FORMES RÉGULIÈRES DE LA VARIOLE — VARIOLE DISCRÈTE

La Variole discrète est présentement la forme que l’on observe le plus habituellement: Sa fréquence, en effet, a grandi à mesure que s’affirmait la pratique de l’inoculation variolique et principalement de l’inoculation vaccinale. Commencer par sa description répond donc à la logique des choses.

Période d'incubation. — C'est le délai compris entre l’inoculation accidentelle et le début réel de la maladie. Elle est en moyenne de 10 à 12 jours. Une précision plus grande est difficile malgré le contrôle donné par linoculation variolique. Cliniquement il conviendrait, pour pouvoir en déterminer exactement la durée, d'être assuré qu'un seul contact a pu exister avec un varioleux, ce qui est vraisemblablement l'exception. Il reste toute-

PJ TEIssIER.

fois que, grâce à la variolisation dont l’évolution ne commence que les 7°ou 8 jours (Grisolle), 9° jour (Guersant et Blache), on a pu apprécier la durée moyenne de cette période. Elle serait de 8 à 10 jours (Trousseau, Hardy, Behier), de 10 à 12 jours avec un maximum de 14 jours (Balzer, Dubreuilh).

Cette période d’incubation est silencieuse. On a signalé des malaises, des troubles digestifs, un certain degré de fatigue, ce sont là des signés sans valeur précise. On a signalé aussi de l'angoisse précordiale, de la céphalalgie, tous symptômes qui doivent être laissés à la période d’invasion.

Période d'invasion. — Elle est brutale. Elle s'affirme en dehors des rash dont l'étude sera faite dans un chapitre spécial, par la fièvre, la rachialgie, aussi par une céphalalgie intense et un grand malaise général, par des vomissements. |

L'invasion, soudaine, solennelle en quelque mesure, débute par un frisson unique, violent, prolongé, comme dans la pneumonie. Le frisson peut toutefois se répéter. se

Parfois le début est moins brusque (Jaccoud), la fièvre précédant Papparition du frisson de 1 à 2 jours durant lesquels de l’inappétence, de la fatigue, du malaise avec sensation de chaleur sont apparus.

Dès le frisson, l'ascension thermique oscille entre 39,5 et 40°, ou entre 40° et 41°. La fréquence du pouls marche de pair avec la fièvre, tout en étant subordonnée à l’âge du malade: le pouls peut être dicrote, auquel cas s'affirme déjà la diminution de pression artérielle qui s'accentuera à la période d’éruption. Une véritable dyspnée s’installe, dyspnée sine matera, dont l’importance peut dépasser le degré de fièvre.

La céphalée apparaissant dès le frisson ou avant lui persiste, sous la forme d’une douleur généralisée, mais plus particulièrement frontale. Elle est quelquefois assez intense pour rappeler le caractère de la céphalée de la méningite tuberculeuse (Rüilliet et Barthez, Parrot), des formes cérébrales de la méningite cérébro-spinale à méningocoques (P. Teïssier).

Un des signes les plus caractéristiques est la rachialgie. Bien que Curschmann prétende qu'elle peut manquer dans la moitié des cas, elle me parait un phénomène habituel. Mais elle varie beaucoup, aussi bien dans le moment de son apparition que dans son intensité; elle pourra donc passer inaperçue si elle n’est pas assez violente pour que le malade accuse luimême les localisations douloureuses les plus marquées. |

Elle débute avec le frisson ou vers le 2° jour, précédant parfois immédiatement l'éruplion. Localisée en général. à la partie inférieure de la région lombaire, elle occupe plus rarement la région dorso-lombaire : elle peut se généraliser Jusqu'à la nuque. Elle est caractérisée le plus habituellement par une douleur continue, contusive, sourde, ou par une douleur d'extrême violence, qui’ s'irradie dans les membres inférieurs et les immobilise.

Elle peut donner l’apparence d’une véritable paraplégie, s'accompagner de troubles de miction et durer ainsi jusqu’au stade d’éruption. :

Trousseau attribuait cette rachialgie à une forte congestion de l'axe spinal; Jaccoud, à la compression des racines nerveuses au niveau des trous intervertébraux par les plexus veineux distendus. J’ai montré, en 1919, avec

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mon interne M. Ferry, en pratiquant systématiquement la ponction lombaire dans des cas où la Variole comme la rachialgie étaient d'intensité variable, qu'on ne trouvait le plus habituellement aucune réaction méningée (1), même. lors de rachialgie violente.

Les vomissements sont parmi les symptômes les plus caractéristiques, les plus habituels et les plus précoces; ils font partie d’un syndrome digestif dont l'intensité est différente, mais dont les modalités varient peu. Ils surviennent au début, durent 24 ou 48 heures, ne cessant souvent qu'à l’apparition de l’exanthème. Alimentaires, muqueux ou bilieux, ils s’accompagnent d'une épigastralgie fort pénible qui peut parfois s'étendre, se généraliser à tout l'abdomen, épigastralgie dont certains ont fait un signe aussi important que la rachialgie.

La toux est vive, l’anorexie est absolue ; la langue pâteuse, sèche, rouge sur les bords et la pointe est couverte dans sa partie médiane d’un enduit blanchâtre plus ou moins épais. La muqueuse de la bouche et du pharynx est sèche, congestionnée, douloureuse au contact des aliments Hquides et surtout lors de la déglulition.

Sous le nom d’angine variolique, Chassy a décrit, préalablement à l'exanthème, de petites taches rouges, qui ne m'ont jamais paru offrir une valeur chnique et font le plus souvent défaut.

La congestion intéresse aussi la muqueuse nasale, pouvant donner lieu à des épistaxis, du coryza, gagne la muqueuse oculaire, d’où résulte un cerain degré de photophobie, de larmoiement, de conjonctivite.

La peau est le plus souvent couverte de sueurs abondantes (Sydenham, Trousseau) qu'explique l'hyperactivité sécrétoire des glandes sudoripares (Renaut).

Au milieu de tous ces symptômes, si brusques dans leur apparition, si pémbles, s'affirme un état de malaise, d'angoisse véritable. Le varioleux, la face vultueuse, les conjonctives injectées, les veux brillants, le cœur tumultueux, la respiration haletante, la peau couverte de sueurs visqueuses, est incessamment dans une agitation des plus marquées que la nuit n'atténue même pas. L'insomnie est à peu près complète, entremêlée seulement de pénibles sommeils avec rêvasseries, cauchemars ou délire.

Et cependant, à ce moment-là, l'exploration attentive des viscères est à peu près négalive. On ne remarque que de légères modifications morphologiques ou des troubles fonctionnels discrets. En dépit de la dyspnée, lappareil respiratoire est normal ; le cœur est de dimensions régulières, les bruits du cœuriont leurs caractères acoustiques habituels. Seul, leur rythme est précipité du fait de l'hyperthermie, et la fréquence de ce rythme règle, en quelque mesure, les transformations qui s'y ajoutent : dédoublements physiologiques des bruits, égalisation des deux silences, el surtout appariion de souffles extra-cardiaques multiples et de sièges divers.

La pression artérielle est abaïissée.

1. Deux fois seulement sur un total de 15 cas, il y eut un léger degré de réaction méningée, caractérisée par une lymphocytose avec quelques moyens mononucléaires. Le premier cas concernait une Variole hémorragique qui devait s’aggraver rapide-

ment; le second, une Variole cohérente chez un malade alcoolique qui eut des phénomènes délirants très marqués.

P.-J: TEIssIEr:

Le foie est assez habituellement, dès cette période, comme j'ai pu men rendre compte, légèrement augmenté de volume et sensible à la percussion profonde, cela, en dehors de tout état lésionnel sérieux, sinon en dehors de toute susceptibilité antérieure. ;

Quant aux dimensions de la rate, elles sont, de façon régulière, nettément accrues, comme en peut témoigner le procédé de délimitation appliqué à l'hôpital Claude-Bernard.

Les urines sont diminuées: leur coloration, leur acidité sont fortement augmentées ; leur densité est élevée : 1015 à 1095 chez l'enfant, 1026 à 1059 chez l’adulte. Elles laissent déposer un abondant sédiment d’acide urique et d’urates. L'analyse y constate l'augmentation de l’urée et des matières extractives, la diminution des chlorures, et de façon constante quoique transiloire, de l’albumine.

Si le sang ést examiné dès cette époque, comme il est logique de le faire, on y décèle la tendance aux transformations qui s’affirmeront à la période suivante : l’hémoglobine est diminuée, les leucocytes sont augmentés en dépit d’une destruction marquée des cellules multinucléées et la formule de mononucléose s’ébauche. |

En résumé, apparaissent, dès celte période d’invasion, en dehors des rash, les signes d’une grande pyrexie qui, à l'exception de manifestations

d'ordre nerveux. de l'intensité des douleurs et surtout de leur locahsaton, n’offrent guère de caractères particuliers. Et à vrai dire, même, quand des . variations imposent quelques particularités à ce tableau général (éruptions pré-exanthémaliques intenses, hémorragies nasales, réapparition ou exagéralion du flux menstruel), ce sont surtout les troubles nerveux qui s’ac- : cusent et se multiplient sous la forme de convulsions partielles ou généra-. lisées, de délire calme ou violent, de douleurs à siège variable (nerfs intercoslaux, nerfs scialiques, douleurs laryngées, pharyngées, précordiäles, coliques, cystalgiques, troubles de la parole: Loutes manifestations, où, bien entendu, la susceptibilité antérieure du sujet, son âge, jouent quelque rôle. |

Comptée à partir du frisson, la durée de la période d’invasion est de deux . à trois jours, en moyenne. Il ne faut accepter qu'avec les plus grandes réserves les cas où l’on a signalé des prodromes d’une durée de 15 à20 jours.

Période d'éruption. — Elle apparaît vers la fin du 5° jour ou au début du 4 jour. Elle s'étend de l'apparition des macules à la suppuration des vésicules.

Elle correspond donc au stade maculo-papuleux et vésiculeux de l’exanthème. Elle dure # à à jours, quelquefois 6 jours.

Elle commence presque constamment à la face, autour des orifices naturels, pour s'étendre en 24 à 48 heures aux membres supérieurs et inférieurs.

Les macules sont des taches de forme arrondie ou ovalaire, d’un rouge plus ou moins vif, non saillantes et disparaissant par la pression du doigt, qui, selon leur nombre, et surtout dans la forme que nous envisageons, sont isolés par des intervalles de peau saine. Tel est leur aspect au 1* jour. Dès le 2° jour, les macules deviennent saillantes; c’est la phase papuleuse. Elles

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se transforment en papules arrondies ou acuminées, qui figurent des petites élevures, très nettement visibles à la loupe ou au simple examen, appréciables au touchér, et qui sont entourées d’une collerette rosée. Elles simulent assez bien les papules de la Rougeole boutonneuse. |

Au 5° jour de l’éruption, commence la phase vésiculeuse; c’est environ le 6e jour de la maladie. Les papules s’accuminent encore plus et paraissent s’effiler. Elles sont bientôt surmontées de la vésicule qui sera ainsi entourée de la même collerette rosée ou plus exactement sera en partie enchâssée dans la papule, dont la périphérie formera comme le chaton.

Cette vésicule est remplie d’une sérosité dont la teinte claire apparaît sous la paroi épidermique tendue. Elle donne au toucher l'impression d’une petite perle. de verre dont la dureté apparaît nettement au toucher bi-digital, dureté qui permet de comprendre l'aspect enchatonné et la profondeur de la lésion.

De ces vésicules, les unes s’arrondissent, les autres restent plates, ou se dépriment en leur centre pour devenir ombiliquées. Cette ombilication est loin d’ailleurs d’être constante ; elle apparaît surtout sur les éléments du tronc, des membres inférieurs. C’est le frôlement de ces éléments ombiliqués qui donne à la main l’impression d’une sensation douce, veloutée, d’une sensation de velours épinglé.

De dimensions variables (tête d’épingle, perle de verre), les vésicules peuvent augmenter de volume pendant vingt-quatre à trente-six heures. Elles suivent dans leur développement la marche des maculo-papules ; c'est-à-dire qu'elles apparaissent d’abord à la face pour se généraliser ensuite aux autres parties du corps, parfois avec retard au niveau des régions à épiderme épais (paume des mains et surtout plante des pieds) (!).

L'énanthème commence en même lemps que l’exanthème, son abondance étant assez régulièrement en rapport avec l'abondance de l’éruption cutanée. C'est au niveau de la cavité buccale, au niveau du pharynx que les éléments éruptifs se développent surtout. Mais les muqueuses pituitaire, oculaire, laryngée, trachéale et bronchique ainsi que les muqueuses anale, vulvaire ou vaginale peuvent être également intéressées.

L'examen des éléments éruptifs est surtout facile au niveau de la cavité bucco-pharyngée. Sur la muqueuse plus ou moins boursouflée apparaissent un plus ou moins grand nombre de taches rouges, saillantes; ces taches sont moins visibles sur la langue qui augmente de volume et est couverte d’une couche saburrale et limoneuse; elles sont surtout nettes sur la voûte palatine ou le voile du palais. Mais en raison de la fragilité de l’épithél'um et de la macération par les liquides buccaux, l’évolution de léruption muqueuse va se distinguer dans sa forme et sa durée de l’évolution de l’exanthème. L'élément éruptif aboutit rapidement à la rupture, car dès que la couche épithéliale est soulevée par la suffusion séreuse, elle se rompt, et selon que l’épithélium sera détruit dans sa portion centrale, ou enlevé dans sa totalité, une lache circulaire grisâtre, ou une érosion plus ou moins profonde entourée d’une collerette épithéliale adhérente, apparaîtront, dont

I. Voyez les caractères de l’exanthème dans la planche en couleurs de la page 164.

P.-J. Teissier.

le pourtour sera circonscrit par une aréole érythémateuse. Dès lors vésicules ou pustules ne sont plus représentées que par une ulcération sans caractère, de telle sorte qu’il devient difficile de distinguer la vésico-pustule variolique de la bulle de la Varicelle, de la vésicule de l’apthe ou de l’herpès. Tout au plus peut-on dire que la cavité en est plus profonde, les bords dessinés plus à l'emporte-pièce. | L'énanthème qui peut faire défaut dans les formes très discrètes donnera : lieu, selon le nombre de ses éléments ou selon leur localisation, à un certain nombre de troubles fonctionnels : salivalion et dysphagie pénibles, enchifrènement, coryza muco-purulent, raucité de la voix, aphonie, toux quinteuse et légère dyspnée, expectoralion muco-purulente, larmoiement et photophobie. En dehors de l’éruption, ce qui donne à cette période un cachet spécial, c'est l’atténuation du syndrome général. Cette atténuation peut être telle