C.CONSTANTIN

Fig. 11. — Lésions histologiques de la peau dans la Variole. (Stade de suppuration.) Le contenu de la pustule est uniquement constitué dans sa profondeur par des polynucléaires nécrosés; les cellules malpighiennes sont atteintes de tuméfaction trouble. (Grossissement 60/1.) |

la 'pustule. Quand les pustules sont confluentes la tuméfaction rénitente devient générale, gagne la nappe de tissu connectif lâche; alors apparaît l'ædème qui, dans la Variole, peut accompagner la maturation des pustules.

Phase de réparation. — Si l'évolution de la lésion n’a pas été modifiée par l'intervention d’un traitement actif, si la pustule est abandonnée pour ainsi dire à elle-même, l’inflammation du derme est la conséquence inévitable de l’infiltration cellulaire dont le derme est le siège; elle commence à se produire dans la portion superficielle du chorion sous-jacent à la pustule. Lorsque les cellules cylindriques de la couche génératrice ont toutes élé détruites, la limite du derme gorgé de globules blancs qui occupent des espaces interfasciculaires ne tarde pas à se comporter comme la paroi d’un abcès creusé dans le tissu connectif. Elle bourgeonne à la façon d’un petit ulcère du chorion et guérit avec la destruction du corps papillaire quand ce dernier existe, ou de la couche la plus superficielle de tissu fibreux, s’il s’agit d’une portion du tégument resté planiforme.

ÉTIOLOGIE. — PATHOGÉNIE. Fasc. II. — 951

La conséquence inévitable de cette destruction du tissu fibreux dermique est la formation d’une cicatrice, enfoncée, caractéristique, indélébile.

Telles sont réduites à leur plus simple expression, les diverses phases histologiques de la réaction cutanée variolique si lumineusement décrites par Renaut et Leloir.

Autour de la lésion d’autres modifications se passent dès la période de prépustulation. D'abord l’ectoderme péripustulaire reçoit une quantité notable de cellules Iymphatiques qui, des espaces interfasciculaires du derme, pénètrent entre les cellules cylindriques du corps muqueux au niveau d’un trait de ciment qu’elles élargissent, se creusant ainsi ‘une petite cavité, écartant ensuite les cellules malpighiennes. Les cellules du corps muqueux présentent en même temps les indices de lirritation formative d’une évolution hâtive; certaines subissent une atrophie nucléaire, d’autres de la couche génératrice, se divisent.

Les glandes sudoripares présentent une activité sécrétoire considérable expliquant la diaphorèse continue et particulièrement visqueuse signalée par les cliniciens. |

Les phases successives de l’évolution de la pustule variolique peuvent donc se résumer dans les périodes suivantes : La papulathion, caractérisée par la tuméfaction congestive du tégument et le léger œdème séreux du derme; la prépustulation, par la tuméfaction des couches profondes du corps muqueux, par la transformation vésiculeuse des couches superficielles .et latérales du corps muqueux ; la vésiculation, par lirruption dans l'appareil réticulaire préformé, du plasma sanguin débarrassé des leucocytes et des hématies; la pustulation, par la destruction de la couche génératrice, l'infiltration inflammatoire congeslive du derme, la diapédèse considérable des leucocytes et leur dégénérescence; la cicatrisation, par le bourgeonnement du derme dénudé, la formation d’un tissu dermique de réparation et de couches ectodermiques stratifiées restant planiformes, c’est-à-dire ne reproduisant pas exactement le corps papillaire préexistant, d’où comme conséquence la cicatrice déprimée.

La formation de la vésicule ne relève pas ici, comme dans l’eczéma, d’un œdème interstitiel aboutissant, après écartement des cellules par spongiose, au clivage des couches superficielles du derme; elle est représentée par l'œdème, par l'infiltration de la cavité constituée par la fusion des cellules atteintes de dégénérescence cavitaire (altération ballonisante).

Mais cette évolution peut être modifiée par l'intervention d’une action thérapeutique, je fais ici allusion à l'influence de la médication xylolée dont il sera parlé au chapitre du traitement.

ÉTIOLOGIE — PATHOGÉNIE

Les mêmes inconnues étiologiques et pathogéniques qui se présentent pour la Rougeole et la Scarlatine, se rencontrent pour la Variole. Pour cette dernière toutefois, l’on se trouve en présence de recherches plus systématiques et dont les enseignements sont, semble-t-il, plus proches de la vérité.

P.-J;: TErssrier.

J'ai déjà signalé au chapitre des complications, la difficulté que l’on a à déterminer la part du virus variolique ou des éléments d'infection secon- | daire dans leur genèse. |

Concernant les infections secondaires, il n’est point utile d’y insister. On retrouve les mêmes pyogènes (staphylocoques, streptocoques), capables de déterminer des lésions cutanées, des lésions profondes plus ou moins graves, ou des états seplicémiques ou seplico-pyohémiques sur lesquels Hlava, Garré, Protopopolf, Le Dantec ont insisté. Le pneumocoque, le pneumobacille ont pu jouer un rôle dans la détermination des complications pulmonaires.

S'il n’est guère plus de discussions à l'égard du rôle de ces agents d'infection onde des controverses subsistent sur l’agent de la Variole, comme d’ailleurs sur celui de la Vaccine. Là encore les recherches se peuvent ranger en deux catégories selon qu'elles tendent à déterminer des agents microbiens déjà connus, ou des parasites d’un autre ordre (protozoaires).

I. Agents microbiens. —— À ne tenir compte que des espèces étudiées vers la fin du siècle dernier ou au début de ce siècle, on a décrit des microcoques comme agents spécifiques de la Variole. Ainsi le variolocoque de Le Dantec (1894) qui serait un streptocoque distinct du streptocoque de. l'érysipèle; celui de de Waele et E. Sugg (1903) qui serait un streptocoque agglutiné par le sang de varioleux à 1/200, à 1/800 alors qu'il ne le serait pas par le sérum antistreptococcique (uni- ou polyvalent). Ce streptocoque morphologiquement un peu particulier se rencontrera constamment en effet, associé dans le pus de la pustule, à d’autres éléments infectieux. Il s’agit d’une association infectieuse habituelle mais non de l'agent spécifique de la Variole.

Plus discutables encore sont les recherches de Concert qui trouve un petit bacille se cultivant seulement sur l'œuf; de Kent, 1898, qui isole des pustules un pelit diplobacille qu'il considère comme spécifique; de Nakanishi qui trouve un bacille qu’il classe dans le groupe des bacilles diphtériques et pseudo-diphtériques et qu'il considère comme l'agent pathogène de la Vaccine et de la Variole; de Lévy et Finckler qui après - semblent avoir rencontré le même bacille.

Il. Protozoaires. — En 1887, Pfeiffer décrivit dans les -boutons de la Variole et de la Vaccine, un parasite du genre des sporozoaires qu'il devait retrouver dans la Varicelle et l’'Herpès zoster. La même année Van der Loeff parle de corpuscules mobiles. En 1893, ce sont les filaments sporifères de Buttersick, qui ne survivent guère car on s'aperçoit qu'il ne s’agit que de produits artificiels résultant d'une technique imparfaite.

Tout autre fut le sort des inclusions cellulaires que Renaut, de Lyon, signale le premier au cours de ses études histologiques; que, Guarnieri, en 1892 devait décrire dans les lésions provoquées sur la cornée du lapin par inoculation du virus Vaccinal et Variolique; que Van der Loeff dit retrouver dans le sang des varioleux ou des enfants vaccinés, à l’état de corps mobiles, dont la mobilité serait assurée par les flagelles et qui, après

ÉTIOLOGIE. — PATHOGÉNIE. Fasc. II. — 935

avoir quitté le sang, passeraient dans le derme pour déterminer la lésion.

Ces recherches:ont toutefois sur les recherches microbiennes, cette supériorité que les corps qu'elles décrivent se retrouvent quel que soit leur nature, dans les lésions virulentes susceptibles de donner par inoculation la Vaccine et la Variole. Mais elles sont, quant à la nature du parasite, l'objet aujourd’hui encore de nombreuses discussions.

Avec les études de Guarnieri se développe parallèlement à la théorie psorospermique ou coccidienne du cancer, la théorie coccidienne des maladies éruptives.

Le « cytorycles vaccinæ ou variolæ » (car l'étude de ces deux virus évolue parallèlement, est le protototype des parasites, se. rencontrant dans les maladies dans lesquelles la réaction de l'organisme se traduit comme dans le cancer par la multiplication des cellules épidermiques.

Bosc, de Montpellier, devait aller plus loin encore et émettre l’idée que les formes figurées cuti-épidermiques du Vaccin, de la Variole, de la Clavelée sont identiques à celles décrites dans le cancer. Il crée avec ces maladies la grande classe des « maladies à sporozoaires ».

À vrai dire, il faudrait savoir de quels parasites on parle, car pour le cancer comme pour la Variole ils varient selon les chercheurs. S'agit-il des parasites de Guarnieri, du « Lymphkorperchen » de Prowazecki; des formes géantes de Funk, des boules hématiques de Roger et P.-E. Weill ou des formes décrites dans le sang des moutons claveleux par Bosc(‘). Aucune raison de choisir n'existe et cependant les sporozoaires ont dans l’état actuel de la science, une structure cellulaire précise el une évolution déterminée.

En 1905, Borrel, considérant que les Maladies éruptives ont une action de prédilection sur le tissu épidermique et déterminent, dans le sens le plus

large du mot, la production de tumeurs épithéliales, confond dans le groupe

des épithélioses, la Clavelée, la Vaccine, la Variole, l’Acné varioliforme, la Peste bovine. Étudiant les lésions de ces diverses maladies, il montre que, si on les considère au point de vue des réactions épidermiques et des inclusions cellulaires qu’on y trouve, elles se rapprochent sans se superposer absolument. Lésions vaccinale et variolique sont représentées par la formation d’une pustule épidermique due à la prolifération des cellules épithéliales qu’atteint rapidement la dégénérescence vacuolaire. Dans les vacuoles périnucléaires ainsi produites se trouvént les inclusions de Renaut, de Guarnieri, sous la forme de corps particuliers réfringents, prenant fortement les colorations basiques, sortes de boules chromatiques plus ou moins irrégulières, très nettement visibles sur la cornée du lapin après inoculation légère de virus.

Mais concernant la nature de ces inclusions, trois opinions principales se sont fait jour jusqu'à l'interprétation plus récente qui sera donnée plus loin. Les corps, dits de Guarnieri, sont des parasites du genre des protozoaires; ce sont des leucocytes ou débris leucocytaires; ce sont des modifications du protoplasme cellulaire (?).

1. BoNHorF a décrit un « spirocheta vaccinæ ». 2. En 1902, San FELICE et MaLaro disent avoir obtenu ces inclusions par inoculation de culture d’un staphylocoque isolé chez un varioleux.

P.-J. TerssiEr.

Borrel, qui montre la variété infinie d'aspect de ces inclusions, conclut que l’on ne saurait y voir les stades propres à l’évolution d’un parasite. À côté du type habituel : points chromatiques homogènes de toutes dimensions logés dans une encoche du noyau, se rencontrent des vacuoles multiples, boules chromatiques en forme de bissac, bourgeonnantes, ou boules irréœulières colorées, bourgeons colorés en forme étoilée ressemblant à des se actynomycosiques. Pour lui, il s’agit de leucocytes en état de chromatolyse; l'aspect homogène exclut l’idée d’un noyau nécessaire à la détermination d’un protozoaire, suppose l’idée d’un noyau isolé, ou d’un: protoplasme et d’un noyau se colorant de la même façon. .

Après l’inoculation, les leucocytes traversant dans les premières heures les cellules de la cornée, peuvent y pénétrer en partie ou par leur filament nucléaire.

Dans le virus variolique, on reconnaîtrait nettement des figures similaires qui ne sauraient être pour Borrel que des leucocytes (1).

En 1906, Aldershoff et Broers reprennent le problème. Ils réussissent à déterminer les inclusions avec le vaccin. Contrairement à Sikorski, ils échouent avec le vaccin inactivé à 60°, avec la toxine diphtérique, avec l'inoculation du sérum de lapin normal, avec la Varicelle. IIS rejettent toutefois l'opinion de Borrel sur la nature leucocytaire de ces inclusions, mais acceptent comme lui que ces inclusions, eu égard à leurs nombreuses variations, ne sont pas des parasites, et concluent qu'il s’agit de réactions spécifiques au virus commun de la Variole et de la Vaccine auxquelles concourent également le noyau (selon l'opinion de Babès et Prowazek) et aussi le cytoplasme (selon l'opinion de Stuckel). Le noyau expulse les granulations qui contiennent les granules de chromatine (ce sont les éléments décrits par Prowazeck), el ces granules de chromatine peuvent s’entourer d'un manteau cyloplasmique. Ils ne pensent pas devoir choisir entre les divers parasites qui ont été décrits, entre la théorie bactérienne de San Felice et Malato, de de Waele et Sugg, ni entre la théorie des protozoaires de v. Wazilewsky, de Bosc, Coucilman et Calkins, de Siegel, de Prowazeck. Ils acceptent avec Calmelte et Guérin que le virus circule dans le sang, qu'il peut se retrouver dans le rein (Prowazek), car avec cet auteur, ils déterminent au moyen du suc du rein dans la cornée du lapin des inclusions analogues à celles que provoque l'inclusion du virus variolique.

Les choses en restent là, lorsque, en 1906, paraît un travail de Burnet, sur l’épithélioma contagieux des oiseaux ou variole aviaire, qui conclut que les inclusions cellulaires de Guarnieri répondent à l'idée d’un virus intracellulaire de nature bactérienne; et, c’est à la suite de ce travail de Burnet, que Borrel revenant sur son opinion prémière, accepte la nature microbienne de ces inclusions.

Burnetl retraçant les caractères histologiques de la pustule de l’épithélioma des oiseaux y décèle les mêmes phénomènes de dégénérescence va-

1. CANTACUZÈNE avait obtenu dans le foie ces formes radiées de polynucléaires. As SIKORSKY dit avoir également obtenu au niveau de la cornée et après scarification et inoculation de vaccin chauffé, de sérum de lapin. ou de toxine diphtérique des figures similaires.

ÉTIOLOGIE. — PATHOGÉNIE. ‘ Fasc. II. — 95ô

cuolaire, quoique de moindre intensité, que dans la Variole ; 1l conclut que ces inclusions existent là où se trouve le virus, et partout où il se trouve et cela dès le premier jour; il y a comme une culture sus- et intra-épidermique du virus. Celui-ci est caractérisé par un microbe excessivement petit qu'enveloppent des substances de sécrétion ou de désintégration cellulaire, la petitesse du microbe s’accordant avec l'abondance et le caractère filtrant du virus. Ce serait, ditl, une z0oglée d’ascocoques. Il s'agirait aussi pour Borrél de corps chromatiques d’origine extra-nucléaire et cytoplasmique,

Fig. 12. — Leucocytes polynucléaires avec inclusions. A) Variole humaine; B) Variole expérimentale.

dans les mailles desquels pourrait se trouver un agent microbien que les préparations d'Ewing (belles figures de décalquage de cornée sur lame de verre) ne sauraient exclure; le contenu bactérien de ces corps chromatiques s’accordant avec l’abondance extraordinaire du virus, avec sa! résistance, avec sa filtration relative (par suite de la gaine qui les entoure).

Je me borne à signaler ces conclusions; elles peuvent comporter la vérité, ou une part de vérité, mais elles ne représentent encore que des hypothèses, et elles sont parmi les hypothèses les plus récentes.

A vrai dire, malgré le nombre et l'importance considérable des travaux attachés à la solution de cette question et qui semblent serrer la vérité de plus près, en dépit de la simplicité de l’expérimentation utilisant un virus actif, le problème n’est pas résolu. Ce que l’on sait, c’est que le virus vario-

lique (Casagrandi) comme le virus vaccinal semblent répondre à un germe \

P.-J: Trissrer.

invisible et filtrant (recherches de Negri, de Remlinger et Osman Nouri, de Casagrandi); que toutefois, cette filtration n’est pas absolue et qu’une partie du virus est retenue (Wurtz el Camus), car le filtrat ne détermine qu'une éruption discrète et retardée. Ce caractère indiscutable limite les recherches qu'il faut espérer bientôt définitives.

Quelle que soit la nature du virus microbien, qu'ils’agisse d’un protozoaire filtrant (il est des protozoaires assez petits pour filtrer à travers les filtres connus), ou d’une zooglée d’ascocoques incluse dans une formation histologique spéciale; ce que l’on peut affirmer, en dehors de la possibilité de filtration, c'est sa présence dans l'élément éruptif. Et cela on le sait depuis les résultats positifs de la variolisation humaine, depuis les expériences positives de variolisation animale. Il est l'élément inoculable et contagieux de la pustule variolique ou vaccinale. C’est, semble-t-il, au moment où l’éruption passe du stade vésiculeux au stade pustuleux que le contenu de l'élément éruptif est au maximum infectant; mais, alors que la lymphe est encore transparente, les propriétés virulentes existent déjà. Après la suppuration, alors que les croûtes se dessèchent et se détachent, ces croûles sont douées d'activité spécifique; les expériences de Gatté, nos expériences avec le regretté Kelsch, Le D's L. Camus, Tanon et Duvoir démontrent que les croûtes peuvent servir à l’inoculation. Par contre les sécrétions et excré tions physiologiques : salive, mucus naso-bronchique, urine, fèces, en semblent dépourvues.

À l’époque de la variolisation, tous ces produits ont été inoculés sans résultats. En ce qui concerne le sang, les controverses subsistent. Déjà dans le passé on affirmait avoir inoculé du sang avec du succès. Osiander aurait ainsi donné autrefois la Variole à des brebis; Zuelzer, l'aurait communiquée au singe avec du sang de varioleux; Pfeiffer, également chez le singe el le veau. Roger et P.-E. Weil qui ont constaté les éléments spéciaux, dont j'ai déjà parlé, ul épiderme, la cornée, le pus des pustules, les hémorrhagies de la Variole hémorrhagique, dans l’amnios de deux femmes enceintes ayant avorté, les retrouvent dans le sang au cours des Varioles graves (1).

J'ai exposé plus haut, les faits disparates qui doivent rentrer dans le cadre des Varioles hémorrhagiques, type bien à part dans la description nosographique dela Variole ; j'ai ainsi laissé prévoir que les conditions étiologiques et pathogéniques ne sauraient être uniformes et que des raisons déterminantes différentes président sans doute au développement de ces ormes. “a

Le problème est assurément loin d’être résolu. Si l’on peut aecepter comme légitimes, certaines prédispositions individuelles bien déterminées;

1. Cultivant ce sang en ampoules, à la température de 58°, ils reproduisent par inoculation au lapin le tableau de la forme septicémique de la Variole sans lésions cutanées, tableau qu’ils assimilent à celui de la Variole congénitale. Nous nous sommes efforcés de renouveler ces essais de culture et d’inoculation, maïs sans obtenir de résultats. Cependant, il est exact que l’on retrouve dans le sang (Voyez fig. 12 de la page précédente) des formes chromatiques un peu spéciales. Ces formes ne sont qu'éphémères : on ne les retrouve pas à l’époque où apparaissent les propriétés anti- virulentes du sang, dont il sera parlé plus loin.

à in

ÉTIOLOGIE. — PATHOGÉNIE. Fasc. II. — 931

si l’on peut admettre : que certains faits dépendent d’une virulence spéciale

du germe variolique, d'où peut résulter une septicémie brutale, intense, qui pourra terrasser l'organisme le plus robuste: que d’autres reconnaissent l'intervention d’une septicémie secondaire associée, de nombreuses inconnues persistent. Je ne mentionnerai à côté des hypothèses vraisemblables que les faits bien déterminés. On a dit que la Variole hémorrhagique pouvait être de tous les âges, el le fait est exact, si l’on ajoute qu'il en est ainsi pour les formes de Variole hémorrhagique précoce, où 1l semble que la virulence du germe variolique soit surtout en cause. Arnaud, de Marseille, considère qu'elle apparaît surtout entre 20 et 32 ans, âge de prédilection pour toutes les formes de Variole. II me paraît, que la plus grande fréquence se manifeste après 50 ans, en raison du rôle que joue chez l’homme l’alcoolisme, ou plus exactement que déterminent les lésions viscérales d’origine alcoolique, peut-être même pour la femme, en raison de l'influence qu’on attribuait à la ménopause. |

L’immunité relative de l'enfance et de l'adolescence s'explique sans doute par l’existence de conditions organiques plus régulièrement normales, mais aussi par l'influence plus récente de la Vaccine. D’Espine, de Genève, a exprimé l'opinion dont on ne saurait trop dire le caractère erroné et dangereux, que la Variole hémorrhagique était plus fréquente chez les vaccinés. Si le sujet vaeciné n’est pas préservé toute sa vie de la Variole, l’immunité vaccinale n'étant que temporaire, la loi de l'immunité vaccinale régit les Varioles hémorrhagiques, comme les Varioles ordinaires. La formehémorrhagique n’est ni la Variole des vaccinés, ni la Variole des revaccinés, à moins que le sujet vacciné ou revacciné ne soit porteur de lésions viscérales graves. Dans l’adolescence que protège l’immunité vaccinale, la forme hémorragique apparaît chez les sujets non-vaccinés.

Parmi les influences de terrain auxquelles il convient d'accorder créance se placent en premier lieu l'alcoolisme, l’état de grossesse ou de puerpéralité (1).

On a dit que la Variole hémorrhagique était surtout la Variole des sujets robustes. Elle peut sans contredit s’observer chez des sujets dont la robustesse est réelle et n’est pas comme il est fréquent de l’observer, de seule apparence, puisqu'il est logique qu'une virulence exaltée du germe variolique puisse térrasser l'organisme le plus résistant.

J'estime, et mon opinion s'accorde, en quelque mesure, avec celle de: nombreux cliniciens, qu'il convient de distinguer à ce point de vue la Variole hémorrhagique primitive, des Varioles hémorrhagiques secondaires. Si la première peut frapper indistinctement, au cours de certaines épidémies violentes, tous les sujets, avec cette réserve que certains sujets peuvent être prédisposés de façon non apparente, la seconde est plutôt la Variole des prédisposés. Or, l’on a considéré que de nombreuses causes peuvent prédisposer à la Variole hémorrhagique. Perroud, Joffroy, Petit,

1. Le rôle de la menstruation, de la ménopause, est moins bien connu, comme je

. viens de le dire. Sans doute en dehors de toute forme hémorrhagique, la Variole a

pour effet de déterminer le rappel des menstrues, ou leur exagération sous la forme de ménorrhagies; sans doute, si des métrorrhagies apparaissent au cours de la ménopause il semble qu’il en puisse résulter une certaine prédisposition.

P.-J. Treissier.

Richardière, ont signalé parmi ces causes prédisposantes, la Tuberculose; d’autres ont parlé de la Syphilis, du Paludisme, spécialement de la cachexie paludéenne. Je n’ai rencontré aucun fait dans les épidémies que j'ai été à même de suivre, qui, réserve faite de paludisme, me permette de confirmer ces façons de voir. Il semble par contre que la Variole hémorrhagique soil favorisée quand la Variole survient au cours ou même à la convalescence d’une maladie aiguë, fébrile, ou succède à cette maladie (F. typhoïde, Pneumonie, Rougeole, Scarlatine). Mais les faits de ce genre ne sauraient être l’objet d’une interprétation univoque. Il se peut que la succession des deux maladies n’intervienne qu'en aggravant successivement les effets d'un état morbide préexistant (1).

Si d’autres lésions viscérales peuvent jouer un rôle provocateur des formes hémorrhagiques de la Variole, 1l est exact que l’action des lésions hépatiques est à cet égard de beaucoup prédominante; que ces lésions soient préalablement assez marquées pour que la Variole, les aggravant dès l'invasion, devienne d'emblée hémorrhagique, ou que l’état du foie permettant une résistance plus longue. la Variole puisse évoluer de façon normale jusqu’au moment, où pour avoir augmenté la lésion préexistante de l'organe, elle se transforme en Variole hémorrhagique tardive. Le rôle du foie dans la coagulation du sang (Doyon et Morel), rôle dont la déficience permet d'expliquer la fréquence des hémorrhagies au cours des affections aiguës ou : chroniques de cet organe, ou au cours des infections agissant sur le foie, explique, sans que j'aie besoin d'y insister, les faits de cet ordre. Or l'étude anatomique des lésions du foie d’origine variolique, montre qu'il h’est, en dehors de l’inloxication phosphorée, aucune maladie susceptible autant que la Variole de déterminer la dégénérescence graisseuse de cet organe ().

En ;dehors des lésions du foie, on a incriminé : les lésions de l'appareil cardio-vasculaire,les lésions du rein, et 1l est de fait que les hémorrhagies sont fréquentes chez les brightiques, que d'autre part le-rein est plus particulièrement lésé dans la Variole hémorrhagique; on a incriminé les affections de la rate, et par là, on a pensé expliquer l’action du paludisme ().

{. A titre d'exemple je citerai le cas d’un malade d’apparence robuste qui atteint d’une Rougeole boutonneuse fut placé le soir par erreur dans le pavillon de la Variole. Je reconnus cette erreur le lendemain matin et après vaccination préalable, je fis i80ler immédiatement le malade. Ce malade de son propre aveu était un éthylique d’ancienne date; n’aurait-il pas avoué, que l’état de son foie était suffisamment démonstratif. La Rougeole évolua intense sans complications ; puis, selon la règle, éruption rubéolique terminée, l’exanthème vaccinal commença et évolua d’une façon intensive, ecchymotique avec une aréole inflammatoire étendue. Or, le 11° jour qui suivit le passage du malade durant quelques heures au pavillon de la Variole, et alors que l’éruption vaccinale était en plein épanouissement, la Variole commença, marquée par une invasion violente durant un rash astacoïde et le malade succomba à une Variole hémorrhagique d'emblée sans éruption variolique. Sans doute l’état d'anergie vaccinale que détermina la Rougeole, a retardé l’action préservatrice de la Vaccine; peutêtre la Rougeole, qui était très marquée, a-t-elle exercé une influence, mais il me parait difficile de ne pas accordèr un rôle important à l’alcoolisme et à l’état d’insuffisance hépatique qui en était la conséquence.

2. [n’est pas illogique d'expliquer ainsi les Varioles hémorrhagiques, qui survinrent il y a quelques années à Paris chez des Esquimaux, peu après leur arrivée, et que le D' Landrieux considéra comme relevant de l’état de stéato$e qui pouvait résulter de leur alimentation.

-3. GOLGI, MEYER, POXr1CK ont parlé d'altérations spéciales de la Rate dans la Variole

ÉTIOLOGIE. — PATHOGÉNIE. Fasc. II. — 239

Quant au rôle du parasite de la Variole, il est encore d'interprétation difficile. Il ne s’agit pas, bien entendu, d’un virus propre à la Variole hémorrhagique, qui en dehors d’une virulence exaltée toujours possible soit en réalité différent du parasite habituel de la Variole. /

I ne semble pas d'autre part que l'hypothèse d’une association microbienne (septicémie streptococcique, Haushalter et Etienne), également possible (!) réponde à la plupart des faits. J'ai pu constater maintes fois à la suite d'Arnaud que les ensemencements du sang au cours d’une Variole hémorrhagique d'emblée, sont le plus souvent négatifs.

Contage et réceptivité organiques. — Ce sont les facteurs essentiels de développement de la Variole. Tout cas de Variole naît directement ou indirectement d’une Variole initiale. La Variole est une maladie au plus haut degré virulente et contagieuse. Cette contagiosité est telle que le seul passage dans une chambre de varioleux suffit à la provoquer.

Cette contagiosité est rivée étroitement à l’homme et à ses migrations, comme en témoignent les épidémies, dont furent autrefois l’occasion les incursions Sarrazines en Europe, ou les mouvements de troupe et exodes de populations (guerre de 1870; de 191419, pour ce qui regarde les puissances centrales). Hameau, ce grand précurseur, disait que l’homme est parmi les foyers de conservation et de prolifération les plus puissants du virus. « La Variole, remarquait-1l, est si éminemment et directement contagieuse qu'elle se perd quand elle s’introduit dans une famille des Landes habitant le désert, c'est-à-dire n'ayant des voisins qu’à plusieurs lieues. » Elle ne relève des conditions géographiques qu’autant que ces conditions favorisent ou entraînent le contage. Ce contage élaboré par le malade subit sous l’influence d'ordre cosmo-tellurique une exallation de virulence.

Dans les cas sporadiques, il semble que malgré les contacts réitérés des

hémorrhagique : rate petite, dure, noirâtre, à trabécules visibles, à capsule froncée. C’est à mon avis une lésion fort inconstante et il semble que, comme le soutient Arnaud, il s'agisse là plutôt de lésion ancienne ayant abouti à une sclérose splénique.

1. La solution de ce problème est fort délicate et le restera en l’absence de toute notion précise sur la nature du virus variolique Je n’en veux pour exemple que l'observation suivante concernant une jeune fille qui entra en 1914 à Claude-Bernard, avec un état particulièrement grave et des hémorrhagies cutanées, et succomba quelques heures après son entrée. Notre enquête nous, permit d'apprendre que durant trois mois, cette malade venait d’être soignée dans le service de l’un de mes collègues de l'Hôpital Saint-Antoine pour une chorée rhumatismale. Guérie, elle était rentrée chez elle quelques jours auparavant, puis avait été reprise brusquement de frissons, d’un état général grave. Elle fut renvoyée dans le service où elle avait été soignée, et d’où mon collègue et ami le D' Claude l’envoya à Claude-Bernard avec le diagnostic de Variole hémorrhagique. Une hémoculture faite avant la mort témoigna de la présence du staphylocoque dans le sang. Avant lexamen nécropsique, peu après la mort, une prise de sang du cœur donna le même staphylocoque. A l'examen nécropsique, tous les viscères présentaient à leur surface et dans leur profondeur des granulations simulant au premier abord les granulations de la tuberculose miliaire, (il y avait des lésions anciennes de tuberculose pulmonaire), mais en différant en ce sens qu’elles étaient surmontées de petites vésicules hémorrhagiques, vésicules dans lesquelles se retrouvait à l’état de pureté le staphylocoque déjà constaté.

Quel fut dans ce cas si intéressant l’agent de la forme hémorrhagique? la chorée rhumatismale, par le fait de la fièvre rhumatismale polyarticulaire? la tuberculose pulmonaire? la septicémie staphylococcique ? ou le virus variolique méconnu. On ne résoudrait rien en disant que tous ces éléments ont pu agir ensemble.

P:37: TeissiEr.

Si ne ‘|. VARIOLE.

sujets contagifères avec les sujets sains (vaccinés ou non), la virulence du contage ne puisse que déterminer des explosions limitées locales.

Si He ne peut affirmer que l’homme soit lhabitat exclusif du virus, il semble que ce dernier ne se conserve pas au delà d’un certain temps dans le milieu ambiant.

La contagiosité directe par transmission interhumaine est plus facile à mettre en évidence pour la Variole que pour la Rougeole ou la Scarlatine et c’est ainsi qu'il est possible de suivre pas à pas une épidémie. Cependant, au cours de l’épidémie de 1870-71 (E. Besnier), le contact infectant ne put être précisé que dans un 1/3 des cas et c’est alors qu'on peut supposer la vie latente en dehors de l'organisme humain. On retrouve des faits semblables pour le développement du cow-pox ou du horse-pox dans les étables ou écuries, sans qu'on trouve une importation apparente. Il convient toutefois de remarquer qu'une Variole peut être contractée auprès d’un malade en incubation de la maladie où dont la maladie est ignorée du porteur, de l'entourage ou du médecin. J'en ai rapporté un certain nombre d'exemples qui expliquent pourquoi des maladies qui sont cependant évitables ne sont pas évitées; comment, en. dehors des erreurs de diagnostic, lignorance du malade quant à la maladie dont il est atteint fait qu’il continue ses trayaux, utilise tous les moyens de transport,et devient dans son appartement, la maison qu'il habite, dans l'atelier où il travaille, dans la rue, partout en définitive où il se rend, un élément puissant de propagation, dont la seule limite sera le défaut de réceptivité organique créé par la vaccination ou la revaccination chez les personnes avec lesquelles il pourra se trouver en contact. |

Si une personne atteinte de Variole est ainsi dangereuse de multiples facons, le cadavre du varioleux est également dangereux : l'examen nécropsique, l’ensevelissement, la participation aux funérailles est l’occasion de contaminations indiscutables. Aussi en résulle-t-1l, comme j'ai pu le constater à plusieurs reprises, que les désinfecteurs, les employés des pompes funèbres sont souvent contaminés.

La transmission indirecte peut se faire par des personnes vivant au contact des varioleux, le virus séjournant dans les cheveux, la barbe, les plis du vêtement; médecins, infirmiers, visiteurs, blanchisseurs, trieurs de chiffons, qui ont négligé de se faire vacciner, peuvent être victimes.

Les animaux séjournant plus ou moins près d’un varioleux, les objets infectés en contact avec eux sont des causes de propagation dont on trouve des exemples nombreux dans le remarquable traité de Kelsch. On comprend le rôle contagieux que peut remplir le moyen de transport.

La diffusion du, virus varioleux par l'air a été l’objet de nombreuses discussions. Bertillon en 1880, la Commission anglaise de 1882 admettent cette opinion qui paraît vraisemblable. Des particules solides ou liquides se détachant du tégument des varioleux peuvent se mélanger à l’atmosphère, et si la distance est faïble, si Le local est petit et encombré, se transmettre. dans le voisinage. Dès 1870, Hervieux pensait même, qu'un hôpital de varioleux, pouvait être un danger pour l'extérieur et devenir un foyer d'irradiation et 1l admet que l’encombrement produit une sorte de sursaturation

ÉTIOLOGIR = PATHOGENTE: : * Fasc. II! = M

de l'atmosphère d’où peut résulter une survariolisation. Isanbert, Vidal, Colin s'inscrivent en faux contre cette opinion. Colin invoque notamment l'exemple de l’hospice de Bicêtre en 1870, où en cinq mois furent traités plus de 8000 varioleux sans que la proportion des Varioles confluentes ou hémorrhagiques y fût plus considérable. Si l'opinion d’Hervieux, qui me paraît comporter une certaine vraisemblance, n’est pas confirmée en ce qui regarde le virus varioleux, sauf pour ce qui peut résulter de l'intensité des passages interhumains, il en va autrement pour ce qui est des infections secondaires.

Colin, se basant également sur les observations qu'il fit à Bicêtre, où il remarqua que des marins occupant un fort à 500 mètres de l'hôpital, restèrent indemnes, parce qu'ils ne furent pas; comme les troupes de terre voisines, en communication incessante avec l'hôpital, considère que le rôle contagieux de l’air est limité, qu’un rideau d'arbres, un mur de 3 à 5 mètres suffit à prévenir la diffusion. 11 semble ressortir de ces observations que le virus varioleux diffuse peu, et que le danger du voisinage d’un centre variolique procède surtout des allées et venues du personnel, si ce personnel ne prend pas les mesures de précaution nécessaires ou par les haltes dans les cabarets qui entourent les hôpitaux. Il reste toutefois, que les produits varioleux desséchés, balayés, projetés dans les cours, dans les dépendances de l’hôpital peuvent créer, dans un rayon limité, des foyers de propagation. Je suis, à cet égard, de l'avis de Kelsch. |

On peut se demander également si la mouche ne peut être un agent intermédiaire, conformément à ce que j'ai pu observer avec Kelsch, Camus et Tanon pour la Vaccine spontanée des bovidés. J'estime quela guerre aux mouches doit être particulièrement active dans un pavillon de varioleux.

La contagiosité de la Variole existe pour toutes les périodes, depuis la fièvre initiale jusqu’à la convalescence. Si la suppuration, la desquamation sont particulièrement dangereuses, la contagion peut exister avant l’exanthème, et en dehors de tout exanthème. Ce que l’ôn peut dire, c’est que le pouvoir infectant, peu développé au début, croît avec les progrès de la maladie pour atteindre son maximum à la période de desquamation.

Aux temps de la variolisation, on se servait de lymphe transparente, de virus jeune, parce qu'on comptait obtenir une Variole plus légère, une Variole fruste, le pus ou le squame variolique semblant donner une forme plus grave. C’est en s'inspirant de ces faits qu'Hoffmann, à une époque plus récente, donnait ce conseil un peu singulier, de ne pas isoler les varioleux durant les 8 premiers jours, pour que l’immunité de l'entourage puisse s'affirmer ou se développer au prix d’une atteinte légère.

On a signalé des exemples démontrant que la Variole sérait transmissible pendant la période d’incubation (‘). Kelsch a rapporté des faits de varioli-

1. Le D° Schaeffer rapporte qu’une femme ayant été amputée du bras à la Charité de Berlin, des fragments de peau furent pris sur le membre enlevé et greffé sur d’autres sujets. L’opérée qui ne présentait aucun symptôme avant l’amputation, fut quelques heures après prise d’un frisson violent, d’une fièvre intense et deux jours après d’un exanthème variolique. Or, l’un dés individus qui avait subi la greffe présenta une Variole six jours après l'opération. Ce fait prouverait peut- être que le sang du varioleux est infectant dans la période d’incubation.

P:-J. Terssier.

[Se

sation déterminée par vaccmation faite avec du vaccin recueilli sur un sujet en incubation de Variole. ; |

Le virus varioleux semble perdre rapidement à l'air ses propriétés actives. Hameau avait noté, il y a déjà longtemps, que pour se maintenir, 1l est nécessaire qu'il se renforce dans un organisme vivant.

Sa résistance est par contre des plus tenaces à l'abri de l'air. Le pus de pustule variolique desséché et conservé en vase clos, a pu être inoculé avec succès au bout de plusieurs années : il en fut ainsi pour les expériences de variolisation animale que j'ai pu poursuivre avec Kelsch, et ses collaborateurs. Les vêtements, linges, literies, soustraits à l'air peuvent conserver leur pouvoir virulent pendant plusieurs semaines, plusieurs années.

Ce sont là des faits intéressants, dont on pourrait multiplier les exemples, et qui expliquent l'absence de contagion apparente dans F explosion de cerlains foyers épidémiques. |

Je viens d’exposer les conditions tenant au contage, 1l est important de connaître, concernant la réceptivité organique, les modes de PRRSIANES du virus dans l’organisme.

On a dit et on répète encore que les voies aériennes sont la porte d’entrée. Les expériences de variolisation, notamment celles de Chauveau, en. sont des exemples probants, que n’ont pu que confirmer celles de Zuelzer, celles que j'ai réalisées avec mon interne, M. Duvoir. Elles sont à rapprocher des expériences similaires de vaceination et de clavelisation positive par insufflation de poudre virulente dans la trachée. Les voies respiratoires sont assurément aptes à livrer passage au virus varioleux; mais, la muqueuse se laisse-t-elle traverser intacte par le virus, ou faut-il'une solution de continuité comme pour le tégument ? Il semble qu'en ce qu regarde les muqueuses, la solution de continuité ne soit pas nécessaire. L

Il est également possible que la muqueuse digestive serve à l'introduc- ‘ton du virus: Camper, Essner tiennent les voies digestives pour la porte d'entrée habituelle. Au Bengale, c'était naguère une coutume générale, d'inoculer la Variole par ingestion de croûtes desséchées (Essner). Cette ‘pratique aurait été suivie à Constantinople, et même en France (Masse). Zuelzer en faisant avaler des croûtes aux singes, n'est arrivé qu'à des résultats négatifs. Avec Duvoir, pour la Vaccine et par ingestion provoquée de fortes doses, j'ai obtenu l’immunité vaccinale chez le singe, et aussi. des lésions ulcéreuses gastriques. Au niveau du tégument, en dehors de l’inoculation thérapeutique, il est des exemples d'inoculation accidentelle (Schuller, Pribram); avec les frictions, l’inoculation est pos mais Si l’épiderme est entamé.

La réceptivité de l'espèce humaine pour la Variole est presque absolue. Avant la période vaccinale; on ne trouvait que peu de vieillards qui eussent été épargnés. On cite parmi ces privilégiés Boerhaave, Morgagni, Diemerbrock, qui, malgré leur contact incessant avec des varioleux, demeurèrent constamment indemnes. Heine cite une famille où cette immumité s’est transmise par hérédité à travers plusieurs générations.

À côté de ces faits d’immunité en apparence belle et DAT les

ÉTIOLOGIE. — PATHOGENIE. Fasc. II. — 215

observations d’immunité temporaire sont moins rares; en dehors de sa transmission héréditaire, la raison de cette immunité reste inconnue.

L'aptitude à contracter la Variole appartient à toutes les époques de la vie, mais depuis la vaccination cette aptitude s’est déplacée et a été en une certaine mesure retardée; au lieu d’être à son maximum durant l'enfance comme pour la Rougeole, la Scarlatine, elle semble exister surtout entre 15 et 50 ans.

La transmission de la mère au fœtus d’une immunité vaccinale ou variolique rend compte, mais en partie seulement, que les nouveau-nés résistent à la vaccination.

La vaccination et la revaccination commandent avant tout l'aptitude à contracter la Variole. Elles expliquent les différences que l’on peut observer à cet égard pour la femme ou pour l’homme. Si chez l’homme le maximum de contamination est surtout marqué de 15 à 20 ans, la réceptivité diminue après, en raison de la revaccination qui se fait au moment de service militaire. Chez la femme c’est à partir de 20 ans que la courbe de contamimation s'élève. À 40 ans la fréquence semble s’égaliser.

J'ai fait à plusieurs reprises assez d’allusions à toutes les conditions qui peuvent favoriser la réceptivité organique et influencer la gravité de la Variole pour avoir à y revenir.

Je viens de rappeler quelques-unes des conditions épidémiologiques. Avant la période. vaccinale, aujourd'hui encore dans les pays qui repoussent la vaccination, les épidémies de Variole obéissaient à un cycle d'évolution alternante. Elles étaient graves, étendues et représentaient au moyen âge les fléaux, les pestes; elles sont encore graves et étendues dans certaines régions de l'Afrique.

Depuis la vaccination, déjà depuis la variolisation, les épidémies ont diminué de fréquence, d'importance et de gravité. Il est des pays où la Variole tend à devenir.une maladie historique. L’endémie n'existe que là où existe la négligence vaccinale.

La Variole apparaît selon tous les modes épidémiques (manifestations isolées, épidémies de maison, de localité, pandémies).

Dans un village, l'évidence de l’importation est facile à démontrer, le point de départ non moins facile à saisir.

Si la Variole est la maladie de toutes les saisons, ses recrudescences coïncident avec les mois froids. Depuis Rhazès cette observation a été confirmée pour tous les climats; dans nos climats tempérés, elle affecte nettement les allures d’une maladie hivernale. À l’époque où elle règnait dans l’armée, les salles se fermaient en été; il en va de même aujourd'hui à l'hôpital Claude-Bernard.

La périodicité des recrudescences épidémiques est multi-annuelle. Rhazès avait noté des intervalles de 5 à 10 ans; Sydenham admet 8 à 10 ans; Forster 7 à 8 ans. Forster explique cet intervalle par l’atténuation de l’'immunité vaccinale. Il suppose, ce qui n’est pas toujours exact, qu'à chaque épidémie, la population est atteinte ou vaccinée.

S'il est certain que la perte de l’immunité acquise n’est pas totalement

P.-J. TrissiEr.

étrangère à la périodicité ‘des recrudescences épidémiques, on ne saurait l’'admettre comme la raison unique. On ne comprendrait pas que la Variole attendît que nombre de sujets aient perdu cette immunité, pour les frapper en une seule fois au lieu de les atteindre au fur et à mesure, comme il en va pour les sujets qui pénètrent dans un foyer palustre. Il est certainement d’autres causes que nous ignorons. |

Relativement à l'influence des contrées à laquelle se superpose l’influence des races, elle est réelle. L'Afrique, l’Extrême-Orient sont décimées par la Variole, qui oppe surtout les races jaunes et noires, aussi bien dans leur pays d’origine qu'én Europe. |

Les bob sociales, hygiéniques des collectivités, la coexistence d’autres maladies épidémiques commandent également les conditions de propagation et en quelque mesure la physionomie clinique de la Variole.

PROPHYLAXIE — TRAITEMENT

Prophylaxie. — La Variole est justiciable des mesures fondamentales qui dominent la lutte contre les maladies contagieuses. Ces mesures doivent être d'autant plus vigoureuses à son égard que le virus varioleux est le plus transmissible et le plus tenace des virus.

La Variole tombe sous la loi de 1902, parmi les maladies dont la déclaration est obligatoire, et faut-il ajouter, dont la déclaration devra être la plus précoce en ce qu'elle permettra d'établir rapidement en dehors des mesures d'isolement et de désinfection la vaccination ({).

La désinfection est obligatoire et se fait par les procédés en usage.

En France, l'isolement n'est pas obligatoire, mais il est en quelque mesure imposé par les règlements (règlements de 1891 du Conseil d’hygiène de la Seine), en ce sens que les enfants atteints de Variole ne peuvent rentrer à l’école avant un certain délai, que les collectivités ,n’accepteront pas un sujet sortant de l'hôpital sans certificat de non contagiosité. La durée de cet isolement est de 40 jours. Cet isolement est facile à réaliser soit dans des hôpitaux où des pavillons d'isolement (?), plus difficile à assurer dans un appartement ou dans un intérieur misérable (5). L’isolement individuel ou par petites salles répond à la forme idéale. Il doit porter non seulement sur les malades, mais être observé pour le personnel soignant et

1. Sauf à Paris, où depuis quelques années, grâce à l’entente établie entre l'Hôpital Claude-Bernard et le service de Vaccine de la Préfecture, les choses se passent bien

ainsi; il faut avouer que même dans des grands centres urbains, la méconnaissance de la Variole, ou l’insouciance, font que les épidémies s'étendent et persistent.

9. Malgré que Tenon ait, dès 1188, demandé l'isolement des maladies contagieuses, les varioleux étaient encore soignés à Paris en 1864 dans les salles communes. Ce ne fut qu’en 1886 qu'on décida la création des pavillons de l'hôpital d’Aubervilliers. A Londres les varioleux sont isolés sur des bateaux flottants.

3. Je tiens du D' Camus l’observation suivante qui remonte à 1913. Quatre enfants occupent le même lit dans une pièce unique composant tout le logement et où couchent également les parents. Comme deux de ces enfants sont varioleux, pour éviter la contagion, les parents imaginent de coucher les deux varioleux dans le même sens et les deux non varioleux dans le sens opposé; méthode exagérément simpliste que

lon ne put corriger qu’ en y ajoutant la vaccination des deux enfants sains, les parents s'étant refusés à laisser transporter leurs enfants à l'hôpital.

PROPHYLAXIE: — TRAITEMENT. Fasc. II. — 245

pour les sujets devenus suspects parce qu'ils ont été en contact avec un variolèux.

Dans une école, si un cas de Variole se développe, le licenciement de l’école n’est pas nécessaire, mais tous les enfants doivent êlre revaccinés. en commençant par les enfants de la’ classe où s’est manifesté le cas de Variole ; ces enfants doivent être l’objet d’un examen quotidien.

Mais l'isolement, la désinfection resteraient des mesures insuffisantes si la Vaccination et la Revaccination n'étaient pas obligatoires.

La Vaccine est, en effet, le seul moyen préservatif, efficace, qui résume avec l’ensemble des mesures de propreté, toute la prophylaxie de la Variole. Comme l’a dit justement le regretté Kelsch, l'appareil si compliqué de prophylaxie antivariolique, n'aurait plus sa raison d’être, si la population se soumettait à l’inoculation vaccinale, de même que la prophylaxie antirabique serait inutile si la police appliquait les règlements concernant les chiens errants. En dehors des périodes épidémiques, la Vaccine reste la méthode de lutte la plus rationnelle, la plus sûre, la moins contestée, contre la Variole. Au cours des épidémies, elle reste souveraine si elle est bien réglée, et ne se fait pas d’une façon massive ou hâtive, comme cela se voit trop souvent.

Traitement. — Le traitement comporte les mesures indispensables d'hygiène individuelle, d’asepsie et d’antisepsie des téguments et. des muqueuses et certains traitements locaux externes. Un certain nombre de médications internes, en dehors d’une thérapeutique spécifique qui serait la thérapeutique logique, ont une action efficace. Contrairement à ce qu'on a pensé longtemps : qué la Variole ne saurait n1 être abrégée, n1 être modifiée par aucune médication (Jaccoud), il est un certain nombre de trailements que l’on peut considérer comme pouvant exercer tout au moins une action abortive.

Les médications externes visent l’asepsie ou l'antisepsie des téguments ou des muqueuses. Elles comportent certains traitements abortifs locaux et aussi les médications qui peuvent prévenir certaines complications.

Il n’est pas de maladie qui nécessite des soins hygiéniques plus scrupuleux. Je n’insiste pas sur la nécessité que le varioleux séjourne dans une chambre spacieuse bien aérée et dont la température sera modérée. Sydenham insistait sur l'utilité qu'il y avait durant la saison chaude à exposer à l’air le varioleux durant quelques heures.

Le varioleux doit être modérément couvert, pour ne point aggraver encore la transpiration; son linge doit être renouvelé chaque jour.

Jusqu'à ce que la fièvre ait cessé, l'alimentation doit être exclusivement composée de bouillon, lait, boissons abondantes tièdes ou froides.

Ces quelques mesures, avec la surveillance de la propreté tégumentaire peuvent suffire dans la Variole discrète, ou dans la Varioloïde.

Pour les formes plus accentuées il importe que l’asepsie ou l'antisepsie soient minutieuses.

L'hydrothérapie joue le plus grand rôle; du début à la fin en prenant les précautions nécessaires, les bains représentent un adjuvant précieux el