RÉCIDIVES

Les récidives occupent une place importante dans la pathologie des tumeurs. Du point de vue pratique en effet, elles dominent le pronostic et dictent la thérapeutique du cancer. Du point de vue biologique, elles sont un des caractères fondamentaux des tumeurs malignes, tumeurs que nous avons définies : envahissantes, métastasantes et récidivantes. Ce sont là, en effet, les grands caractères qui les distinguent des tumeurs bénignes. On a parlé, il'est vrai, de récidives à propos de certaines tumeurs bénignes, pour les papillomes de la vessie par exemple; mais en regardant de plus près, on a vu que dans la majorité des cas, il s’agissait de tumeurs dans lesquelles les signes de malignité avaient passé inaperçus. Aussi, quoique certains auteurs admettent encore (Tripier) qu'un organe apte à faire des tumeurs bénignes (sein par exemple) puisse en refaire après l’ablation de la première tumeur, nous pensons que la récidive, comme la métastase est un caractère propre et Spécifique du cancer. Toute tumeur qui fait des métastases ou qui récidive après ablation est, du point de vue biologique, un cancer; même si les caractères de malignité n'apparaissent Qus évidents à un examen anatomique ou histologique.

Qu'entend-on par récidive cancéreuse? Lorsqu'on extirpe chirurgicalement un cancer, ou que l’on fait disparaître une tumeur primitive au moyen de la radiothérapie ou de tout autre procédé, on voit souvent, au bout d'un temps variable, apparaître une nouvelle tumeur, soit à l'endroit même où siègeait la première tumeur, parfois même dans la cicatrice, soit en tout autre endroit. On dit alors communément que l’on a affaire à une « récidive » apparaissant chez un malade que l’on a considéré comme guéri de sa première tumeur et ceci par analogie avec ce qu'on observe dans la pathologie générale des infections. Or, il y a là abus de terme, car « récidive » au sens propre du mot veut dire : réapparition dans un organisme d’un processus morbide qui avait disparu complètement. Ceci n'est pas le cas dans les récidives cancéreuses, puisque la disparition d’une tumeur primitive ne signifie pas « guérison » au sens propre du mot. Le plus, les récidives cancéreuses n'apparaissent que dans des conditions artificielles, (exérèse ou toute autre méthode thérapeutique) et répondent de ce fait à un phénomène biologique assez particulier qui mérite de nous y arrêter.

Le moment où apparaissent les récidives varie de quelques semaines

Gusrave Roussy et Maurice Wozr:.

à quelques années. On connaît des cas extrèmes dans lesquels des récidives sont précoces ou au contraire tardives (19 ans pour le sein, 18 ans pour le larynx, 14 ans pour la lèvre). Habituellement, les récidives äpparaissent dans les 2 à 6 années qui suivent l'opération ou tout autre traitement d’une tumeur. »

Suivant le siège des récidives, on peut, avec les anciens auteurs (Thiersch) en décriré 3 variétés : la récidive continue qui se fait au siège même de la tumeur primitive, le plus souvent dans la cicatrice opératoire; la récidive régionnaire qui apparaît à une certaine distance du foyer primitif; la récidive à distance ou par infection qui apparaît au loin, habituellement dans les ganglions lymphatiques tributaires de la région néoplasique, ou plus loin encore, dans les différents viscères.

Le mécanisme intime des récidives est intéressant à étudier, car il va . nous conduire à nous demander s’il existe réellement dans le cancer des récidives, au sens propre du mot.

Suivant leur mode de formation, Broca distinguait deux na. types de récidives : |

Les récidives par repullulation et les récidives par continuation. Nous conserverons ces ' deux termes, momentanément du moins, car ils vont nous permettre de discuter et de répondre à la question que nous soulevions tout à l’heure.

Dans les récidives par repullulation — admises d’abord par Billroth, puis par. un certain nombre d'auteurs comme Rindfleisch, Beneke, Ch. Lewin, — il s’agit de la reproduction d’un nouveau néoplasme, d’une

réelle répétition d’une tumeur. Même après l’extirpation complète de tout élément néoplasique, une tumeur peut réapparaître parce que les cellules normales voisines, laissées en place, ont reçu des cellules cancéreuses, avant leur extirpation, un « pouvoir cancérigène » qui peu à peu les transformera en cellules néoplasiques.

Ce serait là une véritable récidive au sens propre du mot; mais cette hypothèse est loin d’être démontrée et les récidives par repullulation ne peuvent être acceptées jusqu'à plus ample informé. Il est vraisemblable que dans ces cas, il s’agit de tumeurs multiples apparues successivement sur un terrain d'irritation chronique (origine multicentrique d'un épithéliome spino-cellulaire sur un lupus par exemple). |

Dans les récidives par continuation, le cancer primitif continue à évoluer parce que l’exérèse n’a pas atteint ses limites locales ou surtout ses prôlongements à distance (lymphatiques ou’ ganglionnaires), ou encore parce qu'il se fait au moment de l'opération, des greffes in situ.

Les récidives par extirpation incomplète deviennent aujourd’hui de moins en moins fréquentes depuis que les perfectionnements de la chirurgie moderne permettent de faire des extirpations radicales, extrêmement vastes. Il en est de même des récidives par greffe, dues à l’essaimage des cellules tumorales dans ‘le champ opératoire; c’est-à-dire à un défaut d'aepssie cellulaire que les chirurgiens s’efforcent actuellement d'observer en opérant le plus possible en tissus sains: Mais la plupart des récidives ne sont en réalité que des récidives par métastase ; soit qu'il s'agisse de noyaux

L'ÉVOLUTION DU PROCESSUS CANCÉREUX. Fasc. V. — 491

secondaires déjà existant au moment de l'intervention (chirurgicale ou radiothérapique) et qui ont échappé à l'observation clinique, soit que les manipulations opératoires aient facilité la pénétration et la prolifération à distance des éléments néoplasiques. Ce dernier point est extrêmement important et tous les chirurgiens ou radiothérapeutes habitués à traiter des cancers ont relevé le bien-fondé de cette assertion.

On est même allé plus loin dans le domaine expérimental, et Clunet a montré que les récidives par métastase sont plus fréquentes chez les souris opérées (4 sur 10). L’extirpation chirurgicale d’une tumeur cancé:reuse chez la souris semble favoriser le développement des embolies néoplasiques viscérales antérieures à l’opération et permettre leur développement (notamment dans le poumon), alors que chez la souris non opérée, elles n’atteignent presque jamais un volume suffisant pour pouvoir être constatée à l’œ1l nu. Ce sont là des faits d’une haute portée biologique sur lesquels nous reviendrons en étudiant le cancer expérimental.

En résumé, nous voyons que la question des récidives du cancer se ramène, en dernière analyse, à ce que les anciens appelaient les récidives par continuation, que la tumeur soit extirpée incomplètement, qu’elle soit greffée au cours de l’acte opératoire ou qu'elle fasse des métastases. La structure histologique des récidives sera donc identique à celle de la tumeur primitive avec quelques variétés de détails dont nous avons parlé à propos des métastases. Et l’on en arrive ainsi à admettre qu'il n'existe pas, dans le cancer, de récidives biologiquement comparables à celles qui sont observées dans les processus inflammatoires.

GusTave Roussy ct Maurice Wozr.