II. VACCINATION

La pratique vaccinale à réalisé surtout dans ces dernières années de remarquables progrès. À ces progrès de la technique vaccinale, l'Ecole française et notamment les recherches poursuivies à l’Institut supérieur de

Vaccine de l’Académie de Médecine de Paris ont largement contribué.

Les anciennes méthodes qui comprenaient la vaccination d'homme à homme, la vaccination de l'animal à l’homme et la vaccination par la lymphe désséchée conservée sur des pointes d'os ou des lancettes, ont été complètement délaissées depuis une vinglaine d'années, à la suite des perfectionnements apportés à la préparation du vaccin glycériné.

L'idée de conserver la pulpe en la mélangeant à une substance neutre fluide, non fermentescible, comme la glycérine, est de date relativement

1. L'un de nous, à même de se documenter, n’a jamais pu se rendre compte si les Allemands employaient, durant la guerre, du vaccin ou du variolo-vaccin.

2. De ces excellents résultats le Sous-Secrétariat d'Etat du Service de Santé, l’Institut Supérieur de Vaccine de l’Académie de médecine de Paris, eurent le mérite. C’est grâce surtout à la surveillance que ce dernier à exercée, aux techniques qu’il a développées : congélation pour l'entretien des récoltes, qui permet de conserver l'activité du vaccin durant des années, alors qu’en 1904, un vaccin de 40 jours était par arrêté ministériel considéré comme ne devant plus être employé, d’où possibilité d’avoir de gros stocks; détermination expérimentale des Vaccines généralisées pour la reviviscence), que ‘les centres vaccinifères français ont pu satisfaire aux exigences non seulement des armées et de la population française, mais de toutes les armées et des populations des puissances alliées.

P.-J. Trissrer ct L. TANON.

asséz ancienne. Mais l'insuffisance du broyage, l'emploi exclusif de la lymphe claire et non de toute la pulpe, en avaient fait discuter la valeur. Les premiers essais qui furent tentés vers 1875 en Allemagne et en Belgique, donnèrent des résultats très variables. On faisait ce qu'on appelait des conserves de vaccin, en mélangeant au contenu d’une pustule un demi-gramme de glycérine environ. Elles furent dénommées suivant l’Institut dont elles provenaient : conserve hollandaise, pâte milanaise, glycéré vaccinal de Warlomont, pâte de Pissin, glycérolé vaceinal de Belgique (où l’on ajoutait de l’empois d’amidon) vaccin à la vaseline de Bordeaux, etc. Ces préparations ne semblaient pas pouvoir se conserver longlemps, et ne furent guère employées que par leurs auteurs.

Cependant devant les dépenses qu'imposait aux Instituts vaccinogènes la vaccination animale, qui obligeait à avoir en tous temps des génisses fraîchement inoculées, on chercha à perfectionner la technique de la conserve glycérinée. Muller, Voigt en Allemagne, Pourquier en France, Warlomont en Belgique préconisèrent en 1880 l’émulsion vaccinale qui était constituée par le produit du raclage des pustules, finement broyé, etmélangé avec une solution à parties égales d’eau et de glycérine. C’est ce mode de préparation qui, perfectionné dans ses détails depuis 1890, est maintenant utilisé partout, et a complètement supplanté la vaccination animale. L'inoculation directe de la génisse ou du lapin à l’homme ne reste plus qu'un procédé d'exception. |

La préparation du vaccin tel qu’on le trouve dans le commerce donne lieu dans les Instituts vaccinogènes à plusieurs opérations : 1° Culture du vaccin, que comprend : le choix de l'animal et sa préparation, soit pour l’inoculalion, soil pour la récolte de la pulpe; % La préparation de la pulpe avec la série des opérations successives des broyage, lamisage, purification, conservation, celle-ci en vue de détruire les microbes adventices. |

1° Culture du vaccin. — a) Inoculation de l'animal. — On se sert de génisses ou de veaux de 5 à 6 mois, qui sont sevrés, el par conséquent plus faciles à soigner que les animaux plus jeunes, qu’on peut cependant également utiliser. Il faut qu'ils soient de bonne apparence, bien portants, et bien que la Tuberculose touche peu les bovidés jeunes, qu'ils aient résisté à l'épreuve de la tuberculine, après une injection sous-cutanée de 1 cc. d’une solution au 1/10° de tuberculine. Ces conditions sont ordinairement remplies par les animaux de boucherie, qu’on vaccine avant de les mener à l’abattoir.

Le lieu d'élection pour l’inoculation est, chez la génisse, le flanc et la mamelle; chez le taurillon, qui est peu employé en France, le flanc, le scrotum et le périnée. Pour obtenir plus de pulpe, onpeut inoculer les deux. flancs. C’est la pratique qui est ordinairement suivie dans les instituts vaccinogènes.

L'animal est maintenu sur une table spéciale en bois ou en tôle, à bascule, montée sur un châssis solide, et munie de courroies pour assujettir les membres. Dans les petits centres vaccinogènes ou dans les centres des colonies, on se contente d’immobiliser la génisse par un procédé quelconque,

VACCINATION. Fasc. II. — 295

soil dans la position debout, soit généralement en la couchant par terre, après avoir disposé une couverture ou un tas de paille et en la fixant à des pieux ou à des fiches placés'à proximité.

Le flanc est alors rasé dans les limites tracées sur les poils aux ciseaux, el la surface rasée est préalablement lavée et savonnée minutieusement.

Sur le flanc ainsi préparé les inoculations sont faites sous la forme de scarifications isolées, espacées, soit, pour obtenir de grandes quantités de : pulpe vaccinale, sous la forme de scarifications en masse, par grattages au moyen d’une pipette en verre ou d'un instrument spécial et sans faire saigner. On étale ensuite sur ces surfaces ainsi scarifiées la pulpe avec une spatule en métal, en la faisant pénétrer profondément. L'animal isolé dans une élable préalablement néttoyée, est tenu aussi proprement que possible ; une couverture stérilisée protège l’évolution de la Vaccine durant toute son évolution; à l'étranger, on fait même des pansements occlusifs.

b) Récolte de la pulpe. — En dépit des précautions prises, toute la surface inoculée doit être nettoyée par lavages à l’eau bouillie, et savonnage

. avant la récolte. Le 5° jour est le moment choisi pour faire cette récolte.

Les pustules ne sont pas encore à leur maximum de développement, mais sont de belle apparence ; la Iymphe est demi-transparente. Toute la surface inoculée est gratlée avec une curette tranchante; celle dite de Volkmann, en forme de cuiller, est la plus pratique. Le produit en est mis dans un vase de verre stérilisé qui sera porté au frigorifique ou broyé immédiatement.

% Préparation de la pulpe. — à) Broyage et tamisage. — Le broyage se fait soit à la main dans un mortier, soit dans des appareils mécaniques comme le broyeur Latapie ou le broyeur de Chalybæus. Avec le mortier, l'opération est longue. Le broyeur mécanique est plus rapide; après le broyage a lieu le tamisage sur toile de laiton.

Si, au moment de la récolte, on ne dispose pas d’un appareil frigorigène, on peut recueillir directement la pulpe dans la glycérine, la proportion de glycérine employée devant suffire à recouvrir toute la pulpe. Le mélange peut se faire au moment du broyage, la proportion de glycérine étant en moyenne de trois fois la pulpe recueillie. Le mélange devient homogène

par le broyage et aussi par le tamisage qui retient les poils et les parties

mal broyées et assurent une émulsion plus complète et plus stable.

Le vaccin tamisé est alors réparti en tubes ou en flacons. On prépare ordinairement des tubes de 5, 10, de 20 doses, ou des flacons de 500 doses. Le tube dit individuel comporte 5 doses; chaque dose de vaccin est calculée au centigramme. |

Le remplissage s'effectue en munissant l’une des extrémités du tube d’un caoutchouc fin terminé par un embout de pipette, à l’aide duquel on aspire l’émulsion en faisant le vide soit par aspiration buccale, soit de prétérence par une trompe à eau. On peut encore uliliser une seringue spéciale décrite par L. Camus, à l'extrémité de laquelle ou fixe les tubes de. verre au moyen d'un petit embout de caoutchouc, le piston portant des graduations qui correspondent au nombre de doses contenues dans les tubes suivant leur calibre ; ou des appareils spéciaux comme l'appareil Félix, qui

P.-J.-Trrissier et L. Tanox.

4 k LA permettent de remplir un grand nombre de tubes à la fois par aspiration

dans une cloche à vide. Ù

Toutes ces opérations doivent être faites avec soin pour éviter d’introduire dans la pulpe des souillures aériennes. Les objets aussi bien que les lubes, qui doivent servir ‘aux diverses opérations, doivent être stérilisés.

b) Purification du vaccin. — La pulpe renferme toujours un grand nombre de microbes adventices dont il est difficile d'éviter la présence, et dont nous avons dit les diverses origines. Leur nombre varie dans des limites très étendues, suivant que les différentes opérations de la préparation ont été faites avec plus ou moins de soin, et il est impossible d'en indiquer un chiffre moyen; un vaccin, même préparé avec soin, peut renfermer 200 ou 300.000 microbes par centimètre cube. On avait admis longtemps que ces germes favorisaient l’éruption, mais 1l n'en est rien. Des recherches déjà anciennes poursuivies notamment en Angleterre par Blaxall et Green; plus récemment les recherches confirmatives faites par Kelsch, Camus et Tanon, à l’Institut Supérieur de Vaccine, ont montré que les pulpes stériles donnaient d'aussi bons résultats que les pulpes moyennement souillées. Leur signification pathogène est de plus souvent négligeable en dehors de quelques exceptions reposant sur les faits cliniques ou expérimentaux que nous avons signalés.

Les agents microbiens que l’on rencontre sont, selon ce qui a été dit, les parasites ordinaires de la peau, c’est-à-dire toutes les variétés de staphylo-® coques, surtout le staphylococcus cereus albus, coccus porcelainé de Vaillard et Anthony, le bacillus subtilis, le b. mesentericus, le b. megalerium, quelques champignons inférieurs qui proviennent de la paille, penicillum glaucum, albèm, sterygmatocystis nigra, aspergillus fumigatus, ou des espèces voisines. Toutes ces espèces, y compris le streptocoque que l’on trouve d’ailleurs exceptionnellement semblent dénuées de ‘toute action pathogène, même après injection à doses élevées à des animaux de laboratoire. Mais, plus le nombre de ces micro-organismes est élevé, plus l’on risque d’avoir des réactions générales ou locales vives. Il est cependant des vaccins, notamment les vaccins frais, qui pour être bourrés de microorganismes ne sont pas plus dangereux. Certains vaccins toutefois qui proviennent de génisses mal tenues, arrivées récemment de la campagne, peuvent renfermer plusieurs milliards de microbes par centimètre cube. On conçoit, que dans ces cas, 1l soit nécessaire de procéder à la purification.

Pour assurer celte purification, divers procédés ont été essayés : procédés mécaniques ou procédés chimiques. Les premiers qui sont difficiles à employer el reposent sur la filtration du vaccin à travers une bougie de plâtre comme dans le procédé de Kéber (1868), ne sont pas assez pratiques pour mériter d’être décrits. Casagrandi a fait de nombreuses filtrations, mais a constaté que la pulpe ainsi filtrée perdait de son activité. Les seconds sont basés sur l’emploi d’antiseptiques légers qui agissent plus rapidement sur les microbes que sur l'agent spécifique de la Vaccine.

La glycérine rentre précisément dans ce groupe, et le vieillissement par l'émulsion glycérimée est le procédé le plus communément employé. Son action a été étudiée par Léon, Monckton, Copeman, Straus, Chambon et

Re 2:

VACCINATION. Fasc. II. — 29%

Saint-Yves-Ménard, Lemoine en 1897, Blaxall, Galli-Valerio et Félix, Blaxall et Fremlur. Cés auteurs ont montré qu’à la température de 57, la glycérine stérilisait le vaccin en 5 jours, mais diminuait en même temps son activité spécifique ; que jusqu'à 15°, elle détruisait les microbes sans agir beaucoup sur la Vaccine; et qu'à partir de 4, et au-dessous, elle n’agissait plus comme antiseptique. Suivant Green et Fremlin, l’action est encore plus marquée en solution concentrée qu’en solution à 50 0/0. Ce qu'il importe surtout de noter, c’est que le temps nécessaire à la purification est fonction de la température; plus cette dernière est basse, plus la purification est tente.

Le procédé à la glycérine est donc un bon moyen de purifier le vaccin; il a l’inconvénient de demander un temps assez long, et, dans certains cas, les Instituts producteurs sont obligés de fournir rapidement des pulpes récemment préparées. Aussi a-t-on cherché de bonne heure à remplacer la glycérine par un antiseptique plus énergique.

Stern, le premier, à Breslau, en 1879, étudia l’action de l'acide thymique en solution au millième; ses résultats furent mauvais, et la méthode fut délaissée pendant longtemps. Mais en 1900, Green, puis Blaxall reprirent cette étude, et essayèrent l’action de substances variées. Ils employèrent successivement le biborate de soude, l'acide borique, l'acide phénique, ’érythrite, la pentaérythrite, la mannite, l'alcool méthylique, l’acroléine,

acide lactique, lammoniaque, la mono, di- et la triacétine, l’eau oxygénée,

l’alcool butylique, le propylène-glycol, le chloroforme, et des essences comme l’eucalyptol, l'essence de girofle, l'essence de menthe poivrée. Parmi toutes ces substances, les essences seules, surtout l'essence de girofle, donnèrent de bons résultats. La purification par le chloroforme est en réalité abandonnée eu égard à l’action vulnérante que cette substance finit par exercer sur le virus vaccin. Les autres substances comme le biborate de soude, l'acide borique, l'alcool isobutylique, le: propylène-glycol eurent une action plus rapide que la glycérine, mais luèrent le vaccin en 6 heures en même temps que les microbes. L’érythrite, la mannite favorisent la multiplication des germes. Les alcools et les acides rendent rapidement la pulpe inactive.

L'on a dit que, comme les essences, le chloroforme ne provoquait que l'arrêt du développement des microbes. Cette opinion formulée ainsi n’est pas exacte, car elle ne tient pas compte du temps, et qu’au bout d’un certain temps, les microbes adventices sont tués. Tout.le secret de la purification réside dans ce fait que toutes ces substances agissent plus vite sur les microbes adventices, et plus lentement sur le virus vaccin. Une seule substance, le chimosol, utilisée en Allemagne et sur laquelle on avait fondé de

grands espoirs parce qu’elle semblait sans action sur le virus vaccin, et

très efficace à l'égard des microbes adventices, arrête en réalité le développement de ces microbes et ne les Lue pas.

En Allemagne, on a essayé l’action de la lumière, et Goldmann a préconisé la vaccination sous la lumière rouge; Gærtner aurait obtenu de bon résultats avec ce procédé, mais Hay, puis Knopfelmacher et Schein les ont contestés. Ce procédé n'offre d’ailleurs aucun intérêt pratique, non plus que celui de Blaxall qui consistait à dessécher le vaccin avant de le glycériner, ou que l'exposition aux rayons X, qui n’a aucun effet.

LS

P:.-J:-TrErssrer et E. Tanon:.

296 VACCINES

c) Conservation du vaccin. — Le vieillissement dans la glycérine cons- Litue donc la méthode la plus avantageuse: Mais pour garder toutes ses. propriétés, la pulpe doit être conservée à une température aussi basse que A possible (au-dessous de 0°) qui ne peut être assurée que dans les frigorifiques. Les glacières ne permettent pas d'obtenir cette température et ne possèdent qu'un pouvoir de conservation limitée (3 à 6 mois pour des glacières bien conditionnées). Elles ont été à peu près exclusivement utilisées jusqu'en 1910. Il était admis, en effet, d'après les expériences que nous venons de rappeler, que la température optima de conservation, variait autour de 49.

Dans ces dernières années, à la suite de travaux de Pictet et Yung, en 1895, de Blaxall et Fremlin, en 1906, de Elgin, de Green, de Kelsch, L. Camus et Tanon, on conserve avec succès le vaccin à des températures beaucoup plus basses obtenues dans des frigorifiques. Camus, surtout, a montré le parti que l’on pouvait ürer de l'emploi de frigorigènes à réglage automatique comme le frigorigène Audiffren, qui maintient une température constante de congélation. La pulpe peut y être déposée en vrac telle qu’elle provient de la génisse, ou être glycérinée auparavant. Les résultats obtenus à l’Institut Supérieur de Vaccine de l’Académie de Paris ont permis de constater qu’elle pouvait se conserver à ans sans rien perdre de sa virulence, et donner après broyage et mise en tubes, autant de succès qu'une pulpe récemment récollée. Des résultats analogues et fort intéressants! | avaient établi la possibilité de cette longue durée de conservation (Blaxall . et Fremlin (1906), Green, Elgin). |

Les variations de température sont plus préjudiciables au vaccin qu'une température un peu plus élevée mais régulière. Maintenu à la température ambiante de nos climats, il peut se conserver pendant 15 à 20 jours et quelquefois un mois. Passé ce délai, il risque d’avoir perdu son activité au moment où on veut l’'employer. C’est pour cela qu’un arrêté ministériel de 1904 obligea les Instituts producteurs à indiquer sur l’envoi la date limite d'utilisation du vaccin expédié; ce temps était en général compté à partir du moment où il était livré à la consommation et ne pouvait, avonsnous déjà dit, dépasser 40 jours.

Ces procédés ne sont applicables que dans les pays tempérés où il existe des Instituts vaccinogènes parfaitement organisés, et lorsque la température moyenne ne dépasse guère 15°. Ils ne le sont plus aux colonies, ou dans les pays chauds, où l’action du soleil affaiblit le vaccin et le stérilise pendant le transport malgré toutes les précautions. Les médecins qui opèrent dans l’Afrique équatoriale ont les plus grandes peines à se procurer des souches actives. et malgré que les moyens les plus ingénieux aient été mis en œuvre pour garantir de la chaleur les envois de vaccin, il est trop fréquent de les voir arriver dénués de toute influence. Aussi a-t-on eu recours au procédé qui, entre les mains de Calmette, a donné pour les sérums antivenimeux, les meilleurs résultats : la dessiccation.

Cette méthode n’est d’ailleurs pas nouvelle. De nombreux essais avaient été tentés depuis Jenner et même par Jenner, mais les procédés de dessiccation étaient imparfaits. Reissner avait fabriqué en 1881 une poudre vaccinale suivant la méthode de Frappoli et Margotta, en desséchant la pulpe

VACCINATION. Fasc. IT. — 297

sous une cloche à vide; en mélangeant cette poudre, conservée deux mois à la température du laboratoire, avec de l’eau glycérinée, il avait eu un vaccin actif. Furst, un peu plus tard, en desséchant la pulpe dans un courant d'air chaud, en présence du chlorure de calcium, avait aussi obtenu quelques succès ainsi que Degive, Livius, Schmitt et Wolberg. Mais ces préparations faites à une époque où la vaccination animale paraissait préférable à tout autre procédé, furent abandonnées.

À partir de 1900, la question fut reprise. Achalme et Phisalix fabriquèrent un vaccin sec qui donna à Ross, en Indo-Chiné, 76 0/0 de succès, et à Leger, au Tonkin, 12 0/0 seulement. L. Camus, en 1909, préconisa un nouveau mode de préparation, qui devait assurer à la pulpe une fois glycérinée une stabilité plus grande. {l incorpora au vaccin, avant la dessiccalion, de la gomme du Sénégal (Schmitt et Wolberg avaient de même mélangé le vaccin à de la dextrine). Cette préparation, mise en poudre, en paillettes ou en pastilles, expérimentée au laboratoire, donna une belle éruption au lapin après 5 mois de séjour dans l’étuve à 57°. Transportée de Paris au Soudan par la poste, elle a donné à Joyeux, expérimentant à Kankan, 87 0/0 de succès. Trois échantillons emportés par Sorel et Arlo, à la Côte d'Ivoire, el placés dans des bagages ou dans une poche, c'est-à-dire dans des condi- Uüions défavorables, donnèrent 97 0/0 et 100 0/0 de succès, tant sur des enfants que sur la génisse ou l'âne.

On peut donc penser que le vaccin sec préparé suivant cette technique, qui repose sur la dessiccation en présence de l'air liquide etde l'acide phosphorique, permettra de fournir aux Instituts vaccinogènes et aux médecins des colonies, un produit toujours actif quoique inférieur à l’émulsion glycérinée. Au moment de l'emploi, il suffit de le mélanger dans un mortier avec de l’eau glycérinée (!).

Composition du vaccin. — Le vaccin est préparé avec le produit de raclage des pustules arrivant à maturité. Le vaccin dit intégral, formé par le produit de raclage des pustules au début de la dessiccation, augmente alors le poids de la récolte, mais le virus est plus souillé.

L'émulsion glycérinée contient en moyenne 10 0/0 d'extrait sec, 60 0/0. de glycérine, 50 0/0 d’eau. On y trouve d'autre part des cellules épidermiques, des cellules dermiques polymorphes, des fibres ou cellules conjonctives dont beaucoup contiennent des granulations colorées en violet par les bleus d’aniline et qui peuvent être considérées comme des mastzellen, des leucocytes, de la fibrine; de rares cristaux d’hémine, et des globules sanguins, d'autant moins abondants que le vaccin a été mieux recueilli. On y rencontre aussi les diverses variétés de microbes dont il a été parlé à propos de la purification du vaccin. La plupart de ces éléments sont plus ou moins altérés selon la finesse du broyage ou l’ancienneté de la pulpe.

Contrôle du vaccin.— Les deux qualités primordiales d’un vaccin sont : 1. Durant toute la guerre on a envoyé du.vaccin sec aux colonies; depuis, celles-ci

tendent à supprimer les parcs vaccinogènes, toujours difficiles à organiser, à entretenir et à transporter et à se servir du vaccin sec préparé en France.

PJ: TÉéissienvet LYTANON:

la pureté, l'activité; d’où la nécessité de contrôles multiples. En France, le fabricant de vaccin est tenu de vérifier si les vaccins qu'il prépare sont actifs et dépourvus d'espèces pathogènes. Ces vaccins sont en second leu contrôlés par des commissions départementales émanées des Conseils d'hygiène qui surveillent les Instituts vaccinogènes. L'Académie de médecine enfin a le contrôle supérieur de ces Instituts qu’elle assure par des visites annuelles ou plus fréquentes. Pendant longtemps, l'unique procédé de contrôle a été l’inoculation à la génisse ou à l'enfant; la valeur d'une pulpe était appréciée d’après l'aspect et le nombre des pustules chez les primo-vaccinés. Aujourd’hui le contrôle comporte des analyses bactériologiques et cliniques qui ont justement pour but de déterminer le degré de pureté et le degré d'activité d’un vaccin.

On apprécie le degré de pureté par l’analyse bactériologique qualitative el quantitative des espèces microbiennes contenues dans la pulpe. Un examen direct après étalement sur lame et coloration est fait tout d’abord; il renseigne sur la finesse du broyage, et sur la présence de germes étrangers. On ensemence ensuite en bouillon et sur gélose une goutte de vaccin, afin de faire la détermination des espèces microbiennes qui auront poussé. Cet examen est fait au bout de 24 heures de séjour à l’étuve à 37. En même temps on recueille une proportion déterminée de pulpe qu'on dilue dans 9/10° de centimètre cube d’eau glycérinée stérilisée; et on ensemence 1/10° de cette dilution dans de la gélose fondue au bain-marie, qu'on étale dans une boîte de Petri. Lorsque le vaccin est très souillé la dilution est plus forte. La numération est faite au bout de 24 heures en tenant compte du taux de la dilution.

Le vaccin purifié ne contient aucune colonie; un vaccin encore pur en contient une centaine. Il serait plus exact de dire que théoriquement, un vaccin purifié complètement ne devrait contenir aucune colonie, mais des vaccins de bonne qualité pourront renfermer un certain nombre de microbes. On peut admettre qu'un vaccin souillé et récent qui en contient, doit être conservé pour se purifier et que son emploi doit être ajourné; mais le point le plus important est qu'il ne renferme pas d'espèces pathogènes.

Nous avons vu les divers procédés par lesquels on peut ou maintenir ou régénérer l’activité du vaccin; on s’assure du degré de cette activité par l’inoculation à l'animal (sur la génisse qui sert à la culture ou sur le lapin) et à l'enfant. Fo

L'inoculation sur l'animal a pour but de permettre d'apprécier la valeur de l’éruption. Une certaine étendue de la région dorsale du lapin préparée à cet effet, est inoculée de dilutions assez faibles de vaccin pour que les: éléments éruptifs puissent se développer rapidement. On divise la surface rasée en trois carrés, avec des traits d'encre, destinées à recevoir chacune l'une des trois dilutions de vaccin préalablement faites dans de l’eau stérilisée ou glycérinée dans les proportions de 1/100°, 1/500e, 1/1000e.

Selon le procédé appliqué à l’Institut de‘Vaccine de l’Académie de Paris, on se sert, non du rasoir, mais de l’extrémité-mousse d’une pipelte qui permet de produire de fines et très régulières scarifications. Tout ce qui est ensemencé peut ainsi pousser, et l’on obtient de cette facon des résultats

VACCINATION. FasCIT, 299

suffisants pour apprécier le degré de virulence. La mesure de l’activité se fait par la numération des pustules, analogue à la numération bactériologique. Avec une pulpe active, les éléments sont partout confluents; avec un vaccin moyen, les éléments sont confluents sur la surface qui a reçu la dilution au 1/100e, el sont disséminés sur les deux autres. Avec un vaccin faible, ils sont séparés sur le premier carré et rares sur les autres. Concurremment à cette inoculation dorsale, on fait trois piqûres sur le bord inférieur des narines, ou sur le bord des lèvres, avec du vaécin non dilué.

Edm. Chaumier emploie un autre procédé de contrôle, qui est l’étude des caractères de la pustule isolée ou des pustules linéaires : si la ligne d’inoculation est bordée par une zone lymphogène régulière, le vaccin est actif: si la pustule n’a plus les bords linéaires parallèles à sa ligne de scarification, ou si ces bords sont dentelés et les pustules isolées, le vaccin est considéré comme moins virulent. S

Le contrôle clinique est le complément obligé de cette série d'analyses, il doit, eu égard .aux différences de réceptivité des sujets, s'exercer sur plusieurs enfants non préalablement vaccinés. L'opération exécutée selon les méthodes actuelles doit se faire comparativement avec un vaccin d’une activité déjà connue.

Emploi du vaccin et technique vaccinale. — Il est tout d’abord un certain nombre de données que le médecin vacéinateur ne doit pas oublier. 11 doit en prémier lieu prendre le vaccin dans des Instituts vaccinogènes plutôt que dans des officines où le vaccin peut être trop vieux ou avoir été mal conservé. [1 doit savoir que la dose de vaccin à employer pour une seule vaccination est de ! centigramme en moyenne, et que le tube ditindividuel conlient 5 centigrammes de vaccin. I sait les époques légales, où il doit vacciner ou revacciner, el connaît la faible réceptivité de l'enfant avant trois mois.

La technique à laquelle il aura recours, technique qui a donné lieu autrefois à beaucoup de discussions, est aujourd’hui très simple et n’exige qu'un peu d'habitude. La vaccination se fait ordinairement au-dessous de l’épaule, à la partie supérieure et externe du bras gauche (pour diminuer l’invalidité). Certains Instituts ont pris l'habitude de vacciner au doigt. En vue d'éviter aux femmes les cicatrices trop apparentes, la vaccination peul se faire à la parie supérieure el externe dela cuisse; mais chez le nourrisson, cette région présente des inconvénients en raison de la souillure possible par les matières et les urines. On a vacciné également au mollet, mais la nudité des Jambes chez les enfants expose aussi aux contaminations: d’ailleurs, que l’on choisisèe cuisse ou mollet, il importe d'imposer certaines précautions et notamment une certaine immobilité. Durant la guerre, dans l’armée allemande, pour supprimer l’invalidité du bras, la vaccination se faisait sur la poitrine. Le choix de la région n’a qu’une importance relative, pourvu que celle-ci soit à l'abri des souillures extérieures et ne soil pas exposée à une mobilité trop grande (lexcès des mouvements pouvant augmenter l’inflammation locale). Les revaccinations se font au même point, ou sur l'avant-bras, les réactions étant généralement'plus faibles.

La région choisie doit être préalablement lavée, non, comme on le dit

PAT ESeIRGE at LL FT ANON

300 VACCINE. ma cree

encore trop souvent, avec un lampon d’ouate imbibée d'alcool, mais simplement avec de l’eau bouillie ou de l’éther. Après lavage, le vaccin recueilli en faible proportion sur l'extrémité de la lancette qui servira à scarifier est déposé aux points choisis pour l'insertion du virus.

Le meilleur procédé de scarification est la piqûre ou incision allongée. Le quadrillage, la dénudation épidermique qui peuvent provoquer des véritables placards vaccinaux et augmenter la réaction inflammatoire doivent être écartés. Il est essentiel de tendre et de bien fixer la peau; puis avec la lancette, on pique celle-ci légèrement de façon à ne pas dépasser la couche superficielle du derme. On fait ainsi trois scarifications superposées séparées par un intervalle de 2 centimètres environ. Autant que possible, elles ie doivent pas saigner. Le procédé le plus simple et le meilleur est de placer la lancette sur la peau en appuyant légèrement, puis de faire glisser la peau au-dessous de la lancette par la traction légère avec les doigts qui servent à la tendre. On laisse ensuite le vaccin sécher quelques minutes. A défaut de : lancette, on se sert d’un vaccinostyle, d’un bistouri, d’une aiguille ou d'une plume préalablement flambée. Les soins post-opératoires sont inutiles en général; à moins de lésions cutanées, d’irritations professionnelles possibles, auquel casilest préférable de recouvrir les vaccins avec un linge fin et propre.

Il faut, avons-nous dit, éviter de vacciner les enfants atteints d’une affeclion cutanée telle que l’eczéma ou limpetigo, car on risque de laisser transporter par grattage le vaccin sur les parties malades, et de créer ainsi de larges surfaces d'infection. Il vaut mieux ne pas vacciner sur les nævi (bien qu'Hervieux ait recommandé cette pratique qui amène la guérison de la lésion), car on s'expose à avoir une réaction générale plus forte et des pustules très étendues; on la réservera pour les cas où le nævus est limité (1). Il semble qu'il y ait danger à vacciner les leucémiques (Rathery).

4. Il est encore un certain nombre de règlements que doit connaitre en France le médecin vaccinateur et qui concernent les vaccinations individuelles, ou les vaccinations publiques.

Tout sujet soumis à la vaccination aux époques fixées par la loi chez lequel le résultat a été négatif, doit être revacciné aussi tôt que possible après, léchec; en cas de nouvel insuccès, une 2° revaccination est pratiquée. Si aucun résultat n’est encore obtenu, le fait est mentionné sur le certificat, par lequel il est établi que la personne a satisfait à la loi. À

Pour les vaccinations publiques, le médecin (qui pour les vaccinations mdividuelles peut choisir à son gré l’endroit où il achètera le vaccin) est tenu de le prendre dans les Instituts vaccinogènes. Parfois, c’est la Commission départementale qui choisit le vaccin, le donne au médecin, ou renseigne celui-ci sur les fournisseurs agréés ; parfois c’est le préfet. Les listes de vaccination (primo- ou revaccination) sont établies à la Mairie. Les Séances de vaccination publique sont également ouvertes, même en dehors des époques légales à ceux qui veulent se faire revacciner.

Deux nouvelles réglementations depuis quelques années ont été ajoutées en France aux mesures concernant la vacçination qu’impose la loi de 1902; l’une édictée par un. décret concerne la vaccination des nomades et ambulants ; l’autre imposée par la loi du 7 septembre 1915 dit : « En cas de guerre, de calamité publique, d’épidémie ou de menace d’épidémie, la vaccination ou revaccination antivariolique peut être rendue obligatoire par décrets ou arrêtés préfectoraux pour toute personne, quel que soit son âge, qui ne pourra justifier avoir été vaccinée ou revaccinée avec succès depuis moins de à ans. Il est enfin pour les vaccinations de main-d'œuvre exotique aux postes-frontières, ou lors des embarquements d’émigrants, des mesures de circonstance ou des mesures régulières que certains pays (notamment l'Amérique du Nord, et certaines régions de l'Amérique du Sud), imposent à tous les immigrants.

Par Paul RAVAUT

Médecin de {’Hôpital Saint-Louis.

Le zona et l'herpès sont des affections qui se traduisent sur le revêtement cutané par des vésicules groupées en placards, de formation éruptive ; bien que très différentes dans leur nature même, dans leur évolution, elles méritent cependant d'être rapprochées ; l'aspect clinique, l'étude biologique et la pathogénie fournissent ce trait d'union. Toutes deux, en effet, sont en rapport avec des troubles du système nerveux tellement évidents qu'il est impossible de les considérer comme des affections cutanées banales : au contraire, leur constatation doit immédiatement éveiller l'idée d’une lésion nerveuse et ainsi se comprennent mieux certains de leurs symptômes. De plus, bien que la preuve n'en puisse pas être actuellement donnée, tout porte à croire qu'il s'agisse de maladies infectieuses ; le zona, en particulier, par l’immunité qu'il détermine peut voisiner à côté des fièvres éruptives, ce qui justifie sa place dans ce volume.

Nous étudierons séparément le zona et les herpès. Dans un second chapitre nous montrerons que les herpès fébriles sont toujours des herpès symplomatiques, qu'il n'y a pas de maladie spéciale répondant à l’ancienne fièvre herpétique ; l'herpès est un syndrome : il a des causes multiples. Je ne crois donc pas ‘qu'il soit possible actuellement de considérer la fièvre herpétique comme une entité morbide bien définie; 1l est, en revanche, beaucoup plus conforme à la réalité des faits d'envisager l'herpès comme une réaclion culanée commune à un certain nombre de maladies infeclieuses, ou consécutive à des traumatismes et des lésions se produisant dans des circonstances spéciales. |

ZONA

Définition. — Les nombreux termes sous lesquels 1l'a successivement. figuré (herpès zoster, herpès zona, ignis sacer, erysipelas zoster, feu sacré, feu de saint Antoine, hémizona) en montrent bien les principaux caractères. C'est, en effet, une affection caractérisée par la réunion de plaques érythémateuses, à contours polycycliques surmontées de vésicules ; presque toujours l’éruption suit un trajet bien déterminé et n'occupe qu'un côté du corps; en même temps se constatent des phénomènes nerveux, parfois extrè-

P. Ravaur.

302 LE ZONA, LES HERPÉS ET LES FIÈVRES HERPÉTIQUES.

mement pénibles et prolongés. sur lesquels nous attirons dès maintenant l'attention. Ces accidents sont parfois si importants que quelques auteurs n'ont pas hésité à considérer comme des zonas frustes, des névralgies tenaces et persistantes, alors même que les éléments cutanés faisarent totalement défaut.

I. Description clinique. — Presque toujours l'éruption est précédée de prodromes. Ce sont, d’une part, des sensations de picotement, de cuisson dans la région qui va être atteinte. Ce sont, d'autre part, des phénomènes généraux : du malaise, de l’anorexie, de la lassitude et des réactions fébriles variant avec le sujet et l'intensité de la maladie : la fièvre peut atteindre 40 et cel ensemble de symptômes rappelle le début dé toute maladie infectieuse. Cette réaction fébrile est, en général, de courte durée et cède dès qu'apparaît l'éruplüon.

Elle est constituée par des plaques rosées, ordinairement d’un rouge vif; elles sont surélevées comme une papule d’urticaire el disparaissent par la pression; quelquefois elles sont ecchymotiques et même purpuriques: Eeurs dimensions sont très variables : en général, elles sont ovalaires elliptiques, leur grand axe suivant la direction des nerfs de la région. Le plus souvent elles sont isolées les unes des autres par des intervalles de peau saine; d’au-. tres fois, surtout au niveau des espaces intercostaux et de l'abdomen, elles forment par leur réunion de grandes bandes de ‘plusieurs centimètres de hauteur entourant, dans le sens des côtes, la moitié du thorax. Ordinairement, par leur réunion, elles forment de véritables placards, rouges, unilatéraux à contours polycycliques. Ces éléments érythémateux ne surgissent pas toujours en même temps: ils apparaissent par poussées espacées de quelques heures les unes des autres. Leur nombre est très variable : 1lest d'autant plus grand qu'ils sont plus petits et plus isolés. D'après les classiques, les taches rouges sont l'élément essentiel du zona; sur les unes vont se greffer les vésicules, d’autres ne dépasseront pas ce stade; d’autres auteurs admettent que le zona peut se limiter à une simple névralgie sans élément éruptif.

Au bout de quelques heures le ton de la plaque augmente de rougeur: l'élévation s’accentue; les picotements sont plus aigus; puis, vers son cenlre, le derme devient plus saillant, plus brillant, plus pâle et apparaissent en ces points de petites vésicules transparentes, brillantes, perlées ; elles sont de différentes grosseurs pouvant varier du volume d’un grain de millet à celui d’une grosse bulle, si surtout plusieurs vésicules se réunissent ; elles forment alors de véritables phlyctènes allongées dans la même direction que les lésions cutanées. Ordinairement l'élément bulléux est superposé à Pélément érythémateux, mais l’on a signalé des vésicules aberrantes qui paraissent siéger à une assez grande distance du territoire envahi par le zona et paraissent isolées sans tache sous-jacente; en général, ces éléments aberrants ne dépassent pas la moitié du corps sur laquelle s’est produite. l'éruption. Dès leur apparition, les vésicules sont gonflées de liquide, tendues, surélevées, nettement hémisphériques; le contenu est citrin, formé de sérosité transsudée contenant, au début, de la fibrine el des lymphocytes; puis il devient opalescent, se trouble et l'apparition de polynucléaires in-

d'intensité, mais se pigmente en brun, petit à

. Squame écailleuse, ou une croûte légère au-

DESCRIPTION CLINIQUE. Fasc. II. — 505,

; . \ - ; . dique le début de la suppuration; les vésicules se transforment en pustules.

Souvent, dans des formes graves, la vésicule repose sur une base purpurique

et des stries sanguinolentes se voient par transparence: le contenu se colore

par le sang ; l’éruption prend une teinte rouge foncée noirâtre : c’est le zona hémorragique. Chez d’autres malades, enfin, ces accidents sont'encore plus aecentués et évoluent vers la gangrène limitée (fig. 1).

Toutes les vésicules n'évoluent pas: certaines avortent n'ayant produit qu'un léger soulèvement épidermique; au bout de trois à quatre jours, elles se troublent, puis se flétrissent par résorplion du liquide ; les plus grosses se crèvent. laissent écouler le liquide qu'elles contiennent. Puis l’épiderme se dessèche, se flétrit; en même temps la tache érythémateuse sous-jacente diminue

petit. Quelques jours après, il ne reste qu'une

dessous de laquelle le derme reste pigmenté, brun, ou café au lait. Ces pigmentations peuvent persister très longtemps; parfois même elles sont indélébiles. Chez certains malades les vésicules forment de véritables uleérations profondes; lorsque l’épiderme tombe, on constàte que la peau est creusée ; il s’est formé un véritable pelit ulcère qui ne se cicatrise que très lentement el laisse des marques qui, ne seffaçant jamais, permettent pendant toute la vie du malade, de porter le diagnostic rétrospeclif de zona. Ces cicatrices %,

5 ? À ve ; g. 1. — Zona de la cuisse.

restent blanches, pigmentées à leur périphé- (Cliché Darier..)

rie. I faut toujours prévenir les malades, les

femmes surtout, de la possibilité de ces reliquats pigmeénto-cicatriciels, Comme les fièvres éruptives vésiculeuses ou pustuleuses, les cicatrices

consécutives sont d'autant plus accentuées que l’éruption a été intense,

hémorragique, ou qu'elle a été irritée par des interventions thérapeutiques locales trop violentes.

Chez les vieillards, chez les débilités, chez les alcooliques, les plaques peuvent former de véritables escarres gangréneuses ; leur pronostic est en général grave, car non seulement les accidents locaux ne cicatrisent que très lentement, mais encore les zonas survenant dans ces conditions sont l'indice d’une altération profonde de l’état général.

En outre de l’éruption, des doüleurs névralgiques sur lesquelles nous reviendrons plus loin, des phénomènes généraux, le zona s'accompagne presque loujours d'un gonflement douloureux des ganglions Iymphatiques correspondant à la région cutanée atteinte. Cette adénopathie peut survenir en même temps que l’efflorescence cutanée où même la précéder ; elle peut subir une nouvelle poussée à la phase décroissante de l'éruption lorsqu'une

P. Ravaur.

304 LE ZONA,. LES HERPÉS ET LES FIÈVRES HERPÉTIQUES.

lymphangite a pris naissance au niveau des vésicules infectées secondairement. Certains auteurs ont signalé, du côté, du Zona, un épaississement douloureux le long des apophyses épineuses. CE Variétés de siège.— De tous les Lypes, le plus fréquent est le zona thoraco-abdominal. Il forme des bandes dirigées obliquement de haut en bas et d’arrière en avant, se relevant avant d'atteindre la ligne médiane . antérieure. Dans les types supérieurs l’horizontalilé est presque parfaite, mais à la bande thoracique s’en ajoute Souvent une seconde s'étendant le long de la face interne du membre supérieur (zona dorsobrachial). Le zona cervical el cervico-brachial, intéresse Île moignon de lépaule, la région scapulaire et la face externe du membre supérieur. Dans le zona occipilo-cervical et sousoccipital, l’éruption occupe le cuir chevelu, le pavillon de l'oreille, la nuque.

La moitié sous-ombilicale du corps est moins souvent atteinte. On dislingue les types lomboinguinal siégeant sur la paroi abdominale, la ré- . gion inguinale, lés or- Fig. 2 — Zona cervico-brachial. (Cliché Infroit.) ganes génitaux ; le zona lombo-fémoral localisé :

à la région lombaire, inguinale externe et fémorale. | | Les zonas des membres coïncident presque toujours avec des éruptions siégeant soit sur le thorax, pour le membre supérieur, soit sur la région inférieure du tronc pour le membre inférieur; il existe cependant un zona fémoral dans lequel ce dernier seul est pris. Signalons enfin le zona sacro-ischiatique intéressant la région fessière, le sacrum, le périnée, les organes génitaux. | Le zona céphalique peut surgir au pourtour de l'œil, sur les paupières, mais le plus souvent il revêt une forme spéciale, constituant un véritable type morbide bien défini : c'est le zona ophtalmique. Les plaques érythé-

mateuses sont elliptiques, à grand axe vertical ; isolées elles forment des

DESCRIPTION CLINIQUE. Fasc. II. — 50»

stries parallèles sur un côté du front ou la moitié antérieure du cuir chevelu ; confluentes elles s'étendent en placards recouvrant toutes ces régions. La limite au niveau de la région médiane est des plus nettes, et la région frontale extérieure est respectée. Les vésicules s'étendent sur les mêmes

territoires, recouvrant la paupière supérieure, surtout la moitié interne,

les poils du sourcil; elle est gonflée, œdémateuse et se soulève difficilement ; ily a en même temps du larmoiement, de la photophobie et un certain degré de conjonctivite. Les groupes éruptifs peuvent gagner la commissure interne de l'œil et la face correspondante du nez; en même temps, en raison des anastomoses nerveuses, le globe oculaire est presque toujours atteint. La conjonctive peut être simplement congestionnée ; parfois elle est le siège d’un véritable processus inflammatoire déterminant de la rougeur, du gonflement de la muqueuse et jusqu'à un véritable chémosis. On observe quelquefois des vésicules, qui ressemblent aux vésicules d'une conjonctivite phlycténulaire ordinaire et que certains auteurs assimilent aux vésicules des téguments. Le processus inflammatoire envahit la cornée dans la moitié des cas : 1l se forme d’abord un cercle d'injection périkératique avec douleurs intenses et photophobie. La kératite pes être légère et ne s'accompagner que d’un léger dépoli de la cornée; le plus souvent, 1l survient des opacités plus ou moins étendues, des ilééra tions d'étendue et de profondeurs variables ; elles peuvent évoluer, amener la perforation de la cornée et la suppuration du globe oculaire.

Comme la kératite, l'iritis peut venir compliquer le zona ophtalmique. Elle est heureusement moins fréquente et moins grave ; elle détermine cependant parfois des synéchies postérieures et des déformations perma-

.nentes de la pupille ; les troubles pupillaires, le myosis sont fréquents. En

même Lemps que ces accidents, on a signalé des troubles du côté de la papille pouvant aller jusqu’à l’atrophie. Ils sont en rapport avec les lésions méningées qui sont constantes dans le zona. C’est ainsi que s'expliquent certaines paralysies de la troisième paire.

Le zona ophtalmique est souvent suivi de névralgies extrêmement rebelles et persistantes siégeant autour de l'œil dans la région fronto-pariétale, s'accompagnant d’anesthésie et de photophobie.

Enfin l’éruption peut se manifester sur la muqueuse des cornets supérieur et moyen, sur la voûle palatine et le voile du palais. On a même décrit un zona des gencives s’accompagnant de névralgies dentaires. Ces localisations sont discutables, de même que le zona des muqueuses du tube digestif.

Cependant, on a publié des cas de zona de la face interne des joues, de zona de la langue caractérisé par une hémiglossite avec gonflement inflammatoire et douloureux, accompagnée de vives rougeurs et d’éruplions de vésicules sur la muqueuse.

Signalons également le zona du ganglion géniculé, décrit par Ramsay. Hunt, caractérisé par un zona de l'oreille et une paralysie faciale.

II. Evolution, complications et pronostic. — La durée du zona est relativement courte, si l’on ne considère que l’éruption; le plus souvent les éléments éruptifs se développent en 24 ou 48 heures, puis évoluent en 8

P. RavauT

506 LE ZONA, LES HERPÉS ET LES FIÈVRES HERPÉTIQUES.

15 jours ; au bout de ce Lemps la rougeur a disparu, les éléments croûteux consécutifs à la déssiccation des vésicules tombent et 1l ne subsiste que des macules cicatricielles. Quelquefois, cependant, se voient des poussées éruplives successives qui prolongent la durée de la maladie. Les cicatrices sont blanches, entourées d’une zone pigmentée, creusant la peau et, comme les cicatrices de variole, sont indélébiles : souvent à leur niveau persistent des zones anesthésiques.

Les complications de l’éruption dépendent soit de l'intensité des phénomènes culanés, soit des infections secondaires. Depuis le zona hémorragique jusqu'aux formes gangréneuses, tous les intermédiaires peuvent exister. Nous avons déjà insisté sur les complications oculaires du zona ophtalmique : elles règlent en partie le pronostic de cette localisation:

En dehors des accidents nerveux à type névralgique se voient excephonnellement des troubles du système nerveux central; on a signalé des paralysies musculaires ordinairement localisées à la région atteinte par Pérup- Lion; quelquefois elles se produisent à distance et sont unilatérales : elles ont été comparées à la paralysie imfantile, s'accompagnent d’atrophie musculaire

et de réaction de dégénérescence. Quelques cas de myélite ascendante mor-

telle ont été rapportés. D’autres paralysies siégeant sur le nerf facial, sur

la troisième paire qui peut être atteinte en totalité ou partiellement, peuvent | être consécutives au zona; il n’y a pas toujours de rapport entre Fintensité

des phénomènes cutanés et la gravité des paralysies. Exceptionnellement, ont été constatées des paralysies des sixième et quatrième paires.

Ces complications mises à part, le zona guérit le plus souvent d'une manière absolue lorsque le sujet est jeune. Le pronostic du zona dépend surtout de l’âge et l’état de santé antérieur; souvent il apparaît à certaines périodes critiques de l'existence et indique une déchéance organique, d'un pronostic souvent grave.

Le zona légitime ne récidive pas; c'est ce qui le distimgue des éruptions zosteroïdes. Il se comporte, à cet égard, comme les fièvres éruptives, bien que, comme pour ces dernières, il y ait quelquefois des exceptions.

III. Les troubles nerveux et les lésions du zona. — Pour bien comprendre la nature, l’évolution et les complications du zona, il nous paraît nécessaire d'étudier dans un chapitre spécial les manifestations nerveuses de cette affection. Nous verrons que c’est avant tout une maladie du système nerveux proprement dit et les notions ainsi acquises nous seront utiles pour expliquer, par analogie, certaines manifestations des herpès. Les troubles nerveux sont de différents ordres : 11s sont cliniques, biologiques, anatomiques.

a) Troubles nerveux cliniques. — Nous avons vu que le début du zona élait presque toujours annoncé par des phénomènes douloureux d'ordre névralgique. Tantôt ce sont de véritables névralgies avec des douleurs sourdes et des élancements paroxystiques; tantôt ce sont des points de côté persistants, coupant la respiration comme dans la pleurésie ou la pneumonie; tantôt enfin, les malades ressentent un agacement spécial, plus

accentué au niveau de l’éruption mais s'accompagnant d’un malaise et.

d'un état d’énervement mal défini. Souvent l’on constate simultanément une

pe

LES TROUBLES NERVEUX ET LES LÉSIONS DU ZONA. Fasc. II. — 507

douleur superficielle et une ‘douleur profonde se répercutant par la pression

tout le long d’un trajet nerveux. Ordinairement les douleurs précèdent l’'érupüon et peuvent l’annoncer à quelques jours de distance.

Chez certains sujets, les enfants en particulier, le zona est tout à fait. indolore. Chez d’autres il est au contraire extrêmement pénible et les douleurs persistent après l’éruption : elles sont alors lancinantes, térébrantes, extrèmement tenaces, résistant à toute thérapeutique. Elles peuvent coexister avec d’autres troubles nerveux que nous avons indiqués plus haut el avec des modifications de la sensibilité cutanée : ce sont des terri

loires analgésiques et anesthésiques alternant sans systématisation avec

d’autres zones dans lesquelles la moindre piqûre révèle des sensations de brûlure intense. L'anesthésie douloureuse s’observe en plusieurs endroits et peut s'accompagner de troubles des réactions électriques. Ces divers phénomènes peuvent être localisés aux plaques zostériennes, mais ils en dépassent les limites et l’on peut constater ces modifications de la sensibilité dans des régions assez éloignées de l’éruption. Ces troubles subjectifs et objectifs sont souvent contemporains, mais parfois les premiers prennent une intensité considérable et rendent l'existence vraiment intolérable pendant des mois et même des années.

Ces phénomènes nerveux sont d’une telle importance qu'ils ont permis de décrire des zonas sans éruption : il s'agissait dans ces cas de névralgies, rebelles, persistantes, siégeant dans les territoires habituels du zona; chez plusieurs malades la constatation des réactions biologiques fréquentes dans le zona a contribué à faire rentrer ces troubles purement nerveux dans le cadre des affections zonateuses.

b) Troubles nerveux biologiques. — L'application du cyto-diagnostic à l'étude du liquide céphalo-rachidien des malades atteints de zona a permis à Brissaud et Sicard(!) de décrire pour la première fois des réactions méningées extrêmement fréquentes. Ces faits ont été confirmés de toutes parts, si bièén qu'il est classique d'admettre maintenant que cette réaction fait partie intégrante de la symptomatologie de la maladie. Elle est caractérisée par une lymphocytose presque pure, parfois extrêmement abondante ; en général l’albuminose du liquide céphalo-rachidien reste normale. Chauffard et Froïn (?) ont attiré l'attention sur l’évolution de cette réaction : au début les Iymphocytes sont de grandes dimensions et diminuent peu à peu de volume; ils ont surtout montré que la réaction s’atténue assez rapidement mais peut persister pendant plusieurs mois. Ces modifications du liquide céphalo-rachidien se voient dans la moitié des cas de zona; certains auteurs ont cru pouvoir conclure que ce fait permettait de distinguer deux séries différentes de zonas : les uns d’origine centrale méningomédullaire, les autres d’origine périphérique. Il me paraît plus rationnel

d'admettre que-chez certains malades, la lésion du ganglion postérieur est

hmitée et n'irrite pas suffisamment la méninge pour permettre l'issue de

1. Brissaup et Sicarp. Cytologie du liquide céphalo-rachidien au cours du zona. Sociélé médicale des hôpitaux, 15 mars 1901.

2. CHAUFFARD et FroIN. Nature, évolution et durée de la réaction méningée dans le zona. Sociélé médicale des hôpitaux, 21 nov. 1902.

P. Ravaur.

508 LE ZONA, LES HERPÉS ET LES FIÈVRES HERPÉTIQUES.

lymphocytes dans le liquide céphalo-rachidien. Quoi qu'il en soit ces réaclions constatées du vivant du malade fournissent une nouvelle preuve à l'origine centrale du zona et l'étude des lésions anatomiques est tout à fait d'accord avec ces constatations.

c) Troubles nerveux anatomiques. — Les recherches anatomo-patholo-

giques ont, selon la conception que l'on se fit du zona, porté sur différentes régions. “RE

D'abord considéré comme une affection cutanée on crut trouver dans les lésions constatées au niveau de la peau lexplication de la maladie; puis ce fut le tour des nerfs périphériques, et maintenant la lésion du ganglion postérieur est celle qui semble la plus certaine. Voyons successivement ce que l'étude des lésions observées à chacun de ces étages différents nous offre d'intéressant.

Au niveau de la lésion cutanée, les modifications histologiques intéressent à la fois la peau et les nerfs. La vésicule du zona diffère des autres vésicules : les cellules du corps muqueux perdent leurs filaments d'union, deviennent opaques et subissent une dégénérescence fibrineuse. Certaines se gonflent, ressemblant à d'énormes boules creuses dont l'enveloppe dégénérée et amincie contient jusqu’à 20 et 50 noyaux : ce processus spécial décrit par Unna est connu sous le nom d’altération ballonnisante. Il en résulte une compression et un aplatissement des groupes cellulaires voisins de telle sorte qu'ils offrent l'aspect de cloisons suspendues au plafond de la vésicule : le plancher de la vésicule constituée est formé par le sommet des papilles dermiques. Au centre de la cavité se voient les grandes cellules ballonnisées; elles plongent dans une masse granuleuse riche en fibrine. Les papilles situées sous la vésicule sont enflammées et infiltrées de cellules rondes au début; puis après l’on constate une diapédèse de leucocytes qui envahissent le corps papillaire, la vésicule et les cellules ballonnisées. Au milieu de ces lésions cutanées l’on a constaté des lésions banales des nerfs périphériques sous forme de dégénérescences des fibres nerveuses sous-dermiques.

Des lésions portant sur le nerf périphérique ont été également ir. d'après Haight les filets nerveux qui se rendent aux parties atteintes sont profondément altérés; ils sont tuméfiés; le névrilème est infiltré de cellules rondes, de même que le tissu cellulaire qui l’environne; les tubes nerveux

eux-mêmes seraient atteints. De nombreux auteurs ont retrouvé ces lésions portant sur les nerfs périphériques; certains ont même décrit une véritable périnévrile noueuse et en particulier Pitres et Vaillard, s'appuyant sur

cette constatation, firent du zona une névrite périphérique.

Beaucoup ‘plus importantes sont les lésions de la moelle et surtout du

ganglion spinal.

Les premières recherches de Head 'portèrent sur la moelle. “ appuyant.

sur l’analogie des phénomènes douloureux du zona et d’autres affections, il crut voir que les sièges de ces dernières douleurs sont réparties constamment dans des zones cutanées hyperesthésiques très nettement limitées

el qui, dans la région thoracique, ont la forme de bandes continues,

perpendiculaires à l'axe du tronc.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. Fasc. II. — 509

Il émit l'opinion que les champs de distribution des régions zostériennes ne pouvaient être d’innervalion radiculaire et les regarda comme l’expression périphérique d'unités dont le siège est médullaire. Ainsi naquit la théorie métamérique du zona brillamment soutenue en France par Brissaud (1). Malheureusement le substratum anatomique faisait défaut et c’est en poursuivant ces recherches que Head et Campbell (?) découvrirent les lésions du ganglion spinal que Bæœresprung avait observées en 1863.

À l’autopsie d'un malade mort au cours d’un zona on constate que le ganglion spinal du territoire nerveux atteint offre des altérations macroscopiques nettes : 1l est gros, congestionné et présente tous les signes d’une inflammation profonde. Sur des coupes histologiques on voit le tissu cellulaire interstitiel infiltré de cellules rondes, et des foyers hémorragiques. Les cellules ganglionnaires sont plus ou moins détruites; dans les zones saines elles persistent. Les lésions sont toujours localisées au pôle postérieur du ganglion. Dans les cas bénins, l’inflammation peut disparaître sans laisser de traces. Le plus souvent le ganglion est transformé par- Uellement en un bloc scléreux au centre duquel on ne retrouve que des cellules ganglionnaires et des fibres nerveuses détruites. Ces lésions ont pour conséquence la dégénérescence des fibres des racines postérieures. Dans le zona les lésions ganglionnaires sont donc primitives, les lésions des troncs nerveux sont secondaires. À la théorie de la métamérie spinale, purement hypothétique, se substitue la théorie anatomique, beaucoup plus positive, basée sur la constatation de lésions ganglionnaires et radiculaires. Cette ganglioradiculite postérieure explique admirablement une série de faits mis en lumière ces dernières années; on comprend surtout que la Lopographie du zona soit radiculaire et que les troubles sensitifs revêtent la même disposition. Cette doctrine de la poliomyélite postérieure s'applique aux zonas cutanés et muqueux de l'extrémité céphalique puisque les ganglions annexés aux nerfs craniens ont la même signification que les ganglions rachidiens. |

IV. Étiologie et pathogénie. — La pathogénie du zona a subi la même évolution que les recherches sur son origine. Alors que l’on niait le rôle du système nerveux dans son apparition, certains auteurs, prenant pour des protozoaires les cellules ballonnisées des vésicules, en firent une infeclion à protozoaires se propageant par voie artérielle. Actuellement que li lésion ganglionnaire postérieure est reconnue comme lé point de départ du processus qui va déterminer l’éruption zonateuse, il reste à en déterminer la nature. S'agit-il de troubles toxiques, infectieux ou même simplement traumatiques?

Quelques auteurs ont voulu faire jouer au traumatisme un rôle dans l'apparition du zona. Dans ces observations de zona traumatique, il semble qu'il s'agisse surtout d’éruptions zostériennes consécutives à des plaies des nerfs, plus rarement à une simple contusion. Beaucoup de ces faits sont

1. Brissaup. La métamérie spinale et les distributions périphériques du zona. Lecons sur les maladies nerveuses, 1899. , k

2. HeaD et CaMPBELL. La pathologie de l’herpès zoster et ses relations avec les localisations sensitives. Brain, 1900, p. 533.

P. Ravaur.

très discutables, l'absence d’autopsies et l'impossibilité d'éliminer l’'acuüon d'un élément infectieux quelconque permettent de suspecter P OTIBE traumatique du zona.

De même, à la suite d'intoxications (arsenic, iode, oxyde de carbone), on a décrit des éruptions de zona. Certains auteurs ne veulent voir dans ces accidents que des éruptions zostériennes où zosteroïdes. C'est peut-être aller un peu loin, car nous voyons chaque jour en pathologie des intoxications produire des lésions, ou s'accompagner de manifestations chiniques comparables à celles que déterminent des maladies parasitaires. Et puis sait-on si derrière un trouble toxique et même un traumatisme ne se cache pas une infection que nous ne savons pas reconnaître?

Quoi qu'il en soit, le zona est avant tout une maladie infectieuse et très probablement spécifique. Dès 1885, cette opinion fut soutenue par Landouzy et les arguments qu'il apportait à l’appui de sa théorie n'ont fait qu'augmenter en nombre et en importance. C’est une affection qui apparaît à tout âge, dans l’un et l’autre sexe, plus souvent cependant dans le exe masculin. De nombreux faits de constatation journalière montrent à chaque instant sa nature infectieuse. Il y a d’abord le début fébrile si fréquent, analogue à l'invasion d’une fièvre éruptive. Les lésions anatomiques du ganglion rappellent tout à fait celles des maladies infectieuses dans d’autres organes. Il y a ensuite l'absence de récidive ou du moins l'extrême rareté, car si l’on passe au crible les soi-disant récidives de zonas, on voit qu'il s'agit d'herpès récidivants ou d’autres affections s’accompagnant d’éruptions cutanées zostériformes. En outre, on a remarqué que les zonas apparaissent par séries, à certaines saisons, surtout à la fin du printemps et au commencement de l'été; on a même signalé de véritables petites épidémies.

Enfin le zona est he ie Ce caractère à lui seul suffirait à en faire. admettre la nature infectieuse. Säbrazès et Mathis ont constaté dans le sang des réactions sanguines le rapprochant encore de ces affections; c’est une hyperleucocytose qui débute dès le premier jour de l’éruption et persiste jusqu’au 5° jour s’accompagnant surtout de polynucléose et d’éosinophilie ; une poussée éosinophilique marquée se voit au moment de la desquamation et de la dessiccation. De même enfin la réaction du liquide céphalo-rachidien traduit l'existence de la méningite limitée, vraisemblablement infectieuse, qui coexiste avec la lésion ganglionnaire.

Jusqu'ici l'agent pathogène s’est soustrait à toutes les investigations, bien que de nombreux microbes aient été décrits, soit dans le liquide des vésicules, soit dans le liquide céphalo-rachidien. Récemment, des auteurs américains ont pensé qu'il s'agissait d’un microbe invisible passant à travers les filtres. Quel que soit cet agent pathogène, il est évident qu'il a une affinité spéciale pour les ganglions spinaux; l’éruplion cutanée serait foncion de la lésion irritative des cellules ganglionnaires et 'EPIÉS ainsi un véritable trouble trophique.

V. Diagnostic. — À la période d'état, par sa disposition en plaques bien limitées, par son unilatéralité, par sa topographie spéciale, par les douleurs névralgiques lé précédant ou l’accompagnant, le zona est facile à recon-

DIAGNOSTIC. Fasc. II. — 511

naître ; aucune autre dermatose vésiculeuse ne repose sur des plaques érythémateuses semblables, et, à part les zonas se manifestant en plusieurs temps, aucun n'a cette évolution régulière, presque cyclique. L'erreur de diagnostic peut se faire si l’on ne perçoit pas nettement tous les éléments de la maladie; zona cervico-occipital dissimulé par les cheveux, zona des muqueuses que l’on néglige d'examiner, éruptions incomplètement développées. etc.

Il sera facilé de distinguer le zona de l’eczéma en placards qui ne présente que des vésicules petites, minces, enchâssées dans la peau; l’évolution, l'apparition en différents points du corps, le prurit local, les déman-

geaisons sans caractères névralgiques empêcheront toute confusion entre

ces deux affections. De même, certains érythèmes polymorphes bulleux pourront simuler au niveau des membres le zona, mais ordinairement ces érythèmes sont généralisés. Il en est de mème pour certaines vésicules discrètes de varicelle. | |

Quelquefois les plaques rouges sur lesquelles vont se développer les vésicules du zona peuvent ressembler à de l’urticaire et même à certains placards érysipélateux; les plaques érythémateuses, du zona sont moins tuméfiées, moins saillantes, n’ont pas le bourrelet et la marche serpigineuse de l’érysipèle.

Certaines éruptions bulleuses ou vésiculeuses limitées à un terntoire nerveux ou à un membre peuvent rappeler le zona par leur aspect et leur distribution. Dans ces cas, les bulles sont plus grosses, ne reposent pas sur une base rouge, elles sont moins bien groupées. Elles n’ont pas l’évolution régulière, cyclique d’une éruption zostérienne el évoluent au contraire par poussées irrégulières et rappellent beaucoup plus une affection chronique. Souvent elles sont suivies de troubles cutanés trophiques et même d’escarres, de troubles sensitifs, d'atrophies musculaires; les éruptions zostériformes ont été considérées souvent comme des zonas chroniques ou récidivants. Ils s'observent après un traumatisme des nerfs, des fractures dont le cal a englobé un nerf, dans les névrites périphériques, dans les maladies de l’axe cérébro-spinal, etc. Ces éruptions d’origine nerveuses, zoniformes ne doivent pas être confondues avec le zona vrai qui a toutes les allures d’une maladie infectieuse à détermination nerveuse prépondérante.

De toutes les affections vésiculeuses, celle qui-ressemble le plus au zona, c'est l'hérpès ; l'élément éruptif est semblable, mais dans l'herpès, la base

érythémateuse n'existe presque jamais, les douleurs névralgiques peuvent

exister, mais sont moins accentuées, les éléments érupüfs peuvent être plus diffus et moins serrés que dans le zona. Si l’on ne veut pas confondre ces deux affections, il faut être sévère dans l'analyse des caractères différentiels, c’est le meilleur moyen de ne pas prendre pour des zonas les éruptions zoniformés ou herpétiques qui siègent sur les muqueuses dans la cavité buccale ou au niveau des organes génitaux.

Nous croyons bon de rappeler que certaines douleurs névralgiques ont été considérées comme des zonas avortés ; il est \onc important de guetter l'éruption cutanée chez des malades présentant ces manifestations; une ponction lombaire en montrant une réaction méningée nelte peut autoriser

P:: RAvAUT.

celte interprétation. Enfin les cicatrices laissées par un zona sont tellement caractéristiques par leur topographie, leur netteté, les conditions dans lesquelles elles se sont manifestées, qu’il est impossible de les confondre avec d'autres cicatrices d’origine traumatique ou infectieuse, les lésions syphililiques en particulier. |

VI. Traitement. — a) Traitement local. Dans le zona, l’éruption n'est que la traduction cutanée du trouble nerveux dont elle dépend, le traitement local ne peut donc être que symptomatique. Il faut diminuer les phénomènes douloureux locaux, en décongestionnant la peau, en aidant la formation des vésicules, en évitant surtout les infections secondaires.

S1 l'éruption est légère on se contentera de la saupoudrer sous petit pansement avec de la dre de Lale, de Iycopode, de sous-nitrate ou bismuth. On peut farre avorter les vésicules en les ouvrant dès leur apparition et en les cautérisant avec une solution légère de nitrate d'argent (1 pour 100) ou d'acide picrique.

S'il existe une dermite intense, les pansements humides à l'acide pierique, ou à l’eau alcoolisée, l'application de liniment oléo-calcaire donneront de bons résultats. Si les douleurs sont très vives on pourra utiliser un Hniment au chloral ou au chloroforme, des pommades renfermant de la cocaïne, de l’opium ou de la belladone.

Sile zona se complique de gangrène et de suppuralions abondantes, il faut recourir aux applications humides ur. : eau alcoolsée, eau phéniquée, eau 1odée, eau oxygénée diluée

De toutes les complications locales du zona, celles du côté de lœæ1l sont les plus redoutables; aussi, dans le zona ophtalmique, faut-il surveiller avec soin l’état de la conjonctive, et même préventivement, ne pas négliger les précautions antiseptiques.

b) Traitement général. — S'appuyant sur la pathogénie du zona, certains auteurs ont conseillé d'appliquer, dès le début, un vésicatoire sur le tégument répondant au ganglion spinal intéressé. D’autres ont proposé une médicalion décongestive ; purgations, saignée locale par des ventouses scarifiées, ou même saignée générale.

Pour modifier la marche de l’éruption, on a a le phosphure de zinc et l’arsenic ; contre les crises douloureuses et la fièvre, le sulfate de quinine est indiqué. En dehors des accidents éruptifs, les malades se plaignent surtout des douleurs névralgiques : à la période d'état, il est possible de les soulager par l’aspirine, le chloral, l’opium et même la morphine, mais souvent elles survivent de beaucoup à l’éruption et peuvent devenir intolérables par leur persistance, leur intensité croissante et leur résistance à la thérapeutique : on pourra recourir alors à l'électricité sous forme de: courants continus, ou à l’alcoolisation locale s'il est possible d'atteindre le nerf répondant au terriloire malade. Dans quelques cas, des séances de radiothérapie, de haute fréquence ou de rayons ultra-violets sur la région sus-jacente au ganglion spinal intéressé ont donné de bons résultats.

Enfin, quelques-uns de nos malades ont éprouvé une diminution et même la disparition très nette des douleurs à la suite de ponctions lombaires ainsi que l’a déjà signalé Abadie. En outre de toutes ces actions thé-

CS

TRAITEMENT. Fasc. 1 PRES PA

rapeutiques, 11 ne faut pas négliger de remonter l’état général, car le zona se manifeste souvent à des périodes critiques de l’existence du malade et un traitement reconstiluant, actif, le séjour à la campagne, une saison d'eaux, peuvent être parfois très utiles.

Aucun terme n'a été plus vulgairement employé, soit en dermatologie pour désigner une foule d’affections dont la nature est aujourd'hui bien connue : comme l'herpès circiné (trichophystie), l’herpès 1ris (erythème polymorphe), herpès cutané (lupus erythemateux), etc..…., Soit en médecine générale, pour décrire sous le nom de fièvre herpélique des affections fébriles se compliquant d’herpès. Il me paraît impossible à l'heure actuelle de décrire comme une entité morbide la fièvre herpétique ; l’on a voulu la caractériser par l'apparition simultanné de phénomènes fébriles et d’une éruption herpétique siégeant au niveau de la face, mais elle peut aussi bien siéger au niveau des organes génitaux ou ailleurs et, cependant, en présence de ces localisations, même fébriles, on ne pense guère à porter le diagnostic de fièvre herpétique. Il nous paraît beaucoup plus conforme à la réalité des faits de considérer l'herpès comme un syndrome qui peut se manifester dans de multiples conditions étiologiques différentes ; comme le zona, 1l relève de troubles du système nerveux, et c’est peut-être là le côté le plus intéressant de la question, comme nous le verrons plus loin.

I. Description clinique. — L'herpès est une affection de la peau et des muqueuses caractérisée par des éléments vésiculeux, reposant sur une base plus ou moins érythémateuse, groupés en bouquets et apparaissant, le plus souvent, en quelques heures, sous la forme d’une véritable éruption.

Cette dernière est précédée de sensations diverses : des élancements, des agacements, du prurit, des fourmillements, une brûlure limitée dans une région bien circonscrite ; quelquefois ce sont de véritables névralgies sur lesquelles nous reviendrons. Dès ce moment, il se produit des phénomènes congestifs de la peau, sous forme de placards surélevés : à leur surface apparaissent des saillies papuleuses qui ne tardent pas à se transformer en vésicules. Elles forment alors des saillies” globuleuses du volume d'une petite perle renfermant un liquide clair et transparent; en se réunissant elles forment une phlyctène dont les bords polycycliques permettent de retrouver l’origine. Lorsque l’éruption se produit, les phénomènes douloureux diminuent d'intensité ; en même temps, la plaque se décongestionne, les vésicules deviennent troubles, se crèvent, donnant issue à de la sérosité louche; celles-ci se fanent et se sèchent sur place. Il se forme alors des croutelles qui tombent au bout de quelques jours, et font place à une tache érythémateuse qui disparaît sans laisser de cicatrices, au moins dans la majorité des cas. Tout ce cycle évolutif se déroule en 8 à 15 jours.

L'herpès a des sièges de prédilection : le visage et surtout le pourtour des narines et des lèvres. À ce niveau, l'infection peut atteindre simul-

P. RAvaur.

84 LE ZONA, LES HERPÉS ET LES FIÈVRES HERPÉTIQUES.

lanément ou séparément les surfaces culanées el muqueuses : elle peut être assez abondante pour envahir tout le pourtour de la bouche, gonfler les lèvres et les cribler de vésicules. Elle peut siéger sur les oreilles, les joues, la muqueuse buccale, les amygdales, les paupières quelquefois. Sur les autres parties du corps, l'herpès est plus rare.

C'est surtout au niveau de la région génitale qu'il apparaît peut-être le plus souvent. Chez l’homme, il est représenté par l'apparition de quelques vésicules, en général localisées sur la peau de la verge, plus souvent sur le prépuce ou le gland. Ces éruptions sont discrètes et les vésicules évoluent rapidement; lorsqu'elles’. se rompent, elles forment des érosions arrondies, à contours polycycliques ; elles sont limitées par un liséré rose ou rouge vif; de leur surface, surtout lorsqu'on l'irrite, sort une sérosité abondante. L’herpès pleure (Leloir).

Celui du fourreau reste sec ; celui du gland ou du prépuce s’ulcère ordinairement. L'herpès ne s’indure pas.

à moins qu'il n’ait été transformé par des cautérisations intempestives. Les ganglions inguinaux réagissent souvent, surtout s’il se produit des infec- Hons secondaires. on

Chez la femme, l'herpès génital évolue plus lentement et le stade ulcéreux dure plus longtemps en raison de l’humidité et des sécrétions de la région. Il est, en général, plus développé et s'accompagne plus souvent Fig. 3. — Herpès de la face (Cliché Darier.) de phénomènes généraux ou de phé-

nomènes nerveux. |] siège ordinairement sur la face interne des grandes lèvres, les petites lèvres et le clitoris: Lorsqu'il coïncide avec des sécrétions leucorrhéiques ou blennorragiques, il peut se traduire par des éruptions confluentes d’une très grande intensité. Les organes génilaux sont gonflés, tuméfiés et douloureux; les vésicules, serrées les unes contre les autres, s'étendent sur la surface externe des grandes lèvres. la face interne des cuisses, le sillon interfessier, la marge de l'anus. En général, les vésicules se réunissent les unes aux autres et forment des ulcérations allongées à contours polycycliques d’un rose vif tranchant sur la peau ou la muqueuse ; souvent elles sont recouvertes de fausses membranes grisâtres, couenneuses. Les douleurs provoquées par les mictions, la défé- ‘ation, les mouvements sont extrêmement violentes et rendent la marche impossible. Sous l'influence du traitement ces exsudats se détachent au bout de quelques jours, laissant à leur place des ulcérations, rose saumoné; hmitées par un filet rouge vif; lorsque les sécrétions persistent, la cicatrisation se fait lentement et il se produit de petites élevures papuleuses

Là |

DESCRIPTION CLINIQUE. Fasc. II. — 315

simulant des plaques muqueuses syphilitiques. Dans ces conditions, les ganglions inguinaux sont indurés et pour faire le diagnostic, 1l faut recourir aux procécés de laboratoire. L'herpès peut s'étendre au vagin et au col de l'utérus, mais très rarement.

L'herpès des régions génitales récidive fr équemment aussi bien chez l’homme que chez fs femme; chez certains malades il se reproduit avec uue régularité souvent désépérante!

II. Évolution, complications et pronostic. — La durée d’une éruption

. herpétique est d’une quinzaine de jours environ; elle peut être plus longue

si elle se fait en plusieurs fois par poussées successives; la guérison peut être traînante si des sécrétions muqueuses gênent la cicatrisation. L’herpès peut apparaître accidentellement au cours d’une maladie infectieuse, d’une infection locale; d’autres fois il est l'expression d’une véritable diathèse et se reproduit souvent soit sur la muqueuse buccale, soit sur les organes génitaux. Ces herpès récidivants apparaissent à certaines époques de l’existence et se reproduisent à intervalles plus ou moins rapprochés, malgré toutes les précautions hygiéniques ou thérapeutiques. L'âge a une grosse influence sur son évolution et les poussées éruptives nant d'intensité et de fréquence à mesure que-le sujet vieillit.

Ce qui fait la gravité de l’herpès c’est que, dans la région génitale surtout, c'est une porte d'entrée toute préparée pour les infections vénériennes. Même au niveau de la bouche la vésicule d’herpès peut être le point de départ du chancre syphilitique des lèvres: à plus forte raison au niveau des organes génitaux. Quelquefois, dans cetle région, chaque vésicule peut être le point de départ d’une infection locale et nous avons vu à lhôpital Broca des malades présentant de véritables éruptions de chancres mous et même syphiltiques greffés sur des vésicules d'herpès.

III. Les troubles nerveux et les lésions des herpès. — Ces manifestalions nous paraissent extrêmement importantes car elles nous permettent de rapprocher l’herpès et le zona. Comme nous l’avons déjà fait remarquer ce sont deux affections, qui, produites par des agents très différents, ont, très vraisemblablement, le mème mécanisme pathogénique ainsi que Île montre surtout l'étude des troubles nerveux.

a) ans l'étude clinique de l’herpès l'existence de troubles nerveux, immédiatement une variété apparaît au premier plan : c'est l’herpès névralgique de Mauriac. Il s’agit de malades qui, brusquement, dans la région génilo-anale, ressentent des douleurs violentes, paroxystiques et irradiantes comme des névralgies; des courants douloureux parcourent les membres inférieurs, suivant le trajet du sciatique, traversent la région fessière, tandis qu’une sensation de courbature envahit les lombes; en même temps apparaissent des crises hyperesthésiques dans les régions génito-urinaire et anale avec épreintes, ténesme et même spasme des sphincters. Tous ces symptômes durent depuis 24 ou 48 heures; puis apparaît l’éruption. Dès lors tout s’apaise progressivement et en même temps que sortent les vésicules, disparaissent les névralgies; cependant un peu d’anesthésie ou d’analgésie peuvent persister. Quelquefois la sédation n’est que temporaire, et les phénomènes nerveux

P. Ravaur.

peuvent réapparaître, presque toujours suivis d’une nouvelle éruplion de vésicules. Les cas typiques d’herpès névralgique aussi complets sont relativement rares, mais les symptômes nerveux conservent toujours une grande importance si l’on se donne la peine de les rechercher. Les douleurs précèdent également l’éruption : elles sont locales, limitées à la région anogénitale. Ce sont des sensations de cuisson, de brûlure, de piqûres d'épingles qui augmentent la nuit et empêchent le sommeil : elles s'accompagnent parfois de troubles sphinctériens. Quelquefois elles s'irradient et s’accompagnent presque toujours de rachialgie, surtout de lombalgie. La même détente se reproduit lorsqu'apparaît l’éruption.

Enfin, dans les herpès légers, il existe presque toujours des réaetions nerveuses sous forme de prurit, de rachialgie, de névralgies.

b) Troubles nerveux biologiques. —— La constatation de ces troubles cliniques fait penser naturellement que, comme dans le zona, le système nerveux doit jouer un rôle dans la production de l’herpès. Les irradiations douloureuses, les névralgies, ne peuvent s'expliquer que par l'existence d'une lésion nerveuse siluée assez haut. C'est pour éclaircir cette question qu'en 1904 nous avons examiné avec M. Darré systématiquement le hquide céphalo-rachidien de malades atteints d’herpès (Ravaut et Darré, Annales de dermatologie et de syphiligraphie, juin 190%). Nous avons ainsi constaté que sur 26 malades atteints d'herpès génital, 21 présentaient des réactions nettes du liquide céphalo-rachidien (5 fortes, 10 moyennes, 4 diserètes) : chez l’un d’eux atteint d’une forme névralgique le liquide était louche tant était intense la réaction cellulaire. Rarement la réaction albumineuse était augmentée. Les recherches bactériologiques pratiquées sur le liquide db ten n'ont donné aucun résultat. Enfin ces réactions sont ÉphAs et disparaissent en quelques semaines.

c) Troubles nerveux anatomiques. — Les seules lésions qui à notre connaissance aient été décrites dans l’herpès sont les troubles cutanés qui se produisent au niveau des vésicules. Elles résultent d’un œdème parenchymateux des cellules des corps muqueux'de Malpighi : le protoplasma se creuse de petites cavités qui se réunissent et ainsi se constituent des cellules énormes, globuleuses; en s’ouvrant les unes dans les autres elles forment la vésicule. D’après Unna, ces lésions dépendent d’un processus d'inflammation fibrineuse de l’épiderme. Il convertit les cellules épineuses les plus superficielles en une couche de coagulation nécrotique, fibrineuse, sans noyaux. D'autre part, l’épiderme se détache des papilles tuméfiées el grâce à l'exosérose qui se produit il se forme une phlyctène sous-épithéliale dont le couvercle est constitué par des couches épidermiques supérieures .nécrosées ou distendues et dont les parois et le contenu subissent la nécrose de coagulation. Tous ces processus ne nous renseignent que sur la formation des vésicules ; il serait beaucoup plus intéressant et peut-être plus fécond de pratiquer les mêmes recherches que dans le zona sur les lésions des nerfs et des ganglions rachidiens. L'existence et le type des troubles nerveux sur lesquels nous avons attiré l'attention, la constatation

des réactions du liquide céphalo-rachidien nous font penser que cette étude serait digne d'intérêt. 6

ÉTIOLOGIE ET PATHOGENIE. Fasc. II. — 517

IV. Étiologie et pathogénie, — L'herpès se montre dans des conditions très différentes : ce n’est pas comme le zona une entité morbide, une maladie spéciale, c'est un véritable syndrome que des causes multiples peuvent réaliser. Il peut apparaître, récidiver souvent chez le même individu, car une atteinte ne confère aucune immunité; on peut le constater : 4° au cours de grandes maladies fébriles ou bien à leur suite : pneumonie, méningite cérébro-spinale, grippe, angine; 2° à la suite de certaines réactions fébriles sans localisations viscérales, de certains malaises même apyrétiques : ce sont des faits de ce genre qui ont été décrits sous le nom de fièvre herpétique et qu'il nous paraît plus rationnel de considérer comme des infections de nature indéterminée se compliquant d’herpès; 3° sous l’influence d’un phénomène physiologique normal comme les règles, le coït; 4° sous l'influence de maladies et d'irritations locales, comme la blennorrhagie, pour l'herpès génital, ou des caries dentaires, des sinusites, des lésions rhino-pharyngées pour l’herpès de la face (Darier).

De plus, certains individus paraissent prédisposés à l’herpès et presque toujours chez eux 1l se reproduit sous l'influence des mêmes causes. On a proposé de nombreuses théories pour en expliquer la genèse et la nature. Presque toutes font intervenir le rôle du système nerveux; dans certaines même on a comparé certaines formes d’'herpès et de zona; les faits que nous avons signalés nous semblent autoriser ce rapprochement. Il nous semble donc vraisemblable d'admettre que, comme le zona, l'herpès est le résultat d’une infection ou d’une irritation d’une zone du système nerveux

située beaucoup plus haut que la lésion cutanée; peut-être dans le ganglion