ÉTUDE CLINIQUE

Il est difficile, voire impossible, de donner dans un chapitre d'ensemble . un tableau symptomatique complet du cancer. Ce n’est d’ailleurs pas le but que nous nous proposons ici et le lecteur trouvera dans les articles spéciaux de ce traité la description des formes cliniques des cancers des différents organes.

Ce que nous voulons faire, c’est esquisser à grands traits la sémiologie générale du cancer, c’est-à-dire les manifestations cliniques générales d’une tumeur maligne, les signes par lesquels s’extériorise son développement et les principaux éléments qui doivent guider son diagnostic. Ceci revient à mettre en parallèle les symptômes cliniques ‘avec l'étude morphologique et biologique que nous avons faite jusqu'ici.

L'étude du cancer, en effet, forme un tout homogène dont la clinique est un des éléments fondamentaux:

pour cette maladie comme pour toute autre, il est indispensable que les recherches de laboratoire soient continuellement conjuguées et intimement liées à l'observation clinique. Ce n’est que par ce moyen que l’on pourra un Jour serrer de plus près le problème du cancer.

Un article consacré à l'étude du cancer serait donc incomplet s’il ne comportait pas un chapitre de sémiologie. Dans ce chapitre, nous nous efforcerons de faire ressortir le parallélisme qui existe entre les donnee: anatomo-pathologiques, biologiques et cliniques.

Fig. 85, — Épithélioma baso-cellulaire térébrant de la face. (Collection Roussx.)

La symptomatologie du cancer peut être divisée en trois grandes périodes qui chacune répondent aux étapes que nous avons décrites à propos de la biologie générale du processus cancéreux' ce sont : :

1° La période de début, correspondant à la phase locale de la maladie ; 20 la période d'état, correspondant à la phase d’accroissement, de prolifération et d’envahissement ; 5° la période terminale, ou phase de cachexie, traduisant l’intoxication générale de l'organisme et aboutissant à la mort.

Les modalités évolutives du cancer sont si nombreuses, si polymorphes, qu'il est difficile d'en donner une description d'ensemble répondant à la

Gusrave Roussy et Maurice Worr.

majorité d’entre elles. Néanmoins, en se plaçant essentiellement sur le terrain clinique, on peut diviser les cancers en deux grandes variétés :

Les cancers externes, ceux de la peau, des muqueuses dermo- -papillaires ou des organes, comme le sein ou l'utérus, dans lesquels les signes physiques sont dès le début appréciables à l'œil nu ou à la palpation. Ce sont les cancers qui intéressent principalement le chirurgien ou le dermatologiste.

Les cancers internes, ceux des organes ou des viscères internes, dans lesquels les signes fonctionnels et subjectifs n'apparaissent habituellement qu'après une longue période de latence qui passe généralement inaperçue. Ce sont les cancers que voit le médecin.

I. - Période de début. —— 1° Cancers EXTERNES. — Les cancers externes se révèlent en clinique suivant deux types de lésions élémentaires : tantôt il s’agit d’une ulcération; tantôt d'une tumeur qui ultérieurement peut s'ulcérer.

L'ulcération cancéreuse est la forme de début la plus habituelle des cancers de la peau et des muqueuses dermo-papillaires comme la lèvre, la joue, la langue, le col de l’utérus ou le vagin, l'anus, etc.

Prenons comme exemple wn cancer épithélial de la peau ; nous verrons ensuite les caractères particuliers de l’ulcération cancéreuse des muqueuses malpighiennes et enfin ceux de l’ulcération sarcomateuse.

Le cancer débute soit sur une peau saine, soit sur une dermatlose comme la crasse sénile, la maladie de Paget, le lupus tuberculeux, c'est-à-dire sur un de ces états dénommés : maladie pré-cancéreuse. Il s’agit tout d’abord d’une petite végétation ou d’une petite granulation dure, rapidement surmontée d'une squame cornée qui persiste pendant des mois ou des années. Le malade gratte fréquemment cette lésion, fait tomber la squame et l’on voit apparaître une ulcération recouverte d’une croûte. Cette ulcération, grandit, elle s'étale en surface dans ies épithéliomas superficiels, elle pénètre en profondeur dans les épithéliomas profonds. Ses bords dessinent un contour très irrégulier ; ils sont surélevés, forment un bourrelet souvent évasé ou surplombant l’ulcération, mais habituellement non décollés. Ils deviennent de plus en plus saillants, irréguliers, indurés. Le fond, tomenteux, d’abord en surface, se creuse de plus en plus; il saigne facilement au moindre attouchement et repose sur des tissus nettement indurés.

Bien entendu les caractères de l’ulcération épithéliomateuse de la peau varieront suivant les différents types d’épithéliomas auxquels on a affaire : forme papillaire, cancroïde vulgaire, épithélioma plan cicatriciel, ulcus rodens, etc. ; formes dont nous avons parlé à propos de l’étude anatomique du cancer. | |

Les signes fonctionnels, notamment les douleurs, sont pour ainsi dire nuls dans les cancers de la peau, à cette période, et l’engorgement ganglionnaire est tout à fait exceptionnel. |

Au niveau des muqueuses, l'ulcération cancéreuse présente les mêmes caractères généraux, avec quelques différences. L’épithélioma de la langue, que nous prenons comme type de description, se développe tantôt sur du üssu sain, tantôt et très souvent sur une plaque de leucoplasie qui s'in-

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dure, s’épaissit et présente des fissures, des excoriations et des irrégularités. Une fois l’ulcération constituée, elle offre les caractères de celle de la peau, avec cette différence que le fond est particulièrement anfractueux, bourgeonnant, qu'il présente un aspect grisâtre, qu’il secrète un liquide sanieux, fétide, qu'il repose sur une base indurée formant parfois un nodule tumoral nettement appréciable. Autour des bords, on peut voir des petites masses gris Jaunâtre, ou grains jaunes, qui ne sont que des amas épithéliaux nécrosés.

Ici les signes fonctionnels, en raison du siège de l’ulcération, sont précoces et consistent en douleurs plus ou moins vives suivant qu'il s’agit d’une forme ulcéreuse ou d’une forme végétante.

Dans les sarcomes, que ce soit un sarcome de la peau ou un sarcome des muqueuses, l’ulcération est plus rare et plus tardive : le premier signe objectif de la néo-formation sarcomateuse est le nodule tumoral qui peu à peu envahit les plans superficiels pour finir par s’ulcérer. On a affaire alors, non pas à une ulcération primitive, mais bien à une tumeur secondairement ulcérée.

La tumeur cancéreuse peut être la première manifestation extérieure du cancer. C’est ce qui se passe, nous venons de le voir, pour les sarcomes ; 1l en est de même pour toute une série d’épithéliomas prenant naissance au nivéau des parenchymes glandulaires, notamment pour le sein, que nous étudierons ici.

Un nodule de volume variable, peu ou pas douloureux à la palpation, apparaît tout d’abord nettement circonscrit. À ce moment, 1l s’agit d’un

Fig. 86. — Æpithélioma de

nodule hyperplasique inflammatoire (mammite l'angle interne de l'œil chronique), ou d’une tumeur bénigne, comme un gauche. adénome, qui le plus souvent n’est découvert par (Collection Roussy.)

la malade qu'à l’occasion d’un traumatisme. Ce

nodule peut rester longtemps stationnaire, puis il s'accroît, souvent rapidement, pour revêtir les caractères du nodule cancéreux; la tumeur présente alors des contours mal définis et elle adhère aux plans superficiels et profonds. En surface, on note la rétraction du mamelon et la formation de la peau d’orange ; en profondeur, la limite de la motilité, la fixation de la tumeur à l’aponévrose et aux muscles pectoraux. Mais ces derniers signes appartiennent déjà à la période d'état; les douleurs apparaissent en même temps que, dans certains cas, l'excrétion d’un liquide blanc roussâtre par le mamelon.

Rappelons enfin qu’à la période de début, les signes subjectifs tels que les douleurs sont habituellement peu prononcés, et surtout que les signes généraux font complètement défaut. |

20 CaANCERS INTERNES. — Ici le tableau symptomatique est très différent. Que la tumeur commence par la formation d’un nodule tumoral, ou bien qu’elle débute par une ulcération, comme cela se passe souvent au niveau de

Gusrave Roussy et Maurice Worr.

l'estomac, seuls les signes fonctionnels ou subjectifs en extérioriseront la présence. C’est dire que la phase de début des cancers viscéraux passe pour ainsi dire totalement inaperçue en clinique, estompée qu'elle est dans une symptomatologie vague et imprécise, au milieu de laquelle il est impos-

sible de retrouver quelques caractères distinctifs. A ce stade, les douleurs

parfois peu prononcées, les troubles fonctionnels, dyspeptiques, intesti-

naux, hépatiques, etc... sont habituellement mis sur le compte de lésions

inflammatoires à évolution chronique; ce n’est que par la poursuite d’un diagnostic systématique et bien conduit que l’on arrive quelquefois, malheureusement rarement, à saisir le début d’un cancer viscéral.

Aujourd’hui cependant, grâce au perfectionnement et aux procédés nouveaux mis en œuvre dans l’investigation clinique : œsophagoscopie, cystoscopie, radioscopie et radiographie, examens divers de laboratoire, on est mieux en mesure de faire le diagnostic précoce d’une tumeur maligne.

IT. Période d'état. — La période d'état correspond, du point de vue clinique, à la phase d'extension et de généralisation du cancer,

c'est-à-dire qu’on assiste aux phénomènes d’envahissement et de destruction Cara ctérisherues des processus cancéreux, ainsi qu’à l'apparition des métastases ganglionnaires ou viscérales,

Dans les CANCERS EXTERNES, on note l’accen-

dente : extension en surface ei en profondeur de l’ulcération qui pénètre peu à peu dans les

Fig. 87. — Cylindrome de la:

région fronto-temporale droîte, datant de 15 ans, chez une. tissus avoisinants pour les détruire et les enfemme de 12 ans. vahir. En même temps, les phénomènes sub-

(Collection Roussy. 2 : ; ; ; 2 s iectifs et fonctionnels s’exaspèrent et l’on voit

survenir un signe très important : les métastases ganglionnaires. Celles-ci s'observent rarement dans les cancers de la peau. mais sont fréquentes dans les cancers des muqueuses où elles ont une valeur diagnostique de premier plan.

Dans les cANGERS INTERNES, les signes locaux jusqu'alors inexisfants apparaissent, landis que les signes Finale de la période de début s'accentuent. |

Comme signe local, on perçoit la présence d’une tumeur qui devient peu à peu appréciable à la palpation (ex. : estomac, intestin, petit bassin, etc.) el qui revêt tous les caractères du nodule tumoral.

Les signes fonctionnels comprennent les hémorragies. les douleurs et fi troubles de fonctionnement des différents organes.

Les hémorragies cancéreuses ont des caractères qui mettent souvent sur la voie du diagnostic. Exceptionnellement précoces elles sont dues alors à des phénomènes congestifs: habituellement elles correspondent à une

luation des signes locaux de la période précé-

en pleine santé apparente ; enfin les

RL: La di: Lie '2f 4 2 Cum À ‘a 4, tx CH d TS, ve

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tumeur en évolution destructive, altérant les vaisseaux qu'elle rencontre, ou à un cancer très riche en vaisseaux. Ces hémorragies ne sont appréclables en clinique que lorsqu'elles frappent des organes qui communiquent avec l'extérieur, comme l'estomac (hématémèse), l'intestin (melaena), le rein, la vessie (hématurie), le poumon ou les voies respiratoires (hémoptysie), l'utérus (métrorragie), etc.

L'hémorragie cancéreuse se RE le plus souvent sous la forme fragmentée ; ce sont alors de petites Suffusions sanguines peu appréciables cliniquement, nécessitant des recherches au microscope ou des réactions chimiques (examen des selles, par exemple), mais qui peuvent néanmoins provoquer une anémie souvent prononcée. D’autres fois, l’hémorragie se fait par à-coup, à intervalles irréguliers; elle est alors brutale, abondante et peut surprendre le malade

hémorragies cancéreuses. sont habituellement capricieuses, en ce sens qu elles apparaissent et disparaissent sans cause appréciable et qu'elles ne cèdent que très difficilement à toute thérapeutique.

Les douleurs du cancer constituent un signe important qui, à un moment donné, peuvent dominer tout le tableau clinique de la maladie.

Rebelles, tenaces, habituellement permanentes, elles vont en s’exaspérant progressivement et sont très variables suivant le siège de la tumeur Fig. 88. — Epithélioma bourgeonnant et suivant les sujets. Ces douleurs I Sie l sa 9° SAR (Collection Roussy.) sont en, partie le résultat de la compression des nerfs de voisinage (sciatique dans les cancers du petit bassin, névralgie phrénique dans les cancers de la plèvre), mais il est très probable qu'elles relèvent de lésions inflammatoires des nerfs, de névrites dues à l’action des produits de sécrétion des tissus cancéreux. Les cliniciens attachent, à juste titre, une grande importance à l'étude des Hicemenee douloureux dans le cancer ; quant à leur nature exacte, elle n’a été RÉGU ici

que fort peu étudiée.

Ces douleurs n'ont cependant aucun signe caractéristique en lant que symptômes du cancer. Il faut tenir compte en effet du facteur subjectif individuel qui joue un rôle important et qui explique en partie l’extrème variabilité de la douleur, suivant les sujets...

Les troubles de fonctionnement des organes, essentiellement varrables

suivant le siège et la nalure des tumeurs, échappent à toute description

d'ensemble. D'ailleurs, il n’entre pas dans notre plan de les exposer ici. Qu'il nous suffise de rappeler que les troubles apportés dans le fonctionne-

Gusrave Roussy et Maurice Wozrr.

ment physiologique d’un organe par le développement d’une tumeur maligne — qu'ils soient d'ordre mécanique, sécrétoire ou autre — relèvent de mul tiples facteurs : de l’envahissement et de la destruction progressive, par la tumeur, de l'organe intéressé ; de l’action irritative ou inflammatoire de voisinage et, pour une part aussi, d’un élément psychique dont le rôle dans le fonctionnement de certains organes, comme le tube digestif, ne saurait être mis en doute. Ces troubles viscéraux traduisent soit l’envahissement d’un organe par un cancer primitif, soit le développement dans cet organe d’un noyau secondaire ; de ce fait ils prennent une place de premier plan dans le tableau clinique du cancer:

L'adénopathie cancéreuse est le signe capital de cette période d'état; elle montre que la tumeur a cessé d’être une maladie locale pour devenir une maladie générale.

La phase ganglionnaire est donc la véritable signature du cancer. C’est elle qui, dans les

‘ cancers latents ou viscéraux, est souvent le premier signe révélateur d’une tumeur maligne.

S1 l’on considère les cancers

reuse manque habituellement

dans les cancers de la peau.

Elle est au contraire très fré-

quente et souvent précoce dans

Fig. 89. — Épithélioma envahissant du sein avec phlébite du membre supérieur droit. ceux des muqueuses dermo-pa- (Collection Roussy.) pillaires, comme Je cancer de la

langue ou du col de l'utérus.

Cette adénopathie qui apparaît dans le territoire ganglionnaire le plus

voisin peut être, ainsi que nous l’avons vu ailleurs, soit une adénopathie

réactionnelle de voisinage, soit une adénopathie à proprement parler néoplasique. Dans ce dernier cas les ganglions ne sont d’abord perceptibles qu'à la palpation; ils sont durs, particulièrement rénitents et peuvent atteindre un volume parfois considérable. Assez rarement la néoplasie ganglionnaire envahit la peau et finit par l’ulcérer. |

Dans les cancers viscéraux, l’adénopathie peut être profonde, intéresser les ganglions tributaires du système lymphatique de l'organe envahi par le cancer et ne se révéler cliniquement que par des signes de compression, qui viennent modifier le tableau clinique de la maladie : ce sera par exemple l’adénopathie médiastinale et les signes de compression des organes du médiastin dans le cancer du poumon; l’adénopathie péri-pylorique avec syndrome de rétention biliaire dans les cancers de l'estomac, du foie ou de la tête du pancréas; l’adénopathie iliaque avec compression des uretères

externes, l’adénopathie cancé-

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dans le cancer de l’utérus, etc. D’autres fois, cette adénopathie apparaît en des territoires plus éloignés et résulte de l’envahissement néoplasique, par le Canal thoracique (Troisier, Ménétrier) : adénopathie sus-claviculaire gauche dansle cancer del’estomac,adénopathieinguinale danslescancersde l'intestin.

L'anémie cancéreuse est un symptôme assez fréquemment observé à la période d'état des cancers. Elle peut être parfois suffisamment prononcée pour dominer le tableau clinique; il en est ainsi par exemple dans les formes anémiques du cancer de l'estomac. Nous avons décrit ailleurs les caractéristiques de cette anémie, à propos de l’étude générale du sang chez les cancéreux.

L’amaigrissement, souvent précoce, est particulièrement prononcé dans les cancers du tube digestif.

III. Période terminale. — Les troubles de la phase terminale varient considérablement d’un individu à un autre, tant dans leur moment d’apparition (précoce ou tardif) que dans leurs différentes modalités. Ils dépendent de la forme histologique de la tumeur : épithéliale ou conjonctive, glandulaire ou non; de son siège : :

externe (cutané ou muqueux) ou interne et vis- Fig. 90. — Épithélioma de la jambe, développé sur céral ; du nombre et du un ulcère variqueux. (Collection Roussy.) siège des métastases, des conditions de résistance du sujet, de la présence de complications et aussi des modes de traitement appliqués.

Cette dernière période du cancer est soulignée par l'apparition des troubles généraux et locaux qui progressivement conduisent le cancéreux à la mort. Celle-ci se fait soit par complications intercurrentes, soit par cachexie.

Les complications sont fréquentes chez les cancéreux ; ce sont elles qui le plus souvent sont la cause de la mort. Elles peuvent être de différents ordres : infectieuses où mécaniques.

Parmi les premières citons d’abord la phlegmasia alba dolens, une des complications les plus graves et les plus fréquentes du cancer, due, soit à une thrombose néoplasique vasculaire, soit à une endophlébite de nature microbienne.

Les infections secondaires sont habituelles chez les néoplasiques, l'ulcération cancéreuse constituant une porte d'entrée ouverte à tous les agents pathogènes. L’infection ne prend pas toujours naissance au niveau: de la tumeur, mais souvent en un point quelconque de l’organisme, favorisée d’ailleurs qu’elle est par l’état de cachexie et d’inanition du sujet. Il est donc fréquent de voir mourir les cancéreux d'infection aiguë du poumon

Gusrave Roussyx et Maurice Wozr.

et notamment de broncho-pneumonie ou encore, mais plus rarement, de phénomènes septicémiques. Notre statistique personnelle, faite à l’hospice Paul-Brousse, nous a montré la fréquence de Ia broncho-pneumonie comme cause de la mort chez les vieillards cancéreux (25 fois sur 35 cas de

cancer).

Les complications mécaniques résultent, soit de loblitération d’un orifice

comme le pylore, d’un conduit comme l’œsophage, les voies biliaires, les conduits excréteurs glandulaires, etc., soit de l'érosion d’un vaisseau comme, par exemple, l'ouverture de l'aorte observée dans le cancer du poumon ou

des vertèbres. | La fièvre manque rarement à cette période; sans caractère particuher,

Fig. 91. — Sarcome du mont de Vénus. Sarcome fuso-cellulaire. (Collection Roussy.)

elle est due soit à une complication intereurrente, soit à la résorption des multiples produits de désintégration élaborés par la tumeur elle-même.

Parmi les complications terminales du cancer, notamment du cancer de

l'estomac, 1l faut signaler le coma cancéreux sans caractère particulier d’ailleurs et qui précède la mort de quelques jours. |

Gachexie cancéreuse. — Si tout le monde s'accorde aujourd’hui pour admettre l'existence d’une cachexie à caractère spécial dans le cancer, il n’en est pas de même pour ce qui est de sa nature et de sa cause intime.

Du point de vue général, la cachexie cancéreuse est un état d’inamition progressive et intense, avec diminution de toutes les fonctions générales de l'organisme; elle représente l’ensemble de la déficience fonctionnelle à l'égard du cancer. |

La cachexie cancéreuse apparaîl à des stades très différents de la maladie; elle est d'autant plus précoce que le cancer frappe un organe important,

que l’anémie est prononcée, que la tumeur progresse rapidement, que les

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\ déperditions par désintégration tissulaire, par hémorragie ou par infections répétées sont plus importantes. C’est pourquoi la cachexie cancéreuse est beaucoup plus fréquente dans les épithéliomas que dans les sarcomes, notamment dans les sarcomes des téguments ou des membres; c'est pourquoi aussi elle apparaît surtout dans les épithéliomas glandulaires, tels que ceux du tube digestif, de l'utérus, du sein, alors qu’elle est tout à fait exceptionnelle dans les épithéliomas de la peau.

La cachexie cancéreuse se manifeste par un état d’anémie profonde avec décoloration des téguments qui prennent une teinte Jaune paille tout à fait caractéristique. Elle est si particulière qu'on à voulu l’attribuer à la présence dans le derme d’un corps spé- | cial. En fait elle s'explique suffisamment par l'atteinte simultanée des différents organes ; à la teinte pâle et mate de l’anémie grave s'ajoute la teinte terreuse, jaune sale de l'insuffisance hépatique, l'œdème plus ou moins net et la teinte bistrée de l’azotémie.

Souvent, cet aspect peut être.

accompagné de bouffissure de la face, d'œdème des membres parfois considérable, qui viennent masquer l’émaciation et l’atrophiemus- culaire et qui traduisent l'atteinte des appareils cardio-vasculaire et rénal. pra.

La respiration est troublée, dyspnéique et peut revêtir le type de Fig. 92. — Tumeur mixte de la parodite droite. Cheine-Stockes, ou même celui de (Collection Roussy.) Kussmaul, par suite de l'atteinte des centres nerveux dont l'expression ultime sera l'état comateux.

S1 l’on analyse les différents éléments de cet état terminal du cancer, on ne trouve guère de facteur que l’on puisse considérer comme spécifique. En effet cette question a fait l’objet de nombreuses controverses et les avis sont à l’heure actuelle encore très partagés. Tous les auteurs admettent cependant que, quoique sans caractère spécifique, la cachexie à type cancéreux a du moins ceci de particulier : sa fréquence dans les maladies cancéreuses et son extrème rareté dans les maladies à évolution chronique non cancéreuses. On a fait remarquer aussi, à l'appui de cette manière de voir, que dans la plupart des cachexies non cancéreuses il existe au niveau des organes une dégénérescence amyloïde, alors qu’au contraire dans le cancer celle-ci fait habituellement défaut ; exception faite pour quelques cas (un cancer sur 126 cas d’amylose pour Hennings, 5 cancers sur 267 cas d’amylose pour Brünning), cas dans lesquels on peut admettre d’ailleurs l’existence d’une infection surajoutée. Dans les greffes expérimentales on voit très rarement, chez les animaux, la dégénérescence amyloïde viscérale.

GusrTave Roussyx et Maurice Wozr.

La désintégration lissulaire dans le cancer présente donc une certaine différence avec celle des processus infectieux. Il est possible que cela provienne, du moins pour les tumeurs épithéliales et surtout glandulaires, de ce que la décomposition des éléments cancéreux et la destruction des tissus normaux par le cancer ne produisent pas les mêmes ferments que l’inflammation de ces mêmes tissus.

La cachexie est loin d’être constante dans le cancer, et il n’est pas rare de voir des malades, atteintes de cancer avancé du sein ou de l'utérus, qui ont conservé leur embonpoint.

Du point de vue anatomo-clinique, la cachexie cancéreuse s'accompagne de lésions diffuses d'ordre très général; tous les organes sont hypoplasiés ou atrophiés et l’on retrouve des lésions de dégénérescence cellulaire, très variables suivant les cas.

Les lésions musculaires sont fréquentes (Klippel) ; elles consistent en une atrophie de la fibre, plus rarement en une dégénérescence avec pigmentalion et sclérose musculaire. Les nerfs périphériques peuvent présenter des lésions dégénératives d'ordres divers, ainsi que la moelle où l’on a pu noter soit des lésions en foyer disséminées, soit des lésions dégénératives faseiculées ; mais ce sont là des faits plutôt rares et qui n’ont aucun caractère spécifique. Il en est de même des états de psychoses diverses que l’on peut voir apparaître comme complication d’un cancer viscéral et dont les lésions anatomiques cérébrales, pas plus que les manifestations cliniques, n’offrent de caractère particulier. $

L'évolution du cancer, quoique très variable suivant ses formes et sa nature, comporte d’une façon générale une marche chronique; sa durée dépasse presque toujours une année et atteint souvent plusieurs années. Il nous semble tout à fait inutile de chercher à préciser davantage la durée des maladies cancéreuses dans leur ensemble, d'autant plus qu'il est presque toujours impossible, ainsi que nous l'avons vu, de fixer très exactement le moment précis du début de la maladie; entre le début réel, c’est-à-dire le début anatomique, et le début apparent, c'est-à-dire le début clinique, il peut s’écouler un laps de temps fort long et toujours malaisé à préciser.

De plus, l’évolution du cancer varie à l'infini suivant telle ou tellé forme anatomique ou histologique, c’est-à-dire qu’elle est différente pour chaque organe et pour chaque variété de cancer.

Quelle ressemblance y a-t1l, en effet, entre l’évolution d’un petit lcancroïde de la face à allure torpide et qui peut durer des années, un cancer mélanique de la peau qui brusquement se met à grossir et à se généraliser en quelques mois, un cancer primitif de l'estomac ou de l'intestin qui peut persister pendant des années, ou enfin un sarcome des os ou un lymphosarcome ganglionnaire à évolution rapide et à généralisation précoce ? — Ce sont là autant de maladies différentes, semble-t-il, et qui n’ont entre elles que des rapports plus ou moins lointains.

Si le cancer, d’une facon générale, suit une marche essentiellement chronique, il peut, dans certaines formes spéciales, revêtir une allure aiguë. Il en est ainsi de la carcinose miliaire aiguë qui se caractérise par la généralisa-

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ion diffuse et rapide d’un très grand nombre de nodules cancéreux dans tous les viscères, la plèvre et le péritoine, avec fièvre et leucocytose, si bien qu'on à pu la comparer à la tuberculose miliaire aiguë.

Il en est ainsi également de certaines tumeurs des organes hémopoiétiques : les myélomes et les [ympho-sarcomes peuvent parfois suivre une marche rapide et tuer en quelques mois.

Il en est encore ainsi des sarcomes des jeunes sujets où enfin de certaines tumeurs conjonctives qui peuvent atteindre un volume considérable et déterminer la mort par des phénomènes de compression des organes de voisinage : tel par exemple un myxo-sarcome de la région du cou que nous avons vu (Wolf) envahir en très peu de temps le poumon, pénétrer dans la cavité abdominale pour envahir l'intestin, le rein, les surrénales, le pancréas et s'étendre jusqu’au niveau du petit bassin en formant une masse énorme et immobile englobant tous ces organes.

Le cancer revêt donc dans son évolution des allures extrêmement variables et peut prendre des formes cliniques nombreuses et multiples, si bien qu’à propos de chacune des espèces ou des variétés de cancer, on peut décrire des formes spéciales, suivant tel ou tel caractère particulier. L'étude de ces formes n'entre pas dans le cadre de notre sujet et appartient à l'étude de chaque cancer.

S1 l’on cherche à voir les choses d’un Éorat de vue général, on pourra diviser les cancers suivant leur évolution, leur nature Pboale ou conjonctive, leur degré de malignité, etc... comme l'ont fait certains auteurs. On distinguera tout d’abord deux grandes classes anatomo-cliniques de cancer : les cancers épithéliaux et les cancers conjonctifs, qui n'ont entre eux, tant au point de vue biologique que clinique, que des rapports extrèmement éloignés.

Puis parmi les cancers épithéliaux, il faudra mettre dans des cadres distincts les cancers malpighiens, les cancers cylindriques, les cancers des différents parenchymes, etc.

Enfin, parmi les cancers malpighiens, on reconnaîtra deux formes bien distinctes, tant histologiques que cliniques : les cancers baso-cellulaires el les cancers spino-cellulaires. :

Nous ne faisons qu’indiquer cette classification à propos des formes cliniques du cancer pour être complets, et aussi pour nous permettre de rappeler encore une fois que, très vraisemblablement, il ne s’agit pas là de formes anatomo-cliniques différentes d'une même maladie, mais bien plutôt de maladies distinctes ayant entre elles certains liens communs.

La guérison du cancer est une question qui a été fort discutée. Rejetée par certains auteurs, comme Ménétrier, elle est admise par d’autres, et l’on retrouve dans la littérature une quarantaine d'observations de guérison spontanée du cancer; mais 1l faut remarquer à ce propos que la Mo de ces observations ne Po eut que sur des documents cliniques et qu'elles manquent, pour pouvoir être acceptées sans réserve, de tout contrôle histologique. Nous avons déjà traité, au chapitre de la biologie des processus cancéreux, le point de vue histologique proprement dit de la question, et montré que si'ia guérison histologique partielle du cancer était d’observa-

GusrTavEe Roussy et Maurice Wozr.

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