DESCRIPTION CLINIQUE. FASO IT SA

sité, elles sont de coloration foncée (« rouge iodé » suivant l'expression de Lesage) laissant déposer un sédiment formé d'acide urique et d’urates. On relève l'excès des éliminations azotées (urée, acide urique); la diminution des éliminations phosphorées et chlorurées, avec la présence possible de pigments biliaires. D'après Roger et Mazaud, leur toxicité est élevée. Au milieu de cet ensemble symptomatique, un seul appareil semble conserver, en apparence tout au moins, son intégrité : c’est l’appareil respiratoire. Nous disons « en apparence » car, lorsqu'on prend soin d'examiner systématiquement, comme nous l'avons signalé par ailleurs, les deux poumons, on note que les bases présentent une diminution de sonorité et un affaiblissement du murmure vésiculaire symétriques. Il ne s’agit pas là, à proprement parler, de congestion hypostatique du genre de celle que l’on observe au cours de la fièvre typhoïde, mais plus exactement d’un certain degré d’affaissement, de rétraction el comme d’atélectasie alvéolaire en ‘rapport avec l’état d’hyperhémie, autrement dit de vaso-dilatation des capillaires interalvéolaires, dans une région du poumon dont le fonctionnement se trouve réduit par le fait du décubitus. La même exploration systématique peut permettre de constater la présence d’un peu de liquide pleural, sans que la plèvre ait marqué objectivement le moindre indice de réaction. C'est au début de la période de desquamation qui va commencer que tous les phénomènes généraux vont régresser.

C. Période de desquamation. — La desquamation est constante et porte sur les muqueuses comme sur la peau. Elle est facilitée sur la peau par les sueurs plus ou moins abondantes du début et, sans conteste, par la balnéation fréquente. Elle se produit encore lorsque lexanthème a été léger et fugace au point de passer inaperçu ou même lorsqu'il a fait défaut.

La desquamation suit ordinairement l’éruption et coïncide, disions-nous à l'instant, avec la disparition des phénomènes généraux, de la fièvre en particulier. Cependant on a signalé des cas où la fièvre paraît, à cette période, subir une ascension nouvelle, en dehors de toute complication apparente et avec un état général excellent. Certains auteurs ont invoqué à cet égard une résorption de produits toxiques; cette pathogénie n’est pas démontrée et malgré la description de Gumprecht qui sous le nom de fièvre consécutive (nachfieber) a tenté d'isoler quatre types fébriles différents. il reste à ‘établir qu'il ne s’agit pas là d’un phénomène pathologique du genre de ceux que l’on rencontre à la période dite du syndrome « d’infection secondaire ».

La desquamation est ordinairement d’autant plus précoce, rapide, abondante et généralisée que l’éruption a été plus intense et la fièvre plus élevée. Elle débute, dans les cas moyens, les 6°, 7° ou 8e jours de la maladie et dure de une à cinq semaines. Jamin de Saint-Just la considérait comme achevée du 25° au 50° jour, aussi acceptait-il le départ de l'hôpital à la fin de la troisième semaine bien, ajoutait-il, qu’on ne sache à quelle époque le malade cesse d’être contagieux. Le terme classique de 40 jours adopté comme limite arbitraire de la contagiosité est basé sur la terminaison ordinaire de la desquamation, mais Trousseau a signalé des cas où la durée de

P.-J. Teissier et M. Duvorr.

celle-ci a été de 70 jours. Par contre, les bains quotidiens, suivis ou non de massages légers avec un corps gras, selon la thérapeutique appliquée à

l'hôpital Claude-Bernard, peuvent en abréger la durée de façon plus oumoins

appréciable.

La desquamation débute aux régions qui ont été les premières atteintes par l’exanthème : le cou, la ceinture, les plis articulaires, en sorte que chez le même sujet, on peut voir certaines parties du corps encore envahies par l’éruption alors que sur d’autres, l’épiderme commence à se soulever.

Suivant la description classique de Rilliet et Barthez, la desquamation commence ordinairement sous forme de petites cer arrondies, non acuminées, blanchâtres, sèches qui, au début, du volume d’une pointe d’épingle, s'étendent progressivement et se rompent:à leur centre lorsqu’elles ont atteint les dimensions d’un sudamen. Il reste alors un cercle épidermique qui va en s’agrandissant, rejoint les cercles voisins et se confond avec eux. C’est une exfoliation en écailles farineuses, mais aussi en squames plus larges qui tombent à des époques variables, laissant l'épidérme rosé pendant quelques jours. j

Au visage, les squames sont très petites, furfuracées comme dans la Rougeole ; sur les membres, elles sont ordinairement plus larges; à la paume

des mains et à la plante des pieds, l'épiderme se détache en larges lambeaux : lambeaux en doigt de gant, en semelle, en chaussette. Cette des-

quamation des extrémités est plus tardive; sa persistance sert souvent à établir le diagnostic rétrospectif de la Scarlatine; elle peut être Le prétexte dont il convient de se servir, pour retarder la sortie du malade, qui a été atteint d’une forme grave.

Dehaen, Graves, Withering, Natier, ont signalé la chute des poils et

même des ongles; Rilliet et Barthez n'ont jamais rien observé d'analogue et, malgré l'avis de Graves, de Wallenberg, on peut se demander s'il ne s'agit pas dans ces cas, de dite scarlatiniforme plutôt que de Scarla tine.

Simultanément à la descente thermique progressive le pouls Fi à

une fréquence normale où à un rythme ralenti; le foie, la-rate reprennent leurs dimensions; la diurèse devient abondante, les urines prenant, dit

Lesage, une teinte verdâtre, les coefficients d'élimination revenant à leur équilibre.

Telle est, dans ses grandes lignes, l’esquisse de l’évolution régulière d’une Scarlatine de moyenne intensité.

Comme on le peul prévoir, sans qu'il soit besoin d’insister, il est à cette

évolution quelques variantes qui répondent aux formes particulièrement bénignes, anormales par le fait de cette bénignité, où tous les signes sont réduits au minimum. Ces Scarlaltines discrètes s’observent fréquemment dans nos pays. Ce sont celles que Sydenham avait vues lors des premières

épidémies et qui lui sen dire que la Scarlatine méritait à peine be nom

de maladie.

Mais à côté de ces formes discrètes, 1l est des formes abortives à durée écourtée; il est des formes légères ou frustes qu’on a appelées les ‘ ombres

de la Scarlatine ”, les ‘‘ Scarlatinettes ”, qu'il s'agisse des formes dites apyrétiques de Graves et de Trousseau, formes qui semblent parmi les plus bénignes, et qu'il serait plus exact de dénommer ‘ Scarlatines à fièvre modérée ”, la température pouvant atteindre le soir 5809, 5805; toutes formes dans lesquelles cependant les complications restent possibles à un moment donné.

Il est aussi des formes anormales dans le sens d’une aggravation d’emblée ou rapide de la Scarlatine, celle-ci devenant, à proprement parler, maligne. Nous insisterons tout à l’heure sur ces formes qu'il importe de bien connaître, mais il nous paraît nécessaire de revenir sur quelques-uns des signes généraux que nous avons étudiés, eu égard aux variations dont ils peuvent être l’objet, et aux recherches plus récentes qui ont permis de préciser ces variations.

La courbe fébrile que nous avons décrite avec son ascension brusque, sa chute rapidement progressive après une période de stabilisation relalive de quelques jours, représente le type habituel: il est, à ce type, de nombreuses exceptions. S'il est exact, en général, que dans la Scarla- Line, la température suive en quelque mesure, l’énanthème , et l’exanthème, il est des cas a

A7 ; ; ad Fig. 2. — Courbe thermique de Scarlatine avec où l'ascension, au lieu d’être syndrome d'infection secondaire. brusque, est progressive; il semble qu'il s'agisse alors de Scarlaline à énanthème peu marqué. Selon l'observation de Variot et Devé « à angine légère, fièvre légère ». Il est d’autres cas où la défervescence peut être brusque, ou au contraire lente, marquée par des oscillations multiples, avec une courbe rappelant celle de la dothiénentérie : où, selon l’observalion de Babonneix et Brelet, la fièvre persiste parce que langine persiste; où la fièvre, qui a marqué sa chute régulière, reprend à la période de desquamation. Wunderlich avait noté, et nous y avons fait déjà allusion, les reprises de fièvre avec une ascension thermique très élevée, signifiant pour Trousseau que la maladie n’est pas terminée alors que l’exanthème a disparu; il avail également relevé que parfois, à cette période de desquamation insidieuse par sa bénignité apparente, peuvent apparaître de redoutables complications. Le P' Roger a réuni sous la dénômination générale de syndrome infectieux secondaire un ensemble de manifestations diverses, de localisations qui représentent à proprement parler des complications et que son élève Girard a décrit dans sa thèse (!) sous le nom de syndrome de la convalescence ou syndrome tardif. C'est la reprise de la fièvre qui dénonce l'apparition de ces complications.

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1. Grrar». Syndrome infectieux tardif au cours de la Scarlatine. Thèse de Paris, 1900,

P.-J: Terssrer et: M. Duvoir.

Elle se produit en général du 19% au 25° jour. Ce syndrome, de fréquence grande n’est point spécial aux formes graves; il peut apparaître dans les formes jusque-là les plus bénignes, frustes et souvent ambulatoires. En égard à cette fréquence, il importe d'y songer, et grâce en quelque mesure à l’individualité que lui a conférée l'étude du P' Roger et de son élève Girard, l'attention est plus facilement éveillée sur les retours agressifs qui se peuvent-manifester à ce moment. IT faut y songer, car tant que ce délaï n’est pas écoulé, quelque désir et quelque raison que l’on ait de diminuer le temps de captivité d’un malade dont la Scarlatine a évolué jusque-là de façon la plus bénigne, il ne faut pas le laisser sortir de l'hôpital ou ‘de sa chambre. Cette reprise de fièvre peut être d’ailleurs peu intense ou passagère; dès le lendemain, avec la même brusquerie, elle peut disparaître. Elle peut, au contraire, durer plus d’une semaine ; l'intensité de la complication règle en définitive sa forme et sa durée. :

Nous avons montré que la tachycardie était un symptôme habituel de la Scarlaline et que ce symptôme en rapport avec le degré de la fièvre pouvait le dépasser sensiblement et revêtait pour Trousseau une réelle importance diagnostique. Cette importance doit subsister aujourd’hui. Plus marquée chez les enfants que chez les adultes, existant également dans les formes légères, dites apyrétiques (Trousseau), la tachycardie disparaît, disait-on, dès la régression de la fièvre; puis, ajoutait-on, le pouls redevient normal et … parfois, comme cela se voit dans les pyrexies aiguës, tombe au-dessous de la normale qu'il y ait ou non hypothermie passagère. Il ne semble pas que cette évolution soit constante, à en juger parles recherches méthodiques faites à l'hôpital Claude-Bernard, par MM. Monier-Vinard et Meaux Saint- Marc('). D'une étude concernant 278 cas de Scarlatine, cas, convientäl d'ajouter, relativement bénins, observés sur des adultes ou des enfants, il résulte en effet, qu’à la phase fébrile ou d’éruption, la tachycardie vraie = existe dans un quart des cas, la bradycardie relative dans la moitié des cas, et la bradycardie absolue, dans un quart des cas. Cette bradycardie est toutefois plus évidente à la fin de la période d'état, à la période de desquamation, avec des variations d'importance qui se montrent surtout en rapport avec l’âge. Cette bradycardie s’observe donc dès la période fébrile, mais semble surtout être un phénomène de la phase de régression de la maladie.

Elle ne se rencontre pas, et c'est un point qu'il convient de relever, à la période d’invasion pour laquelle l'opinion des anciens garde toute sa valeur (). Le degré de cette bradycardie varie quelque peu; elle oscille le plus souvent entre 56-60, pour atteindre 52, exceptionnellement 44-42. Sa durée est en moyenne de 18 à 20 jours. Elle peut se modifier, c’est-à-dire disparaître si une complication survient à l’époque du syndrome d'infection secondaire. Il s’agit bien là d'une bradycardie et non d'une bradysphygmie, également d’une bradycardie totale nerveuse, car la marche, la station debout, les : repas, les émotions peuvent la modifier, le pouls gardant son instabilité:

LÉ

1. MEAUX SAINT-MaARC, interne des hopitaux, mort au champ d'honneur.

2. Il y a heu de rappeler en effet, comme l’un de nous l’a fait observer, que les scarlatineux traités à Claude- Bernard y ArAYenE le plus souvent à la période d’exanthème et non à la période d’invasion.

car également les tracés ne témoignent d'aucun trouble de conduction auriculo-ventriculaire, l'épreuve de l’atropine ou du nitrite d’amyle se montrent toujours posilives, également, en sens inverse, le réflexe oculo-cardiaque d’Asschner.

La lecture du tableau ci-dessous montre d’une facon suffisamment nette . les rapports de la tachycardie, des courbes de la température, de la pression artérielle, de la diurèse (le même régime alimentaire étant maintenu).