AuDRY. Précis des maladies vénériennes. Paris
2. L. Gaymarp. Des adénites iliaques chancrelleuses et de leur traitement opératoire. Thèse de Paris, 1915.
5. [. Srraus. Sur la virulence du bubon qui accompagne le chancre mou. Sur la non-virulence du bubon qui accompagne le chancre mou. C. R. de la Société de biologie, D. p. 641 et 726:
A. Rogix. Inoculations négatives de pus provenant de bubons. C. R. de la Société Ge Die 1884, p. 728.
. L. G. Simox. Présence du bacille de Ducrey dans le pus de bubons chancrelleux. A de la Société de biologie, 17 mai 1902.
6. E. Tomasczeweki. Arch. für Dermatologie und Syphiligraphie. Ba, LXXI, H 1, 1905.
COMPLICATIONS. FascrV. 11
volume, prendre une consistance pâleuse, avec un ou plusieurs points ramollis, puis devenir nettement fluctuante; la peau s’amincit el s'ulcère, laissant écouler un pus abondant, épais, jaune grisâtre, panaché de stries sanguinolentes. La suppuration se prolonge quelquefois fort longtemps, malgré les soins anliseptiques, entretenant des fistules très difficiles à tarir. Parfois même la fistule est entretenue par une suppuration profonde, provenant des ganglions 1iliaques, et cette lenteur de la guérison constitue une des principales indications de lextirpation chirurgicale de ces ganglions (Guymard). Dans tous les cas, la plaie laisse une cicatrice irrégulière, étendue, fort disgracieuse. Quelquefois elle se chancrellise, soit par suite de la virulence du pus, soit par contamination secondaire par le virus du chancre, et elle devient le point de départ d’une nouvelle chancrelle, dont elle prend l'aspect caractéristique, et qui est souvent beaucoup plus grave et plus tenace que lulcération primitive; il est des cas où l'ulcération à envahi l’abdomen, la cuisse, persistant pendant plusieurs années.
Hémorragies. — Le chancre simple saigne toujours facilement: mais de pelites hémorragies peuvent se produire quand lulcération siège au voisinage d’une artériole, par exemple dans la région du frein.
Phagédénisme. — On dit qu'un chancre devient phagédénique quand la tendance ulcéreuse qui lui est habituelle dépasse les limites normales; el qué la plaie continue à s’accroître en dépit de tout traitement. Le phagédénisme n'est pas un accident spécial au chancre simple; il peut compliquer les affections les plus diverses, syphilis, cancer, tuberculose. Déjà rare du temps de Ricord, il n'est plus observé maintenant qu'exceptionnellement au niveau du chancre lui-même; il aggrave plus souvent la plaie des bubons chancrellisés. Le chancre phagédénique ne semble pas constituer une affection spéciale, car il ne résulte pas nécessairement de la contagion d’un accident semblable, et, inoculé, il ne reproduit pas loujours un chancre phagédénique (Rollet). Il est certain que loutes les causes générales de débilitation de l'organisme, misère, privations, scrofule, scorbut, syphilis, alcoolisme, prédisposent au phagédénisme. Cependant on peut voir le phagédénisme se développer chez des individus parfaitement sains, vivant dans les meilleures conditions d'hygiène. Il semble qu'il y ait lieu de dislüinguer deux variétés de phagédénisme : l’une, le phagédénisme suppurant, dans lequel le bacille de Ducrey est seul en cause; l’autre, le phagédénisme diphtéroïde, pseudo-membraneux, gangréneux, revêlant un aspect identique, quelle qu’ait été la maladie première, caractérisé par des ulcérations à bords infiltrés, taillés à pic, décollés, souvent criblés de petits abcès, évo- Juant avec une extrême rapidité, et dû vraisemblablement à une infection surajoutée (Brocq et Simon).
Le plus souvent l’ulcération s'étend en surface en respectant les tissus profonds; de la région inguinale, elle peut gagner l'abdomen el la cuisse; . deux chancres nés séparément dans laine et à la verge peuvent se fusionner en une vaste plaie qui occupe le fourreau de la verge, le scrotum, le périmée, la face interne de la cuisse. Parfois, à mesure qu'il grandit d’un côté, l’ulcère se cicatrise du côté opposé, de sorte qu'il paraît se déplacer tout en conservant ses dimensions et sa configuration générale ; c'est le
R. DEMANGHE.
phagédénisme serpigineux où ambulant. Les bords de la plaie sont violacés, irréguliers, dessinant des cercles ou des segments de cercle; ils sont déchiquetés, décollés, recouvrant parfois de profonds clapiers. Dans les points où la cicatrisation commence on voil au contraire les bords se recoller et un liséré épidermique se dessiner autour de l’ulcération. La cicatrice ainsi formée est irrégulière, plus ou moins rétractée, traversée de brides fibreuses, entrecoupée de traînées blanches ou violacées, et de placards pigmentés, et dans ce tissu cicatriciel, des ulcérations peuvent se creuser à nouveau. Avec ces alternatives de réparation partielle et de progression le
Fig. 5. — Chancre simple avec gangrène et perforation du prépuce. (D'après un moulage du musée de l'hôpital Cochin-Ricord.)
chancre phagédénique peut durer des mois et des années, 14 ans dans un cas de Fournier; il s'accompagne parfois de douleurs assez vives; il peut se compliquer d'hémorragies: le danger vient surtout du marasme dans lequel finissent quelquefois par tomber les malades.
Le bacille de Ducrey persiste presque toujours dans ces ulcérations, si anciennes soient-elles; on peut au bout de plusieurs années l’y trouver encore en culture pure. ,
Gangrène(!). — La gangrène n'est pas une complication spéciale’ au chancre simple; elle peut survenir au cours de la plupart des accidents vénériens ; elle peut même se produire d'emblée.
Elle est due presque toujours à une infection secondaire greffée sur le
1. Bazzer. De la gangrène des organes génitaux. La médecine moderne, 12 juillet 4895, n° 59, p. 686. ;
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chancre simple : vibrion septique, association fuso-spirillaire. Queyrat et Laroche (!) ont trouvé dans le pus de balano-posthites gangréneuses de pelits bacilles filamenteux, grêles, longs, rectilignes, prenant faiblement le Gram, strictement anaérobies, et dont la cullure dégage une odeur infecte.
Ce sont surtout les chancres sous-préputiaux qui sont exposés à cette complication... Le plus souvent elle n’atteint qu'une portion du prépuce; sous l'influence de la pression du gland il se forme à la face dorsale du prépuce une ou plusieurs phlyctènes qui se rompent et mettent à nu une plaque noirâtre de sphacèle; celle-ci se détache bientôt et laisse une ouverture à travers laquelle le gland fait irruption, mettant, suivant l'expression classique de Diday, le nez à la fenêtre. Mais quelquefois la gangrène est étendue, et frappe toute la circonférence du prépuce, qui peut être détaché en entier. Beaucoup plus rarement le processus gangréneux frappe les tissus profonds de la verge et du gland. Le foyer de sphacèle siège le plus souvent dans le sillon balano-préputial, et y creuse une excavalion plus où moins profonde ; parfois les foyers sont multiples, et peuvent en se réunissant provoquer une véritable amputation du gland; mais dans tous les cas le gland seul est atteint, et l'extrémité des corps caverneux est respectée.
Toutes ces gangrènes sous-préputiales se développent et évoluent avec une très grande rapidité; en un Jour, en quelques heures même, elles mortifient parfois des portions étendues du gland et du prépuce. Mais le processus
destructif s'arrête aussi avec une très grande rapidité dès que la perforation
spontanée ou l’incision chirurgicale des téguments ont permis le drainage facile et la désinfection de la cavité sous-préputiale. Le pronostic reste donc bénin. Les seules complications à craindre sont les hémorragies, parfois graves, qui peuvent se produire lors de la chute d’une escarre, et les déformations cicatricielles de la verge qui peuvent gêner le coït et empèêcher la fécondation.
La gangrène des chancres à découvert est beaucoup plus rare. On l’a vue cependant se développer sur des chancres du fourreau chez l'homme, des petites lèvres chez la femme. Tantôt elle atteint seulement les téguments qui bordent l’ulcère. Tantôt elle s'étend en surface, s’accompagnant de troubles graves de l’état général et rappelant la forme décrite par A. Fournier sous le nom de gangrène foudroyante des organes génitaux. Mais celleci n’est pas une complication du chancre simple.
Chancre mixte(?). — Le chancre mixte résulte de l’inoculalion simultanée (chancre mixte d'emblée) ou successive (chancre secondairement mixte), en un même point des téguments, des deux virus chancrelleux et syphilitique. Il est actuellement plus fréquent que le chancre simple (Gougerot). L'inocu-
1. OueyraT et G. LaroCHE. Contribution à l’étude microbiologique des balano-posthites à forme gangréneuse. Société franc. de Dermatologie et de Syphiligraphie, 18 mars 1909.
2. LAROYENNE. Annuaire lyonnais de la syphilis et des maladies de la peau. Lyon, 1859. — RozLer. Recherches clinique et expérimentale sur la syphilis, le chancre simple et la blennorragie. Paris, 1861. — Traité des maladies vénériennes, Paris, Masson, 1865. — J. Basser. De la simultanéité des maladies vénériennes. Thèse de Paris, 1860. — L. Nopgr. Etude clinique et expérimentale sur les diverses espèces de chancres et en
* particulier sur le chanere mixte. Thèse de Montpellier, 1865.
R. DEMANCHE.
lation simullanée peut être réalisée par le contact d’un autre chancre mixte à sa période d'état où même à sa période de début alors que la syphilis ne s'est encore manifestée par aucune modification cliniqne de son aspect (Rollet): mais le plus souvent elle est le fait de lésions voisines mais dislinctes de chancrelle et de syphilis coexistant chez le même sujet; une lésion purement chancrelleuse peut même parfois transmettre la double infection quand l'individu qui en est porteur est atteint en même temps de syphilis virulente, le virus syphilitique transsudant dans ce cas à la surface de l’ulcération chancrelleuse (Melchior Robert, Ricord et Fournier, Rodet). | Quand l'inoculation est successive, il s’agit presque toujours d’un chancre simple secondairement syphilisé; la net ie en d'un chancre induré est beaucoup plus rare à cause de la barrière que linfiltration cellulaire y oppose à la pénétration du bacille de Ducrey.
L'aspect clinique d'un chancre mixte ne diffère en rien au début de celui d'un chancre simple. Ce n’est qu'au bout de trois semaines environ, délai normal d'incubation de la syphilis, qu’elle commence à se modifier. On voit alors le fond du chancre se déterger peu à peu, prendre une teinte plus rouge, un aspect plus net et plus régulier, légèrement vernissé ; la sécrétion purulente grisâtre se laril et est remplacée par de la sérosité; les bords tendent à se recoller; à la palpalion, on perçoit d’abord une certaine élasticilé, puis une induration assez nelle débordant souvent la base de l’ulcération ou bien un bourrelet induré lentourant plus où moins complètement; de pelits ganglions durs, mobiles, indolores accompagnent dans les aines l’'adénite inflammatoire. Peu à peu l'aspect devient tout à fait syphiloïde, et la syphilis masque la chancrelle; mais souvent on observe encore autour de l’ulcération principale de petits chancres satellites dus à des inoculations secondaires du bacille de Ducrev.
Le diagnostic du chancre mixte est souvent fort difficile. Sa fréquence devra le faire rechercher systématiquement.
Le plus souvent l'élément chancrelleux est aisément reconnaissable. C’est seulement lorsqu'il est en voie de cicatrisation, ou même déjà complètement cicatrisé, qu'il peut y avoir quelque difficulté à en faire le diagnostic rétrospectif : mais souvent l'existence de petites ulcérations secondaires, purement chancrelleuses, entourant lulcération syphiloïde principale, atteste- - ront la présence du bacille de Ducrey; ou bien on constatera dans la région inguinale, au milieu de la pléiade ganglionnaire indolente, une adénite inflammaloire, ou même un véritable bubon qui permettra de distinguer un chancre mixte d’un chancre syphilitique ulcéreux.
Le diagnostic le plus difficile et aussi le plus important est celui de là syphilis ; il faut Loujours la suspecter, même en présénce du chanere simple le plus typique, et rester sur la réserve Jusqu'à ce que le délai d'apparition des accidents secondaires soit écoulé. Pendant la période d’incubation de la syphilis, 1l est impossible de la reconnaître; passé ce terme, au bout de 5 semaines environ, nous avons vu qu'elle modifiait d'ordinaire les caractères de l'ulcération: mais ces modifications peuvent faire défaut, et il ne faut pas oublier d'autre part que les divers antisepliques que les malades ne manquent jamais d'appliquer sur leur plaie lui communiquent le plus
DIAGNOSTIC. Fase eV TtS
souvent une induralion artificielle, et que la plupart des chancres du sillon sont naturellement indurés; enfin, quand le chancre simple le plus authenlique commence à se réparer, il présente, lui aussi, un aspect net et légèrement vernissé, des bords effacés ou recollés sans que la syphilis intervienne. Le diagnostic est plus difficile encore lorsque le chancre, développé sous le prépuce, est masqué par un phimosis inflammatoire; souvent alors une infiltration diffuse du prépuce, qui devient dur et scléreux, fera soupconner la syphilis alors même que des auto-inoculations fissuraires du Himbe démontrent l'infection chancrelleuse. Dans tous les cas, lexamen des régions inguinales présente la plus grande importance. L'apparition d'aceidents secondaires lèvera tous les doutes; mais il ne faut les attendre que 8 à 9 semaines après le début du chancre, car il v a lieu d'ajouter aux 6 semaines de la seconde incubation les 3 semaines d'incubation de l'accident primitif.
Le diagnostic devra toujours être confirmé par les épreuves de labora- (toire. Si la présence du bacille de Ducrey est d'ordinaire facile à démontrer il n’en est pas de même de celle du trépomène. Il est exceptionnel de le trouver dans le pus, où il est probablement digéré par les polynucléaires. La réaction de Wassermann reste toujours négative dans les premières semaines: on sait qu'elle ne devient en général positive qu'à la fin de la deuxième semaine après l'apparition du chancre syphilitique: dans le cas de chancre mixte, il faut ajouter à ce délai les 5 semaines d’incubalion de la syphilis; ce n’est donc que vers la cinquième semaine au plus tôt qu'on aura chance de trouver une réaction positive.
DIAGNOSTIC
Lorsqu'il présente l'aspect caractéristique que nous avons décrit, le chancre simple est facile à reconnaître; mais cet aspect peut être plus ou moins modifié. Dans tous les cas le symptôme essentiel est le décollement des bords, c’est lui que l’on devra toujours s'attacher à mettre en évidence en Cas de doute, en étalant la plaie, et mieux encore en suivant son contour au moyen d’un stylet ou d’une spatule de platine.
D'ailleurs l'examen microscopique du pus devra constamment être praliqué pour confirmer le diagnostic. Le pus prélevé sous les bords de lulcération sera élalé, mais dissocié le moins possible, el, après fixation par la chaleur, coloré suivant une des méthodes que nous avons indiquées; on y trouvera Île streplo-bacille de Ducrey, soit disséminé au milieu des cellules du pus, soit groupé en files indiennes réunies en faisceau, disposition caractéristique qui ne saurait prêter à erreur; on vérifiera que le bacille se décolore par la méthode de Gram. Enfin, la présence dans le pus de très nombreux polynucléaires, et mieux encore de débris de tissu conjonctif (Leloir), et de fibres élastiques qu'on recherchera en traitant la préparation par la potasse à 40 pour 100, est un élément de probabilité important en faveur du chancre simple. Mais il ne faudrait pas écarter d'emblée ce diagnostic si on ne conslale pas à un premier examen la présence de
R:- DEMANCHE:
bacilles; ceux-ci disparaissent pour quelques jours à la suite d'applications antiseptiques ou caustiques, et ils sont rares quand la plaie commence à se cicatriser. On devra répéter l'examen après avoir recommandé au malade de ne faire pendant 2 à 5 jours que de simples lavages à l’eau bouillie. S'il persiste le moindre doute on devra recourir à l’auto-inoculation.
C'est à la région deltoïdienne qu’il convient de la pratiquer; elle se fait au moyen d’un vaccinostyle flambé, et refroidi, chargé d’une parcelle de pus prélevée sous le bord de la plaie; il faut avoir soin de ne pas désinfecter à l'alcool la peau du malade, mais de la laver simplement à l’eau bouillie; on recouvre ensuite la piqûre d’un petit verre de montre maintenu par un morceau de diachylon fenêtré, ce qui permet de suivre l’évolution de la lésion tout en la protégeant. Nous avons déjà décrit les différents stades de l’auto-inoculation; c’est vers le 5° jour qu’elle provoque la formalion d’une petite ulcération caractéristique à bords décollés qui ne saurait vraiment être confondue avec une lésion infectieuse banale, et dans laquelle d’ailleurs on trouvera le bacille de Ducrey à l’état de pureté. Aussitôt l’examen terminé, il faut détruire sans retard la plaie avec la pointe du thermocautère, et il ne faut jamais attendre plus tard que le 3° jour pour revoir le malade, ni faire d’auto-inoculation à un malade sans avoir la certitude qu'il pourra se représenter dans ce délai. Faute d'observer ces précautions, on risquerait de créer un nouveau chancre, parfois difficile à guérir. Au contraire, pratiquée prudemment, l’auto-inoculation ne présente aucun inconvément et rend les plus grands services pour le diagnoslic.
C'est principalement avec la syphilis el l'herpès que se pose dans la pratique courante le diagnostic différentiel du chancre simple. Dans les cas typiques le chancre syphilitique s'oppose par tous ses caractères à la chancrelle : c’est une érosion superficielle sans bords, à contour régulier, de couleur chair musculaire, ne suppurant pas el ne saignant pas, à fond vernissé souvent pétéchial, sous-tendue par une induration spéciale, accompagnée d’une adénopathie imguinale indolore et mobile, en pléiade, survenant enfin trois semaines à un mois après un rapport. Le chancre simple peut être anormalement induré, mais il s’agit plutôt d’une infiltration inflammatoire, qui déborde l’ulcération, et n’est ni aussi élastique, mi aussi exactement sous-jacente à la plaie que dans la syphilis. Rappelons que, lorsqu'il commence à se cicatriser, le chancre simple peut simuler l'aspect vernissé du chancre syphilitique. Enfin il est des chancres syphilitiques ulcéreux, cavilaires, echtymateux; mais leurs bords sont taillés en pente douce, il ne sont pas coupés net, ni décollés; l’ulcération repose sur une néoplasie inflammatoire qui l’a précédée. Dans certaines régions on peut trouver des éléments spéciaux de diagnostic : le chancre syphilitique sectionne le frein, le chancre simple le perfore seulement. Dans tous les cas l'examen des ganglions inguinaux est de la plus grande importance. La multiplicité des lésions n’est pas un élément de diagnostic, car le chancre syphilitique est fréquemment multiple (!). Enfin l'examen général du malade,
1. PaApEGAEY. Multiplicité des chancres syphilitiques. Th. de Paris, 1904.
DIAGNOSTIC. : Fasc. V. — 17
que confirmera la réaction de Wassermann, permettra quelquefois de reconnaître l'infection générale syphilitique. Mais ces constatations ne suffisent pas à écarter l'hypothèse de chancre simple, celui-ci ayant pu se développer sur un organisme antérieurement syphilisé. Il faut d'autre par! avoir présente à l'esprit la fréquence du chancre mixte; nous avons suffisamment insisté sur son diagnostic pour n’y pas revenir.
Les syphalides secondaires prêtent moins à confusion. Les syphilides ecthymateuses creusent une ulcération profonde, qui entame le derme dans une bonne partie ou dans la totalité de son épaisseur; leurs bords sont laillés à pic, quelquefois décollés ; leur. fond est inégal, déchiqueté, et recouvert d’une sérosité purulente. Mais le fond est d'ordinaire plus livide que dans la chancrelle, où même franchement noirâtre, gangreneux ; le pus est plus séreux, moins lié, et il se concrèle en une croûte d’aspect spécial, noirâtre, compacte, formée d’une série de stratifications; enfin la lésion es! rarement localisée el on pourra retrouver en d’autres points des téguments des ulcérations semblables, ou d’autres manifestations secondaires. Cependant, bien souvent, le diagnostic ne peut être fait que par la recherche du bacille de Ducrey.
À la période tertiaire enfin, il peut se former, sur les téguments ou sur le gland, des ulcéralions, souvent multiples, croûteuses, à bords taillés à pic. Mais ces ulcérations sont, en général, plus profondes que celles du chancre simple, elles creusent en entonnoir, suppurent moins abondamment, le fond
en est bourbillonneux; elles ne sont pas inflammatoires, ni douloureuses; enfin,
fait important, elles se font aux dépens de Lissus sclérosés ; le gland tout entier, ou au moins dans une grande étendue, est:induré et plus ou moins déformé par une infiltration gommeuse, dont quelques points en se ramollissant donnent naissance aux ulcérations ; il n’y a, d'autre part, aucun retentissement ganglionnaire. Enfin ces lésions cèdent facilement au traitement d’épreuve. |
Les uwlcérations herpétiques, lorsqu'elles’ se présentent sous leur aspect classique de minuscules érosions superficielles, circulaires, groupées en bouquet, surtout lorsqu'elles s’accompagnent de petites vésicules non encore rompues, sont d’un diagnostic facile. Parfois 11 n’y a qu'une seule ulcération, arrondie ou à contour polycyclique par fusionnement de plusieurs lésions voisines, à fond grisätre ou pseudo-membraneux, douloureuse au toucher; mais cette ulcération est tout à fait superficielle et n’entame que l’épiderme ; si ses bords sont coupés net, ils ne sont Jamais décollés : son fond est lisse el non pas vermoulu; elle est entourée d’une aréole rougeâlre, inflammatoire, légèrement surélevée; elle suinte, elle pleure abondamment (Leloir), et cette sérosité ne contient que de fins cocci avec très peu d'éléments cellulaires. Enfin, il est une dernière forme d'herpès génital, plus difficile à différencier ; c’est l’herpès ulcéreux qui creuse profondément la muqueuse et demande plusieurs semaines pour se cicatriser ; à, encore. il est vrai, on ne constate pas de décollement des bords de la plaie; cependant, bien souvent le diagnostic reste hésitant, et c’est seulement l'examen bactériologique et l’auto-inoculation qui permettront de Pétablir avec cer- Litude.
R. DEMANGHE.
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La balano-posthite érosive circinée de Berdal et Bataille(!) est facilement reconnaissable ; elle se manifeste sur le gland et:la face muqueuse du prépuce par de larges érosions serpigineuses très superficielles, largement polyeyeliques, à contour géographique, entourées d’un fin liséré de desquamation épidermique; elle donne lieu à un abondant écoulement purulent verdâtre dans lequel.on trouve une triade bactériologique caractéristique : nombreux cocci, pelits bacilles courts et fins spirilles différents de ceux de Fangine de Vincent [Queyrat(?)}; elle s'accompagne d’une adénopathie inguinale pseudo-syphilitique. |
La balano-posthite pustulo-ulcéreuse de Du Castel() est caractérisée par des ulcérations grisâtres, à bords polycycliques el microcycliques comme ceux des lésions herpétiques, entourés d’un liséré rouge éclatant; ces ulcérations, bien qu’elles attaquent le derme, sont moins profondes que les ulcérations chancrelleuses, et leurs bords ne sont jamais décollés; elles ne sont pas inoculables au porteur, tout au moins, au niveau de la peau.
La balano-posthite ulcéro-membraneuse est facile à reconnaître, grâce au véritable feutrage de bacilles fusiformes et de spirilles, analogues ceux-là à ceux de la stomatite ulcéro-membraneuse, que lon trouve dans l’enduit qui recouvre les ulcéralions.
Les wlcérations tuberculeuses sont rares; elles se développent surtout autour de l'anus, quelquefois à la vulve ou sur le prépuce ; elles sont le plus souvent secondaires à une tuberculose viscérale, dorit la notion éclaire le diagnostic. Succédant au ramollissement et à l'ouverture d’une petite gomme tuberculeuse, ce sont des ulcérations à bords laillés à pic, parfois décollés, d’un rouge violacé ou livide, à fond sanieux inégal, souvent semé de fines saillies jaunâtres, à contour irrégulier, parfois entourées de petits foyers satellites. À l'anus elles sont cachées entre les plis radiés, el s'étendent vers la région fessière et vers le rectum; elles sont le siège de vives douleurs. À la vulve et sur le gland elles coïncident presque toujours avec une tuberculose urinaire et débutent autour du méat. La recherche du bacille de Ducrey, l'examen histologique d’un fragment de l’ulcère fixeront le diagnostic. |
L'ecthyma est facile à distinguer de la chancrelle; if est plus régulier de forme, persiste plus longtemps à l’état de pustule, et se recouvre de croûtes jaunâtres caractéristiques; 1l n’est pas limité aux organes génitaux. Les f'uroncles, les folliculites suppurées des organes génilaux ont un aspect plus inflammatoire et sont plus acuminés que le chancre simple; ils se développent souvent à la base d'un poil, et guérissent spontanément après élimination du bourbillon. Toutes ces lésions sont auto-inoculables mais de façon imconstante; dans le cas positif il se forme une papule rougeâtre qui se transforme en pustule vers le quatrième jour; du neuvième au onzième
1. BerpaL et BarTaiLLe. Note sur une variété de balanoposthite contagieuse et inoculable. C. R. de la Société de biologie, 1890.
2. L. QueyraT. Balanoposthite ulcéro-membraneuse avec symbiose fuso-spirillaire déterminée par l’inoculation d’une stomatite de même nature. Bull. et Mém. de la Société médicale des Hôpitaux, 10 février 1905, p. 89.
3. Du CasTEL. Lecons cliniques snr les affe:lions ulcéreuses des organes génitaux chez l’homme. Paris, Doin, 1891.
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jour, celle-et se dessèche et se recouvre d’une croûtelle jaunâtre, qui se détache vers le vingtième jour en laissant une cicatrice brune, évolution bien différente de celle de linoculatiou chancrelleuse.
Les chancres acariens du fourreau de la verge, ordinairement mulliples, sont recouverts d’une petite croûte reposant sur une ulcération suppurante qui simule parfois le chancre simple; ils sont accompagnés d'ordinaire de lésions de grattage et de sillons typiques que lon cherchera aussi aux autres points d'élection, espaces interdigitaux, face antérieure des poignets, paroi antérieure de l'aisselle, mamelon chez la femme; les lésions acariennes servent d'ailleurs fréquemment de porte d'entrée au bacille de Ducrey.
Certaines wlcérations traumatiques, en particulier dans la région du frein, chez l’homme, surtout lorsqu'elles se sont infectées secondairement, ou qu'elles sont irritées par un traitement intempestif, peuvent prêter à erreur.
Signalons enfin une affection rare et encore mal connue, le granwlcme ulcéreux des organes génitaux, observé en Guyane anglaise et en Polynésie. C'est une maladie d'origine vénérienne, transmissible par le coït et auloinoculable. Elle est caractérisée par un placard granuleux, exulcéré, suinlant, qui s'étend lentement par la périphérie, en se cicatrisant au centre; elle finit ainsi, après plusieurs années, par envahir toute la région génilale. ;
Quant à l'esthiomène de la vulve (Huguier, 1848), c'est un syndrome caractérisé par des ulcérations chroniques accompagnées d’éléphantiasis des parties voisines et pouvant relever de causes très variables, tuberculose, syphilis, épithélioma, chancre simple lui-même; l'ulcération plus ou moins profonde, ‘en général indolente, de forme et d'aspect variables, laissant écouler un liquide fétide, siège le plus souvent à l'entrée du vagin, dans la région de la fourchette ou du méat urétral; elle’serait due, pour Jacobi, à un chancre simple ayant perdu sa virulence.
Nous avons déjà signalé les difficultés spéciales de diagnostic des chancres sous-prépuliaux, de ceux du méat.
Nous ne reviendrons pas sur le diagnostic des complications; en cas de bubon, de phagédénisme ou de gangrène, c’est l’origine chancrelleuse de la lésion observée qu'il faut rechercher par l'examen microscopique du pus, la culture, lauto-inoculation.
Enfin, lorsque la plaie est réparée, il peut être intéressant de faire d’après la cicatrice un diagnostic rétrospectif. Celle du chancre simple est toujours nettement visible, déprimée, à contour irrégulier, à bords netlement découpés, à fond déprimé, blanchâtre, non pigmenté. Le chanere syphililique, contrairement à l'opinion classique, laisse fréquemment une cicatrice; mais celle cicatrice est brunâtre, pigmentée surtout à la périphérie, sans limite nelle avec les Lissus voisins, sans bords; elle conserve longtemps une certaine induration.
R. DEMANCUE.
20 CHANCGRE SIMPLE.
TRAITEMENT Traitement du chancre. — À) La cure radicale, consistant dans la su p-
pression de la plaie chancrelleuse, pourra être tentée dans quelques cas. L'ablation chirurgicale n'est possible que chez l’homme, quand les chanceres sont pelits, isolés, facilement accessibles, à condition de désinfecter très soigneusement la lésion et d'inciser les tissus à une distance suffisante du point malade pour éviter linoculation de la plaie opératoire. Unna congèle préalablement le chancre au chlorure d’éthyle et lexcise au rasoir ; on peut encore le recouvrir d'un vernis protecteur, de collodion par exemple, pour l'isoler. Carle, de Toulouse, a systémalisé le traitement chirurgical; il y a recours lors même que les chanerés sont sous-prépuliaux el accompagnés de phimosis: il prépare le malade par des irrigations sous-préputiales prolongées et répétées, el au moment de lintervention pratiquée sous anesthésie générale, il verse dans le prépuce ouvert en entonnoir par des pinces, une solution de chlorure de zine à 60 pour 100 qu'il laisse pendant deux minutes, puis 1l excise en même lemps le limbe et les chancres, et, après avoir libéré le prépuce, caulérise au thermo-cautère les chancres du sillon, s'il en existe. Mais, malgré les précautions prises, les inoculations secondaires sont difficiles à éviter, el particulièrement redoutables à cause de l'étendue de la plaie opératoire. Aussi les indications de l'intervention chirurgicale restent-elles très limilées. À défaut d’excision, on peut encore détruire le chancre par la cautérisation ignée au thermo- ou au galvano-cauère, à condilion de détruire soigneusement le fond et les bords de la plaie. Cette méthode est surtout applicable aux chancres récents, à ceux qui sont dus par exemple à une aulo-inoculation expérimentale. On a généralement abandonné aujourd'hui les caustiques chimiques, Pâte de Vienne, Pâte carbo-sulfurique de Ricord, Pâte de Canquoin, qui risquent de provoquer une réaclion inflammaloire intense.
B) Il est préférable dans la plupart des cas de se contenter de odre le chancre et de diminuer sa virulence. Boeck (1872) et surtout Aubert (1883) avaient constaté que le pus chancrelleux perd sa virulence lorsqu'il a été chauffé pendant quelques minutes à + 40; Welander avait observé la œucrison spontanée de chancres simples chez des malades fébricilants dont la Lempéralure s’élail maintenue pendant plusieurs jours à + 35%. Aussi a-t-on cherché à mettre à profil celle influence de la chaleur sur le bacille de Ducrey. Welander à fait construire dans ce but un appareil à cireula- Lion d'eau chaude. Il est plus simple de recourir à des bains ou à des irrigalions chaudes. Aubert recommande les bains locaux très chauds à + 400 el + 45°, Arnozan et Vigneron emploient les irrigations à + 45° avec de l'eau pacninues au 1/100 en séances répélées d’une demi-heure. Balzer a oblenu de bons résultats dans les chancres simples ou phagédéniques par des irrigalions prolongées avec une solution faible el très chaude de pérmanganale de polasse: c'est un excellent traitement des chancres souspréputiaux. L'air chaud modifie aussi très heureusement la virulence du
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chancre, soil en insufflalion, soit par irradiation de la chaleur d’un coueau de thermo-cautère maintenu pendant quelques instants à courte dislance de la surface de la plaie préalablement cocaïnée (Audry, Müller et Mullern-Aspregren); une seule séance suffit parfois.
Queyrat (1) a obtenu de bons résultats de la radiothérapie dans un eas de chancre étendu difficile à cicatriser.
Les agents chiniques rendent souvent les mêmes services. Le chlorure de zinc est le plus employé. On peut s’en servir à l’état déliquescent en faisant deux ou trois fois, à un jour ou deux d'intervalle, un attouchement soigneux de la surface de la plaie, ou en solution au 1/10, ou mélangé à l'oxyde de zine, suivant la formule de Socin modifiée par Balzer (?) :
CD AIO EE en EE ne l DTAIDINEs OO ALTO NS tn mu te ma nee JIBTAINTTeS.
PAMPOSUIÉS. DT NE QE MOTS: pour Tédiire-en pâte,
Un petit tampon de coton imprégné de celte pâle est appliqué pendant 24 heures sur la surface de l’ulcère; 11 se forme une escarre mince, blanchâtre, qui se détache facilement; une où deux applications suffisent ordinairement pour éteindre la virulence du chancre. L’acide phénique ne doit pas être employé en solutions aqueuses à cause du pouvoir de diffusion de ces solutions et des accidents locaux el généraux qui pourraient en résulter. On obtient d'excellents résultats, sans provoquer de douleur, avec l'acide phénique déliquescent, en ayant soin de ne toucher que les parties malades, et mieux encore avec les solutions alcooliques salurées, étudiées par Bodel (5); il faut prendre la précaution de détlerger et d’assécher la surface du chancre avant les applications que lon fera quotidiennement pendant 5 à 6 jours, el ne recourir ensuite à aucun pansement pour laisser évaporer l'alcool. Le camphre peut être associé au phénol, sous forme de phénol camphré. Le nitrate d'argent, en crayon ou de préférence en solution au 1/10 ou au 1/20, modifie très heureusement la chancrelle. Balzer el Tansard (‘) recommandent une solution à 5 ou 10 pour 100 de nitrate d'argent el nitrate de zinc mélangés qui remplace la solution de chlorure de zinc au 1/10. Citons enfin le tartrate ferrico-potassique, vanté par Ricord, qui le prescrivait à l'intérieur et à l'extérieur; Dubreuilh () se sert d’une solution au 1/100, plus faible que celle de Ricord: elle donne des résultats particulièrement avantageux, employée en irrigalions, dans les cas de chancres sous-prépuliaux. La teinture d'iode a l'inconvénient d’indurer la plaie et d'irriter les téguments. Signalons enfin les applications locales de
1. L. Quesyrar et Bourrier. Chancres simples intragénitaux par auto-inoculation. Traitement par les rayons X. Bull. et Mém. de la Société médicale des Hôpitaux, 14 février 1913.
2. Bazzer et Soupzer. Emploi du chlorure de zinc dans le traitement du chancre mou et du bubon. Bulletin médical, 530 septembre 1891, n° 78, p. 899.
5. Boper. Traitement du chancre mou par l'acide phénique à saturation dans lalcool. Thèse de Paris, 1909.
4. Bazzer et Taxsarp. Annales: des maladies des organes génilo-urinaires, 1909, n° 2.
». Dugreuizx. Traitement du chancre mou et du bubon, in Traité de thérapeutique pratique, de Robin, t. V. Paris, Vigot, 1912.
R. DEMANGHE.
nm
poudres d’arsénobenzol el de néo-arsénobenzol, qui ont donné des résultats variables (1).
C) Dans la plupart des cas, il est plus commode, et d’ailleurs suffisant, d'appliquer simplement la médication antiseptique: c’est à elle également
qu'il faut recourir pour obtenir la cicatrisation de la plaie après l'usage
des topiques modificateurs. La liste des substances antiseptiques qui ont élé proposées est inépuisable. Presque toutes peuvent être employées et rendent des services : l’eau boriquée, l’eau oxygénée, l'acide picrique en solution aqueuse saturée, l’oxycyanure de mercure, le néol (peranhydro-sulfate de soude et de potasse d’origine électrolytique), les poudres d’iodoforme el ses dérivés, d’aristol, d’aniodol, de dermatol, d’ektogan, de calomel, etc., le coallar ou goudron de houille purifié. Il importe seulement d'éviter les solutions irritantes, telles que le sublimé. Les solutions sont employées en bains locaux, que le malade prendra trois fois par jour, pendant 10 à 15 minutes chaque fois, pour décoller les croûtes formées de pus desséché et déterger soigneusement la plaie jusque sous les bords: il faut ensuite faire une abondante application de la poudre choisie pour continuer l’action antiseptique ou tout au moins absorber les sécrétions. De tous les médicaments pulvérulents, c’est sans conteste, d’après l'étude méthodique qu'en ont faite Müller et Müllern-Aspregren, l’iodoforme qui possède la plus grande efficacité; 1l lui suffit de # ou 5 jours pour faire disparaître la virulence du chancre. « Rien ne le remplace dans le traitement du chancre simple. » (Brocq.) Voici le procédé que recommande Dubreuilh pour éviter son odeur désagréable : le malade passe la verge à travers un journal percé d’un étroit orifice et destiné à protéger les vêtements, puis il découvre le gland et dépose l’iodoforme à la surface du chancre au moyen d’une petite spatule de carton, en évilant soigneusement d'en laisser tomber sur les doigts ; il ramène alors le prépuce en avant et brûle le journal et la spatule : Piodoforme ainsi enfermé dans la cavité préputiale ne répand pas d’odeur, à condition qu'il n’en soit pas tombé sur les doigts ni sur les vêtements.
Une condition essentielle pour le succès du traitement est de varier les antiseptiques: lorsqu'on applique trop longtemps une même substance, il semble que le baeille de Ducrey s’y accoutume et n’en subisse plus l’action. M. Queyrat emploie successivement le coaltar, le néol et le nitrate d'argent d’après la méthode suivante, dont nous avons constaté maintes fois les excellents résultats : application de coaltar matin el soir pendant trois jours sur toute la surface du chancre, qui rapidement se déterge el s’assèche; pendant les trois jours suivants, lavages biquotidiens de la plaie avec une solulion de néol au liers; on peut augmenter le pouvoir antiseptique du néol en le mélangeant à parties égales, au moment de lappliquer avec une solu- Lion d’iodure de sodium à 1 pour 100; ce mélange dégage de l’iode à l’état naissant; après chaque lavage, poudrer avec du dermatol; enfin pendant une nouvelle période de trois jours, badigeonnages matin et soir avec du nitrate d'argent au 1/10, qu'on peut faire suivre d’une application de peroxyde de
1. À. Lévy Bine et L. DuraUx. Gaz. des Hôpitaux, 1 mai 1919, p. 785. — A. Lévy BiNG et A. Morin. Gaz. des Hôpitaux, 24 octobre 1912, p. 1681. — Dusois. Thèse de Paris. 1912.
TRAITEMENT. Fasc. V. — 95
zinc. Il est rare qu'on ait besoin de recommencer une nouvelle série de pansements.
Traitement des complications. — Phagédénisme. — Les antiseptiques simples ne suffisent plus dans ce cas; il est nécessaire de pratiquer localement des cautérisations énergiques pour arrêter le processus ulcéreux altouchements au chlorure de zinc au 1/10, aux nitrates d'argent et de zinc, au tartrate ferrico-potassique au 1/6, applications d’air chaud; radiothérapie (1); cautérisalion avec le thermo-cautère chauffé au rouge sombre (Rollet); 11 faut cautériser taute la surface malade, et surtout les bords qu'il est nécessaire de détruire complètement. Le traitement général n’est pas moins important; l'huile de foie de morue, le sirop iodo-tannique, les préparations ferrugineuses et arsenicales, les injections d’eau de mer, l’hydrothérapie rendent de grands services; le séjour à la campagne ou au bord de la mer a parfois amené la cicatrisation de chancres qui avaient résisté à Lous les ‘traitements locaux.
Gangrène. — Plus encore que dans le phagédénisme, il importe de soutenir l’état général; aux médicaments déjà indiqués, il faut ajouter les Loniques, potions alcooliques, lHimonade vineuse, café, kola, sülfate de quinine. Localement on aura recours pour les gangrènes à découvert aux lavages fréquents et abondants, aux bains locaux. Lorsque la gangrène est sous-préputiale, il suffira souvent de pratiquer de même des irrigations au moyen d’une sonde en caoutchouc introduite sous le prépuce. Mais si le prépuce œdématié comprime le gland, il faut l’inciser suivant la ligne médiane dorsale sur une sonde cannelée introduite entre le gland et le prépuce, en ayant soin de s'assurer qu’elle n’a pas pénétré dans lurètre: celte incision diminue immédiatement la douleur, et met à nu les chancres que l’on peut panser à découvert; elle laisse un jabot qu'il faudra réséquer plus tard. Enfin, s’il existe un paraphimosis, il faut le réduire, pour permettre à la circulation locale de se rétablir.
Bubon.— Pour prévenir l’inflammation ganglionnaire qui sert de prélude au bubon, il faut éviter de faire saigner le chancre, de l’irriter par des cautérisations intempestives; le malade devra s'abstenir de tout excès de fatigue, de marches prolongées, de rapport sexuel.
L’adénite une fois déclarée, on peut encore obtenir sa résolution par le repos absolu, au lit, et par les pansements humides, applications de compresses imprégnées d’eau bouillie froide, ou d’eau blanche, ou mieux de cataplasmes de fécule de pomme de terre, préparés avec une solution d’oxycyanure de mercure et froids.
Lorsque celle-ci commence à s'établir, on a conseillé l’extirpation de tout le foyer ganglionnaire (Pick, Szadek, Spietschka); mais il peut en résulter un œdème dermique éléphantiasique du membre inférieur, de la verge et du serotum (‘). Welander fait une injection intraganglionnaire d’un 1/2 c. c. d’une solution à l pour 100 de benzoate de mercure(?). On peut encore ponetionner le ganglion, aspirer le pus qui s’y trouve contenu et y injecter
1. Gaine et Moracn. Sur le traitement des adénites inguinales suppurées d’origin vénérienne. Société médico-chirurgicale de l'Indo-Chine, 14 septembre 1912. 2, YvixEc. Contribution à l'étude du traitement du bubon. Th. de Paris, 1895.
R. DEMANCHE.
une solution de collargol à 1 pour 100, d’éther ou de glycérine iodoformés, d'huile éthérée gaïacolée et iodoformée. Il faut ponctionner en peau saine
en dehors de la zone de suppuration, et ne pas trop multiplier les ponctuons :
el injections. Un pansement compressif facilitera la résorption du liquide injecté. |
Dès que le pus est collecté, il faut inciser l’abeès ainsi formé sans attendre que la peau s'amincisse et perde sa résistance. On se contentera d’une simple ponction avec la pointe du bistouri, ponction qu'il est inutile de faire, malgré l'opinion classique, perpendiculairement à l’arcade crurale; le pus évacué par expression, on praliquera des lavages antiseptiques à l’eau oxygénée, au permanganate de potasse, au néol, au nitrate d'argent, et après avoir laissé une mèche imprégnée de teinture d'iode, on recouvrira d’un pansement humide qu'on renouvellera chaque jour, ainsi que les lavages. L’aspiration par une ventouse de Bier peut rendre des services.
Nous avons obtenu d'excellents résullats de la méthode suivante préconisée par Brault, d'Alger, et son élève Constantini (!) : après désinfection de la peau à la teinture d’iode, on pratique une ouverture étroite « timide » du bubon, puis on exprime doucement le pus; on injecte alors dans la poche une solution de nitrate d'argent au 1/50, ou au 1/20, et on fait un drainage capillaire avec un simple crin de Florence, recourbé en anse; les jours suivants, on lave avec une solution de nitrate d'argent au 1/100; très rapidement le pus perd son caractère phlegmoneux, devient séreux, et il suffit en général de 10 à 15 jours pour obtenir la guérison complète.
Le bubon chancrellisé sera traité comme un chanere simple.
Dans les formes à foyers multiples et successifs, on ponctionnera chaque abcès au fur et à mesure de son apparition, et on réduira par de larges pansements humides les placards de périadénite. |
Il persiste parfois des trajets fistuleux que l’on n'arrive pas à fermer. Ces lrajets sont souvent entretenus par la suppuration profonde de ganglions ilHaques extérnes, formant avec le bubon inguinal un abcès en bissac dont l’étranglement est situé sur larcade crurale. L’extirpation simultanée du bubon ilaque et du bubon inguinal par une incision unique, suivant la
technique de M. Michon (?), est alors le seul moyen de mettre fin à la suppuration.
1. IT, CosranriIxI. Méthode simple et efficace pour la guérison rapide du bubon chancrelleux. Paris inédical, 23 août 1915.
2. L. Gavmars. Des adénites iliaques chancrelleuses. Th. de Paris, 1915:
GRANULOME DES ORGANES GÉNITAUX
Par R. DÉMANCHE
Ancien Interne des Hôpitaux de Paris.
Le granulome des organes génitaux, affection surtout fréquente dans les pays chauds, est une dermatose végétante et ulcéreuse chronique, à évolu- Lion lente, à marche serpigineuse, localisée aux organes génitaux externes dont elle finit par détruire les téguments. De nature longtemps obscure, rapproché lantôt de la tuberculose, tantôt de la syphilis et du pian, il a été décrit sous des noms variés : wlcération serpigineuse des organes génitaux, granulcme inguinal, granulcme ulcéreux des organes génitaux, granulome ulcéreux tropical, groën wlcerat on, sclerositing granuloma, esthiomène de la vulre.
On l’a observé dans les cinq parties du monde et non pas seulément dans les régions tropicales où cependant il est le plus fréquent : en Asie, aux Indes et dans le sud de la Chine, dans l'Afrique centrale et occidentale, en Océanie, dans lAustralie septentrionale, aux Iles Fidji, aux Nouvelles- Hébrides, dans les Iles Salomon, la Nouvelle-Guinée. En Europe même, quelques eas ont été constatés en Angleterre, en Allemagne, au Portugal. On l’a rencontré aux États-Unis. Mais c'est dans l'Amérique du Sud que le granulome est de beaucoup le plus répandu, en Guyane, au Brésil, dans l'Argentine et l'Uruguay.
Cette affection atteint les deux sexes, de préférence le sexe féminin, chez lequel elle est favorisée par l'humidité des parties génitales. Elle se développe pendant toute la période d'activité génitale. Elle est transmise le plus souvent par le coït, mais peut l'être aussi accidentellement par le contact extra-vénérien avec les ulcérations. Elle est de plus aulo-moculable chez le sujet qui en est porteur. Elle n’est ni héréditaire n1 familiale.
Décrite pour la première fois chez la femme en Guyane anglaise, par Conyers et Daniels(‘) et par Glloway(?)}, puis par Ozzard() et P. Manson (‘), sa pathogénie est longtemps restée incertaine, bien que la
1. J.-H. Conyers et C.-W. DaNIELs. The lupoidform of the so called « groin ulceration » of this colony. Brit. Guiana Med. Ann. VIII, 1896, p. 13.— C.-W. DaxIELS. Granuloma of the pudenda. /bid. X, 1898, p. 49.
2. J. GazLoway. Ulcerating ’granuloma of the pudenda. Brit. Journal of Permatology, IX, 1897, p. 133.
