I. — SCARLATINE RÉGULIÈRE

L'évolution clinique d’une Scarlatine régulière comprend trois phases : l’une initiale ou d'invasion; une période d'état ou d’éruption et une période terminale ou de desquamation. C’est à dessein que nous ne plaçons pas comme certains classiques en tête de l’évolution de la Scarlatine la phase d’incubation. Cette phase ne présente en effet aucun caractère clinique, s'étendant du moment de la contagion à l'apparition du premier signe de réaction de l'organisme; elle est ainsi une période muette et en quelque mesure prémorbide. Elle comporte des indications dont l'intérêt est purement étiologique et prophylactique.

P.-J. Teissrer et M. Duvorr.

n A . SCARLATINE.

À. Période d’'invasion. — La période d’invasion de la Scarlatine est brève: elle dure ordinairement 24 à 36 heures. Elle peut être plus courte et il est des cas où l’exanthème est le premier phénomène en date. On à dit qu'elle pouvait être plus longue et, que plusieurs jours pouvaient s’écouler avant qu'apparaisse l’exanthème. À vrai dire, 1l s’agit là d’éruptions en apparence retardées et qui, selon la remarque de Trousseau, ont pu passer inaperçues parce qu’elles ont débuté en une région inhabituelle.

Le début de la Scarlatine est ordinairement brutal. Il semble répondre à une véritable décharge. C’est, en effet, en pleine santé apparente que le sujet est pris d’un brusque malaise. Tantôt ce sont des troubles digestifs qui ouvrent la scène, des nausées, puis des vomissements alimentaires et bilieux, parfois incoercibles, des coliques et de la diarrhée. Tantôt c’est un frisson unique, intense et prolongé, comparable à celui de la pneumonie, ou une série de frissonnements avec alternances d’impressions de chaleur et de froid. Il n’est pas rare de voir apparaître avec l’hyperthermie, chez l'enfant surtout, des convulsions, et chez l'adulte comme chez l'enfant, un véritable météorisme et même une douleur dans la région appendiculaire. |

Le début est non seulement brutal, mais soudain; d'emblée la maladie s'annonce sérieuse et si le médecin intervient souvent dès ce moment, c'est en raison de l’hyperthermie et des symptômes intenses qui accompagnent cette hyperthermie, notamment la céphalée et l’insomnie. La fièvre peut être considérable, atteindre même dans la forme régulière 40°, 409,5 et souvent 41°. Elle explique l'agitation du malade, son insomnie, son délire, sa soif ardente, son facies fébricitant avec les yeux brillants, le front brûlant, les pommettes rouges. Elle contribue à déterminer la sécheresse mordicante de la peau, la légère polypnée qui existe toujours. La fréquence du pouls est notable; elle dépasse le degré d’élévation de la température; ilya,à proprement parler, tachycardie : 120, 140 chez l'adulte, parfois plus, chez l'enfant : 160 à 180. C’est là une notion classique sur la signification de laquelle Trousseau a pris soin d’insister avec raison. Il semble qu'il y ait … lieu d'y apporter quelque tempérament : les recherches poursuivies à. Claude-Bernard, par MM. Monier-Vinard et Meaux-Saint-Mare, montrant que la tachycardie peut faire défaut et être même remplacée par un léger ralentissement du pouls (1).

L'on trouve, en résumé, dans cette période d’invasion, les signes du début d’une grande pyrexie sans caractères bien précis. La céphalée violente et. soudaine, l’hyperthermie d'emblée, la sécheresse de la gorge, sans présenter rien de spécial, prennent cependant un cachet particulier du fait de leur association aux signes témoignant d’une localisation digestive, à la tachycardie, et rapidement à la présence d’un énanthème bucco-pharyngé. Celuici, sur lequel le malade est souvent le premier à attirer l’attention par la sensation de brûlure dont 1l se plaint, se dévoile bientôt à l'examen plus attentif auquel on est obligé. Le voile du palais est rouge; les amygdales

4. Ce sont là des faits d'observation indiscutables qui nous paraissent surtout se rencontrer dans les cas bénins de Scearlatine. Nous y reviendrons alors que nous étudierons les rapports de la température, du pouls, de la pression artérielle et du cycle urinaire.

DESCRIPTION CLINIQUE. Fasc TI

sont légèrement hypertrophiées et douloureuses; l’angine débute. La langue est recouverte d'un enduit blanchâtre, les bords et la pointe sont d’un rouge carminé. S1 l’inflammation a gagné l’orifice de la trompe d’'Eustache, il peut, dès ce moment se produire des bourdonnements d'oreille, de la gêne de l'audition. Les ganglions rétro-maxillaires sont perceptibles à la palpation. Et cet ensemble de signes locaux de début, si différents de ceux qui caractérisent l'invasion de la Rougeole, peuvent dès ce moment orienter le diagnostic.

Ces phénomènes initiaux, dont nous exceptons l’énanthème bucco-pharyngé sur lequel nous reviendrons plus loin, ont une évolution variable. Les troubles digestifs s’atténuent ordinairement, l’état nauséeux dure 24 à 48 heures; les vomissements, comme le signalait déjà Cadet de Gassicourt, habituellement transitoires, peuvent au contraire être incoercibles. La diarrhée accompagne le vomissement, débute et s'arrête avec lui; elle est précédée de violentes coliques et cesse brusquement; il s’agit Reis ment de selles séreuses, liquides, non fétides, de coloration foncée au début, plus claire ensuite. Cette diarrhée est le plus souvent suivie de constipation légère. On a parfois décrit une constipation primitive; mais elle est rare, sinon exceptionnelle. La pathogénie de ces troubles digestifs est discutée. Pour la plupart, ils seraient sous la dépendance d’un énanthème gastrointestinal; mais il semble bien y avoir plus qu’un processus de congestion simple, intéressant surtout l'appareil digestif depuis les glandes stomacales,jusqu’au pancréas ou encore l'appareil lymphoïde gastro-intestinal (Lesieur). Qu'il s'agisse comme on l’a prétendu de troubles dépendant de la présence du virus ou de troubles dus à l'élimination des toxines sécrétées

au niveau du pharynx, il n’en reste pas moins que l'appareil digestif est,

dans la Scarlatine, influencé de façon aussi prédominante que l'appareil respiratoire dans la Rougeole.

L'organisme tout entier est d’ailleurs plus ou moins intéressé; l'enquête qu'il convient de poursuivre permet en effet de recueillir tout un ensemble de signes viscéraux, qui, sans présenter rien de bien spécial, marquent

l'empreinte de la maladie.

Le cœur, dont le rythme accéléré a été décelé par l'examen du pouls, présente une surface de matité normale et des bruits normaux quant à leurs caractères acoustiques. Leur fréquence toutefois peut modifier leur rythme et la tachycardie suffit à expliquer la présence du rythme fœtal ou d’un rythme répondant à légalisation des deux silences. Il n’est pas rare de rencontrer des dédoublements du premier ou du deuxième bruit, dédoublements purement physiologiques et qui, par suite, n’ont pas la valeur morbide qu'on a voulu leur accorder. Il est habituel de constater chez les enfants comme chez les adultes des souffles qui, trop souvent autrefois, furent interprétés comme dépendant d’une affection organique des valvules et qui ne sont que les souffles cardio-pulmonaires que Potain nous fit connaître et

dont il avait noté la fréquence. À vrai dire la proportion en semble plus

considérable encore et il nous a paru que leur absence ne se constatait guère que lorsque la tachycardie n'existait point ou avait disparu (1).

1. La fréquence des souffles extra-cardiaques est en grande partie fonction de

P.-J. Teissier et M: Duvorn.

La pression artérielle est abaissée dès ce moment (') comme dans toutes les pyrexies; cet abaissement, porte sur la tension systolique et peut atteindre 2, 3 ou #4 centimètres de Hg. et parallèlement sur la tension diastolique.

Le foie, surtout chez l'adulte, peut présenter une légère augmentation de volume; la percussion en est douloureuse, en dehors de tout état lésionnel antérieur. Parfois cet examen est pratiqué parce que les conjonctives, Ja peau, les muqueuses pr ésentent un certain degré de subictère. :

Dès le début, les urines sont diminuées, de teinte plus foncée, chargées en urates et contiennent de l’albumine.

La rate est, de façon constante, augmentée de volume. Cette est aussi accusée chez l'enfant que Che l'adulte, mais elle est plus facilement décelable chez le second.

L'examen du sang doit être fait dans cette période où déjà se manifestent des modifications importantes. Celles-ci portent sur les globules rouges, dont le nombre et la valeur globulaire sont diminuées, et plus particuhèrement sur les globules blancs. La Scarlatine, comme la plupart des infections aiguës, s'accompagne d’hyperleucocytose et celle-ci porte surtout sur les polynucléaires dont la proportion peut être de 85 à 98 pour 100. Le chiffre des leucocytes dans la forme que nous envisageons peut atteindre 20 à 30000.

Concernant la coagulation du sang, rien de précis n'existe; quant à la résistance globulaire, elle ne semble guère modifiée dans la Scarlatine régulière; elle est normale ou augmentée de façon transitoire dans les Scarla: tines avec lésions hépatiques (R. Benard). | |

Dans cet ensemble symptomatique à évolution variable par lequel s'affirme. la période d’invasion, apparaît vers la fin un syndrome de particuhère. valeur que nous avons déjà signalé : c’est l’énanthème. Il est à cheval sur la période d’invasion et sur la période d’état : il donne sa signification à la première période, mais par son évolution dont la plus grande partie se fait parallèlement à l’exanthème, il appartient surtout à la période d'état qu'il contribue à caractériser.

B. Période d'éruption. — La description de l’énanthème doit logiquement précéder celle de l’exanthème, puisque le premier est plus précoce que le second. Il faut toutefois remarquer que le plus habituellement, en pratique médicale, c’est l’exanthème qui frappe surtout l’attention du malade et de son entourage et qui provoque l’appel au médecin.

Cet énanthème est non seulement plus précoce que l’exanthème il est aussi plus constant. Il est au moins aussi caractéristique que lPéruption cutanée et c'est précisément sa présence associée à celle de l’exanthème, qui sert surtout à différencier la Scarlatine des érythèmes scarlatiniformes.

l’accélération du rythme cardiaque. Si parfois, ils paraissent faire défaut à l'examen d’un cœur présentant de la tachycardie, c’est que la brièveté du petit silence leur fait perdre leur caractère soufflant. Ils prennent alors un timbre sec, qui peut donner, comme l’un de nous l’a montré, un rythme à trois temps, trop souvent pris pour un bruit de galop.

1. P. TEissier et TANoN. Congrès français de médecine, ge session, Paris, 1907 ; Jour- : nal de DU et de pathologie générale, mai 1909.

DESCRIPTION CLINIQUE. Fasc. II. —

Pour cette triple raison et à défaut d’autres que nous exposerons plus loin, il convient de réagir contre l'opinion classique qui base le diagnostic de la Scarlatine sur l’exanthème et fait une part trop réduite à l'aspect cependant si spécial de la cavité bucco-pharyngée du scarlatineux.

Deux régions sont surtout à envisager :

a) La langue, dont Trousseau disait que l'aspect est tellement « spécifique » qu'il peut permettre d'affirmer la Scarlatine ;

b) la cavité bucco-pharyngée, plus particulièrement l'isthme palato-amygdalien. | À

Le dos de la langue, est, au premier jour, entièrement blanc avec des bords rouges qui constituent un liséré carminé. Peu à peu la surface recouverte de l’enduit blanc plus ou moins épais où l’on peut distinguer des papilles rouges gonflées, se limite, se localisant surtout au centre et vers la base. Puis le liséré rouge s’élargit et s'étend, de sorte qu'aux %, 5° ou 4° jour, la langue revêt l'aspect d’un V rouge circonscrivant un V blanc, et qu'aux 6° et 7 jours elle est non seulement de couleur carmin, mais encore mamelonnée et comme rugueuse (les rugosités étant dues pour Mac Callum à une augmentation de volume des papilles). C’est l'aspect framboisé dû à ce que la desquamation a porté non seulement sur l’enduit blanchâtre, mais aussi sur l’épithélium sous-jacent, et à ce que les papilles mises à nu font saillie. Cet aspect ne dure pas, la réparation va commencer; les éspaces desquamés se comblent, les papilles apparaissent avec moins de netteté el vers le 10° jour, si la langue reste écarlate, elle est lisse, plane, brillante, comme vernissée. Enfin, la réparation continuant, l'aspect redevient normal du 12 au 15° jour.

L'évolution de cette glossite exfoliatrice aiguë ne suit pas toujours une marche aussi régulière : elle peut s'arrêter à l’un des stades de son cycle évolutif pendant 6, 8, 10 jours; mais toujours l’évolution reprend et se complète.

La muqueuse de listhme palato-amygdalien suit une évolution analogue. Elle est d’un rouge vif, framboisé uniforme, qui s ‘étend sur un fond dé ou moins tuméfié, œdématié; tuméfaction ou æœdème qui sont surtout manifestes au niveau de la luette. Cette rougeur peut devenir plus sombre en raison de l'absence de couche granuleuse en même temps qu’elle s'étend vers la paroi postérieure du pharynx; elle peut offrir un piqueté plus foncé quoique moins net que sur la peau. Au 5° jour, la muqueuse est devenue lisse, vernissée ; elle a comme un aspect velouté; elle est sèche, la sécrétion salivaire étant presque tarie.

Sur les amygdales, en général augmentées de volume, l’enduit blanchâtre (soit, véritable enduit pultacé s'étendant en surface, soit, enduit qui semble sourdre des cryptes, soit encore, pointillé blanc rappelant la diphtérie lacunaire) se détache, se fragmente facilement, laissant une muqueuse d'aspect chagriné qui peut saigner; les ganglions sous-maxillaires sont plus ou moins volumineux. Puis les phénomènes congestifs s’atténuent, la muqueuse se régénère et vers le 10° ou le 12° jour elle a repris son aspect normal.

Tel est l'aspect habituel; mais celui-ci peut subir de nombreuses variantes, même dans la forme régulière, selon que l’énanthème est discret

P.-J. Teissier et M. Duvorr.

et limité au carrefour palato-amygdalien et à la npue ou particulièrement prononcé, s’affirmant par l’inflammation intense, la rougeur livide des premières voies, le gonflement particulier des ganglions sous-maxillaires, sans parler de l’addition possible d’un processus pseudo-membraneux limité ou diffus d’origine diphtérique.

L'évolution de ces diverses localisations mérite d’être définie de plus près, pour celte raison surtout qu'elle a donné lieu à des opinions différentes et soulevé des discussions nombreuses. On a discuté surtout sur la valeur comparée et la subordination de l’angine et de l’énanthème et aussi, pour ce dernier, sur l'importance comparée de l’état de la langue et de la bouche. Le premier phénomène en date est la sensation éprouvée par le malade d’une douleur à la déglutition accompagnée d’une sensibilité plus où moins marquée de la région sous-maxillaire. C'est la douleur angineuse, avec impression de sécheresse de la gorge qui attire l’attention du malade et aussi celle du médecin. À ce moment l’examen des premières voies montre soit la rougeur de listhme amygdalo-palatin, avec gonflement des amygdales, soit l’énanthème caractérisé par les signes précédemment décrits, limité ou diffus, sans angine, ou plus, exactement sans amygdalite: Les amygdales sont en effet de volume normal, le malade accuse seulement un peu de sécheresse de la bouche et du pharynx. Dans ce cas l’'énanthème peut être considéré comme préparant l’angine, qui vient après.

À ce moment la langue est recouverte dans sa plus grande étendue d un enduit saburral épais, et manifeste à peine sur sa pointe et ses bords un peu de rougeur avec un pointillé papillaire plus appatent. Selon la formule ancienne qui n’est pas une simple image « à gorge rouge, langue blanche». Bien entendu la formule disparait lorsque, comme cela est fréquent, les. soins de la bouche plus ou mons actifs ont changé l'aspect coutumier de la muqueuse.

Deux éventualités sont donc possibles :

1° Angine dans les premières heures, avec douleur pharyngée, gonflement parfois notable des amygdales, hypertrophie des ganglions;

2 Rougeur limitée ou diffuse, énanthème, sans angine, ni douleurs 1 ne Se Uobt que plus tard. À

On a discuté beaucoup, en pédiatrie surtout, sur cette dissociation de l’angine du début ou de l’énanthème grellé sur l’angine, ou auquel celle-ci vient s'associer ultérieurement. C’est ainsi que Bergé, protagoniste de cette idée que la Scarlatine n’est qu'une angine à Streptocoques, est d'avis que l’angine est le fait initial et dominant. L’énanthème suivrait, évoluant parallèlement à l’exanthème, se localisant d’abord au niveau de l'isthme palato-staphylin, puis se généralisant à toute la cavité buccale. L’angine dans cette doctrine est un symptôme de la Scarlatine. D'autres, au contraire, parmi lesquels se rangent Lasègue, Cadet de Gassicourt, Moizard et plus récemment Brelet et Babonneix, se basant sur l’existence d’un énanthème pendant l’angine, distinguent l’énanthème de l'isthme pharyngé, signe de la Scarlatine, de l’angine qui vient se greffer et qui ne saurait être considérée que comme une complication.

À vrai dire, il s’agit là d’un débat sans grande importance et dans lequel

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les discussions procèdent d’une tendance trop grande à la schématisation pour les besoins, pourrait-on ajouter, de la nosographie. En réalité l’énanthème comme l’exanthème peut, même dans la faible étendue du carrefour bucco-pharyngien, affecter des localisations prédominantes et ces prédominances peuvent relever de multiples causes : inégalités de développement du tissu adénoïdien de l’amygdale, du pharynx, prédisposition aux amygdalites chez l'enfant ou l’adulte, modalités mêmes de la contagion qui feront que la Scarlatine aura été contractée auprès d’une Scarlatine angine simple, à angine streptococcique virulente et même à angine à bacille de Læffler.

Quelque opinion que l’on ait sur l’origine de la Scarlatine, sur l’importance de l’énanthème, il reste évident que dans la généralité des cas, la maladie entre par la cavité bucco-pharyngée et localise en premier son action sur cette région et, selon les cas, en divers points de cette région. L'éclectisme s'impose d'autant plus qu'une angine banale pourra, dans certains cas, préparer l'invasion de la Scarlatine.

Nous avons vu d'autre part et nous n’y reviendrons pas, selon quelles phases évolue la glossite exfoliatrice aiguë, phases qui s'expliquent par le processus congestif intense dont la langue est le siège, par la prolifération de l’épithélium et ensuite la chute de cet épithélium; termes équivalents de ce que nous verrons se passer pour l’exanthème. A. Lesage, médecin de l'hôpital Herold, qui reproche aux livres classiques de ne point apprendre que la Scarlatine est une maladie bucco-pharyngée et de laisser croire quil convient d'attendre l’exanthème pour faire le diagnostic, erreur que comme lui nous croyons dangereuse, attache au cycle évolutif de cette glossite exfoliatrice aiguë associée à l’énanthème, une extrême importance. Il reste vrai que la langue scarlatineuse et les phases qu’elle traverse ont un réel intérêt et revêtent un caractère sur lequel Trousseau avait déjà insisté avec raison. Il est exact notamment que cette langue framboisée, c'est-àdire à la fois rouge et hérissée de papilles saillantes, est nettement distincte de la langue simplement rouge causée par la Rougeole, pour ne parler que de cette maladie, et que les transformations successives de l'aspect de la langue, surtout chez l'enfant, peuvent avoir une signification diagnostique ; mais il est également vrai que ce cycle évolutif peut manquer, ne point offrir la régularité que nous venons de décrite. Il est possible que la rougeur comme la desquamation de la langue soient contrariées par une intervention thérapeutique (abus des solutions alcooliques ou des lavages à l’eau oxygénée du commerce) ou par toute une série de conditions locales antérieures à la Scarlatine. Il est possible qu'uné glossite exfoliatrice aiguë, objectivement similaire de celle de la Scarlatine, se rencontre dans certaines stomalites, au cours également de certaines gastriles graves.

Sur l'importance de cette glossite exfoliatrice aiguë, sur sa pathogénie, A. Lesage a défendu quelques idées qu'il semble difficile d'admettre. Considérer avec lui que cette glossite est d'origine microbienne et que le cycle de la desquamation est en rapport avec le cycle de culture de l'agent microbien, c'est aller un peu loin, et certainement plus logique est l'hypothèse qui admet que l’énanthème comme l’exanthème, symptômes pour ainsi dire

P.-J. Trissier et M. Duvorr.

contemporains, sont d'origine toxique, bien qu’il soit légitime d'accepter que la pollution microbienne du carrefour bucco-pharyngé, exagérée par l’inflammation des muqueuses, contribue à son tour à accentuer cette inflammation. C'est également aller un peu loin de dire que le diagnostic de la Scarlatine peut et doit être dicté par le seul aspect de cette langue, et que tant que la langue reste framboisée, la maladie continue à évoluer et que des poussées successives d’exanthème toxique. peuvent se produire. AE

C’est enfin revenir aux vues de Broussais ou à celles de Pinel, que ce dernier devait d’ailleurs abandonner, que de prétendre que la Scarlatine est simplement une angine ou une glossite, et que tout le reste n’est qu’un épiphénomène de l’inflammation de la gorge.

La Scarlatine doit rester une maladie générale pénétrant, comme nous l'avons déjà dit, par la cavité bucco-pharyngée et se diffusant ensuite après s'être affirmée par une localisation muqueuse initiale. Pour être dangereuse et contagieuse surtout par sa localisation muqueuse, la Scarlatine n’est pas simplement une angine ou une glosso-pharyngite, pas plus que la Diphtérie n'est simplement une angine, que la Fièvre typhoïde n'est une entérite ulcéreuse. |

Exanthème (!). — L’exanthème de la Scarlatine accompagne ordinairement l’énanthème. Il se présente particulièrement sous l'aspect d’un poin- Ullé rouge plus ou moins foncé, formé de petites papules grosses comme une tête d’épingle, véritables petites élevures appréciables au toucher, très nettement visibles à la loupe. Ces élevures entourées d’une zone rosée de congestion, donnent à la peau un aspect granité (« peau de chagrin ». Trousseau), et au toucher l’impression de chair de poule, de chair d’oie.

Dans certaines régions, là où l’exanthème peut prédominer, la confluence des papules est telle que les zones congestives se confondent entre elles, formant de grandes nappes éruptives à limites imprécises, d’une coloration rouge plus ou moins foncée : rouge écarlate ou astacoïde, rouge framboisé comme si, disait Huxhami, le corps avait été barbouillé avec du suc de framboise, rouge livide, lie de vin. Au pourtour de ces grandes nappes se retrouve le pointillé caractéristique. e

Ces deux éléments sont à relever, car, comme Trousseau, Pa fait justement remarquer, on ne saurait dire que l’éruption scarlatineuse est constituée par des placards de teinte uniforme. La rougeur du fond, comme le pointillé, peut s’effacer par la pression ; l'application d'une lame de verre ou de la main, les doigts ouverts, laisse une empreinte en blanc pour quelques instants ; un frottement léger de la peau avec l’ongle fait apparaître une ligne blanche, large, au centre de laquelle apparaît une ligne rouge : c'est le signe que nous a fait connaître Borsieri et qu’on dénomme « raie de Borsieri », signe qui n'est pas plus spécial à la Scarlatine que la raie méningitique n’est spéciale à la méningite tuberculeuse, signe dont la seule signification est qu'une friction pratiquée au niveau de capillaires