— TRAITEMENT PAR LES AGENTS PHYSIQUES

A. — RONTGENTHÉRAPIE — CURIETHÉRAPIE (?)

Les rayons X et les rayons des substances radioactives constituent- le procédé de traitement qui, à l'heure actuelle, se rapproche le plus d’une thérapeutique spécifique du cancer.

Les guérisons obtenues à l’aide de ces rayonnements sont nombreuses ; et ils ont pris une place de plus en plus importante dans le traitement du cancer. Leur champ d’action s’élargit chaque jour avec les progrès de la technique: le médecin n’a donc pas le droit d'ignorer ce qu'on peut attendre d'eux. ‘

La thérapeutique par les radiations repose dans son‘ ensemble sur, des lois biologiques 4 générales qu'il faut connaître et que nous allons brièvement

rappeler.

Action du rayonnement sur la cellule normale.

Les rayons X et les rayons du radium sont capables de produire différents effets sur la cellule vivante : à dose suffisante, ils causent la mort des cellules: à dose moindre, ils provoquent une inhibition temporaire, et à dose faible, ils ont un pouvoir d’excitation et stimulent la division cellulaire.

Période latente. — Les modifications considérables que les rayons de Becquerel ou les rayons X sont capables de faire subir à un tissu déterminé où à un organisme ont ce caractère commun de ne se développer qu'un cerlain temps après l’irradiation. | |

I existe en effet une période latente pendant laquelle aucun changement apparent ne se manifeste. La durée de cette période dépend de la nature du rayonnement, de la dose utilisée, de l’organisme irradié, et aussi de facteurs biologiques divers parmi lesquels l’acuvité cellulaire tient une place importante.

Action élective. — Le rayonnement ne produit pas les mêmes effets sur les différentes espèces cellulairés, il y a de grandes différences dans la sensibilité aux radiations des divers tissus sains et pathologiques et c’est là un des caractères biologiques les plus importants des rayons X et des rayons des substances radioactives (radium, mésothorium). On a désigné sous le nom d'action éleciwe ce pouvoir d'agir sur certains éléments cellulaires, tout en restant sans action sur les éléments voisins. Cette sensibilité, cette « réceptivité », a été définie par Dominici « l'aptitude inégale des divers tissus à changer d'état sous l'influence de l’irradiation ».

L'action élective est la base même de la thérapeutique par lesradiations; c'est donc un phénomène qu'il est extrêmement important de bien con-

naître. Mais, dès à présent, 1l nous faut noter que tout ce que nous dirons

. Mu Simone Laborde a bien voulu se charger de la rédaction de ce chapitre dans Re le lecteur trouvera une excellente mise au point de la question. 2. Ce nom a été proposé par Degrais, au Congrès de Londres en 1915, pour ne hommage à la mémoire de Pierre Curie, et il semble généralement adopté.

RÉ LS ce

LA THÉRAPEUTIQUE DU CANCER. Fasc. V. — 667

dans Ja suite de ce chapitre, à ce sujet, n'aura de valeur que vis-à-vis d’une dose déterminée de rayonnement. En effet, l'électivité, qu'il s'agisse des

radiations, de substances chimiques, ou de médicaments spécifiques, cesse

au delà dune certaine dose. La quinine, le mercure, par exemple, peuvent,

suivant les doses employées, avoir une action thérapeutique spécifique ou

bien produire des effets toxiques. Il en est de même pour le rayonnement, et, vis-à-vis de quantités excessives, le terme action élective n’a plus de

sens, Car, si l’on soumet différents éléments cellulaires à des irradiations

auxquelles ne peut résister aucun élément vivant, leur réceptivité est alors, suivant l'expression imagée de Dominici, « unifiée par la mort ».

Les causes mêmes de la radiosensibilité des divers éléments cellulaires, et le mécanisme intime de l’action du rayonnement nous échappent encore, il est vrai, mais les nombreuses recherches effectuées sur l'action des rayons X et des rayons du radium, tant sur les petits organismes et sur les plantes que sur les différents tissus de l’homme et des animaux, ont permis de bien connaître quelques-uns des phénomènes biologiques auxquels peuvent être rattachés certains effets du rayonnement.

Sans passer en revue tous cès travaux, nous rappellerons ceux d’entre eux qui pourront le mieux nous aider à comprendre les phénomènes de radiosensibilité des cancers.

Dès 1903, Bohn a étudié l'influence du radium sur les œufs d’oursin, sur les premiers stades du développement, sur les animaux en voie de croissance et1l a montré que les radiations sont capables de faire subir aux organismes en voie de développement des modifications considérables. Bohn a constaté que, chez les oursins, les rayons du radium affaiblissent rapidement les

spermalozoïdes ou les tuent, et que les œufs non fécondés exposés aux

rayons du radium évoluent parfois sans le secours d’un spermatozoïde (parthénogenèse). D'après cet auteur, les rayons agissent sur la chromatine nucléaire ; Suivant la dose utilisée, ils augmentent ou atténuent son activité. En exposant de jeunes têtards de grenouilles à l’action du radium, Bohn a obtenu des évolutions anormales aboutissant à la formation d’individus monstrueux, montrant ainsi la radiosensibilité des tissus et des orga- : nismes en voie de croissance. Il a observé que chez les jeunes embryons, le radium n'a jamais eu d'action immédiate, mais quel que soit leur âge au moment de l'application du radium, les mêmes monstruosités se réalisent d’une façon constante au moment de la transformation en têtards. Ces expériences nous révèlent un fait des plus intéressants, à savoir que les tissus irradiés sont susceptibles d'acquérir des propriétés nouvelles « qui : pourront rester à l’état latent pendant de longues périodes, pour se manifester tout à coup au moment où, normalement, l’activité des tissus augmente » (Bohn).

L'étude de l’action des rayons X et des rayons du radium sur les œufs en voie de développement : œufs d'animaux du groupe des vers ou des batraciens (Perthes, Gilman et Baetjer, Shaper), œufs de poule (Jan Tur de Varsovie, Bordier et Galimard), a montré que le développement des œufs exposés au rayonnement était souvent accéléré au début de l'irradiation, puis retardé, pour reprendre enfin un développement normal; pour des doses

GusTave Roussy et Maurice Wozr.

de rayonnement supérieures, le retard est suivi d’un développement anormal et aboutit à la formation d’embryons monstrueux. Il est probable que l’action des rayons arrête la division de certains éléments tout en laissant les autres se développer à peu près normalement, et de cette inégalité d'effet résulte l’irrégularité dans la croissance. |

D'autre part, on sait qu’un certain nombre d'animaux à sang froid possèdent la propriété de réparer rapidement des pertes de substances étendues telles qu'un membre tout entier; or, il était intéressant d'étudier l'äction du rayonnement sur ces tissus en voie de réparation particulièrement rapide. Les expériences de Bardeen et Bactjer sur les Planaires, celles de Schaper sur les larves de Triton ont montré que l'irradiation empêchait la régénération ou bien arrêtait le processus régénératif lorsque celui-ci avait commencé. Ces expériences rendent manifeste l'action qu'exercent les rayons X et les rayons de Becquerel sur la mulliplicalion cellularre.

Mais la différence de sensibilité des divers éléments vivants à l'égard des rayons est encore mieux mise en évidence lorsqu'on étudie l'action du rayonnement sur les différents organes de l’homme ou des mammifères. C’est ainsi que Heinecke a montré l’action rapidement destructive du rayonnement sur les lymphocytes, Albers Schünberg, Bergomié et Tribondeau, Halberstäder, Regaud et Blanc, son action sur les glandes reproductrices.

L'effet du rayonnement sur ces glandes, et en particulier sur le testicule, accuse bien l’inégale radio-sensibilité des différentes espèces cellulaires; les diverses assises de cellules .:séminales qui représentent autant d'étapes cellulaires différentes fournissent un champ de recherches intéressantes à cet égard. Pour Bergonié et Tribondeau ce sont les cellules les plus jeunes, celles qui ont à subir avant d'arriver au’ stade adulte de spermatozoïde le plus grand nombre de karyokinèses qui sont les plus sensibles. Ce seront donc les spermatogonies qui seront détruites. Les spermatides sont beaucoup plus résistants, et les spermatozoïdes le sont encore davantage. La stérilité produite par l'irradiation ne provient donc pas de la destruction des spermatozoïdes, mais bien de la disparition graduelle des spermatogonies. Si l'irradiation n’a pas été trop intense les spermatogonies sont seulement inhibées; après plusieurs semaines, elles recommencent à PO et reproduisent un épithélium séminal normal.

De leurs expériences, et de celles de divers auteurs relatives à l'action des rayons X sur les tissus normaux ou pathologiques, Bergonié et Tribondeau ont tiré une loi qu'ils ont appelée : loi de corrélation entre la fragilité rüntgénienne des cellules et leur activité reproductrice. |

L'énoncé de cette loi, disent ces auteurs, peut être divisé en trois paragraphes. Les rayons X agissent avec d'autant plus d'intensité sur les cel: lules :

1° Que l'activité reproductrice de ces cellules est plus grande;

2° Que leur devenir karyokinétique est plus long;

3° Que leur morphologie et leurs fonctions sont moins définitivement fixées.

Reprenons successivement ces trois propositions telles qu’elles ont été développées par Bergonié et Tribondeau.

en 5.

LA THÉRAPEUTIQUE DL CANCER. Fase. V. — 669

La première est de beaucoup la plus importante et la plus générale. Elle établit une relation étroite entre la reproductibilité et la sensibilité aux rayons X de toutes les cellules.

Un élément cellulaire quel qu'il soit, du moment qu'il entre en activité reproductrice, devient, de ce fait, moins résistant aux radiations.

La première partiè de cette loi est tirée des constatations faites sur l'ovaire et le testicule irradiés : destruction très rapide des diverses cellules de l’épithélium séminal et de,la couche granuleuse des vésicules de Graaf en état de karyokinèse ; action destructive Intense des radiations sur les spermatogonies, les spermatocytes, les cellules de la granuleuse, les ovules en maturation; faible action de ces rayons sur les cellules de Sertoli et les cellules de la glande interstitielle de l'ovaire; action très faible sur les spermatides, les spermatozoïdes, les cellules conjonctives du testicule, les éléments du stroma ovarien.

Dans une autre série d'expériences, Bergonié et Tribondeau ont montré les faits suivants :

1° Une action plus grande des rayons X sur la plupart des tissus des animaux très jeunes que sur ces mêmes tissus chez l'adulte, à cause de l’activité formatrice plus intense. Certains tissus fragiles chez le nouveau-né, deviennent indifférents chez l'adulte, tels l’épithélium cristallinien, le foie, etc.

20 Une action manifeste des radiations sur des Lissus adultes normalement insensibles, quand il s’y produit une brusque poussée prolifératrice ; par exemple, la glande mammaire pendant la gestation (Soulié).

5° Une influence constante des rayons X sur des tissus adultes où l’activité karyokinétique est persistante : centres germinatifs des organes lymphoïdes, couche germinative de l’épiderme, racine du poil:

4° L’indifférence des cellules dont l’activité multiplicatrice est très ralentie ou nulle ; cellules glandulaires, nerveuses, musculaires, hématies.

Enfin les rayons agissent aussi sur les tissus pathologiques (néoplasmes) d'autant plus efficacement qu'ils prolifèrent davantage,

La deuxième proposition de la loi de Bergonié et Tribondeau, — relation entre la sensibilité aux rayons X et le devenir karyokinétique accorde une sensibilité rôntgénienne particulière aux cellules longuement et héréditairement spécialisées en vue de la fonction reproductrice, à ces ensembles de cellules qu’on appelle des lignées. Il existe dans ces familles cellulaires un mouvement prolongé du noyau qui le fait progressivement se multiplier et se transformer; ce mouvement est désigné par Bergonié et Tribondeau sous le nom de devenir karyokinétique. Il se manifeste à nous surtout par ses résultats et ne devient accessible à nos moyens d'investigation qu'à une courte phase correspondant à une division imminente du noyau (c'est l'état de mitose telle qu’on l'entend d'habitude, c’est-à-dire dans le sens de mouvement microscopiquement visible du noyau). Mais il n’en est pas moins très’ long, et de celte continuité du mouvement nucléaire, résulte, pour Bergonié et Tribondeau, une fragilité également continue, même en l’absence des figures classiques de karyokinèse.

Au contraire, dans beaucoup de cellules de l'organisme, la radiosensi-

GUSTAVE Roussy et Maurice Worr.

bilité est transitoire et en relation avec des mitoses elles-mêmes aberrantes.

Les cellules de la lignée Énnle sont plus sensibles que. la plupart des, autres cellules de l'organisme, alors même qu'aucun: caractère microscopique ne permet de constater l'existence d’un processus karyokinétique ; tels sont, par exemple, les spermatogonies. Il semble exister là une évolution multiplicatrice latente qui est la raison d'être du peu de résistance aux

rayons. |

D’autres tissus de l'organisme possèdent des cellules qui sont pour ainsi dire en perpétuel état de devenir karyokinétique, bien que les figures de mitose s’y montrent à des intervalles moins rapprochés que dans le testicule : l’épiderme, le poil dont on connaît la grande fragilité aux rayons.

La troisième proposition de la loi, —— relation entre la sensibilité aux rayons et l'instabilité morphologique et fonctionnelle — n’est que le corollaire des deux premières. En effet, plus une cellule se différencie morphologiquement et physiologiquement en vue de fonctions spéciales (nutrition, sécrétion, contraction), plus la fonction multiplicatrice est reléguée à larrière-plan. Inversement, quand une cellule ainsi spécialisée va incidemment se reproduire (comme par exemple la cellule glandulaire) ses fonctions spéciales se ralentissent, ses attributs morphologiques s’effacent, et le rôle prépondérant revient aux phénomènes karyokinétiques.

Dans les organes génitaux, les cellules interstitielles spécialisées dans un but sécrétoire et possédant une morphologie définitive et caractéristique, sont presque indifférentes à l'égard des rayons X. De même, la forme du spermatozoïde est parfaitement fixée, c’est un élément incapable de se diviser, spécialisé en vue de la motricité et d’un apport nécessaire au développement de l’ovule; aussi les rayons X ne détruisent-ils plus ce dérivé de. cellules pourtant si fragiles.

Parmi les cellules normales, les cellules hate en différenciées en vue de fonctions déterminées : cellules glandulaires, musculaires, nerveuses, osseuses, carlilagineuses, hématies... sont également résistantes, alors que les lymphocytes, par exemple, succombent facilement.

Enfin, les tumeurs (épithéliome, sarcome) fournissent l'exemple de cellules sans fonction définie autre que la reproductibilité et qui sont très fragiles. (Bergonié et Tribondeau).

De leurs expériences sur les glandes sexuelles, Regaud el Blanc ont üré des conclusions un peu différentes; en particulier, ils ne pensent pas que les cellules jeunes soient plus fe Die que les cellules âgées. Ces auteurs ayant observé ainsi que Bohn, que la chromatine est la partie de la cellule la plus sensible aux rayons, estiment que « les degrés très divers de sensibilité, des cellules aux rayons X dépendent, non pas des conditions physiologiques dans lesquelles se trouvent les cellules au moment de l'irradiation, mais essentiellement des modalités physiques ou chimiques de la chromatine, modalités d’ailleurs en rapports, mais en rapports variables, avec les conditions physiologiques. » D'autre part, ces mêines auteurs ont également constaté que l’état de karyokinèse est une cause de moindre résistance aux rayons.

Ne

4 LA THÉRAPEUTIQUE DU CANCER. Fasc. V..— 671

Les biologistes s'accordent d’ailleurs, tant en France qu’à l'étranger, pour reconnaître que la chromatine nucléaire est la partie sensible de la cellule et que le moment de la division nucléaire est aussi celui de la plus grande vulnérabilité (expériences de Mottram sur les œufs d’Ascaris).

Regaud a résumé cette opinion générale de la manière suivante : « la

radiosensibilité est une propriété du noyau cellulaire... Elle est inhérente

à certains états ou moments physiologiques temporaires de la cellule; le plus important et le mieux connu est l’état de reproduction ».

Cette formule, d'ordre général, n’infirme en rien, à notre avis, la loi de Bergonié et Tribondeau, qui reste applicable à la majorité des cas.

Action destructive. — Pour une dose suffisante l’action des rayons X ou des rayons du radium sur les éléments cellulaires sensibles se traduit par leur mort plus ou moins rapide. Le rayonnement supprime tout d’abord leur pouvoir de division et de reproduction, de sorte qu'une cellule ainsi irradiée peut continuer de vivre, mais sa faculté de multiplication étant abolie, elle meurt bientôt par vieillissement et disparaît comme les éléments organiques usés par autolyse ou phagocytose.

Action stimulante. — Si des doses importantes de rayonnement sont capables de causer la dégénérescence et la mort des cellules, des irradiations faibles peuvent au contraire produire une action stimulante sur la division nucléaire.

Cet effet d’excitation a été mis en évidence par des expériences sur les animaux inférieurs et sur les plantes, et a été également observé chez l’homme et les petits mammifères; c'est un phénomène important à connaître en raison des conséquences qu'il peut avoir au point de vue biologique et thérapeutique. |

Dès, 19035, Bohn avait signalé l’action stimulante des doses faibles de

“rayons du “ie Nous avons vu, en effet, qu’elles étaient capables de

provoquer le développement des œufs d’oursin par parthénogenèse. Presque toutes les expériences effectuées sur les œufs en voie de développement ont, d'autre part, montré qu’au début de l'irradiation se produisait une accélération de la division nucléaire. Lazarus Barlow et Beckton expérimentant sur des œufs d’Ascaris megalo céphala ont trouvé que les quantités de radium utilisées devaient être de l’ordre de grandeur de 5 x 1077 mgrs (agissant pendant 50 heures sur les œufs à la phase de repos) pour-permettre d'observer une accélération de leur croissance.

Les différences d'actions relatives à la dose de rayons employés ressortent

également bien des observations faites sur les plantes: D'une manière géné-

ralé, ces recherches ont montré que la cellule végétale était ainsi que la cellule animale plus vulnérable au stade d'activité. Et il résulte des expériences de Matout, Guilleminot, Cattley, Mottram, Molisch, Nogier que si une irradiation forte retarde ou abolit la croissance des plantes, une irradia-

Lion faible est, au contraire, capable de l’accélérer.

Une preuve évidente de ce pouvoir de stimulation cellulaire des doses faibles nous est donné par la possibilité de produire des tumeurs malignes

Gusrave Roussx et: Maurice WoLzr.

672 L'EXCANCER. SM A 1 de

chez l’homme et les mammifères par l'application des petites doses répétées de rayonnement; nous en avons parlé à propos du cancer expérimental.

Récemment, Lazarus Barlow qui s’est attaché à l'étude de l’effet de stimulation provoqué par les petites doses de rayonnement du radium a mon-

tré qu'avec des quantités de radium de l’ordre de 10 à 107 mgr laissées en place plusieurs semaines sur la peau des rats on obtenait des effets de .

stimulation et de dégénérescence : absence de follicules pileux et de glandes sébacées, et présence de nids de cellules (cell nests) donnant au microscope l'apparence d'un carcinome au début.

Degrés de sensibilité des tissus normaux. — Les différences de sen- :

sibilité des divers tissus sont des données importantes à connaître pour‘la pratique de la radiothérapie. L'école allemande avec Kienbock, Holtznecht a réuni dans des tableaux d'ensemble les différents tissus groupés suivant leur ordre de sensibilité décroissante. Nous empruntons à Ledoux-Lebard un tableau analogue dressé d’après les tables de Béclère et de Wetterer où la sensibilité des globules blancs étant choisie égale à 100, les chiffres suivants fournissent en unités arbitraires une indication de la sensibilité relative des principaux tissus.

FAR ee Globules blancs . . . . Le 100 PP SPP Rate, moelle osseuse, thymus Se 90. :

Appareil génital : Testicule, ovaire . . . LÉ HNOTERE 90 à 80. k Revêtement cutané du visage chez l'enfant . L'apet” : AS 75 Gartilages Chez l'enfant (épiphyses) Ce, 10 Muqueuses : /Bulbe pileux;": 1. conne, 65 à 30 Endothélium vasculaire . . . . . . PENSE, 25 à 55 Revêtement cutané du visage chez l'adulte RE rs ER Revêtement cutané du tronc chez l'adulte. . . . . . . : . . Rue ‘ Foie, Téins Vars eaux ee EE PR = ren PT PALAU Tissu .Conjonéif ip EE SL RTS . 10 Tissu MuüuSCUlAITE, 50 Me RO TE DER 5) Tissu cartilagineux adulte. NN ER UT 4 à me 2 Tissu osseux: adulié 5.262 M SR PNR 1

Influence des différentes qualités de rayons. — Les modifications

cellulaires provoquées par les rayons X et les rayons du radium sont non seulement sous la dépendance de certains facteurs biologiques, mais elles sont peut-être aussi Horn tSee à la qualité du rayonnement qui traverse les tissus.

Les effets attribuables à hace groupe de rayons sont encore mal connus.

En ce qui concerne le radium, nous savons que les rayons « (‘) arrêtés

1. Nous rappelons que les rayons « représentent la plus grande partie. de l'énergie (92 pour 100) et le plus grand pouvoir ionisant du rayonnement des corps radioactifs.

Ils sont constitués par des particules matérielles qui sont des atomes d’hélium chargés positivement et lancés avec une vitesse de plusieurs milliers de kilomètres par seconde.

Ils sont analogues aux rayons canaux de l’'ampoule de Crookes, bien que possédant

une vitesse et une énergie beaucoup plus grandes.

Le moindre obstacle arrête totalement les rayons a, ils ne peuvent pas. traverser |

0 mm. 06 d'aluminium et sont absorbés par les couches toutes sUperIGIenleE de la peau.

LA THÉRAPEUTIQUE DU CANCER. Fasc. V. — 6173

par le moindre obstacle ne peuvent agir qu'à une très faible profondeur. Ils représentent une grande énergie et de ce fait ils ont rapidement une action destructive, action qui d’ailleurs ne dépasse pasles premières couches

- cellulaires, Mais le mécanisme de leur action est bien obscur, si on consi-

dère, par exemple, les effets de lémanalion en médecine interne, effets dus en majeure partie au rayonnement « agissant au sein même des cellules. #UA

Il est très difficile de différencier les actions dues à chacun des deux groupes de rayons $ et y (!). L'influence du rayonnement 8 isolé n’a pas été étudié; on sait AT) que son action ne peut BUCEe s'étendre au delà de quelques millimètres à travers les tissus.

Pour étudier le, rayonnement y, on peut, il est vrai, supprimer par des filtres d'épaisseur suffisante tout le rayonnement & primaire, mais nous savons que les rayons y comme les rayons X donnent lieu, en traversant la matière, à une émission de rayons secondaires (?). Les tissus de l'organisme frappés par les rayons X ou par les rayons y donnent eux-mêmes naissance à des rayons secondaires du type £, qui sont absorbés par les tissus, et il est probable qu'une part importante des actions biologiques observées sous l'influence des rayons X ou y du radium, revient aux corpuscules 8 ainsi formés, l’action de ces derniers s’ajoutant, à celle du rayonnement primaire.

4. Les rayons 6 présentent une analogie complète avec les rayons cathodiques.

Ils sont formés de particules chargées négativement, projetées avec une très grande vitesse, voisine de celle de la lumière. Ils représentent seulement 5,2 pour 100 de l'énergie totale du radium. Pour la commodité du langage médical, on les divise d’une manière toute conventionnelle en rayons B mous totalement arrêtés par 2 millimétres d'aluminium, et en rayons 8 durs qui ne sont arrêtés que par 1 à 8 millimètres d'aluminium ou par 10 ou 15 millimètres de tissus.

Les rayons y ne représentent que 4,8 pour 100 de lénergie totale du radium; ils peuvent être assimilés aux rayons X ; ils sont comme eux de nature ondulatoire, mais beaucoup plus pénétrants que les rayons X actuellement connus.

Les rayons y atteignent un pouvoir pénétrant considérable, qui leur permet de traverser 50 centimètres de plomb. |

Les rayons dits y mous sont totalement absorbés par 2 centimètres de plomb. Néanmoins avec les filtres de 2 à 5 millimètres de plomb ou de platiné on obtient déjà un rayonnement y à peu près homogène.

L'absorption des rayons 8 et y est sensiblement proportionnelle à la densité de la

* matière absorbante.

2, Lorsque les rayons X ou les rayons y traversent un corps, ils donnent lieu à la production de rayons secondaires qui sont émis par la matière sous l'influence des

. rayons qui viennent la frapper.

Le rayonnement secondaire produit par les rayons X comprend : 1° Les rayons diffusés, de mème nature que les rayons primaires ;

2 Les rayons fluorescents dont le pouvoir de pénétration est caractéristique de l'élément frappé ;

3° Un rayonnement corpusculaire du type £.

Le rayonnement secondaire produit parles rayons ; du radium est essentiellement constitué par des rayons $, animés de vitesses voisines de 50 pour 100 de la vitesse de la lumière, et doués par.conséquent d’une pénétration beaucoup plus faible que celle des rayons 8 primaires du radium.

Les rayons 8 formés par le passage des rayons X ont une vitesse, et par suite une pénétration plus petite que ceux qui sont obtenus par l’action du radium.

La production des rayons secondaires est proportionnelle à Dre du rayonnement x ou Y.

Le pouvoir de pénétration des particules 8 secondaires dépend du pouvoir pénétrant des

rayons X ou y et croît avec lui.

Le rayonnement secondaire augmente avec le poids atomique du radiateur.

Gusrave Roussy et Maurice Worr.

De ce point de vue, la constitution chimique des divers tissus et, en par- ticulier, leur teneur en substances, de poids atomique élevé, deviendrait un facteur important de radiosensibilité.

C'est pour augmenter la production des rayons secondaires et par cela” même l’action thérapeutique, qu'on a songé à introduire au sein même des tissus irradiés ou dans leur voisinage des corps étrangers à poids atomique élevé (Hermann et Johnson, Gauss et Lambech, Pangensteches, Ghilardurci, Cluzet). Ce sont là des recherches intéressantes, mais encore insuffisantes pour que leur valeur thérapeutique puisse être jugée.

D'autre part, il est possible que les rayons de qualité différente produisent des effets biologiques différents. En étudiant l’action des rayons X filtrés sur la peau, Regaud et Nogier ont mis en évidence l’inégale sensibilité des divers éléments cellulaires de la peau, et ils attribuent cette vulnérabilité inégale à une électivité spéciale des diverses qualités de rayons X. Mais l'opinion la plus généralement admise actuellement (Guilleminot, Kronig et Friedrich), c'est que les effets biologiques ne dépendent pas de la qualité du rayonnement, mais de la dose absorbée : à égalité de doses efficaces, les effets biologiques produits par les rayons X ou y sont identiques, et ils sont indépendants de leur longueur d'onde.

Mais ce sont là des phénomènes pour lesquels nous en sommes réduits à. formuler des hypothèses, car nous ne. possédons pas encore d'expériences précises sur ce sujet. |

Quoi qu'il en soit des différentes opinions émises sur le mécanisme d'action du rayonnement. on peut admettre, au point de vue pratique, que les rayons 8 et les rayons de grande longueur d'onde ont une action rapidement caustique. Et, tout se passe, qu'elle qu’en soit la cause, qu'il s'agisse de phénomènes d'absorption élective, ou d’un effet spécifique spécial, comme si le pouvoir électif du rayonnement croissait avec son degré de pénétration.

Action du rayonnement sur la cellule cancéreuse.

Radiosensibilité des cancers. — Les notions que nous venons d’exposer, relatives à l'effet biologique des radiations et au mécanisme de leur action, nous permettent de mieux comprendre leur électivité spéciale vis-à-vis des éléments néoplasiques.

Les tumeurs malignes sont, en effet, constituées par des tee dont le pouvoir de reproductibilité indéfinie est la fonction principale. Ce caractère même les désigne comme des éléments sensibles à l’action des rayons X et des rayons du radium. C’est grâce à cette radiosensibilité spéciale, généralement beaucoup plus grande que celle des tissus normaux, que certains cancers peuvent être guéris par les radiations.

Le faisceau de rayons X bien manié semble, comme l’a dit Clunet,' un bistouri invisible ét intelligent, qui détruit sur tout son trajet les cellules nuisibles par leur activité reproductrice désordonnée, tout en respectant les éléments normaux.

Mais les diverses variétés de tumeurs malignes sont loin de posséder le

LA THÉRA PEUTIQUE DU CANCER. Fasc. V. — 675

mème degré de sensibilité à l’égard des rayons X ou des rayons du radium. Et l’on peut dire que chaque espèce de cancer, définie par ses caractères biologiques et histologiques, possède une radiosensibilité qui lui est propre. Bien des facteurs ne se raltachant pas à la radiosensibilité entrent en jeu dans le problème de la guérison du cancer, tels que l’état général du malade, Je degré d’envahissement de la tumeur, sa localisation, etc... Mais nous n'envisagerons dans ce paragraphe que ce qui concerne la sensibilité particulière à chaque variélé de cancer. Au point de vue histologique, on peut

vaisseau.

stroma conjonctif.

mitoses.

monstruosilté cellulaire.

Fig. 144. — Épithélioma du col de l'utérus. (S. LaABoRDE, LEROUX.) Biopsie avant radiumthérapie. Début clinique 8 mois auparavant. Évolution rapide avec hémorragies très abondantes. Masses bourgeonnantes obstruant le vagin. Épithélioma baso-cellulaire pur, sans filaments d'union inter-cellulaires, sans ébauches de globes épidermiques. (Gr. : 47à/1).

admettre avec Dominici que les tumeurs malignes sont d'autant plus sensibles que leur structure se rapproche davantage de l’état embryonnaire, état caractérisé par le défaut de différenciation des cellules et la prédominance de la masse du noyau sur celle du protoplasma.

En ce qui concerne les tumeurs épithéliales malpighiennes, les cancers dits baso-cellulaires, constitués par des cellules non différenciées, ne subissant pas la kératinisation, forment un groupe de tumeurs qui se montrent sensibles aux radiations.

Au contraire, les épithéliomas spino-cellulaires (épidermoïdes des Anglais), formés de cellules différenciées, dont un certain nombre passe à l'état corné, sont radio-résistantes. Dominiei insistail sur la différence existant entre les épithéliomas, dont les globes cornés sont nombreux et ceux dont les globes cornés sont rares, les premiers étant beaucoup plus

Gusrave Roussy et Maurice Wozr.

résistants que les seconds. Mais entre les deux formes, baso et spinocellulaire, existent de nombreuses espèces intermédiaires qu'il est très important de connaître au point de vue pratique, la: radio-sensibilité de ces cancers variant avec leur structure. Toutefois, il convient de remarquer qu'il n’y a peut-être pas une différence aussi grande qu’on l'avait cru jusqu'ici entre la radio-sensibilité des cancers baso-cellulaires et spino-cellulaires,

stroma conjonctif œdémateux infiltré de polynucléaires.

pycnose.

hypertrop. caryorhexis, monstrueuse

du noyau.

Fig. 145. — Epithélioma du col de l'utérus. (S. LABORDE, LEROUX.) Ÿ

Biopsie faite 9 jours après l'application de radium (même malade que fig. 144).

Réaction hypertrophique monstrueuse très prononcée. Début de dégénérescence cel-

lulaire : caryolyse et caryorhexis. (Gr. : 475,1.)

Pour les sarcomes, il en est de même : la radiosensibilité varie ayée la structure histologique de la tumeur. C’est ainsi que les sarcomes globo-cellulaires ou Iymphocytomes sont radiosensibles, que les fibro-sarcomes, les chondro-sarcomes, les ostéo-sarcomes, dont les cellules élaborent du collagène, de la chondrine, de l’osséine, sont, au contraire, plus ou moins réfractaires à l’action des radiations...

Effets histologiques des rayons sur lestumeurs malignes. —Tumeurs

épithéliales. — Les travaux de Dominici, Barcat, Rubens-Duval ont mon- ‘tré que les épithéliomes soumis à l’action de rayonnement Y subissent deux modifications essentielles, qui sont :

C \ LL AUDE LAC | pi | Fe. ENT 'TAUTLA RES RS Puse, Ÿ "AE à LM Lys : PT LU + . | Énihee are NF fo : jù | \ À à - $"

LA THÉRAPEUTIQUE DU CANCER... Fasc. V. — 617

La destruction d’une partie des cellules épithéliomateuses ; L'arrêt de l’évolution cancéreuse du reste des éléments néoplasiques.

cavité produite par la désintégra - Lion d'un

- groupe de cellules néoplasiq.

plage néo-

. plasique en voie de destruction.

cellule épi-

théliomateuse en voie de dégénéres.

/ stroma infiltré de nombreux polynucléaires.

Fig. 146. — Epithélioma du col de l'utérus. (S. LABORDE, LEROUX.)

4 Biopsie pratiquée 11 jours après curiethérapie (même malade que fig. 144 et 145).

{ Désintégration massive d’une plage épithéliomateuse. Réaction à polynucléaires très

"2 intenses dans le stroma. (Gr. : 565/1.)

à . L LL .

x Le rayonnement exerce donc : 1° une action destructive ; 2° une action

évolutive. ;

La destruction est directe ou indirecte :

La destruction directe consiste dans la nécrobiose des cellules cancéreuses sans modifications morphologiques préalables de ces éléments.

Gusrave Roussy et Maurice Worr.

La destruction indirecte est précédée d’ une transformation des cellules épithéliomateuses, dont les principaux caractères sont :

1 L’hypertrophie du cytoplasme et du noyau ;

2% Le bourgeonnement du noyau ; |

5 L'augmentation du nombre et du volume des corps dits pseudo- para-

sitaires.

Telles' sont les modifications qui caractérisent la métamorphose pré-

Amas nécrotiques, séquelles de cellules néoplasiq.

dégénérées.

plage ntoplasique en voie de dégénérescen.

cellules vacuolaires

Fig. 147. — Épithélioma du col de l'utérus. (S. LABORDE, LEROUX.) à

Biopsie pratiquée 16 jours après curiethérapie (même malade que fig. précédentes). M Désintégration des amas néoplasiques qui sont envahis par les polynuceléaires. La mort des cellules épithéliomateuses laisse des plages amorphes sans structure. (Gr. :455/1.)

dégénérative des cellules de certains épithéliomas glandulaires, comme, par exemple, les épithéliomes du sein, en régression sous l'influence du rayonnement ultra-pénétrant. | > Les cellules des épithéliomas d’origine malpighienne adjoignent fréquemment aux modifications précédentes la hansformation cornée de leur protoplasma. Elles subissent donc une sorte de maturation qui, bien qu'anormale, démontre que le rayonnement du radium exerce une action évolutive sur ces éléments figurés. |

LA THÉRAPEUTIQUE DU CANCER. Fasc. V. — 679

L'action du rayonnement peut cependant se montrer exclusivement évolutive, amsi qu'il ressort des recherches de Dominiei et Barcat. Elle se manifeste : 1° en arrêtant la transformation cancéreuse des: cellules: % en restituant à une partie de ces éléments figurés la tendance à une évolution régulière, de telle sorte qu'un épithélioma se transforme en papillome et le papillome, à son tour, entre en régression (Dominici et Barcat).

Clunet, étudiant l’action des rayons X sur les épithéliomas, a observé des

Lissu conjonctif inflammatoire dont les cellules vont organiser la masse nécrotique sousjacente., plages nécrotiques.

cellules épithéliomateuses en voie de dégénérescence.

Fig. 148. — Épilhélioma du col de l'utérus. (S. LABORDE, LEROUX.)

Biopsie pratiquée 23 jours après curiethérapie (même malade que fig. précédentes).

Autour d’un groupe de cellules épithéliomateuses très altérées, on note des plages nécrotiques dans lesquelles les fibroblastes diminuent peu à peu, amorçant la cicatrisation conjonctive. (Gr. : 450/1.)

transformations analogues, et il a décrit, dans la régression des épithé-

liomas, cinq phases successives : 1° phase de latence ; 2° de maturation

monstrueuse ; 3° de kératinisation; 4 de dislocation et de phagocytose ;

» d’organisation d’une cicatrice conjonctive souple.

Tumeurs conjonctives. — L'action évolutive du rayonnement est plus évidente vis-à-vis des sarcomes, et Dominici l’a bien mise en lumière :

Sous l'influence du rayonnement, les sarcomes embryonnaires acquièrent la structure du fibrome. Cette transformation s'effectue par un mécanisme qui consiste : 1° en la métamorphose d’une partie du protoplasma des plas-

Gusrave Roussy et Maurice Wozr.

modes et des cellules du sarcome en fibrilles conjonctives ; 2° en la transformation du reste du protoplasma et des noyaux des éléments sarcomateux en cellules fixes du fibrome ; 5° en l’atrésie des vaisseaux sanguins.

Sur les coupes, on suit toutes les phases de cette évolution cellulaire. Les noyaux sarcomateux, primitivement globuleux ou ovoïdes, diminuent peu à peu de volume, s’étirent et s’allongent en s’atrophiant.

Le protoplasma des plasmodes et des cellules du sarcome est remplacé par des fibres conjonctives, qui en sont un produit de transformation et ne persiste autour des noyaux que pour former, avec ceux-ci, des cellules conjonctives fixes anastomotiques adultes (fibroblastes adultes).

Cette évolution particulière se manifeste non seulement dans les portions intervasculaires de la tumeur, mais encore au pourtour des vaisseaux sanguins, qui acquièrent ainsi la conformation de capillaires à endothélium plat, creusés non plus dans un tissu embryonnaire, mais dans un tissu fibreux.

En définitive, le rayonnement a déterminé la métamorphose d’un sarcome, tumeur maligne formée de tissu embryonnaire, en un fibrome, tumeur bénigne constituée par du tissu fibreux adulte. Finalement, le fibrome devient une plaque fibreuse cicatricielle, atteignant le degré ultime du processus histologique, qui ressortit à l’action évolutive du rayonnement (Dominici et Barcat).

Le rayonnement du radium détermine la régression de certaines tumeurs malignés, non seulement en provoquant la cytolyse d’une partie de leurs

éléments néoplasiques, mais en s’attaquant au principe même du dévelop-

pement de ces tumeurs, c’est-à-dire au développement de l’évolution cellulaire (Dominici et Faure-Beaulieu). Rubens-Duval accorde une très grande importance aux phénomènes réac-

lionnels du stroma conjonctif : observés sur les épithéliomas non soumis à aucun traitement, ils ont la valeur de phénomènes de régréssion Spontanée

du cancer. Le tissu conjonctif est considéré par Rubens-Duval comme le régulateur de l’activité épithéliale, tendant à s'opposer à la surproduction et à la pénétration des cellules épithéliomateuses. Ces défenses actives s’accentuent lorsque les cellules épithéliomateuses sont amoindries dans leur vitalité, par exemple pour avoir été soumises à l’action des‘rayons X ou des rayons y. On tend alors à attribuer à l’irradiation, parce qu'ils lui sont consécutifs, des phénomènes qui, en réalité, appartiennent en propre aux réachions de l'organisme (Rubens-Duval).

Considérées du point de vue de la thérapeutique, ces remarques présentent un grand intérêt, en particulier lorsqu'il s’agit de déterminer la’ dose de rayons qui devra être utilisée.

Mécanisme de l'action des rayons sur les néoplasmes. — Les effets produits par les radialions semblent résulter uniquement d’une action directe sur les cellules néoplasiques.

Il est peu probable que des substances formées sous l'influence de l'irradiation puissent agir à la manière d'anticorps, en déterminant la disparition

élective des éléments néoplasiques par voie indirecte. [l existe, sans aucun.

doute, des défenses actives humorales spontanées chez les porteurs de

LA THÉRAPEUTIQUE DU ( CANCER. Fasc. V. — 681

cancer, mais il ne semble pas que le rayonnement ait le pouvoir de les exalter ou de produire des substances analogues.

On sait cependant que l’inoculation à la souris de tumeurs faiblement irradiées produit une immunisalion contre les greffes ultérieures de tissu néoplasique ; il faut que l’irradiation ait été juste suffisante pour produire une inhibition des éléments néoplasiques, car si la dose de rayonnement est trop élevée, l’inoculation de la tumeur irradiée n’est plus capable de conférer l’immunité. Ces faits, très intéressants, ne peuvent pas manquer de donner lieu à une série d'expériences chez l’homme, car tout ce que nous avons pu. observer jusqu’à présent en clinique ne nous fournit aucun exemple d'un effet de ce genre et les phénomènes observés sont plutôt d’un ordre contraire : Le développement des métastases après irradiation de la tumeur principale, d’une part, et l'absence de toute action sur les Lissus néopla- ‘siques qui n’ont pas été atteints directement par les rayons, d'autre part. prouvent bien que l’action indirecte, si elle existe, est insuffisante, ou bien qu’en l’état actuel de nos connaissances, nous ne savons pas la provoquer.

Il nous faut donc compter uniquement sur l'action directe du rayonnement sur les cellules néoplasiques.

Indications générales du traitement des cancers par les rayons X et par les rayons du Radium.

Il est presque impossible de préciser actuellement les indications du traitement des cancers par les rayons.

En effet, tels cancers qui, 1l y a peu de temps encore, élaient considérés comme absolument réfractaires aux radiations, ou bien dont le traitement n’était pas possible du fait de leur localisation, peuvent maintenant être abordés par les rayons X pénétrants.

Cette évolution est trop nouvelle encore, elle est trop sous la dépendance des perfectionnements techniques qui se poursuivent chaque jour en curiethérapie et en rôüntgenthérapie, pour permettre des conclusions formelles.

Toute classification ne peut donc être qu'essentiellement provisoire el un peu arbitraire.

Tumeur's pour lesquelles la radiothérapie doit avoir la préférence.

Un certain nombre de tumeurs à caractères histologiques et cliniques bien définis relèvent avant tout de la thérapeutique par les rayons.

Ce sont d'une part les épithéliomas de Ha peau et de la bouche appartenant au type baso-cellulaire, et d'autre part les épithéliomas du col de l'utérus.

Epithéliomas de la peau et de la bouche du type baso-cellulaire. — Cette variété de cancer doit être traitée par les rayons X ou le radium, même lorsque les lésions sont limitées, et par conséquent opérables. En effet, pour mettre à l’abri d'une récidive, l’exérèse doit être large et dépasser les limites visibles du néoplasme; elle s'accompagne donc toujours de délabrements, de déformations parfois importantes, que des réparations plastiques peuvent bien atténuer, mais non pas faire disparaitre. Au contraire une irradiation bien faite permet de guérir à coup sûr cette forme de cancer,

GusTAve Roussy et Maurice Wozr.

tout en mettant plus facilement peut-être que la chirurgie à l'abri des récidives. De plus, et c’est une considération importante puisqu'il s’agit de tumeurs siégeant le plus souvent à la face, le rayonnement permet un résultat esthétique parfois surprenant.

Les épithéliomas du col de l'utérus peuvent être classés aujourd'hui parmi les tumeurs qui doivent être soumises au traitement par les rayons.

Mais il y a de grandes différences dans la radiosensibilité des divers cancers du col utérin; on observe, comme pour les cancers de la peau, des formes baso-cellulaires radiosensibles et des formes spino-cellulaires radiorésistantes avec loule une catégorie de formes intermédiaires dont nous connaissons mal le degré de sensibilité el qui, vraisemblablement, sont les plus fréquentes. D'autre part, les épithéliomas cylindriques semblent être parmi les plus réfractaires aux rayons.

On n'avait, Jusqu'à présent, peu tenu compte dé la structure histologique des cancers du col de l’utérus, mais 1l est certain qu’au fur et à mesure que nous connaîlrons mieux lés phénomènes de radiosensibilité, la forme histologique sera non seulement un élément important de pronostic, mais servira de plus en plus de guide pour le choix et la technique du traitement.

Jusqu'en ces dernières années, en eflet, on était surtout conduit, pour :

choisir le mode de traitement, pâr le tegré d’envahissement anatomique du néoplasme el seuls les cancers inopérables étaient abandonnés au radium ; les néoplasmes opérables élaient laissés à la chirurgie. Actuellement, les uns et les autres sont également traités par les rayons. Seuls les épithéliomas réfractaires à l’action du rayonnement devront, lorsque cela est possible, êlre traités par l'exérèse.

Dans les formes limitées, opérables, la curiethérapie, combinée ou non à la chirurgie, permet d'obtenir la guérison dans un grand nombre de cas. La méthode employée consiste dans l'irradiation du néoplasmé au moyen d'appareils placés dans le canal cervico-utérin et dans les culs-de-sacs vaginaux. S'il s’agit d’un cancer du col limité, sans envahissement des paramètres, el appartenant à une forme radiosensible, la curiethérapie employée seule donne incontestablement des guérisons.

L'intervention chirurgicale pratiquée après l'irradiation a été jusqu'ici considérée comme une mesure de prudence destinée à éviter une récidive, mais depuis peu se dessine une nouvelle tendance, surtout marquée à

l'étranger, et qui consiste à employer uniquement le traitement par les,

rayons. Pour Hartmann, l'hysterectomie après euriethérapie n’est pas andiquée parce qu'elle est souvent difficile donc dangereuse, qu'elle n’atteint pas le paramètre et qu’elle risque d'ouvrir des cavités où sommeillaient quelques cellules cancéreuses. La plupart des gynécologistes tendent aussi à abandonner l’exérèse chirurgicale ; toutefois, J.-L. Faure persiste à consi-

dérer les guérisons oblenues par le radium comme exceptionnelles et pour

les cas dits opérables reste partisan de l’intervention. La question n’est donc point tranchée. |

Dans les formes inopérables, la curiethérapie permet d'obtenir des guérisons, à la condition qu'il ne persiste pas de cellules néoplasiques hors de la zone d’action du rayonnement. L'étendue de cette zone est variable et

LA THÉRAPEUTIQUE DU CANCER. Fasc. V. — 685

dépend évidemment comme l'ont fait observer Chéron et Rubens-Duval de ‘la quantité de radium utilisée et de la sensibilité des éléments cancéreux. Mais, même avec une technique convenable employée vis-à-vis de tumeurs radiosensibles, des cellules néoplasiques peuvent persister hors de l'atteinte du rayonnement et, après une période de guérison apparente plus ou moins longue, ils pourront être le point de départ d'une nouvelle poussée du néoplasme.

C'est pour atteindre les limites du néoplasme et les ganglions que cerlains chirurgiens (Schwartz, Proust) ont pratiqué l'introduction d'appareils radifères après laparotomie. Cette méthode très intéressante est sans doute susceptible d’être développée, mais l'emploi de la radiothérapie profonde la rendra peut-être inutile.

Les rayons X permettent, en effet, non seulement d'irradier la lésion primitive, mais encore les vaisseaux lymphatiques, les paramètres, les ganglons et la région utéro-sacrée.

Les gynécologistes allemands ont ainsi trailé uniquement par les rayons X toute une catégorie de cancers utérins et ils ont obtenu des résultats très favorables.

Dans des articles très documentés, Béclère a résumé une partie de ces travaux, en particulier ceux de Seitz et Wintz (d'Erlangen), qui décrivent leur méthode de traitement sous le nom de Rüntgen-Wertheim. Béclère rapporte que « sur 24 cas de cancers utérins exclusivement traités par la Roentgenthérapie, et où ces auteurs ont LL Er irradié en trois séances l'utérus et les deux paramètres, ils ont réussi 23 fois à faire disparaîlre le cancer à la vue, au toucher et même à l'examen microscopique. » Ces auteurs ont à présent modifié quelque peu leur méthode et pratiquent chaque fois que cela est possible une seule irradiation. Les rayons X peuvent donc à eux seuls guérir le cancer de l’utérus; toutefois ces observations sont de date encore trop récente pour que l’on puisse affirmer la guérison.

Mais nous verrons plus loin que ces fortes doses de rayons pénétrants ne sont pas exemptes de danger, et c’est là un des écueils de la radiothérapie profonde contre lequel Béclère met en garde les médecins radiothérapeutes, et il conclut un de ses intéressants articles de la manière suivante : « La radiothérapie des néoplasmes, sarcomes el épithéliomes ne se laisse pas enfermer dans des formules aussi simples et aussi étroites que celles de MM. Seitz et Wintz: les conditions biologiques sont beaucoup plus diverses et plus complexes. Ce qui importe, ce n’est pas tant de frapper fort que de frapper juste; les fortes doses en profondeur, dont l'emploi devient aujourd'hui possible avec les rayons plus pénétrants dont nous disposons, ne-sont ni toujours nécessaires, ni toujours sans danger, ni toujours efficaces. » |

La question du traitement du cancer du col de lutérus ne peut donc pas actuellement ètre tranchée d’une manière définitive, mais il semble bien que dans la plupart des cas on aura intérêt à combiner l'emploi du radium à celui des rayons X : le radium placé dans le canal cervico-utérin et dans les culs-de-sacs vaginaux agit au voisinage même de la lésion pri-

GusrTave Roussy et Maurice Wozr.

mitive alors que les rayons de Roentgen permettent la stérilisation des ganglions et de la périphérie de la tumeur.

Si l’on résume les avis des chirurgiens et des spécialistes, on voit qu'il y a une tendance générale à abandonner l’exérèse chirurgicale, l’association de la curiethérapie et de la roentgenthérapie semblant bien devoir devenir la méthode de l'avenir.

Tumeurs pour lesquelles le choix du traitement peut être discuté. — Épithéliomas de la peau et des muqueuses appartenant au type spinocellulaire. — Cette variété de cancers est, nous le savons, généralement reconnue comme étant radiorésistante, et certains auteurs tels que Darier et Finzi la considèrent comme tout à fait réfractaire au rayonnement. C'est ainsi que Finzi, dans son rapport de 1920 au Congrès de Chirurgie, déconseille formellement l'emploi des radiations dans le traitement des cancers de la langue à type infiltré, et des épithéliomas de la vulve. Pour ceux qui siègent à la peau, à la bouche, au larynx, cet auteur préconise l'irradiation, à titre prophylactique, avant l'intervention chirurgicale, l'üradiution pré-opératoire étant généralement considérée comme susceptible d'empêcher la greffe des éléments néoplasiques.

Les épithéliomas spino-cellulaires de la peau peuvent guérir sous linfluence du radium qui, pour ces formes, semble préférable aux rayons X, mais la guérison est difficile à obtenir, car l’envahissement ganglionnaire est précoce, et les adénopathies très résistantes aux radiations. La technique employée joue ici un rôle très important et réclame l'intervention d’un spécialiste averti. |

L’exérèse conserve pour ces cas un grand nombre de partisans, mais c’est une question qui n'est pas encore ER éclaircie pour que l'on puisse dès à présent la trancher d’une manière catégorique.

Quoi qu'il en soit, 1l ne faut pas oublier que, parmi les épithéliomas malpighiens, 1l existe, entre les spino et baso-cellulaires, de nombreuses formes intermédiaires, formes dont la radiorésistance est essentiellement variable.

On peut dire la même chose de l’épithélioma des lèvres dont le traitement par le radium a donné des résultats satisfaisants publiés en Angleterre et aux Etats-Unis et pour lesquels Regaud a récemment rapporté plusieurs observations de régression complète obtenue sous l'influence du radium.

L'épithélioma spino-cellulaire de la langue peut bénéficier du traitement par les rayons : curiethérapie pour la lésion primitive associée: à la roentgenthérapie profonde pour l'irradiation des ganglions ou mieux encore à l'exérèse de ces derniers lorsqu'elle est possible. Les cas de régressions observés sont trop peu nombreux et trop récents pour qu’on puisse parler

de guérison; loutefois l'opération est si mutilante qu’on est en droit de.

récourir avx rayons.

L'épithéliona du larynx a jusqu'à présent fort peu bénéficié du traitement par les radiations ; la situation de ce néoplasme le rend en effet très malaisé à traiter par la curiethérapie, en raison même de la difficulté technique du maintien des appareils. L'emploi de la radiothérapie profonde

A , De LL Tan (

LA THÉRAPEUTIQUE DU CANCER. Fasc. V. — 685

change complètement le problème et quelques cas de guérison ont été publiés (Halphen et Cottenot). Étant donnée la mutilation importante qu’entraîne l’exérèse chirurgicale, on est donc en droit de tenter d'abord un traitement par les rayons X.

Épithéliomas du tube digestif. — Parmi les néoplasmes du tube digestif, seuls les cancers de l'æsophage et ceux du rectum ont pu être traités par le radium. |

Les cancers de l’œsophage sont inopérables du fait de leur situation, on ne peut donc hésiter à faire bénéficier les malades d’un traitement qui amène souvent des survies inespérées, survies accompagnées de l’atténuation de tous les symptômes morbides, mais qui sont le plus souvent suivies de récidives apparaissant après un temps plus ou moins long.

Les cancers du rectum dans leurs formes inopérables sont souvent améliorés par le radium, mais les résultats obtenus sont surtout d'ordre palliatif, et le traitement ne paraît pas prolonger notablement la vie des malades. Les cancers opérables doivent donc-être confiés au chirurgien.

Epithéliomas glandulaires. — On peut envisager le traitement par les rayons d’un grand nombre de cancers glandulaires, nous retiendrons seulement le cancer du sein, le cancer du corps de l'utérus, le cancer de la prostale, qui sont parmi les plus fréquents.

L'épithélioma du sein ne réagit pas aux radiations d’une manière assez constante pour que l’on puisse actuellement conseiller leur emploi dans les formes encore opérables où l’exérèse chirurgicale donne souvent des résultats excellents. Mais faut-1l dans ces cas pratiquer une irradiation pré-opératoire ? En raison des territoires étendus à 1irradier, il conviendrait, dans ces cas, de préférer la rôntgenthérapie à la curiethérapie. La réponse ne pourra être fournie qu'après plusieurs années si l’on constate que ce procédé diminue d'une manière importante le taux des récidives. On peut toutefois faire observer que l'irradiation préventive ne paraît pas avoir d’inconvénients et qu’elle n'empêche pas de pratiquer l'opération radicale : il semble donc que son emploi doive se généraliser.

L'irradiation post-opératoire est en général considérée comme le complément de l’exérèse. Théoriquement, 1l semble qu'une irradiation bien faite puisse stériliser les éléments néoplasiques ayant échappé au bistouri. Malheureusement aucune statistique, aucune observation ne nous permet de savoir si elle est réellement efficace el si elle prévient la récidive: ici encore, c’est l'examen attentif des malades, après plusieurs années, qui pourra nous servir d'enseignement et de guide.

Mais l'emploi des radiations peut rendre de grands services pour le traitement des formes jugées inopérables et pour celui des récidives. Il constitue dans ces cas un palliatif puissant, capable d'améliorer beaucoup l'état des malades et de prolonger leur vie. Les rayons X sont ici, nous l'avons dit, d’un emploi plus commode que le radium. Néanmoins la radiumpuncture des nodules ou de masses néoplasiques plus ou moins volumineuses est souvent indiquée.

L'épithélioma du corps de l'utérus n’a pas paru jusqu'à présent justiciable de la curiethérapie et cela se conçoit, car l'opération dans ces cas donne

GusTAvE Roussy et Maurice Worr.

en général d'excellents résultats. Mais la question du traitement des cancers de l'utérus par la radiothérapie profonde peut se poser.

En effet, Seitz et Wintz rapportent des observations de malades atteintes de sarcomes de l’utérus (vérifiés par l’examen histologique), malades cachectiques, inopérables, qui, grâce à la radiothérapie, ont repris l'aspect de la santé et dont les tumeurs ont cliniquement disparu.

Toutefois, l'épithélioma de l'utérus est vraisemblablement moins sensible aux radiations que le sarcome et, à moins de contre-indication à l'opération, celle-ci doit être conseillée.

Epithélioma de la prostate. — Des cas de guérison de cancer de la proslate obtenus par la curiethérapie ont été signalés par Degrais et Pasteau, Marion. Le traitement consiste dans lintroduction d'appareils radifères dans la lumeur elle-même. Les résultats les meilleurs sont obtenus lorsque le néoplasme est limité à la prostate elle-même et qu'il n'existe pas d'infiltration périvésicale. C’est donc un traitement auquel on peut recourir avec chance de succès lorsque l'intervention est contre-mdiquée pour une raison quelconque.

Tumeurs conjonctives. — Le traitement des Llumeurs conjonetives par les radiations ne doit être entrepris que vis-à-vis des variétés considérées comme radiosensibles. Toutefois, des formes qui paraissaient absolument réfractaires pourront peut-être céder aux grosses doses de rayonnement que les appareillages modernes permettent de donner.

Les lymphocytomes cèdent facilement au traitement par les rayons el Finzi les classe parmi les tumeurs pour lesquelles les radiations doivent être préférées à la chirurgie. En effet, lorsque la tumeur est encore localisée et bien limitée, comme cela se présente parfois pour le Iymphocytome de l’amygdale, on peut obtenir une guérison complète. Malheureuse-

ment, la précocité de l'extension ganglionnaire et l'apparition rapide des

métastases rendent le plus souvent le traitement insuffisant. Mais les sarcomes fuso-cellulaires et les ostéo-sarcomes se montrent le

plus souvent réfractaires aux radiations; aussi faut-1l recourir à l’exérèse :

chirurgicale lorsqu'il est possible de pratiquer seulement une résection; mais il est légitime de recourir à la radiothérapie profonde lorsqu'il s'agit d’une ‘amputation.

Tumeurs pour lesquelles la radiothérapie est contre-indiquée. — Les nævo-carcinomes représentent une variété de néoplasmes qui sont non seulement réfractaires aux radiations, mais qui peuvent être aggravés par elles. Ils doivent être traités, ainsi que nous le verrons plus loin, par l’électrolyse. RL

Accidents et complications dus au traitement par les radiations.

Accidents d'ordre local. — Brûlures. — Nous savons que toute la thérapeutique du cancer par les radiations est basée sur les différences. de sensibilité entre les cellules néoplasiques et les Lissus normaux de voisinage. Lorsque l'écart de sensibilité est grand, comme dans le cas des

LA THÉRAPEUTIQUE DU CANCER. Fase..V. — 687

épithéliomas baso-cellulaires, par exemple, 1l est facile de ne pas produire de lésions des lissus sains. Mais lorsqu'il s'agit de cancers radiorésistants. tels que les épithéliomas spino-cellulaires, ou certains sarcomes, la protection des tissus sains est très difficile à réaliser, et l’on peut observer des brûlures, pouvant aller jusqu’à la nécrose du tissu osseux. Avec une bonne technique et une filtration suffisante, ces accidents sont le plus souvent évitables.

Lorsqu'on emploie le radium, les appareils étant le plus souvent introduits dans les masses néoplasiques les brûlures de la peau sont assez rares : avec les rayons X, au contraire, la protection de la peau, traversée par le rayonnement est difficile à réaliser, et, avec les appareillages modernes, il faut des ampoules soigneusement étalonnées pour ne pas dépasser ce que les Allemands appellent la « dose érythème ».

La perforation d'organe creux : œsophage, vessie, rectum, peut s’observer avec l'emploi du radium ou des rayons X, soit par suite d’une faute de technique (le plus souvent insuffisance de la filtration, lorsqu'il s’agit de radium), soit parce que la paroi de l’organe étant envahie par le néoplasme la fonte rapide des éléments cancéreux produit l'effondrement de la cloison.

Lésions intestinales. — Regaud, Nogier et Lacassagne, dès 1912, avaient attiré l'attention « sur les effets redoutables des irradiations étendues de l’abdomen et sur les lésions du tube digestif déterminées par les rayons de Rüntgen ». Chez le chien, ces lésions sont assez graves pour déterminer parfois la mort. Dans l'espèce humaine, elles ne sont graves que d’une manière exceptionnelle, toutefois au cours du traitement des cancers de l'utérus avec les fortes doses de rayonnement en usage en Allemagne, on observe souvent des accidents dysentériformes : selles diarrhéiques, glaireuses ou sanguinolentes. Ces symptômes durent plusieurs jours ou plusieurs semaines el disparaissent en général sans laisser de traces.

On a signalé cependant des ulcérations et des perforalions de l'intestin survenant tardivement et pouvant aboutir à la mort.

Complications d'ordre général. — Les troubles généraux que lon observe au cours des fortes irradiations sont dus d’une part à des altérations du sang et d'autre part à des phénomènes de résorplion de produits toxiques et de tissus détruits. Ces troubles se traduisent au moment de l'irradiation même par un état nauséeux intense allant souvent jusqu'au vomissement, des sensations de vertige, et tout un ensemble de malaises pénibles qui constitue ce que Béclère appelle le « mal des irradiations pénétrantes » et que les radiologistes allemands décrivent sous le nom de « mal des rayons » (Rüntgenkater). Ces phénomènes sont beaucoup plus accusés avec l'emploi des rayons X qu'avec celui du radium, où on ne les observe guère et d’une manière exceptionnelle que dans la curiethérapie des cancers utérins constituant le « choc radiumthérapique » (Oppert).

Les altérations sanguines sont constantes avec les doses de rayons de Rôntgen employées pour le traitement du cancer de l'utérus. Béclère, analysant les travaux récents des auteurs allemands, nous a fait connaître les phénomènes observés, ce sont : une abondante destruction des globules

GusTAvE Roussy et Maurice Worf.

blancs, en particulier des lymphocytes, et aussi une destruction importante des globules rouges qui sont frappés pour plus d'un quart de leur nombre. A ces modifications de la composition du sang, il faut ajouter les variations immédiates de la tension artérielle caractérisée par une chute brusque de la pression. La leucopénie est temporaire. La réparation des globules rouges est au contraire beaucoup plus lente, et 1l faut six à huit semaines pour que la composition du sang soit analogue à ce qu’elle était avant l'irradiation. Il faut donc attendre au moins six semaines pour pouvoir refaire une seconde irradiation. D’après Seitz et Wintz, le sang peut supporter quatre fois une altération aussi profonde; mais tous les malades ne possèdent pas la même résistance et le même pouvoir de régénérer leurs globules; lorsque les allérations sanguines persistent, les malades meurent cachectiques malgré la guérison locale de leur cancer; les trop fortes doses de rayons ont parfois semblé précipiter la mort.

L'ensemble de ces troubles s’observe aussi après l'emploi du radium, mais en général à un degré moins accusé et d’une manière beaucoup plus rare: toutefois une anémie globulaire intense peut apparaître dans les jours qui suivent l’application de radium sans qu'il y ait eu de phénomènes cliniques appréciables au moment même de l’irradiation. |

Les troubles toxiques sont dus à la résorption des produits de désintéoration cellulaire et sont surtout à craindre lorsqu'il s’agit de tumeurs volumineuses radiosensibles dont la fonte sous l’action des rayons peut ôtre très rapide. Le curettage, après irradiation, des bourgeons néoplasiques peut dans une cerlaine mesure atténuer ces phénomènes d’ intoxication.

En résumé, le « mal des frradiations pénétrantes » semble bien être en rapport, d’une part avec les altérations du sang, d'autre part avec la diffusion des produits de destruction tissulaire libérés sous l’influence des radialions. Les accidents peuvent éclater au moment même de l'irradiation, | constituant le « Rüntgenkater » des Allemands; à cet état de choc fait le plus souvent suite une crise clinique en rapport avec des phénomènes de radiocytolyse. Cette crise secondaire peut apparaître dans les jours qui suivent l'irradiation en l'absence de tous phénomènes cho survenus au moment même de l’application des rayons.

Ces accidents n’éclatent en général que sous l'influence de fortes irradiations, néanmoins on peut les voir apparaître. pour de faibles doses chez des malades soumis à des irradiations antérieures. (PRES

Métastases. — Les rayons X et le radium semblent favoriser le développement des mélastases; aussi est-ce là une des graves objections qu'on a faite à la radiothérapie.

À ce propos, Rubens-Duval fait observer avec raison que la radiumthérapie ou la radiumchirurgie ont. jusqu’à présent été employées pour les cas les plus graves. « Dans ces conditions, il n’est pas très étonnant que : les métastases aient élé observées plus fréquemment dans la pratique de la radiumchirurgie que dans l'emploi de la chirurgie seule, et dans le traitement des cas pires que dans celui des cas meilleurs. » |

Cette remarque extrêmement juste tout en expliquant la fréquence des

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métastases dans certains cas, ne contredit pas l'opinion généralement admise que les radiations provoquent plus rapidement des métastases que les interventions chirurgicales, sans que l’on sache à quoi attribuer ce fait. Regaud émet l'hypothèse que « les substances résultant de la destruction des cellules par les rayons et résorbées ont un rôle favorisant ou sont utilisées pour le développement des localisations jusqu'alors latentes ». Rubens-Duval pense qu'il est possible que « les réactions de défense de l'organisme vis-à-vis du cancer soient diminuées du fait de la destruction des éléments sains irradiés en même temps que les cellules cancéreuses et par la résorption massive de tous les débris cellulaires ».

On conçoit l'intérêt qu'il y aurait à élucider ces phénomènes qui touchent de près à toute la question de l’immunisation et de l’auto-vaccination, et combien les conséquences pourraient en être considérables au point de vue thérapeutique.

Contre-indications au traitement des cancers par les radiations.

Contre-indications d'ordre local. — Cancers radiorésistants. — Ce que nous savons de la radiosensibilité des cancers nous enseigne que certaines formes de cancers sont particulièrement réfractaires, et pour elles l'emploi des rayons est contre-indiqué; tels sont les nœvo-careinomes.

Risques de perforation des parois d'un organe. — Nous avons signalé cette complication du traitement de certains cancers tels que ceux de l’œsophage, du rectum, du col de l'utérus, qui peut s’observer lorsque les parois sont totalement envahies par le processus néoplasique. Cet envahissement constitue donc une contre-indication au traitement; il vaut mieux en effet s'abstenir de pratiquer la curiethérapie des cancers de l’œsophage trop avancés par exemple, car l’on risque la perforation de l'organe; ou de cancers de l’utérus lorsque la cloison recto-vaginale ou vésico-vaginale.est envahie, parce que dans cés cas la formation de fistules aggrave l’état de la malade et précipite les phénomènes infectieux et la mort.

Contre-indications d'ordre général. — Mauvais état général. — Les malades cachectiques ou les malades dont l’état général paraît trop déficient ne doivent être irradiés qu'avec une extrême prudence. Ils peuvent en effet ne pas être capables de supporter les destructions globulaires produites sous l’effet des fortes doses de rayons, et la résorption des produits toxiques aggrave parfois sérieusement leur état. La radiothérapie peut même dans ces cas précipiter l’issue fatale. Malheureusement, nous ne pouvons apprécier l’état de résistance de l'organisme que d’une manière assez grossière.

Métastases. — La constatation d’une métastase, à moins qu'elle ne puisse elle-même être traitée par la radiothérapie, est une contre-indication à l'emploi des rayons. On sait en effet que la régression de la tumeur principale a souvent pour conséquence le développement plus ou moins rapide des métastases préexistantes; lorsque celles-ci siègent dans les viscères ou

GusrTave Roussy et Maurice Wozr.

690 LE CANCER. : | à

bien lorsqu'elles sont disséminées, la radiothérapie ne peut qu'abréger la vie du malade. ÿ

Technique générale du traitement par les Rayons X et par le Radium.

Nous n'avons pas dans un arlicle comme celui-ci, à entrer dans les détails de technique particuliers aux différentes localisations néoplasiques; nous voulons seulement, en nous plaçant à un point de vue général, exposer les données qui doivent guider cette thérapeutique. Ces principes n’ont de valeur que par rapport à l’état actuel de nos connaissances, et certains d'entre eux pourront apparaître mal fondés lorsqu'on connaîtra mieux les phénomènes biologiques qui résultent de l’action du rayonnement.

Rappelons tout d'abord, que tout traitement par les radiations doit être précédé d’une biopsie et d’un examen histologique. Cet examen est indispensable pour permettre d'établir un diagnostic précis, et une présomption de la radiosensibilité de la tumeur à traiter, renseignements qui sont la base de la conduite du traitement. |

Mais si la biopsie est nécessaire, l'examen clinique complet du malade ne l'est pas moins. Enfin la connaissance exacte du pouvoir de défense dont est encore capable un organisme atteint du cancer nous serait dans bien des cas extrêmement précieuse ; nous ne pouvons malheureusement l’appré- . Cier encore que d’une manière assez grossière.

Égalité d'irradiation. — Il est essentiel que toutes les cellules néoplasiques reçoivent une dose suffisante de rayonnement pour amener leur disparilion, car, non seulement des éléments incomplètement irradiés peuvent être le point de départ d’une récidive, mais des doses faibles sont susceplibles d'exercer une action excitante. |

Une irradiation qui serait insuffisante pour les parties périphériques ou profondes d’une tumeur risquerait de lui donner un coup de fouet. Or, l’on

sait qu'une tumeur maligne s’accroit par sa périphérie, 1l ne faut donc pas

perdre de vue que c’est dans cette région que les prolongements néoplasiques ont leur maximum d'activité.

Loi DU CARRÉ DE LA DISTANCE. — Cette égalité d'irradiation est assez

difficile à réaliser à cause de la diminution rapide de l'intensité du rayon-

nement qui décroit en raison inverse du carré de la distance. C’est dire que

si, par exemple, à une distance de 1 centimètre de son origine, le rayonnement est égal à 1, à une distance de 5 centimètres, il ne vaudra plus que 1/25 et à une distance de 10 centimètres 1/100.

Cette loi intervient dans tous les cas, quelle que soit la position des appareils radifères ou de l’'ampoule par rapport aux tissus. De plus, il faut ajouter à la diminution de l'intensité due à l'éloignement de l'appareil, celle qui provient de l'absorption dans les lissus eux-mêmes. Ceci amène à conclure que plus un appareil producteur de rayons est près des tissus, plus l'inégalité d'irradiation des différentes couches est accusée. Pour remédier à cet inconvénient, on procède de la manière suivante :

En roentgenthérapie. — Afin de diminuer le rapport de la dose profonde

LA THÉRAPEUTIQUE DU CANCER. Fasc. V. — 691

à la dose superficielle, on éloigne de la surface à irradier, le foyer de l’ampoule. Plus la tumeur à irradier est épaisse, et plus sa situalion est profonde, plus la distance de l’ampoule doit être grande. Mais on conçoit que si l’on obtient de cette manière une répartition plus égale du rayonnement, on diminue en mème temps considérablement la quantité absorbée pendant un temps donné. Des appareillages de grande puissance sont donc nécessaires pour permettre de pratiquer la radiothérapie profonde.

Avec l'outillage dont disposent les radiologistes allemands, ils indiquent (pour le traitement du cancer de l’utérus) qu'à une distance de 95 centimètres du foyer de l'ampoule à la peau, et avec une porte d'entrée de 68 centimètres, la dose « de profondeur » doit ètre au minimum de 20 pour 100 de la dose superficielle.

En curiethérapie. — On peut également, pour rendre l'irradiation plus homogène, placer les appareils à une certaine distance de la surface des téguments (Bongiovani, Bayet). Les règles qui régissent la radiothérapie ‘profonde sont applicables à ce procédé analogue, en fait, à une application de rayons X très pénétrants. Dans l’un comme dans l’autre cas, l'emploi d’un rayonnement dur et l'éloignement du foyer actif réduisent au minimum l'écart entre la dose absorbée’ par les parties superficielles et les parties profondes de la zone irradiée. Mais la perte considérable d'intensité du rayonnement nécessite des quantités de radium très importantes, et ce procédé n’est pas applicable, actuellement, au traitement des tumeurs malignes.

Les appareils peuvent aussi être placés au voisinage de la peau: pour permettre une irradiation des issus plus complète et plus homogène, Wickham et Degrais appliquent la méthode du « feu croisé » et multiplient le nombre des points d'attaque. De cette manière on accumule des rayons dans la profondeur sans déterminer d’irritation de la peau.

Toutefois, la perte de rayonnement est considérable, aussi les spéc jalstes ont été conduits à faire pénétrer les appareils radifères, chaque fois que cela se peut, au sein même des tissus. On utilise ainsi au mieux, et dans toutes les directions, le rayonnement qui sort de l'appareil. Cette méthode, préconisée par Abbe, Morton, et que Dominici a si heureusement développée, est employée par tous les curiethérapeutes. Elle a été modifiée par Regaud qui, pour diminuer les inconvénients de la loi du carré des distances, a été amené à multiplier le nombre des foyers introduits dans lestissus (radiumpuncture) et, en conséquence, à diminuer la dose de rayonnement fournie par chacun d’eux. Alors que pour l'irradiation d’une tumeur, Dominici et ses élèves utilisaient,. par exemple, 4 à 6 tubes, Regaud pratique l'introduction de 50 à 40 aiguilles. La dose totale du rayonnement est la même dans les deux cas, mais, bien entendu, plus les foyers d'irradiation sont nombreux, moins la dose fournie par chacun d'eux est élevée.

Cette méthode permet évidemment une irradiation plus uniforme de la tumeur, mais le traumatisme subi par l'introduction de ces multiples foyers ne peut pas être dépourvue d’inconvénients, particulièrement au point de vue de la mobilisation des cellules néoplasiques.

GusTAvE Roussy et Maurice Worr.

Qualité du rayonnement. — Nous avons dit précédemment combien il était difficile dé savoir si la qualité dû rayonnement intervenait dans les phénomènes d’électivité, mais il n’est pas douteux que les rayons X de grande longueur d’onde et les rayons 8 des corps radioactifs sont rapidement caustiques et sont absorbés par les premières couches des tissus, seuls les rayons pénétrants sont susceptibles d'agir dans la profondeur. Mais le problème est différent suivant qu'il s’agit des rayons X ou du radium. |

Roentgenthérapie. — 11 n’est pas possible de réaliser une radiothérapie profonde efficace sans employer des rayons pénétrants.

Les rayons X peu pénétrants employés jusqu’en ces dernières années ne permettent en effet que le traitement des cancers superficiels radiosensibles tels que les épithéliomas baso-cellulaires de la peau par exemple, ou de sarcomes appartenant à des variétés très sensibles, mais ils ne permettent pas le traitement de cancers considérés comme radio-résistants, ou de cancers profondément situés. Aussi la rüntgenthérapie des néoplasmes a-t-elle été jusqu’à présent assez limitée. Les appareillages modernes rendent possible une radiothérapie profonde efficace, et la thérapeutique par les rayons entre, de ce fait, dans une voie nouvelle, pleine d’espoirs.

Pour qu’une dose suffisante de rayons parvienne à la tumeur à irradier ou dans les parties profondes d’un néoplasme, malgré l'absorption d’une partie des rayons par les tissus sus-jacents, il faut avoir un faisceau homogène et de grande pénétration, il est donc nécessaire d'utiliser un appareillage capable de produire des rayons de courte longueur d’onde dont on augmente l’homogénéité par filtration à travers des plaques de métal d'épaisseur convenable. Non seulement la filtration rend plus homogène le faisceau de rayons, mais elle égalise, dans une certaine mesure, la dose de rayonnement absorbée par les différentes couches de tissu. ;

Curiethérapie. — Ici, les conditions de l’irradiation sont différentes puisque dans un grand nombre de cas, les appareils sont introduits au sein même des masses néoplasiques. On peut se demander s’il vaut mieux utiliser le rayonnement non filtré, ainsi que le pratique Janeway en Amérique, par l'introduction de tubes en verre contenant de l’'émanation, ou bien sil est préférable de n'employer que le rayonnement y.

Avec les tubes de verre nus, l’action caustique du rayonnement $ est utilisée et les expériences de Lacassagne ont confirmé que cette action ne dépasse pas un centimètre et demi au plus autour du foyer.

C'est dans cette zone que le rayonnement filtré exerce aussi son maximum d'action, l'effet caustique ne semble donc pas présenter d’ niet au point de vue de la stérilisation du néoplasme.

S1 cet effet caustique ne lèse que les éléments néoplasiques, cela est sans danger, mais s’il atteint les tissus normaux de voisinage, on peut assister à. des accidents graves: perforations d'organes, de cloisons, hémorragies mortelles par ouverture d’un gros vaisseau. Cette méthode est dangereuse éga- : lement « parce qu'elle Ièse aussi gravement le tissu Se que les cellules épithéliomateuses » (R. Duval).

I faut donc, lorsqu'on utilise des appareils à faible filtration ou a fortiori

LA THÉRAPEUTIQUE DU CANCER. Fasc. V. — 695

des tubes de verre nus, s'assurer que le tissu néoplasique qui les entoure est lui-même assez épais pour protéger. les tissus environnants. C’est ce qui se passe lorsqu'on traite de-volumineuses tumeurs. Pour les tumeurs de petit volume, comme celles qui siègent dans la bouche, c’est un procédé qui doit être considéré comme dangereux.

L'emploi du rayonnement filtré à travers un métal dense, semble bien préférable (!). C’est à Dominici que revient le mérite d’avoir étudié l’action du rayonnement pénétrant auquel il avait reconnu le pouvoir « de traverser es tissus normaux en s’y absorbant dans de faibles proportions, en n’y déterminant aucune lésion grave, et en conservant certaines propriétés curatives ». Et il a appelé wltra-pénétrant « le rayonnement capable de franchir une lame de plomb de 5/10 de millimètre à 4 millimètres et plus d’épaisseur, ou tout autre écran de capacité d'absorption équivalente ».

Dans le cas d'introduction intra-tumorale un filtre de 4 à 5/10 de millimètre d'épaisseur de platine paraît suffisant. Avec des doses de rayonnement appropriées, un tel filtre permet à l'effet électif de s'exercer sur les cellules néoplasiques, sans léser les tissus sains de voisinage ou ceux qui peuvent être inclus dans le tissu néoplasique.

Pour les applications en surface à travers la peau ou une muqueuse saine, pour les applications à l’intérieur de cavités, ou dans les cas où la protection des tissus normaux n’est pas possible, il est indispensable d'employer des écrans de 1 à 2 millimètres de platine. Les appareils devront être entourés de substance de faible densité: caoutchouc, liège, destinées à couper le rayonnement B secondaire produit par le métal, et qui exercerait une action caustique au voisinage de l'appareil.

Doses de rayonnement. — L'observation des malades soumis au traitement par les rayons a montré que les cellules néoplasiques sont de moins en moins sensibles au cours d’irradiations successives, et qu’elles semblent acquérir une sorte d’immunité contre le rayonnement. Regaud et Nogier attribuent ce phénomène qu'ils ont bien observé « à des modifications humorales provoquées par la résorption des déchets de cellules nécrobiosées ».

Si la radiosensibilité des éléments néoplasiques diminue, celle des tissus sains de voisinage augmente, et leur vulnérabilité est de plus en plus grande au cours des traitements répetés. \

On en peut conclure qu'il faut chercher à obtenir la plus grande part de l'effet thérapeutique désiré dans une première séance, el, pour cela. donner d'emblée la dose jugée nécessaire compatible avec l'intégrité des tissus sains. |

Cette manière de procéder a donné, on n’en peut douter, des résultats bien supérieurs à ceux qui étaient atteints par l'emploi des petites doses répétées de rayons. Il faut dire d’ailleurs que les curiethérapeutes ont

depuis longtemps abandonné cette dernière méthode, et que Dominici et ses élèves ont toujours été partisans de l’irradiation unique.

1. On sait que l'absorption du rayonnement 8 et y est sensiblement proportionnelle à la densité de la matière absorbante.

Gustave Roussy et Maurice Worr.

Il se peut d’ailleurs que l’on soit un jour amené à modifier cette manière de voir.

La dose de rayons doit être déterminée pour chaque cas particulier, en se souvenant que les doses trop faibles risquent d’être inefficaces ou dangereuses, et que les doses trop fortes risquent d'amener une destruction des tissus normaux et ne permettent pas de ménager le tissu conjonctif dont on sait l'importance dans le phénomène de la régression des cancers. De plus, en radiothérapie profonde, ces fortes doses sont susceptibles de produire des phénomènes généraux extrêmement graves, accidents dont nous avons déjà parlé.

La règle qui consiste à essayer d'obtenir tout l'effet thérapeutique possible en une seule séance vise les traitements appliqués dans un but curatif; mais lorsqu'il s’agit d'obtenir seulement des résultats palliatifs tels que la diminution des douleurs, des phénomènes de compression, des sécrétions,

des hémorragies, il faut savoir limiter ou répéter des doses relativement

faibles suivant les phénomènes observés. Cette thérapeutique palliauve est très difficile à déterminer et nécessite plus encore que les traitements curaifs une connaissance exacte de ce qu'on peut attendre des radiations.

La manière dont une dose de rayons doit être distribuée ne peut pas être envisagée tout à fait de la même façon suivant qu’on s'adresse au radium ou aux rayons X.

En curiethérapie la dose employée pour un traitement est fonction de la quantilé de matière appliquée et de la durée de l'application.

D'une manière toute générale, on peut opposer à la méthode qui consiste

à employer une quantité élevée de produit radioactif pendant un temps relativement court (quelques heures, un ou deux jours), la méthode qui conduit à l’utilisation d’une petite quantité pendant un temps relativement long (plusieurs jours à plusieurs semaines).

Les irradiations de faible intensité durant plusieurs semaines ont surtout été utilisées depuis Femploi de l’'émanation condensée et les auteurs américains préconisent la méthode qui consiste à abandonner dans les tissus des tubes capillaires d'émanation jusqu’à leur complète décroissance.

S'1l est vrai, comme le pense Regaud, qu'une même cellule traverse des

« phases de radiosensibilité et de radiorésistance », une irradiation prolongée a plus de chance de la toucher, à son stade de plus grande fragilité.

Et il se peut que certaines formes de cancers soient plus vulnérables à ces

irradiations longues et faibles, alors que d’autres cèdent mieux au contraire à des irradiations massives. |

Les récentes expériences de Regaud semblent précisément montrer que des applications durant 8 à 10 jours sont celles qui conviennent le mieux au traitement des épithéliomas spino-cellulaires. Mais la question n’est pas simple, car vraisemblablement les phénomènes d’immunisation cellulaire contre le rayonnement et ceux de l’immunisation de l'organisme contre le cancer doivent, dans ces cas, entrer en jeu.

Il n’est done pas possible de dire actuellement, en toute rigueur, à quel procédé, il convient de donner la préférence, et ce qu’on observe avec les rayons X n'éclaire pas beaucoup le problème.

pd >

ea

LA THÉRAPEUTIQUE DU CANCER. Fasc. V. — 69

En roentgenthérapie, en effet, il n’est possible, en aucun cas, de faire des irradiations comparables par leur durée à celles qui sont pratiquées avec les substances radioactives, et l'amélioration des méthodes d'application des rayons X consiste précisément à donner la dose jugée nécessaire dans le minimum de temps. Seitz et Wintz (d'Erlangen), disent obtenir la stérilisation d’un cancer de l’utérus en une seule séance, et considèrent que la même dose répartie même sur deux jours consécutifs à une efficacité moindre. Vis-à-vis des autres formes de cancers, on cherche de même à obtenir la stérilisation du néoplasme dans le minimum de temps. Nous sommes donc là très éloignés de lirradiation de faible intensité durant plusieurs jours telle qu'on la pratique avec les substances radioactives.

Ceci nous montre la complexité de ces problèmes et doit nous mettre en garde contre des conclusions trop hâtives, et surtout trop absolues.

Méthodes de traitement. — Le traitement du cancer par les radiations peut nécessiter soit l’emploi des substances radioactives, soit celui des rayons X ou la combinaison de ces deux procédés.

Il peut aussi, suivant diverses modalités, s'associer à la chirurgie.

Choix entre les substances radioactives et les rayons X, et association. de ces deux traitements. — Les substances radioactives utilisées en curiethérapie sont principalement : le radium, le mésothorium, ét l’'émanation du radium. Existe-t-il une différence d’action entre ces trois corps, et lequel devons-nous préférer ?

Il semble bien que les effets biologiques dus au rayonnement du radium, du mésothorium (!) et de l’émanation condensée soient identiques. Le choix à faire entre ces corps dépendra donc uniquement des commodités d'ordre technique et pratique.

On sait que l’on peut considérer le rayonnement du radium comme pratiquement constant, puisqu'il met 1750 ans à perdre la moitié de sa valeur. Le mésothorium, au contraire, présente une variation lente d'activité : le mésothorium commercial commence ainsi par augmenter d'activité pendant quelques années, puis décroît d’une façon continue. Au bout de 20 ans, il n’a plus que la moitié de sa valeur initiale; puis il‘continue à disparaître, la

moitié se perdant tous les 6 ans 1/2 environ. Cette variété de l’intensité du

rayonnement présente évidemment un inconvénient au point de vue pratique ; elle peut empêcher la comparaison des résultats obtenus, si l’on ne se résout pas à mesurer fréquemment le rayonnement y de l'appareil. Si l’on admet que le radium et le mésothorium ont les mêmes propriétés thérapeutiques, le choix à faire entre elles dépendra uniquement de la commodité d'acquisition, mais le prix du mésothorium ne semble pas être très inférieur à celui du radium. Ce dernier corps, dans ces conditions, a l'avantage de sa longévité et de la constance de son rayonnement.

Tandis que le radium présente un rayonnement constant, une ampoule contenant de l’'émanation condensée ne peut fournir qu'un rayonnement temporaire diminuant de moitié en 5,85 jours et pratiquement nul au bout

1. Le rayonnement y du mésothorium est un peu plus pénétrant que celui du radium. :

GusraAve Roussy et Maurice Worr.

d’un mois. Lorsqu'on emploie une quantité élevée d’émanation pendant un

témps court, cette décroissance du rayonnement n’a peut-être pas une très

grande importance; mais lorsqu'il s’agit d'applications durant plusieurs jours ou plusieurs semaines, cette diminution régulière de la valeur du rayonnement devient un facteur important. Nous ignorons l'effet biologique de cette énergie décroissante pendant un temps prolongé, el nous ne savons pas quel peut en être l'inconvénient au point de vue thérapeutique; de plus, pour obtenir une dose totale déterminée, il est nécessaire d'employer une dose initiale parfois trop élevée, ce qui constitue un inconvénient évident. 1

Au point de vue. nn Maute cette décroissance nécessite une comptabilité

très exacte des appareils utilisés, et le calcul des doses employées, bien que,

simple en soi, entraîne une perte de temps appréciable. Rien de semblable ne se passe avec les tubes de radium mesurés une fois pour toutes.

Les avantages que l’on peut attribuer à l’émanation sont, d’une part, la grande souplesse qu’elle permet dans les moyens d'application, et d’autre part, le risque moindre couru par la substance radifère.

Il est vrai que l’on peut, à son gré, faire varier la répartition de l’'émanation en même temps que la forme et les dimensions des appareils. Avec un

sel de radium, il n’est pas possible, pratiquement, de modifier les appareils,

mais cet inconvénient peut être réduit au minimum par une répartition judicieuse de la provision de radium dont on dispose, et la constitution d'appareils qui peuvent être de petites dimensions puisqu'un Hi peste de radium-élément occupe moins d’un millimètre cube.

Lorsqu'on envisage les risques de perte, les avantages présentés par les ‘ampoules d’'émanation sont réels si la solution de radium est soigneusement mise à l’abri de tout accident. |

Enfin, nous ferons remarquer que, contrairement à ce qui a été parfois dit, l'emploi de l’'émanation entraîne une perte d'énergie considérable (1).

Il ne nous est pas possible de développer ici toutes ces considérations, d’une manière plus complète, mais, pour nous en tenir au seul point de vue biologique et pratique, l'emploi du radium semble préférable, PHAIRRES ment à cause de la constance de son rayonnement.

Quels sont les cas où il convient d'employer le radium, quels sont ceux qui paraissent mieux Justiciables des rayons X?

Les effets biologiques des rayons X de courte longueur d'onde et ceux du

1. L'émanation destinée à être introduite dans les appareils clos est extraite par le

vide de sels de radium mis en solulion. En une heure, 1 gramme de radium élément en équilibre fournit 7,51 millicuries d’émanation, quantité qui se détruit pendant le même temps.

Il faut laisser l’émanation $ ARE dans la solution avant de l’extraire: 50 jours si l’on veut la totalité de l’émanation susceptible d’être fournie par le sel de radium ; 8 jours environ pour en avoir les trois quarts; 4 jours environ pour en avoir a moitié.

Le taux de l'émanation inutilisée tandis qu’elle s’accumule dans la solution entre deux prises d’émanation, est considérable; cette perte d'énergie (calculée par A. Laborde) atteint déjà 16 pour 100 lorsque les extractions ont lieu tous les deux

jours; pour une intervalle de # jours, elle est de 28,8 pour 100, et pour 9 jours de.

50,6 pour 100. Il faut y ajouter les pertes inévitables résultant de l’inutilisation des résidus etles bris d’ampoule.

LA THÉRAPEUTIQUE DU CANCER: Fasc. V. — 697

rayonnement y du radium sont analogues, semble-t-il. Toutefois, il convient de rappeler que les rayons X les plus durs que nous puissions actuellement produire ne sont pas aussi pénétrants que les rayons y et les méthodes de radiothérapie profonde actuellement employées sont encore trop nouvelles pour que nous puissions savoir si les actions thérapeutiques sont tout à fait les mêmes. |

Les raisons qui commandent l'emploi de l’un ou l’autre de ces deux procédés sont pour la plupart d'ordre technique. Mais, le plus souvent, il y à intérêt à associer ces deux méthodes.

D'une manière toute générale, on peut dire qu'il vaut mieux s'adresser au radium pour le traitement des lésions petites, limitées, ou siégeant dans des cavités accessibles, et aux rayons X lorsqu'il s’agit de lésions étendues, irrégulières, dont les limites, en surface et en profondeur, sont difficilement appréciables.

Par exemple, on traitera un épithélioma de la langue au moyen d’aiguilles de radium et l’adénopathie qui l’aceompagne au moyen des rayons X.

Pour traiter un cancer du col utérin avec envahissement des paramètres, on placera le radium dans le canal cervico-utérin, et on irradiera la périphérie des lésions avec les rayons X.

De même, on pourra pratiquer la radiumpuncture de nodules de carceinome du sein, et l’irradiation par les rayons X des régions ganglionnaires.

Association de la radiothérapie et de la chirurgie. — La combinaison de ces deux méthodes, encore fort rnal déterminée, permettra sans doute, lorsqu'elle sera mieux réglée, d'obtenir des résultats que ni l’une ni l’autre, employée seule ne peut atteindre; et elle agrandira ‘vraisemblablement le champ de la thérapeutique des cancers.

L'irradiation pré-opératoire d’une tumeur opérable n’a guère été pratiquée que vis-à-vis de l’épithélioma du col utérin. Elle a donné là des résultats extrêmement favorables. Ce procédé ne s’est pas généralisé pour le traitement des autres cancers, bien qu'il puisse peut-être, dans bien des cas, permettre d'éviter l’essaimage des germes néoplasiques. Toutefois, 1l faut se garder d'exprimer une opinion trop absolue : en effet, s’il s’agit d’une tumeur limitée et radiosensible, elle guérira par l'emploi exclusif des radiations et l’éxérèse deviendra inutile ; si au contraire, c'est une tumeur opérable, mais réfractaire aux radiations nous ne savons pas dans quelle mesure l’irradiation préalable est capable de stériliser les germes propres à devenir le point de départ d’une récidive. Il y a donc là une question qui ne peut être tranchée qu'après de mutiples comparaisons de malades traités suivant des procédés différents.

L'irradiation post-opératoire est considérée comme le complément habitue] de certaines interventions, en particulier de l’amputation du sein, et, d'une manière moins fréquente de l’hystérectomie effectuée pour le cancer de l'utérus. Si nous élions assurés que l’irradiation pratiquée après l’exérèse mette à l'abri des récidives, il n’y aurait évidemment pas d’hésitation à généraliser ce procédé et à l’employer après toutes les interventions chirurgicales. Sans aller jusqu'à déclarer avec J.-L. Faure que les récidives sont plus fréquentes lorsque les malades ont été irradiés après l’exérèse, on peut

Gusrave Roussx et Maurice WorrF.

se demander si l’irradiation post-opératoire est ulile et si elle donne une sécurité au point de vue de l'avenir. Théoriquement, il semble qu’il devrait en être ainsi. Or, dans la pratique on observe assez souvent des récidives chez des malades irradiés après l'intervention. Il n’en faut pas conclure que l’irradialion est inutile, mais peut-être que les procédés d'irradiation employés sont parfois insuffisants, alors qu'ici le résultat cherché dépend pour une très large part de la technique suivie.

Chirurgie préparatoire. — La chirurgie peut dans certains cas être indispensable pour permettre l'application du traitement. C’est ainsi qu'une intervention est nécessaire pour aborder à l’aide du radium certains cancers de la vessie, de l'utérus, du larynx, du tube digestif, etc. De grands

progrès pourront certainement être réalisés dans cette voie, à moins cepen-

dant que la radiothérapie profonde ne les rende inutiles.

En résumé, de l'étude que-nous venons de faire, on peut tirer les conclusions suivantes :

Les rayons X et les rayons du radium ont une action élective certaine sur les cellules néoplasiques.

Les radiations, employées exclusivement, sont capables de guérir complèlement certaines formes de cancer telles que les épithéliomas baso-cellulaires de la peau et des muqueuses. :

Les épithéliomas spino-cellulaires ont été considérés jusqu'à présent comme tout à fait réfractaires aux radiations; cependant, avec une technique convenable, ces formes de cancer, surtout lorsqu'elles sont localisées à la peau, peuvent guérir par les radiations, et Pius facilement par la curiethérapie que par la rüntgenthérapie.

Certains cancers du col de l'utérus guérissent complètement par la curiethérapie ou la rüntgenthérapie ou par l'emploi de ces deux méthodes combinées.

Les lymphocytomes, les sarcomes à cellules rondes sont des tumeurs radiosensibles dont les manifestations primitives disparaissent facilement sous l'effet du rayonnement, mais, le plus souvent, des métastases néoplasiques apparaissent à intervalle plus ou moins éloigné.

En fin de compte, le traitement parles radiations doit être considéré comme un traitement uniquement local, capable d'agir sur une lésion encore locale.

Le perfectionnement des appareils d'utilisation en curiethérapie et en roentgenthérapie, l’association de ces deux procédés de traitement, leur combinaison chaque jour mieux réglée avec la chirurgie, en un mot les progrès incessants de la technique, ont permis d'élargir considérablement le champ d'action du rayonnement. Si l'on considère les grands progrès déjà réalisés dans le traitement du cancer par l'emploi des radiations, on est en droit d'espérer beaucoup de l'avenir de cette thérapeutique.

B. — ÉLECTROTHÉRAPIE

L'électrothérapie dans la thérapeutique du cancer est surtout employée sous forme d'électrolyse; les petites étincelles de haute fréquence, la fulgu-

LA THERAPEUTIQUE DU CANCER. Fasc. V. — 699

ration et l’électro-coagulation thermique sont beaucoup moins souvent uti- lisées. |

L'électrolyse soit bi-polaire, soit surtout uni-polaire a été longuement employée dans la thérapeutique des petits épithéliomas cutanés; elle a cédé le pas aujourd'hui au traitement parles rayons X ou les rayons des substances radioactives. L'électrolyse reste par contre, ainsi que l’a bien montré Darier, le traitement de choix des épithéliomas næviques, vis-à-vis desquels elle donne souvent de bons résultats, à condition d’être utilisée, comme il convient, et de façon précoce.

Darier se sert de l'électrolyse unipolaire (pôle négatif); il introduit l'aguille à la limite et au-dessous de la tumeur, en plusieurs points dis- ‘Lants de 4 à 5 millimètres et fait passer, pendant 2 à 3 minutes, un courant de 5 à 6 miliampères. Ces séances, assez douloureuses, sont répétées autant de fois qu’il est nécessaire, à des intervalles assez éloignés.

C'est le seul procédé thérapeutique auquel on doive avoir recours aujourd’'hui pour les épithéliomas næviques. Tous les autres sont plutôt nuisibles.

L’exérèse chirurgicale des nævo-carcinomes encore trop souvent utilisée est presque toujours suivie de récidives à marche envahissante rapide. Il en est de même du traitement par les rayons X et le radium.

La fulguration ou projection de longues étincelles de haute fréquence est une méthode qui a été préconisée et appliquée par Keating Hart, et Juge (de Marseille). Elle à pour but, d’une part, la destruction des cellules cancéreuses par l’action mécanique du choc de l'étincelle, et d'autre part, la stimulation de la cicatrisation fibreuse. |

Théoriquement l'application de la méthode comporte trois phases : dans la première, la tumeur est mise à nu et exposée à un élincelage préparant qui doit modifier sa consistance el facililer son extirpation: l’exérèse est ensuite pratiquée par le chirurgien ; puis dans un troisième temps, celui de la fulguration proprement dite, la plaie opératoire est criblée de longues élincelles de haute fréquence sur toute son étendue (sous anesthésie, générale), en prenant soin d'éviter l’étincelage des gros vaisseaux, des lroncs nerveux et des séreuses. |

La fulguration produit une vaso-constriction intense, amenant l'arrêt de lhémorragie; bientôt après se produit un flux abondant d’une sérosité riche en polynucléaires, regardé par Keating Hart comme nécessaire et favorable. L'abondance de cette sérosité, considérée par certains chirurgiens comme extrêmement toxique, nécessite des pansements très fréquents jusqu'à’ l'élimination de l’escarre, peu rétractile, dont -la chute laisse une plaie rapidement cicatrisée et une cicatrice conjonctive souple.

L'emploi de cette méthode n’est pas sans dangers: et l’on a observé des cas de mort; celle-ci se produit soit par choc immédiat, soit en quelques heures par affaiblissement progressif du malade, soit en quelques Jours par résorption des produits toxiques.

Malgré les statistiques publiées par Keating Hart, emploi de la fulguration a été très vivement combattu. Elle n’a, en effet, aucune action élective sur la cellule cancéreuse, elle semble tout au plus favoriser la cicatri-

GusTave Roussy et Maurice Wozr.

sation conjonctive, mais elle ne paraît pas capable de différer n1 d'arrêter les récidives néoplasiques, son action ne portant que sur les couches superficielles des tissus. À l'heure actuelle, cette méthode est à peu près abandonnée.

L'électro-coagulation thermique. — Nous ne ferons que rappeler ce procédé autrefoisemployé par Doyen, procédé presque complètement abandonné aujourd'hui. Il consiste dans l’utilisation du seul effet thermique du courant de haute fréquence, à l'exclusion de tout effet mécanique de létincelle. En employant une assez large électrode, il se produit par coagulation des tissus, une escarre qui s’élimine et se cicatrise facilement. Doyen pensait que les cellules cancéreuses, moins résistantes à la chaleur que les cellules normales, étaient détruites au delà de la zone d'action visible. Pour lui, cette technique n’était pas, comme la fulguration, un complément de l’intervention chirurgicale, mais bien destinée à remplacer toute opération.