D. — TUMEURS DES GLANDES GÉNITALES

Il est impossible de se faire une idée précise des tumeurs du testicule ou de l’ovaire s1 l’on n’a pas présent à l'esprit le développement embryonnaire de ces organes. La nature de ces tumeurs en effet a été l'objet de travaux récents dus en France à Chevassu, Masson et Chenot et basés en grande partie sur lFembryogénèse.

Embryogénie. — Au début du développement embryonnaire, l'endoderme primitif donne naissance au mésoderme et à la cavité cœlomique. Du mésoderme se différencie une souche épithéliale dont les aboutissants principaux sont, dans les zones métamériques supérieures, la cortico-surrénale, dans les zones inférieures, l’épithélium germinatif : tous deux reliés par le canal de Wolff. De l’épithélium germinatif primordial partent bientôt des tubes pleins qui s’enfoncent dans le mésoderme adjacent (tubes germinaux). À ce moment, dans l’épithélium germinatif se fait une première différenciation en grosses et en petites cellules germinatives. Les tubes ou bourgeons germinaux prolifèerent pour constituer dans la profondeur de la cavité cæœlomique une glande génitale indifférenciée (corps de Wolff) de caractères bi-sexuels (gamétophytes mâles et femelles). À partir de ce stade le développement de la glande sexuelle est différent suivant le sexe.

Chez l'homme, la partie inférieure du canal de Wolff comprend surtout les petites cellules germinatives, les grosses ayant presque totalement disparu. Ces cellules s’'abouchent aux tubes séminifères pour constituer la glande séminale, le testicule et l’épididvme comprenant un appareil germinatif (d’origine cœlomique) et un appareil de soutien (d’origine Wolffienne).

C’est probablement aux dépens de cet appareil de soutien que se différencie plus tard la glande interstitielle.

Chez lu femme, labouchement entre le système Wolffien et le système cœælomique se fait de la même façon que chez l’homme, mais l'organe qui en dérive subit une transformation ultérieure par suite de la disparition presque complète des petites cellules germinatives et des cordons pleins constitués par elle. Les grandes cellules nn es persistent au contraire, prolifèrent et forment à leur tour des cordons plus irréguliers, plus volumineux et plus clairs que les premiers; le long de ces cordons persistent parfois quelques petites cellules germinatives. Ces cordons de Pflüger refoulent vers le hile ovarien le système Wolffien primitif et leurs cellules subissant une maturation évolutive constituent des ovocytes qui vont donner naissance aux ovisacs ou follicules primordiaux, puis aux follicules de de Graff.

L'épithélium ovarien superficiel continue, jusqu'à l’âge adulte, à donner naissance à des cordons germinatifs qui n'aboutissent que rarement à la formation de l’ovule.

Tumeurs du testicule

D'après l’'embryogénèse on peut en distinguer trois types principaux :

Le séminome est une tumeur de volume variable, exceptionnellement envahissante à distance, et qui fait souvent des métastases dans le territoire pelvien ou abdominal tributaire du système lymphatique testiculaire. D'aspect homogène, de couleur rose ou blanchâtre avec de très fines trainées conjonctives, de consistance molle, le tissu tumoral rappelle de très

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près l'aspect du tissu testiculaire normal. Cependant les zones hémorragiques sont particulièrement fréquentes, de même que les foyers de nécrose pouvant aboutir à la formation de pseudo-kyste sans paroi propre. L'absence de kyste vrai à paroi bien constituée est, d’après Chevassu, un caractère important du séminome qui permet de le différencier des tumeurs lesticulaires d’origine congénitale.

Au point de vue histologique il s’agit d'une tumeur constituée par des travées ou des amas pleins de cellules d'aspect clair, tout à fait particulier.

Fig. 48. — Séminome du testicule chez un sujet de 58 ans. (Coll. du Lab. d’Anutomie pathologique).

Leur protoplasma finement granuleux, se teinte faiblement par les colorants; leur limite est marquée par un liseré périphérique net. Le noyau central montre souvent des figures de division typique ou atypique. On sait que les figures de caryocinèse sont fréquentes à l’état normal dans lépithélilum séminal (spermatocytes).

Dans les formes de début du séminome, on saisit souvent sur les coupes l'origine du néoplasme qui se fait aux dépens des cellules séminales, notamment des spermatogonies (cellules indifférenciées de la couche externe).

A noter l’extrème fragilité des éléments cellulaires de la tumeur qui peuvent apparaitre fragmentés par défaut de fixation; seuls alors, les noyaux fortement colorés sont visibles. D'où l'erreur anciennement commise : le noyau seul colorable et entouré d’une très fine couronne protoplasmique avait fait prendre ces éléments pour des cellules du type Iymphocyte et considérer à tort la tumeur comme un Iymphocytome (ou lymphadénome).

GusTAvE Roussy «et Maurice WoLr,

Le stroma conjonctif très grèle est extrêmement riche en néovaisseaux, d’où la fréquence des hémorragies.

La tumeur Wolffienne se présente analomiquement sous un aspect très semblable à la précédente dont il est difficile de la différencier macroscopique ement. Elle est quelquefois de teinte plus foncée, bleuâtre ou brunâtre, présente de nombreux kystes et fait souvent des métastases.

Au microscope, le néoplasme est formé d'éléments cylindriques ou cubiques dont lordination rappelle parfois celles des cellules de la capsule de Bowmann du glomérule de Malpighi; d’autres fois elle revêt l'aspect

Fig. 49. — Epilhélioma végétant de l'ovaire droit (pièce opératoire). (Coll. du Labor. d’'Anatomie pathologique).

Lypique d’un épithélioma alvéolaire ou papillaire à cellules cylindriques basses fortement colorées.

La tumeur interstitielle, rare, souvent très volumineuse, lobulée, de teinte blanc jaunâtre, rarement hémorragique à une consistance ferme; elle est localement envahissante.

Histologiquement, elle est formée de cellules d'aspect disposées en rangées parallèles ou sans ordre, séparées par un stroma très peu abondant. Les noyaux, de volume moyen, sont plutôt clairs; le protoplasma est riche en glycogène sans pigments ni cristaux (Masson).

En somme, il s’agit d’un aspect rappelant de très près celui des tumeurs des glandes endocrines.

Tumeurs de l’ovaire

Elles comprennent deux groupes distincts : |

lo Les Tumeurs germinatives (tumeurs solides), d'aspect variable, souvent symétriques, parfois très volumineuses, se généralisent rarement par métastase ; leur teinte varie du blanc au rouge violacé par suite de la fré-

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quence des hémorragies. Le stroma conjoncetif bien développé leur donne une consistance dure et homogène.

Elles sont composées, du point de vue histologique, de cellules petites

boyaux cancéreux, stroma conjonct.

amas travée néoplasique.

conjonct.

noyau monstr.

stroma avec

fibroblastes.

amas néoplasique.

mitose.

Fig. 50. — Fpithélioma infiltré de l'ovaire (Roussy).

Type de tumeur solide, compacte par opposition aux tumeurs kystiques. Les masses épithéliomateuses sont ici pleines, abondantes, ne laissant souvent entre elles qu'un mince stroma conjonctif, Pas trace d'organisation kystique ; mais les monstruosités cellulaires et l'abondance des mitoses révèlent une néoplasie maligne. L'origine de ces formes épithéliomateuses semble devoir être recherchée dans lépithélium germinatif périovarien avant la différenciation ovulaire, ou même dans les organes embryonnaires antérieurs, tels que les tubes de Pflüger.

A. Aspect à un faible gross. : 25/1. — B. Fort gross. : 220/1.

ou moyennes, à gros noyaux fortement colorés et à protoplasma peu abondant. Les éléments cellulaires sont disposés en travées, en amas alvéolaire ou en revêtement kyslique.

La morphôiogie des éléments constiluants est assez variée suivant Îles tumeurs. C'est ainsi que l’on à pu individualiser tantôt de petites cellules

GusTAve Roussyx et Maurice Wozr.

rondes disposées en cordons, en amas plus ou moins circulaires, ou en revêtements kystiques (Phlügerome, folliculome) tantôt des cellules plus volumi-

bourgeon végétant. paroi fibreuse du kyste.

axe conjonctif.

cavité gland.

à paroi végétante.

cul-de-sac - dilaté.

stroma.

À cellules

desquam.

fibroblastes — du stroma

axe conjon.

vasculaire. :

cellules coupées obliquement.

Fig. 51. — Hyste végétant de l'ovaire (Roussy). |

Vaste poche kystique dont un fragment représenté en À montre une végétation papillaire assez richement découpée, faisant saillie dans l’intérieur de la cavité (Gr. : 4/1).

Au fort grossissement (B et C, 25/1, 220/1) rien ne permet de soupçonner une transformation cancéreuse, les cellules épithéliales cylindriques à noyau basal, type muqueux, sont régulièrement disposées en palissade, et n’offrent aucune anomalie morphologique. Les cavités où pénètrent les végétations papillaires peuvent se trouver distendues par la sécrétion muqueuse et former des poches kystiques secondaires aboutissant alors au kyste multiloculaire.

neuses claires, rappelant lovule (ovocytome). Il existe un type un peu particulier de twmeurs solides a cellules claires; tes cellules ont pu être rapprochées morphologiquement des cellules du seminome du testicule.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DL CANCER. Fasc. V. — 503

Pour Masson et Chonet : « leur origine semble devoir être placée dans l’inclusion:embryonnaire au niveau de la glande génitale non encore sexuel-

canaux elandulaires.

vasté poche kystique.

lravée fibreuse.

cavités

té avec sécrélion.

cavité avec végétation.

amas cellul.

plein.

kyste avec sécrétion.

capillaires et stroma.

Fig. 52. — Fpithélioma kystique de l'ovaire (Roussy).

Ici la rumeur présente souvent une consistance plus solide, elle est cependant formée de kystes plus ou moins volumineux. Le stroma conjonctif forme d’épaisses travées creusées de cavités; celles-ci sont tapissées en général par une couche de cellules cubiques. Enfin, à côté de ces kystes, on distingue de nombreux amas cellulaires pleins qui représentent les points en évolution, encore indifférenciés.

A. Vue d'ensemble. Gr. : 25/1. — B. Détail de la prolifération épithélal kystique. Gr. 100/1.

lement déterminée de cellules de l’épithélium germinatif au stade d'hermaphrodisme ».

Les tumeurs du corps jaune, composées de cellules à lutéine constituent des exceptions et donnent encore actuellement prise à la discussion.

GusTAvE Roussy. et Maurice Worr.

Souvent l’origine de ces tumeurs est impossible à préciser, et l'aspect est celui de l’épithélioma infiltré.

Les débris Wolffiens refoulés vers le hile de l’organe peuvent être aussi l’origine de tumeurs, (tumeurs du parovaire); beaucoup plus rares que celles du testicule, elles en présentent les mêmes caractères.

2 Les Tumeurs papillaires ou kystiques, peuvent se présenter séparément ou réunies; ceci n’a rien qui doive nous surprendre, si l’on se rappelle leur origine commune aux dépens de l’épithélium germinalif superficiel (tissu de régénéralion physiologique de l'ovaire: Malassez).

Elles comprennent :

a) L'épithélioma papillaire kystique formé d’une quantité variable de kystes ou végétations. Celles-ci sont, les unes endo-kystiques, les autres exokystiques. Le contenu est formé par un liquide jaune chocolat ou quelquefois ressemblant à du miel et renfermant des sels, des graisses, de la paralbumine et des cellules plus ou moins allérées.

Au microscope, les proliférations papillaires sont formées par des axes conjonctifs formés de fibrilles collagènes, lâches et riches en éléments cellulaires. Sur ces axes sont agencées, une ou plusieurs couches cylindrocubiques qui peuvent, mais rarement, présenter les atypies nucléaires de la cellule cancéreuse.

On trouve toutes les formes de transition entre les kystes simples de l'ovaire, les kystes papillaires qui, comme les papillomes, sont souvent des tumeurs bénignes et les kystes végétants dont on vient de parler et qui souvent se généralisent et récidivent après ablation.

b) Les lumeurs végétantes de l'ovaire, habituellement solides, sont consliluées par des végétations papillaires sans cavité kystique visible à l'œil nu formées de masses charnues, de teinte rosée, d'aspect transparent, gélatiniforme, elles forment des bourgeons pédiculés. Presque toujours bilatérales, ces tumeurs ont une tendance tout à fait particulière à se grefler sur le péritoine abdominal. Elles peuvent faire des métastases par voie sanguine ou lymphatique.

Au point de vue histologique, leur structure est très sensiblement la même que celle des végétations de l’épithélioma kystique. Peut-être les cellules sont-elles plus hautes, plus cylindriques, ce qui permet de penser que la tumeur provient de l'épithélium cylindrique de revêtement de l'ovaire.

TUMEURS CONJONCTIVES

FIBROME

Le fibrome est généralement une tumeur arrondie, lobulée, à surface lisse, de couleur blanc nacré, de consistance dure. A la section la tumeur est sèche, sans suc de raclage et présente des tourbillons caractéristiques. Le siège d'élection en est le derme de la peau, le tissu cellulaire souscutané, les aponévroses, le chorion des muqueuses, les méninges, les nerfs et les viscères.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER. Fasc. V. — 505

la rstruclure dusfibrome est homogène. Il est formé de fibroblastes adulles, pour la plupart, avec fines bandes de lissu collagène et présence

Rein.

zone

pyramidale. tubes

excréteurs.

vaisseau.

psroner. tubes excrét.

dans tumeur.

zone nécrotique.

Lubes collect.

faisceau fibrob.

coupé parallel.

lube excréteur.

faisceau fibrob.

coupé perpend.

. Lube excréteur.

vaisseau,

Fig. 55. — Fibrome de la pyramide du rein [Roussy).

Tumeur bien limitée formée de tourbillons conjonctifs purs entremèêlés. Les éléments cellulaires sont assez nombreux, mais de morphologie normale; le réseau fibrillaire collagène est important ainsi que peuvent le mettre en évidence les colorations électives. Les capillaires sont du type adulte et comportent un endothélum bien différencié, entouré d’une fine lame fibrillaire collagène. La néoformation écarte les élé-

ments du tissu, en l’espèce les tubes du rein. A. Vue d'ensemble. Gr. : 25/1. — B. Structure fibroblastique du fibrome. Gr. : 220/1.

de vaisseaux adultes. Les cellules et les fibres forment des faisceaux qui se croisent en tous sens; aussi sur les coupes voit-on des faisceaux coupés tantôt en long, tantôt en travers.

GusrTave Roussy et Maurice Wor.

206 LEGCANCER:

Variétés. — Le fibrome pur existe, mais il se rencontre le plus souvent plus ou moins modifié par des processus de dégénérescence divers. On peut ainsi distinguer : |

Le fibrome œdématleux, très fréquent, appelé encore fibro-myxome. Ici les fibroblastes prennent un aspect étoilé avec fins prolongements fibrillaires; les fibrilles collagènes sont dissociées par l’exsudat œdémateux et souvent réduites à de fins filaments qu'il faut rechercher à un fort grossissement. — (Exemple : fibrome mou de la peau où molluscum pendulum ; fibrome péri-canaliculaire du sein.)

Le fibrome calcaire est un fibrome dans lequel les fibroblastes ont pour la plupart disparu; d’où l'absence presque complète de noyaux cellulaires. Ceux qui persistent sont souvent pycnotiques. La tumeur est constituée par de larges lamelles de tissu collagène parsemé de fentes polygonales répondant à des cristaux d'acide gras ou de cholestérine. Enfin, 1c1 ou là, on note la présence de sels calcaires, colorables en violet foncé par l’hématéine.

Le fibrome kystique se présente comme une tumeur dure, blanc nacré à la périphérie, molle et rosée à son centre el contenant parfois un liquide séreux. Au microscope, c’est un fibrome typique avec fibroblastes relativement minces à la périphérie; au centre, on voit une masse plus ou moins amorphe, dégénérée par défaut de vascularisation.

Les fibromes complexes. Sans avoir jamais la structure composite des tissus inflammatoires, les fibromes peuvent êlre constitués par des fibroblastes sécrétant du collagène, et en plus par :

a) du hissu glandulaire : fibro-adénome ;

b) des vaisseaux embryonnaires : fibro-angiome, le tissu fibreux ou fibroblastique peut être associé à des vaisseaux embryonnaires (angio-fibrome capillaire)ou à des lacunes à paroi embryonnaire (angio-fibrome caverneux) :

c) des fibres musculaires lisses : fibro-myome (utérus, ovaire) qui est formé de tissu musculaire lisse et de tissu conjonctif dont la différenciation est difficile à faire à un faible grossissement et pour laquelle il faut souvent recourir à des colorations électives ; v. Gieson, trichromique de Mas- Son ;

d) du lissu nerveux : neuro-fibrome comme la Neuro-fibromatose ou Maladie de Recklhinghausen, formée de dermo-fibromes et de neuro-fibromes. Les neuro-fibromes de la maladie de Recklinghausen (qui est une maladie nævique) n'ont pas la même structure dans tous les cas : tantôt il s’agit de tumeurs de nature conjonctive, fibromes; lantôt de nature nerveuse, ganglho-neuromes: tantôt de tumeurs névrogliques, gliomes (Lhermitte). Souvent ces formes sont associées entre elles, ainsi qu’à des troubles de la pigmentation cutanée.

Diverses formations conjonctives offrent la structure du fibrome, mais s'en distinguent en ce que leur rapport avec l'inflammation peut être netlement établi. Elles rentrent ainsi dans la classe des pseudo-tumeurs inflammatoires. Ce sont :

Les chéloïdes qui correspondent dans la série conjonctive à ce que sont les papillomes dans la série épithéliale. Développées sur des brûlures, des

ANATOMIE" PA FHOLOGIQUE. DU CANCER: Fasc. V. —. 507

syphilides, des plaies banales, et surtout des lésions tuberculeuses, elles récidivent après ablation, mais sans envahissement ni métastase. Nettement liées par leur éliologie au processus inflammatoire, les chéloïdes ont cependant la structure homogène du fibrome pur.

Le fibrome dit lamellaire (capsule du rein, de la rate, plèvre, foie, etc.), est constitué par des lamelles extrèmement denses de tissu collagène: pauvre en cellules 1l renferme souvent des cristaux d'acides gras, des amas calcaires et des cristaux d'hématoïdine. Il ne s’agit pas d’une lumeur, mais d’une réaction scléreuse en rapport avec l'inflammation.

On peut trouver tous les stades de transition entre le fibrome, tumeur essentiellement bénigne, et le sarcome, tumeur maligne. Le caractère malin sera souligné suivant les cas, soil par l’évolution clinique sans envahissement et destruction des tissus voisins, soit aussi par l'aspect histologique où l’on retrouve les modifications cellulaires signalant l'évolution maligne.

Ainsi le fibrome naso-pharyngien présente la structure du fibrome plus ou moins œdémateux (fibroblastes avec épaisses lamelles de tissu collagène et vaisseaux adultes); il ne fait pas de mélastase, mais envahit et détruit les issus voisins. Il se développe aux dépens du périoste de la base du crâne et est surtout fréquent chez les jeunes gens.