II. —— Facteurs de prédisposition locale

Dans le but de serrer de plus près le problème du cancer, on s’est attaché à préciser les conditions qui, localement, paraissent en favoriser l’éclosion.

L'étude des facteurs de prédisposition locale du cancer, a abouti à la naissance d’une série d'états anatomiques qui précèdent assez régulièrement certaines formes de cancer, si bien qu’on les a dénommés états précancéreux.

Cette notion des états précancéreux joue à l'heure actuelle, dans le problème du cancer, un rôle de première importance. Du point de vue scientifique, doctrinal si l’on peut dire, elle nous a conduit à mieux comprendre le développement et l’origine d’un certain nombre de tumeurs malignes.

Du point de vue pratique, nous verrons que la notion des maladies ou des lésions qui paraissent prédisposer au cancer est également du plus haut intérêt pour la lutte sociale.

Darier s’est particulièrement attaché à l'étude des états précancéreux de la peau et des muqueuses. Ménétrier et Orth ont établi les conditions qui créent les états précancéreux au niveau des viscères.

Les affections précancéreuses comprennent : des lésions d’irritation chronique avec état cicatriciel, hyperplasique ou dégénératif; des lésions dystrophiques, c’est-à-dire les états dans lesquels les éléments constitutifs subissent une involution ou une déviation dans l’évolution physiologique normale des tissus comme le sont les dyskératoses de la peau; enfin, dés inclusions ou des malformations embryonnaires et des tumeurs bénignes.

Irritations chroniques; traumatismes. — Toutes les irritations qui peuvent aboutir à une lésion dégénérative de la cellule sont susceptibles de créer des élals qui jouent un rôle de prédisposition locale dans l’éclosion du cancer. |

Ces irritations peuvent être divisées en mécaniques, thermiques, chimiques et irradiantes, en comprenant sous ce dernier terme toutes les formes de radiations par rayons lumineux, rayons X, ou rayons électriques. Au point de vue physiologique, c’est moins la nature de l’irradiation que son intensilé qui importe.

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Irritations mécaniques. — Une action mécanique unique réalise au niveau des tissus les lésions banales et bien connues du traumatisme; si cette action est souvent répétée, elle crée les lésions de lirritation chronique.

Quels sont les mécanismes de ces lésions tissulaires?

Le traumatisme unique met en jeu les fonctions régénératives générales de l'organisme; il peut agir d’une façon négative par suppression subite des tissus préexistants (ce qui permet l'apparition d’une tumeur), ou d’une façon positive en.excitant la prolifération et parfois même en l’exaltant.

Le traumatisme répélé peut exagérer les réactions dégénératives ou prolifératives, et dans ce dernier cas se révéler comme l’un des facteurs les plus aptes à favoriser l’éclosion du cancer.

Les rapports des traumatismes et du cancer ont depuis fort longtemps attiré l'attention des auteurs. Tout d’abord l'observation clinique seule permit de songer à l’origine traumatique du cancer que l’on retrouve souvent notée dans les anciens Traités de médecine. Dans le Dictionnaire de Médecine de 1820, Pouteau cite des cas de passage du squirrhe (tumeur considérée comme bénigne à l’époque) en cancer, sous linfluence de traumatismes divers. Même les partisans des théories humorale et lymphatique, qui soutenaient la prédisposition générale au cancer, admettaient, à côLé du cancer par altération lymphatique, l'existence du cancer topique ou local, guérissable, dû à un traumatisme.

La théorie traumatique du cancer basée sur des notions histologiques a été formulée, pour la première fois d’une façon précise, par Virchow et adoptée ensuite par un très grand nombre d’auteurs. Marchand admet la possibilité du cancer traumatique par suite de modifications vasculaires et circulatoires ou par trouble trophique d'origine nerveuse. Rôssle, Berger insistent sur l'importance du traumatisme dans le cancer par involution sénile : Fabre-Domergue sur le traumatisme facilitant le début du cancer chez les tarés héréditaires.

Pour ces auteurs le traumatisme agit surtout par son intensité et par la

profondeur à laquelle il porte. D’après Brosch la lésion dégénérative ou

nécrotique de la cellule est toujours suivie d’une prolifération réactionnelle plus ou moins énergique. Le traumatisme intense aurait donc une influence surtout négative, lésionnelle; le traumatisme faible une influence positive, réactionnelle et celle-ci agirait en provoquant la croissance atypique des cellules par rajeunissement progressif. Beaucoup d'auteurs se sont ralliés aux conclusions de Brosch. En s'appuyant notamment sur l'existence de la formation de glandes sébacées nouvelles au niveau de l'oreille du lapin irritée chroniquement, Ribbert voyait là un fait confirmatif de sa « théorie de la séclusion »; la séparation des îlots cellulaires par prolifération con-

, jonctive résultant elle-même du traumatisme. D’autres auteurs ont cherché

à expliquer ce mécanisme pathogénique suivant leurs conceptions personnelles : retour à l’état embryonnaire des cellules du tissu traumatisé (Kühne); influence des phénomènes circulatoires (Cohnheim, Rôssle);

. enfin localisation élective d’un agent exogène.

Les sarcomes consécutifs à un traumatisme unique paraissent plus fréquents que les épithéliomas; on avait cru pouvoir en conclure qu'un

Gustave Roussy et MAURICE Worr.

traumatisme unique était susceptible de provoquer un sarcome, alors qu'il fallait des traumatismes multiples et répétés pour faire un. épithélioma.

Il y a dans cette interprétation de nombreuses causes d'erreur dont la principale est la différence qui existe dans la rapidité de développement entre les sarcomes et les épithéliomas; c’est ainsi que l’on a pu croire à l’éclosion subite d’un sarcome jusqu'alors latent et mis Process en évidence par un choc traumatique. ;

Si le traumatisme unique ne semble pe capable de transformer une cellule normale en cellule cancéreuse, il n’en est pas moins admis, à l'heure actuelle, qu'un traumatisme longtemps répété, peut déterminer une réaction particulière des tissus et créer un état favorable au développement du cancer. On en arrive ainsi à admettre, non pas un rôle direct, mais un rôle indirect joué par les chocs répétés dans l’éclosion de tumeurs. Nombreux sont, en effet, les exemples de petites tumeurs restées longtemps bénignes qui se sont transformées en cancer à la suite de tentatives d’extirpation incomplète, de grattages ou de liens appliqués par les malades eux-mêmes.

Au contraire 1l ne faut accepter qu'avec la plus grande réserve les cas. publiés en faveur du rôle joué par le traumatisme brusque et unique, dans l’éclosion des tumeurs malignes. Les faits observés pendant, la guerre et publiés par différents auteurs, pas plus que ceux que nous avons personnellement consignés n'ont apporté aucun document nettement favorable à cette manière de voir. Nous ne serions pas personnellement éloignés de penser que, pour le cancer comme pour la tuberculose, les traumatismes ne doivent pas être incriminés comme facteurs déterminant des processus hyperplasiques ou néoplasiques.

La question des rapports du traumatisme et du cancer a pris une importance toute particulière pendant la guerre. En 1918, le Sous-Secrétare d'État du Service de Santé a demandé à l'AS Cats Française pour l'Étude du Cancer son avis, sur les relations qui existent entre le cancer et : traumatismes ; ceci dans le but de fixer la responsabilité de l'État à

l'égard des militaires devenus cancéreux.

L'Association française a divisé le sujet en plusieurs rapports; Rapports des Traumatismes et plus particulièrement des Traumatismes de querre avec le développement des Néoplasmes (Menetrier); Rapport sur les relations des Néoplasmes cutanés avec les Traumatismes (Masson); Rapport sur les Cancers de la cavité pharyngienne dévéloppés sur Cicatrices de blessures de querre (Walther); Relation des Traumatismes avec les Cancers de l'estomac et de l'intestin (Lion); Relation des Traumatismes du testicule avec les Néoplasmes de cet organe (Chevassu); Traumatismes et Cancers du sein (J. L. Faure); Relation des Néoplasmes du rein avec les Traumatismes de Guerre (Pasteau); Relation des Traumatismes avec les Sarcomes (P. Delbet et Brault). Les conclusions de ces rapports ont été résumées par Darier de la facon suivante :

Pour les cancers épithéliaux externes, ceux de la peau et des muqueuses, des orifices naturels, il est possible et même probable que des cicatrices de guerre de la peau et des muqueuses, ou des fistules consécutives à une blessure reçue en service, pourront devenir le point de départ de cancers.

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Jusqu'ici, aucun fait confirmatif de cette manière de voir n’a été publié, ce qui se comprend si l'on se rappelle que ce n'est que très longtemps après l'apparition des lésions inflammatoires ou irritatives chroniques qu'apparait la prolifération épithéliale maligne. L'avenir jugera de la question.

Pour les cancers épithéliaux internes, ceux du tube digestif, des viscères comme le rein, le testicule ou les autres organes, il y a lieu de faire les mêmes réserves ; aucun fait probant n’a été apporté encore.

Pour les tumeurs conjonciivo-vasculaires, les sarcomes, la question est beaucoup plus délicate, car 1l faut faire entrer en ligne de compte les considérations suivantes :

Il n'y a guère de point du corps qui, chez le soldat, en temps de guerre n'ait. pas été soumis à un traumatisme; aussi faut-il, avant d'établir un rapport de cause à effet entre le développement d’un sarcome et un traumatisme, être certain que la tumeur ne soit pas antérieure à ce traumatisme. Les chirurgiens n'ont pas relevé jusqu'ici de sarcomes osseux au niveau d'anciens foyers de fractures. D'autre part, il faut remarquer qu’au niveau des régions, comme les mains et les pieds, plus exposées aux traumatismes, les sarcomes sont tout à fait exceptionnels.

Forgue, dans son rapport sur le Cancer et la Guerre, arrive à des conclusions analogues. Pour lui, le traumatisme aigu, unique, est impuissant à lui seul à créer de toutes pièces une tumeur maligne chez un sujet sain et non prédisposé ; ordinairement, le traumatisme se borne ou bien à accélérer et à aggraver une tumeur pré-existante ou bien à révéler une tumeur latente.

Bérard est le seul auteur qui semble favorable à l’origine traumatique des tumeurs ; sur 71 militaires ou mobilisés atteints de cancer, il note 7 cas qui semblaient relever de causes traumatiques : 3 ont succédé à de petits traumatismes ou à des irritations répétées, et 5 à des traumatismes violents et uniques. Ces cas nous semblent discutables.

Irritations chimiques. — La plus anciennement incriminée dans l’étiologie du cancer est le charbon. En 1775, Percival Pott décrivait une affection du testicule assez fréquemment observée chez le ramoneur anglais, le chimneysweep disease, considéré jusqu'alors comme d’origine syphilitique et dont il démontra la nature cancéreuse. Cette affection débute par une petite ulcération localisée au pôle inférieur du testicule, ulcère sanieux parcheminé, auquel on a donné le nom de poireau de la suie ou soot-wart. Bientôt l'ulcération envahit les bourses, le testicule, le cordon spermatique, les ganglions de l’aine et la cavité abdominale. Des constatations analogues furent faites par d’autres auteurs et Curling vit — chez un jardinier qui arrosait de suie ses plantes avec le dos de la main — se développer à cet endroit un cancer. Will observa des tumeurs analogues sur les pieds des femmes chargées de tasser le charbon avant l'emballage; Paget au niveau de l'oreille d'ouvriers portant sur le dos des sacs de charbon. Turine (de Genève) et Manouvrier retrouvent la même affection chez les chauffeurs de fourneaux dans les mines, surtout au niveau de l’angle du nez, par suite de frottement répété avec des mains couvertes de suie. Il s’agit, au point de vue anatomo-pathologique, d’épithéliomas baso ou spino-cellulaires qui sont

GusTAvE Roussy et Maurice Wozr.

devenus moins fréquents depuis qu'on a prescrit les mesures d'hygiène nécessaires. | |

Il est intéressant de noter que parmi les ouvriers manipulant le charbon, le cancer est rare chez les mineurs soumis aujourd’hui dans tous les pays à certaines lois d'hygiène, alors qu'il est fréquent chez les ramoneurs et les porteurs des docks qui ne sont astreints à aucune réglementation.

Les dérivés du charbon, comme le goudron ou la para/ffine sont également capables de produire du cancer. Le goudron obtenu par distillation sèche de l’anthracite est neltoyé dans de grands mortiers en fonte, épuré par des acides, puis des alcalis forts et redistllé dans de larges réservoirs en fonte. Les produits de cette distillation, dont la paraffine seule nous intéresse, sont reçus dans des récipients en fer-blanc, rerés en bloc à la main, et fragmentés à la machine. Les ouvriers exposés aux éclaboussures du goudron bouillant et ceux chargés du raclage des boîtes de paraffine présentent souvent une dermite eczémateuse, puis verruqueuse qui peut être le point de départ de cancers cutanés; c'est ce que l’on a appelé la gale du goudron ou de la paraffine, qui est un épithélioma malpighien, habituellement spinocellulaire.

Ce cancer du goudron semble n’apparaître que chez des individus prédisposés ; certains ouvriers, peu de temps après leur entrée dans l'usine, font du cancer, d’autres, au contraire en sont préservés durant Fig. 1. — Épithélioma du dos dela toute leur vie. Le goudron chimiquement

main développé sur radiodermite, pur semble inoffensif, tandis que les paraf-

Re CU Le | fines lourdes paraissent être particulière-

(Coll. du Laboratoire d'Anatomie A Get

Pathologique). ment irritantes. | Parmi les autres produits de distillation de l’anthracite, on a également incriminé le pétrole et les créosotes; les produits naphtoliques ou aniliniques peuvent provoquer des hématuries et des lésions vésicales, parfois suivies de tumeurs de la vessie.

Le phosphore ne paraît pas jouer le rôle qu’on lui a attribué pendant un certain temps. Il en est de même du tabac, dont l’action dans l’étiologie du cancer de la bouche et de la langue est actuellement discutée. Cependant les statistiques montrent que le cancer est assez fréquent chez les ouvriers des manufactures de tabac.

L'arsenic, on le sait, détermine souvent par l'usage interne des lésions de

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la peau bien connues des dermatologistes : ce sont les dermites arsenicales caractérisées plus particulièrement par une teinte foncée des téguments (acanthosis nigricans). Ces lésions peuvent aboutir également au cancer : c'est le cancer arsenical, bien décrit par Bazin. Bayet, qui a étudié tout particulièrement cette question dans ces dernières années, croit que le cancer du goudron, observé chez les ouvriers, est dû à la quantité d’arsenic contenu dans ce corps. Les expériences récentes de Fibiger sur le cancer du goudron chez les animaux ne semblent pas plaider en faveur de cette manière de voir.

Irritations physiques. — Parmi les agents physiques incriminés dans

Ulcération. :

Epithélium.

Infiltrat inflammatoire.

Globe corné.

Fig. 2. — Examen histologique de la pièce de la figure précédente. Sur ce fragment on note : en surface, l’ulcération, et en profondeur les coulées et les boyaux épithéliaux. La structure histologique de ceux-ci montre que la lésion est au stade de transition entre la radiodermite hyperplasique et l’épithélioma (Gr. : 55/1) (Roussy}.

l’étiologie du cancer, le plus anciennement connu est la lumière solaire. On connaît la fréquence du cancer de la peau chez les marins et les individus exposés aux intempéries, depuis que Victor Serré (1844) en publia les premières observations. D'autre part, il existe une affection congénitale de la peau, le xeroderma-pigmentosum, qui semble avoir un rapport avec l'exposition aux rayons solaires, en particulier avec la partie violette du spectre (Lesser, Besnier, Darier) et qui aboutit souvent au cancer. Chez les marins, on peut observer une maladie très semblable qui aboutit également à une atrophie cutanée avec migration du pigment, hyperémie, hyperkératose, el cancer consécutif.

Certains auteurs ont voulu voir dans les maladies dues aux rayons lumineux des altérations des couches pigmentaires, mais, à l'heure actuelle, 1l semble que l’on doive plutôt ineriminer l’action sensibilisatrice des rayons

Gusrave Roussy et Maurice Wor.

ultra-violets sur les cellules vivantes, effet tout à fait analogue à ceux dont nous avons parlé à propos de l’action des phénomènes mécaniques irritatifs. Ce sont soit des lésions cellulaires dégénératives suivies de nécrose (Darier), soit des actions prolifératives exagérées (Chinann). En général, le cancer cutané dû aux radiations ultra-violettes a une évolution lente, essentiellement torpide, il peut évoluer longtemps localement et même guérir. . Les lésions cutanées provoquées par les rayons X ou les rayons 8 et y du radium sont biologiquement tout à fait semblables à celles que nous venons de décrire. L'exposition prolongée de la peau aux radiations du tube de Crookes provoque des radiodermites caractérisées d’abord par des lésions

Couche basale,

Cell. à éléidine.

Tissu conjonctif sclérosé. Capillaire.

Fig. 3. — Radiodermite atrophique. A noter la diminution d'épaisseur de l’hypoderme, la disparition des bourgeons inter-papillaires et la sclérose du derme. (Gr. : 275/1.) (Roussy). . à

atrophiques (radiodermites atrophiques), puis par des lésions prolifératives (radiodermites prolifératives). Ces dernières aboutissent fréquemment au cancer. C’est le 21 octobre 1902, que Frieben en présenta le premier cas à la Société médicale de Hambourg : chez un homme de 55 ans qui avait été longtemps traité par les rayons X apparut une ulcération chronique du dos de la main, qui se transforma en cancer et nécessita l’amputation du bras. Dès lors, le cancer des radiologistes était connu et les observations des nombreuses victimes de l’action des rayons X se multiplièrent dans tous les pays; elles ont trait surtout aux radiographes de la première heure qui ignoraient à la fois les dangers de l’action des rayons X et les moyens de se protéger, moyens qui heureusement sont mieux connus aujourd’hui.

Pour les rayons 6 et y du radium, il en est de même et nous reviendrons plus loin en détail sur cette question à propos de l'étude biologique de

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l’action du rayonnement sur les tissus. Qu'il nous suffise de rappeler ici que le radium, comme les rayons X, détermine des lésions cutanées chroniques qui, elles aussi, peuvent être le point d’origine du cancer, ainsi que le démontre la fréquence de tumeurs malignes chez les ouvriers manipulant le radium. Nous verrons au chapitre du Cancer expérimental, que l’action des rayons X, comme celle du goudron, a été utilisée avec succès pour reproduire expérimentalement le cancer chez les animaux.

États hyperplasiques et cicatriciels. — Ils forment une partie impor-

Masse cornée.

Nodule papillaire végétant.

Derme. Epiderme normal.

Fig. 4 — Crasse sénile à type verruqueux; fragment prélevé au niveau du tronc chez un homme de 70 ans. (Gr. : 15/1.) (Roussy).

tante des états précancéreux et ce sont sur eux que Ménétrier a plus particulièrement attiré l’attention dans ces dernières années.

Au niveau de la peau, la plupart des maladies chroniques comme l’acné, l’eczéma, le psoriasis, le zona, le lupus, ainsi que toutes les formes de tuberculose ou de syphilis cutanées, le rhinosclérome, peuvent être le point de départ de cancers cutanés. Chez le vieillard, les taches de kératose sénile, dites encore crasse sénile, se transforment souvent en cancroïde de la face. Il en est de même des lésions ulcéreuses, banales ou mal définies. commé le mal perforant plantaire, l’ulcère variqueux (Clément-1868), ou encore des brûlures à évolution chronique. Une illustration de ce dernier fait nous est fournie par le cancer des populations des hauts plateaux du Cachemire qui ont pour habitude de se chauffer le ventre avec de petits paniers contenant des charbons brülants (kangri) qu’elles mettent sous

GusTAvE Roussy et Maurice Wozr.

leurs vêtements au contact de la peau : c’est le Kangri-cancer des auteurs anglais. On connaît également des exemples de cancer développé sur des fistules anciennes, tuberculeuses ou ostéo-myélitiques, des fistules urinaires, anales ou otitiques, des fistules par projectile. :

Les réactions cicatricielles sont souvent le point de départ de processus néoplasiques. Clément-a montré que le cancer par cicatrice pouvait naître de quatre façons différentes : par hyperplasie des cellules épithéliales restées sur place; par formation, avant la naissance, de nodules épithéliaux embryonnaires ou, à l’âge adulte, 1rritation cicatricielle de nodules Fig, 5. GE Indigène du Cachemire se chauffant préformés par production de le ventre avec de petits paniers « Kangri » DNS : . (d'après Bashford). ; cellules épithéliales à la base de bourgeons charnus; enfin par hypertrophie d’une ou plusieurs papilles au centre de la cicatrice. À côté du cancer cicatriciel par brûlure de la peau qui est le plus fréquent, il faut placer celui qui est consécutif aux gelures el les cancers développés sur cicatrice opéraloire, pouvant apparaître après un temps plus ou moins long (6-7 ans); dans ces cas il s’agit le plus souvent d’épithéliomas.

Au niveau des muqueuses on connait la fréquence du cancer développé sur les plaques de leucoplasie, qu'il s'agisse de leucoplasie linguale, buccale, vulvo-vaginale ou du gland, et l’on sait que très souvent, mais non toujours, elles sont de nature syphilitique; ceci nous amène à souligner en- Fig. 6. — Panier à charbon (Kangri). core une fois le rôle de prédisposition au cancer joué par la syphilis. Pour les muqueuses digestives, les lésions chroniques de l’œsophage et surtout celles de l'estomac ou de

LES CAUSES DU CANCER. Fasc. V. — 515

l'intestin sont souvent le siège de cancers: l’ulcère simple de l'estomac, plus rarement celui du duodénum. peut être l’origine d’un épithélioma, c'est l’ulcéro-cancer. On connait la fréquence des rapports entre les cirrhoses du foie et le cancer et l’on sait, depuis Hanot et Gilbert, qu'une des formes fréquentes du cancer primitif du foie, naît dans un foie scléroadénomateux : c'est l’adéno-cancer avrc cirrhose. La vésicule biliaire lithiasique est le point de

départ fréquent d'une tu- é de Te:

réactions lentes, chroni- | a ER ques, aboutissant à des mé- | ee taplasies épithéliales de la muqueuse bronchique, sont fréquemment le point de départ de transformations malignes. Ménétrier a 1insisté sur le rôle joué par ces lésions broncho-pulmonaires chroniques dans le cancer du poumon et les cancers pulmonaires des mineurs de Schneeberg sont des faits de même ordre.

Rappelons encore la fréquence des tumeurs malignes au niveau de la muqueuse urinaire allérée l'épithélioma du rein, greffé sur une néphrite chronique; celui du bassinet sur lithiase rénale: cancer de la vessie dans la bilharziose ; des voies urinaires infé-

rieures, notamment de l’urètre et de la prostate, Fig. 7. — Maladie de Puget. — Lésions du 1°" degré. M Dlennorrauies qne Cellules dyskératosiques isolées ou groupées aux

8 différents étages de l’épiderme et jusque dans la

clennes. couche cornée. (Gr. 400/1). D’après Darier.

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