TRAITEMENT CHIRURGICAL DU CANCER

La chirurgie du cancer peut remplir des conditions très différentes suivant les éventualités. Elle peut en effet : soit tendre par ses seuls et propres moyens à la guérison de l'affection; soit essayer d’en réduire les effets nocifs, et de diminuer certains troubles créés par l’évolution de la tumeur en laissant de côté toute idée de guérison du mal lui-même. Dans le premier cas la chirurgie sera curative, dans le second palliative.

La chirurgie curative. — Prencipes généraux du traitement. — Deux grands principes généraux dominent la chirurgie curative du cancer. Pratiquer une exérèse complète (passer entre le cancer et le reste de l’organisme) en observant l’asepsie tissulaire la plus rigoureuse; réaliser ensuité une réparation tissulaire et organique, anatomo-fonctionnelle aussi voisine que possible de l’état normal. Il n’est pas besoin d’insister sur ces principes qui sont évidents. |

Il faut donc tenir un juste équilibre entre ces deux principes de l’exérèse suffisante et de la réparation suffisante, et c’est le chirurgien qui est seul à même de faire, au cours de l'intervention, le départ entre les méthodes capables de remplir ces deux buts.

Technique générale de l'exérèse. — Elle devra porter sur l’ensemble des tissus cancérisés, c’est-à-dire : f

1° Sur la tumeur elle-même et ses prolongements, sans craindre de faire

une exérèse large, et en tenant compte du mode habituel de propagation

d’une tumeur dans un organe déterminé ou dans des tissus déterminés.

2° Sur les territoires lymphatiques les plus habituellement envahis, conformément aux notions qui résultent des données anatomiques et anatomopathologiques. Pour chaque organe le chirurgien doit donc connaître les territoires lymphatiques et leurs relais ganglionnaires, comme leur ordre successif d’envahissement dans le-cas de cancer.

Technique générale de la réparation. — Nous avons vu que r un des principes directeurs d'une bonne intervention curative était la possibilité d’une restitution anatomique et fonctionnelle, sinon très voisine de l’état normal, tout au moins compatible avec une vie durable.

L'idéal serait évidemment, dans ce cas, de réunir bout à bout deux segments voisins d’un même organe sans que le nouveau mode de continuité apporte de gêne dans l'exercice des fonctions habituelles: ou encore de réunir les tissus de telle manière qu'il n’en résulte ni gêne fonctionnelle, ni modifications dans les formes et l’esthétique.

Mais dans certains cas, pôur paradoxal que cela puisse paraître, une restitution plus voisine de l’état anatomique, est, au point de vue fonctionnel, moins sûre; et comme en définitive la fonction est ce qu'il faut restaurer, la réparation sera, avant tout, fonctionnelle.

1e ut -

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, La réparation anatomique n'a donc qu'une importance de second ordre dans la plupart des opérations viscérales, sur des organes cachés.

Pour les régions visibles, et particulièrement celles qui sont découvertes en permanence comme le visage, elle a au contraire une importance considérable ; dans. ces cas on a la ressource immédiate ou secondaire des plasties et des greffes.

La réparation fonctionnelle tend à la conservation ou à la restitution d’une fonction indispensable au maintien de la vie, soit par les voies normales, soit par des voies détournées.

Réparation à l’aide d'opérations conservant le sens général de la voie physiologique. — Le type de ces opérations est l'intervention curative portant sur un cancer du type digestif: ce but sera atteint par la réalisation d'une anastomose bout à boul re deux segments intestinaux séparés par l’exérèse de la tumeur. |

Réparation à l'aide d'opérations tendant à l'établissement de voies détowrnées. — Dans celte catégorie entrent toute une gamme d'opérations, aussi variées qu'il est de cas particuliers, mais qui néanmoins peuvent se grouper sous les deux principaux chefs suivants :

1° Établissement d’une anastomose raccourcissant le trajet d’un conduit;

2° Abouchement à l'extérieur de la lumière du conduit.

On raccourcit le trajet d’un conduit.en anastomosant entre eux des segments situés à distance de la région réséquée ; par exemple, l'estomac et la première anse jéjunale (gastro-entérostomie), l'iléon et le côlon transverse (1léo-transversostomie), le cæcum et l’anse sigmoïde après résection d’une tumeur du transverse (typhlo-sigmoïdostomie).

Ces opérations de dérivation doivent être raisonnées physiologiquement : en effet, 1l est indispensable :

De conserver en aval de l’anastomose: un trajet suffisant pour permettre l'exercice des fonctions nécessaires à l'organisme; il ne faudrait pas par exemple exclure une trop grande étendue de surface absorbante intestinale.

D'’éviter les inconvénients qui peuvent résulter d'un réflexe intestinal et surtout la stagnation, dans le segment exclu, d'une partie du contenu ;

De permettre aux fonctions, sécrétions el excrétions, du segment exclu de se poursuivre normalement (écoulement de la bile et du suc pancréatique du duodénum dans le jéjunum par exemple).

On abouche à l'extérieur, à la peau, la lumière du conduit, soit en aval, soit en amont de la tumeur, après l’extirpation du segment malade, lorsque le rétablissement intérieur de la voie fonctionnelle est impossible. Le siège de l’orifice opératoire variera suivant que l’on opère une tumeur située à

l’origine ou à la fin du conduit.

C’est ainsi, par exemple, que pour conserver la possibilité de l’alimentation dans les cancers du pylore non opérables on pratique une jéjunostome ;

dans les cas de cancer des voies urinaires périnéales, une cyslotomie, elec...

Les limites de la chirurgie curative. — On comprendra donc aisément

qu'il est à la chirurgie curative des contre-indications absolues et que

celles-ci résultent diréctement de l'impossibilité où se trouve le chirurgien de faire passer son bistouri entre le tissu malade et le reste de l'organisme,

Gusrave Roussy et Maurice Wor.

et cela du fait qu'il existe soit des cellules cancéreuses à longue distance du foyer primitif (métastase), soit des cellules cancérisées dans un organe d'importance vitale absolue, auquel on ne peut porter atteinte chirurgicalement.

À côté de ces contre-indications à l'emploi de méthodes chirurgicales à but curatif, il en est d’autres qui n’ont plus le même caractère absolu, qui ne sont plus imposées par les limites mêmes de possibilité, mais par le bon sens. Ces contre-indications relatives sont de deux ordres : c’est ainsi qu'il n’est pas. logique de recourir à l'intervention chirurgicale dans les formes de cancer où le traitement curatif peut, organiquement parlant, être obtenu plus économiquement. Certains cancers, par exemple, guérissent radicalement par les rayons X ou par le radium.

Il n’est pas logique non plus d'entreprendre une intervention curative susceptible d'entraîner un shock opératoire grave ou même la mort avant d'avoir tenté le traitement par les agents physiques. Dans nombre de cancers situés dans des organes d’abord chirurgical difficile, le chirurgien aura donc souvent intérêt à s'abstenir de tenter une cure radicale.

La chirurgie palliative. — Si, pour de multiples raisons, le chirurgien n’est plus tenu de faire une opération à but curatif, 1l peut être encore appelé à pratiquer des interventions que l’on peut qualifier de symploma liques.

Parmi ces interventions palliatives, certaines ont une indication absolue, d’autres une indication relative.

Opérations d'indication absolue. — Ce sont les interventions commandées par certaines complications mettant en danger la vie du malade; elles sont de deux ordres : celles qui sont liées à des troubles mécaniques, oglles qui sont liées à des hémorragies.

L'occlusion mécanique plus ou moins complète d’un conduit par une tumeur inopérable commande en effet une opération destinée au rétablissement du cours des produits circulants dans ce conduit. Un cancer inopérable du pylore, avec sténose, nécessite par exemple une gastro-entérostomie palliative ; un cancer de l’œsophage thoracique, une gastrostomie ; un- cancer inopérable du rectum, une colostomie.

Ces dérivations soit intérieures, soit extérieures, ont non seulement l'avantage de supprimer les dangers qui résultent des accidents mécaniques ou de leurs conséquences physiologiques, elles ont aussi celui de mettre au repos le segment malade et de réduire ainsi l’acuité ou la gravité d’autres symptômes comme les douleurs et les hémorragies.

Les interventions dirigées contre les complications mécaniques peuvent avoir des indications d'urgence ou de demi-urgence; une. occlusion est une indication d'urgence pour une colostomie ; une sténose du pylore, une indication de demi-urgence pour une gastrostomie ou une gastro-entérostomie. Il faut également citer les opérations dirigées contre jé compressions d’un conduit ou d’un organe, et parmi ces dernièrés certaines opérations décompressives, telles que les trépanalions craniennes dans les tumeurs du cerveau.

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. Dans les cas d’hémorragies menaçant la vie par leur abondance ou leur, répétition, l'intervention chirurgicale est nécessaire. L’hémorragie liée au processus destructeur du cancer est, on le sait, favorisée par l'infection et l'irritation mécanique, aussi est-ce souvent, par une mise au repos de la région malade, que l'intervention agira. Mais il peut être nécessaire de pratiquer soit une hémostase directe par thermocautérisation ou lamponnement, soit une hémostase indirecte par ligature à distance des troncs artériels qui tiennent sous leur dépendance la région malade.

Opérations d'indication relative. — Ce sont celles qui sont dirigées contre des troubles dus à la présence de la tumeur, troubles ne menaçant cependant pas directement la vie du malade. Par exemple, les interventions pratiquées contre les douleurs : section ou insensibilisation durable des voies sensitives de la région, soit par alcoolisation des troncs, soit par leur

section, soit même par la section des racines (radicotomie). Récemment

même, Frazier (de Philadelphie) a pratiqué avec un certain succès, la secion des cordons postérieurs de la moelle, dans les cas de tumeurs spinales inopérables.

En outre des douleurs, d’autres phénomènes peuvent commander une intervention et la nécessité de nettoyer un cancer ou des bourgeons sanieux, sphacélés, à cause de l’odeur ou de l'infection dont ils sont de siège, S’Impose parfois.

Enfin l’état psychique des cancéreux, auquel il faut avant tout éviter l'impression d'abandon thérapeutique, commande certaines interventions partielles qui n’ont d'autre but que de redonner au malade la confiance qui lui fait défaut; à ce titre, les interventions auront, comme la thérapeutique en général, un effet favorable sur le moral du malade.

En dernier lieu, l’acte opératoire pourra ouvrir la voie aux rayons. C'est la chirurgie adjuvante, dont les indications sont encore relativement limitées, mais appelées certainement à s'étendre davantage. Il est souvent nécessaire pour traiter un cancer profond en curiethérapie, d'agir sous le contrôle de la vue et pour cela de se frayer un chemin au travers des tissus sains par une intervention sanglante.

Les services que l’on peut attendre de la chirurgie dans le traitement du cancer, ne sont pas limités à ceux que nous avons signalés jusqu'ici. La chirurgie peut, dans certains cas, contribuer au diagnostic d'une tumeur.

Sans insister sur les interventions dites exploratrices qui permettent un examen des tumeurs profondes de nature douteuse, intervention dont l’importance a été bien réduite par les progrès de la radiologie, il faut faire une place à la biopsie, prélèvement opératoire d'un fragment de tumeur,

aux fins d'examen histo- pathologique. C’est là une Hole toujours utile,

parfois indispensable et qui, en fixant un diagnostic hésitant, permet une intervention précoce, première garantie de succès d'un traitement curaüf. |

GusTAvE Roussy et Maurice Wozr.

RUTANE :