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dilatés est capable de déterminer leur constrietion pendant quelques instants. Bouchut a considéré qu’elle pouvait précéder l’exanthème et l’annoncer : 1l ne semble pas que cette opinion soit exacte.

Cet érythème ainsi caractérisé, se diffuse à tout le tronc de façon inégale ;

il est surtout marqué à certaines régions, notamment au cou, à la région

thoracique antérieure, aux régions axillaires, à la ceinture, aux plis ingui-

naux, aussi aux plis de flexion des grandes articulations. Il peut être plus accentué dans les régions déclives, région dorsale, par exemple, où il peut avoir une coloration plus livide, et d’une façon générale, là où la pression du décubitus se fait le plus sentir. Il est au contraire inexistant ou discret en certains points, comme dans la continuité des membres ou au niveau des régions d'extension des articulations.

Certains observateurs ont voulu élever les caractères topographiques de l’éruption en certaines régions, à la hauteur d’un signe. Ils ont décrit dans les régions d'élection des configurations éruptives un peu particulières par leur aspect et par leur intensité; c’est ce qu’on appelle le « signe de Pastia » (1911, Bucarest). L’exanthème pour Pastia, se dispose au niveau du pli du coude en trois ou quatre séries linéaires où l’éruption d’abord rosée devient bientôt d’un rouge foncé, lie de vin, même parfois pétéchial. Entre ces trainées rouges, l’exanthème reprend les caractères habituels. Cette description est exacte, ou plus justement peut être exacte ; elle correspond d’ailleurs à cette notion déjà ancienne, que l’éruption est plus intense là où la peau est plus fine, plus fragile, et aussi plus facilement traumatisée et tiraillée comme au niveau des plis articulaires, ou par suite de tractions incessantes de véritables pétéchies ou vibrisses peuvent se produire. Mais Pastia accorde à cette configuration une valeur diagnostique pour ainsi dire pathognomoniqué eu égard à sa constance (il l'évalue à 94 pour 100), à sa précocité et au fait qu'à la suite des lignes ecchymotiques peuvent apparaître des pigmentations qui persistent un certain temps. Nous ne saurions accepter son opinion, d’abord, parce qu'il s’agit souvent d’une éruption d’une intensité grande plutôt que d'une configuration spéciale, que ce signe peut manquer dans les Scarlatines discrètes, qu'il n’est pas spécial à la Scarlaline et se rencontre dans les érythèmes scarlatiniformes ou divers rash, qu'il pourrait même se trouver dans la Rougeole. Il n’est pas, d'autre part, l'apanage du pli du coude ; on peut le constater au creux poplité, à la région axillaire (Mac Callum), au niveau de la région antérieure ou postérieure, où 1l procède, comme il est facile de s’en rendre compte, des frictions que détermine le tiraillement d’une chemise de toile un peu rude et où il peut apparaître aussi sous la forme de véritables ecchymoses linéaires.

Cette tendance aux ecchymoses peut d’ailleurs être mise en évidence par un artifice que l’un de nous avait observé il y a plusieurs années, et qui lui paraissait justifier le rejet des sphygmomanomètres à brassard pour l’exploration de la pression artérielle, tout au moins dans les fièvres éruptives intenses. La fragilité vasculaire que l’on peut observer dans la Scarlatine, même en dehors des formes hémorragiques, faisait que la compression circulaire quelque peu brutale déterminée par ces appareils entraîne la formalion d’ecchymoses parfois assez prononcées, qui laissent ensuite des pigmen-

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tations durables. Or, cet inconvénient est devenu un signe et 1l nous paraît que ce signe reste surtout un inconvénient, qu'il esl préférable de ne pas provoquer alors même qu'il n’a pas de conséquences sérieuses, pour cette raison surtout qu’il n’ajoute aucun élément au diagnostic différentiel de l'exanthème scarlatineux. Il n’est d’ailleurs que l’exagération du signe de Pastia, le témoin de la fragilité vasculaire que peut provoquer également l'application de la bande de Bier. Sans doute, l’un ou l’autre de ces moyens peuvent rendre plus apparents les caractères d’un exanthème cscret, au même titre que la cutan-réaction de Rumpel Leed, que la pose d’une ventouse par d'OElnitz, une révulsion médicamenteuse, ou simplement comme le conseille Eichorst, le fait de couvrir chaudement le malade, moyens qui plus simples, sont aussi plus justifiés ou plus inoffensifs.

En certaines des régions où l’éruption prédomine, peuvent apparaître souvent des vésicules miliaires auxquelles Trousseau attribuait une certaine importance au point de vue diagnostique et dont l'intensité est en rapport avec l’éruplion, plus exactement avec la brusquerie du début de l’exanthème. Ces vésicules sont surtout abondantes aux régions axillaires et thoraciques antérieures, aux parties lalérales du cou, à la ceinture, aux régions inguinales. Trousseau dit qu’en 56 ou 48 heures, elles sont remplies d’un liquide lactescent. À vrai dire, ces vésicules miliaires ne sont que des sudamina et l’aspect blanchâtre qu'elles revêtent et qui donne l'apparence . du liquide lactescent, correspond à la pellicule épidermique que la goutte de sueur a soulevée et qui persiste alors que la goutte s’èst desséchée. Il est facile de se rendre compte en enlevant la pellicule qui recouvre la cavité, que cette cavité est vide de tout liquide. Cette dessiccation des sudamina entraîne une desquamation précoce qui n'empêche pas la desquamation vraie d’apparaître à la phase habituelle. :

Des prédominances autres que celles qui correspondent aux régions que nous venons d'énumérer peuvent se produire, qui sont dues à l'influence. d’une action thérapeutique locale. C’est ainsi que l'application de teinture d’iode en vue d'exercer une action sur la douleur angineuse et qui s’observe si fréquemment chez les malades à la partie antérieure du cou, entraîne une confluence plus marquée en même temps qu'une teinte plus foncée et plus uniforme. Les irritations antérieures de la peau, irritations d’ordre professionnel, interviennent comme les actions topiques. Des causes morbides peuvent être à l’origine de certaines de ces prédominances, témoin l’obser-. vation rapportée en 1820 par Jamin de Saint-Just d’un exanthème apparaissant chez un jeune homme hémiplégique d’abord du côté sain, puis plus tard et de façon plus discrète sur le côté hémiplégié.

Nous avons déjà dit que l’exanthème pouvait être au contraire très peu marqué au niveau de la continuité des membres; les extrémités des membres, la face doivent également figurer dans les régions où l’éruption est souvent à son minimum. L’éruption peut manquer à la face; elle y apparaitrait rarement pour Moizard; Rilliet et Barthez ont vu cependant cet exanthème débuter à la face ; Lemoine a parlé même d’exanthèmes exclusivement localisés à la face. L’érythème de la face, en général discret, se présente sous la forme d'éléments papuleux isolés, ou sous l'aspect décrit par Trousseau,

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de vergetures de la joue d’un rouge très vif séparées par des stries blanches. Il semble que la peau de la face, un peu tuméfiée d’ailleurs, porte l'empreinte de doigts qui l’auraient souffletée. L'éruption est, quoi qu'il en soit, localisée le plus souvent à certaines régions de la face, respectant le voisinage du nez, le pourtour des lèvres, du menton. Ce contraste entre la rougeur intense des joues et la pâleur de la région péri-buccale et mentonnière, qui s'arrête aux sillons naso-géniens, est connu sous le nom de « signe de Filatow ». On l’a considéré comme le résultat d’une vaso-constriction due à un réflexe parti du pharynx. A vrai dire, la valeur de ce signe récemment remis en évidence par Fromont et auquel cet auteur accorde une certaine importance, a été exagérée comme celle du signe de Pastia. On peut le rencontrer dans la pneumonie, dans la grippe (Perrin), dans l’angine simple; il peut manquer dans la Scarlatine. Il reste vrai que la face est plus souvent prise dans la Scarlatine que dans les érythèmes scarlatiniformes.

Nous avons vu que l’exanthème scarlatineux modifie pour le toucher, l'impression normale que donne la peau, celle-ci devenant ou restant même après la disparition de l’exanthème, sèche, comme rugueuse, donnant une sensation spéciale et désagréable de sécheresse mordicante. L’exanthème peul s'accompagner également d’une série de sensations subjectives, parfois de véritables hyperesthésies. Grisolle, Rilliet et Barthez, Rousseau Saint-Philippe, ont montré que le prurit est possible quoique inhabituel. C’est un phénomène individuel qui peut relever de diverses causes et qu'une interprétation récente attribuerait à un certain degré de rétention azotée(?). L'on a décrit des sensations de dysesthésie. Le D' Meyer (Th. Paris, 1898), sous l'inspiration du Professeur Roger, a signalé que les mains, parfois les pieds, pouvaient être le siège d’engourdissements avec sensation de fourmillements, de picotements; qu'il pouvait même exister parfois un certain degré de parésie. Ces phénomènes qui souvent se produisent après l'application d’un bain, après le lavage des mains, n’ont rien de bien caractéristique, de même que l’engourdissement des doigts qui peut se produire lorsque la turgescence de l’éruption entraîne un certain gonflement.

Tel est l'aspect morphologique le plus habituel de l’exanthème d’une forme régulière de Scarlatine, avec sa répartition topographique, ses localisations prédominantes, ses localisations minima (!). Mais ce type morpholoœique peut varier même dans une forme de Scarlatine régulière, soit que l’'érythème reste plus discret, plus inégalement réparti, ou devienne plus intense, soit qu'il se présente sous l'aspect d'éléments plus ou moins disséminés de coloration plus pâle, ou encore comme dans la forme dite « scar-

latina varietaga » de plaques irrégulières séparées par des intervalles de

peau saine. Nous ne parlerons pas de ces érythèmes dits « à teinte uniforme » parce qu'il ne s’agil pas d’une modification réelle de l’exanthème, mais plutôt d’un aspect que l’exanthème peut revêtir quand il est en décroissance, le pointillé s'atténuant alors que la teinte rouge du fond persiste plus longtemps. |

Ainsi caractérisé, l’exanthème débute ordinairement par le cou, la partie

1. Voir les reproductions en couleurs de la planche (page 11),

P -J. Taissier et M. Duvorr.

supérieure du tronc; de là, en quelques heures (24 ou 56 heures), il peut se généraliser à toute la surface du tégument avec les prédominances que nous avons envisagées. Trousseau admettait qu'il peut apparaître en plusieurs régions à la fois.

Son sou tion est également des plus irrégulières: constitué à à peu près en 24 heures, l'exanithômes ‘accentue durant 2 ou 3 jours, pour se maintenir à son fastigium pendant 36 ou 48 heures, puis régresser vers le 6° jour. Cette durée d’ailleurs peut se prolonger dans les formes les plus intenses de la Scarlatine régulière.

Durant qu'exanthème et énanthème évoluent à peu près de pair ebconsti-

tuent en définitive les caractères cliniques primordiaux de la période d'état, les signes généraux qui ont mar- Dors es Te qué le début de la Scarlatine s’ac-

TT 18 onrTeenensreIrnee een centuent le plus ordinairement. AE LsIs[7lste nent La céphalée, l'agitation, l’insom-

À Pts nie avec ou sans délire, persistent.

mi La fièvre reste. très élevée ou

peut s'élever à nouveau au lieu de baisser comme dans la Variole; le maximum d'hyperthermie corres-

ERA - in na pond au maximum d’éruption; di PE l'abaissement se produit dès que ÉROTL l’exanthème rétrocède. La réaction

Fig. 1. — Courbe thermique. — Période caractère particulier: c'estlacourbe d’incubation. Début et évolution active. d’une fièvre continue, avec rémission matinale de quelques dixièmes.

Le pouls peut suivre dans sa fréquence, l’évolution de la courbe thermique. Cette fréquence reste exagérée par rapport à l'ascension thermique ou s’atténue au point que la tachycardie peut être remplacée par de la

bradycardie, faits sur lesquels nous reviendrons plus loin. L’abaissement de

la pression artérielle s’accentue, cet abaissement permettant de ranger la Scarlatine, après la fièvre typhoïde, dans le cadre déterminé par Potain, des maladies à pression basse.

Les réactions viscérales qui ont pu, exception faite de l’albuminune et

de l'augmentation de volume de la rate, faire défaut ou passer inaperçues, :

eu égard à leur faible intensité durant la période d’invasion, augmentent d'importance. Le volume du foie, sa sensibilité, deviennent plus évidentes; cliniquement, les troubles ou L lésions dont cet organe est le siège, peuvent se traduire en dehors de l’hypertrophie douloureuse, par un oo ictère, par l'existence de lhypercholémie sanguine, appréciée au cholémi-

mètre de Gilbert et Herscher; par la cholurie ou OR AUEEs sans décolo-

ration des fèces.

La rate augmente encore de volume. La formule sanguine conserve les caractères que nous avons indiqués dans la période d’invasion. Quant aux urines, diminuées de quantité, augmentées dans leur acidité et leur den-

thermique n'offre d’ailleurs aucun |,