la fièvre typhoïde ou à des infections saisonnières. On s’orientera parfois vers une infection méningée, dans le cas où la Rougeole s'accompagne de phénomènes nerveux.

Si les hésitations sont possibles quand on n'aura pas constaté le signe de Koplik, elles devront disparaître, soit avec l'apparition de la formule leucocylaire, soit surtout lorsque, dans un délai déterminé de 3 à 4 jours, l’exauthème s’associera à l’énanthème. J'ai déjà signalé l’importance de cette succession chronologique. Il me paraît légitime de considérer qu’un exanthème morbilliforme qui n'aura pas été précédé de phénomènes de catarrhe (et d’un catarrhe ayant la durée qui vient d’être précisée), doit être logiquement présumé comme un érythème n'appartenant pas à la Rougeole. Dans les cas exceptionnels où le catarrhe aura existé, comme lors d’un érythème toxique similaire de celui que peut provoquer le Salvarsan, la contemporanéité de l’énanthème et de l’exanthème prend une valeur diagnostique toute différente.

1. La conjonctivite. de la Rougeole débuterait à la partie de la conjonctive bulbaire qui est en rapport avec la fente palpébrale, alors que la conjonctivite du catarrhe nasal ou bronchique banal débuterait dans le fond des culs-de-sac conjonctivaux, ne se propageant qu'ultérieurement à la conjonctive bulbaire.

P.-J. Trissier.

146 * ROUGEULE,

IT. Pendant la période d'éruption. — Aux éléments précédents s'ajoutent d’autres signes que l’on emprunte plus particulièrement à certains caractères qui tiennent à l’exanthème, à son évolution, ‘à sa répartition, à sa généralisation et à sa durée, que l’on peut tirer, en une certaine mesure, de l'aspect même de la tache rubéolique, la forme de la courbe fébrile et notamment de l'équilibre leucocytaire nouveau qui ne sera ni celui des roséoles ni celui de la Rubéole. |

L'analyse de tous ces caractères devra être poursuivie avec soin pour différencier la Rougeole de la Scarlatine, des rash prévarioliques, de la Variole elle-même surtout quand il s’agit d’une Rougeole boutonneuse ou d'une Rougeole associée à la Varicelle. L'erreur sera d’ailleurs de courte durée.

La confusion pourra être aussi facilement évitée avec les érythèmes morbilliformes ou roséoles, aux formes cliniques si variées, aux conditions éliologiques si multiples.

Le groupe des roséoles comprend, avec la Rougeole et la Rubéole : les roséoles saisonnières, toutes les roséoles infectieuses (rash morbilliformes de la Variole, roséole vaccinale, roséole cholérique, taches rosées de la dothiénentérie ou taches rouges ou livides du typhus exanthématique, roséole syphilitique), les roséoles toxiques, d’origine médicamenteuse (quinine, antipyrine, iodure de potassium, chloral, balsamiques ou ab ingestis) même la roséole pudique. |

Pour les différenciations de la Rougeole avec ces syndromes, ces affections, ou ces maladies, le caractère de l'élément éruptif pourra sans doute servir, Car de façon générale les taches de la roséole saisonnière sont plus larges, plus pâles, plus distinctes, plus isolées; celles de la Rubéole plus petites, irrégulières, variables de dimensions et de forme; celles de la roséole syphilitique, de coloration plus pâle, plus fleur de pêcher, de contours moins précis, d’effacement plus difficile, de répartition moins irrégulière, moins confluente. Mais, l’éruption de la Rougeole peut s'éloigner de son type classique, que l’exanthème soit fruste, plus accentué, ou déformé par un état antérieur de la peau: et, alors le diagnostic sera impossible, si l’on n’invoque point les caractères topographiques de l’éruption,

sa diffusion, son extension (les érythèmes morbilliformes, infectieux ou toxiques étant en général limités à certaines régions, partiels, et respectant la face), son mode d'invasion, sa marche régulière.

L'analyse de chacun des types d’érythèmes morbilliformes entraînerait à des répétitions sans intérêt et J'ai déjà mentionné au chapitre de la Rubéole, l'étude plus complète des caractères qui permettent la différenciation d'avec a Rougeole , mais il me paraît qu'il y a lieu dé préciser ce que l’on doit entendre par Roséole dite essentielle.

Depuis Frank, Vogel, et Trousseau l'autonomie a été accordée à des exanthèmes reliés parfois à la constitution rhumatismale et aux conditions atmosphériques, de nature contagieuse, qui, à la saison chaude surtout, peuvent apparaitre avec mouvement fébrile, se manifestant chez tous les sujets sans distinction d'âge et de sexe, quoique plus fréquemment chez la femme et l'enfant. On en a distingué une forme estivale, hivernale ou

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automnale dont les caractères cliniques répondent le plus généralement à la description suivante : après un ou deux jours de fièvre et de troubles généraux légers, sans phénomènes de catarrhe, se dissémine sur le corps, plus spécialement sur le tronc et les membres, une éruption de taches ou macules, larges, arrondies, régulières, à peine saillantes, s’effaçcant sous le doigt, nettement séparées par des intervalles de peau saine, macules que Vogel disait être ardentes et prurientes, parce qu’elles étaient le siège de sensations de brûlure et de démangeaison. Fugaces, éphémères, elles persistent à peine vingt-quatre heures, disparaissant sans laisser de traces, sans desquamation apparente, pour réapparaître à plusieurs reprises pendant un septénaire. L’exanthème disparu, tout est fini sans complications, sans convalescence; toutefois une première atteinte ne crée pas l’immunité, mais au contraire la prédisposition. Cette description me semble avoir une valeur suffisante de différenciation en ce qu’elle montre ce que ces Roséoles ont de particulier, et ce qui leur manque, que l’on retrouve par contre dans la Rougeole, la Rubéole ou la roséole syphilitique.

Concernant le diagnostic des complications et notamment celui qui est assurément le plus important : le diagnostic des complications respiratoires, il n’est point nécessaire de revenir sur les signes qui permettent de prévoir ‘ou de différencier la bronchite capillaire ou la broncho-pneumonie des rougeoleux. Chez l'enfant toutefois et surtout en ce qui concerne la bronchite capillaire il est en dehors de la grippe deux confusions possibles : 4 granulie à forme asphyxiante de Graves, l'asthme fébrile.

Le diagnostic avec la phlisie aiguë est des plus délicats, d’abord parce que la bronchite capillaire peut se développer chez un rougeoleux antérieurement tuberculeux ou parce que la phtisie aiguë peut revêtir l'aspect de la bronchite capillaire. Il conviendra de se baser surtout sur la gravité des signes généraux et le faible degré des signes stéthoscopiques par rapport à la dyspnée intense, la toux incessante, l'anxiété et la cyanose extrêmes. Cette discordance, rapprochée de la connaissance des antécédents, de la présence de stigmates ganglionnaires, de l'aspect de l'habitus du malade, et de la récherche du bacille, seront des éléments de diagnostic suffisants.

Chez l'enfant, il est des formes d'asthme avec localisations bronchiques intenses, bien étudiées par mon collègue Guinon, et que Trousseau à pu confondre avec la bronchite capillaire. De ces asthmes bronchiques la Rougeole peut être l'occasion. L'enfant est pris brutalement d'une toux quinteuse, d’une dyspnée intense d’abord formée d’une expiration longue, pénible, sifflante, puis au bout de quelques heures uniformément accélérée. À l’auscultation, des râles sous-crépitants ‘existent nombreux et si fins qu'il est difficile de ne pas songer à la bronchite capillaire; mais après trois ou quatre jours la fièvre qui est dès le début violente et les phénomènes généraux Ss’alténuent et l'enfant ne conserve qu'un peu de bronchite qu'on voit parfois s’exagérer vers le soir.

P.-J.: Trerssier:

PRONOSTIC

Souvent bénigne, le plus souvent peut-on dire, la Rougeole a été considérée, autrefois surtout, mais encore aujourd'hui, comme une maladie dont on pouvait favoriser la contagion pour l'enfant. C'est à vrai dire une maladie qu'il convient d'éviter, d’abord parce que la mortalité de la Rougeole varie . encore dans les conditions les plus normales, de 3 à 8 °/,, et peut s'élever notablement, lorsqu'au cours des recrudescences épidémiques surviennent des formes malignes ou naissent des complications graves pour le présent et pour l'avenir. |

Le pronostic est toutefois plus facile à établir pour la Rougeole que pour la Scarlatine, car la première est plus régulière, moins déconcertante que la seconde. Elle est moins déconcertante parce que les états septicémiques y sont moins fréquents, parce que, réserve faite des formes malignes, les complications y sont moins disséminées, plus groupées à une période déterminée, parce que ces complications, exception faite de la bronchite capillaire, y sont moins foudroyantes, moins brutales dans leur apparition.

Sans parler des conditions qui peuvent exalter la virulence du germe morbilleux et qui tiennent au milieu épidémique, comme dans les épidémies qui surviennent dans les pays indemnes jusque-là de toute invasion de Rougeole (telles les épidémies des îles Féroë dont l’histoire est classique) deux facteurs commandent le pronostic de la Rougeole : les causes organiques individuelles, les conditions de milieu. Les causes organiques individuelles concernent : l’âge (gravité spéciale de la Rougeole chez l'enfant de 2 ou 3 ans); la résistance organique qui résulte d’un état de débilité générale ou viscérale, héréditaire ou acquise, ou de l'association avec d’autres maladies graves (j'ai déjà signalé la gravité de la Rougeole post-scarlatineuse, de la Rougeole post-diphtérique).

Quant à l'influence variable des conditions de milieu, influence qui semble s'exercer surtout à l'égard des complications respiratoires, elle rend compte de la différence de gravité qui existe entre la Rougeole de la campagne et la Rougeole de la ville, entre la Rougeole soignée dans les familles et la Rougeole soignée dans les hôpitaux dans lesquels ne sont pas appliquées les mesures de prophylaxie qui s'imposent.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

La base anatomique des réactions de la peau et des muqueuses, répond à un processus congestif, dans lequel l’hyperhémie vasculaire aboutit à un certain degré d’exsudation et de diapédèse, plus marquée dans la Rougeole que dans la Scarlatine. Les cellules blanches peuvent s'infiltrer avec la sérosité entre les cellules de Malpighi, surtout dans la Rougeole dite boutonneuse. L’œdème peut gonfler les cellules elles-mêmes, qui se distendent : et se creusent de vacuoles. Dans les cas d’éruption plus intense, une diapé-

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Fasc. II. — 149

dèse des globules rouges ou des ruptures vasculaires se font, qui représentent des hémorragies de la peau.

Le même processus congestif se retrouve sur les muqueuses, donnant naissance aux localisations lésionnelles dont la description clinique a été donnée. Réserve faite des complications, ce processus congestif ne présente aucun caractère anatomique distinct.

En ce qui concerne les complications respiratoires, les lésions diffèrent dans la bronchite capillaire ou dans la broncho-pneumonie.

Dans la bronchite capillaire, les poumons sont turgescents, congestionnés, surtout aux bases où de rares lobules sont atélectasiés, les bords étant frangés de zones emphysémateuses. Le tissu pulmonaire crépite tout entier sous le doigt; il n’y a pas de foyers de broncho-pneumonie. Les ganglions sont rouges et tuméfiés. Le sang qui s'écoule du poumon comme de partout est noir, témoignant de l’asphyxie et même de l’état toxémique, Les bronches, distendues à la coupe, sont encombrées par un exsudat abondant; leurs parois sont plus rigides; les plis longitudinaux de Ja muqueuse bronchique qui apparaît turgescente et rouge, dès que le bouchon de muco-pus a été enlevé, sont effacés.

Histologiquement, l’exsudat est formé de mucus hyalin, mêlé parfois à un peu de sérosité albumineuse. On y trouve au début, des hématies, des leucocytes polynucléaires, des cellules pulmonaires avec parfois un réticulum de cellules bronchiques ou alvéolaires; puis, rapidement, dès que la stase se produit, les polynucléaires dégénèrent, le mucus hyalin disparaît.

Toute la paroi bronchique est le siège d’une infiltration embryonnaire. En certains points de la muqueuse sont des zones de prolifération endothéliale, qui s’entremêlent de points où l’épithélium cylindrique a disparu. Les vaisseaux bronchiques sont dilatés, les fibres musculaires peuvent dégénérer et celte altération explique la possibilité de la dilatation bronchique ultérieure.

La prolifération embryonnaire ne se limite pas à la bronche, elle peut être péri-bronchique et péri-artériolaire, au niveau des bronches intra-lobulaires et elle envahit les alvéoles contiguës.

La congestion, l'atélectasie, lemphysème s’'observent en différents points, avec, dans une étendue plus ou moins grande, des lésions d’alvéolite plus ou moins marquée.

Il semble, et c’est là le caractère anatomique essentiel qui différencie les lésions de la bronchite capillaire de celles de la broncho-pneumonie, que les lésions pulmonaires n'ont pas eu le temps d'évoluer.

Dans la broncho-pneumonie les lésions, en dehors des exsudats pleuraux, correspondent aux divers types connus : lésions de la broncho-pneumonie à foyers lobulaires ou multilobulaires disséminés, dues à l'infection canaliculaire ; lésions du type pseudo-lobaire ou lobaire, avec altérations bronchiques minimes au moins au début, dues à l'infection canaliculaire ou à l'infection sanguine.

Dans le premier cas, les foyers, plus ou moins nombreux siègent surtout

PJ: TEISSIER.

au niveau des parties postéro-inférieures des poumons, se distinguant par leur saillie, leur coloration plus foncée, leur densité plus grande. Histologiquement, ils se caractérisent par l’exsudation intra-alvéolaire (diapédèse de leucocytes avec petit nombre de globules rouges) qui répond à de véritables abcès alvéolaires; par l’alvéolite épithéliale (hypertrophie des cellules, qui gonflent et desquament), alvéolite atteignant surtout les alvéoles des régions centro-lobulaires. Ainsi autour de la bronche malade, lésée comme il a été dit plus haut, se groupent des zones d’hépatisation lobulaire