HISTORIQUE — RÉPARTITION GÉOGRAPHIQUE

1. Historique. — Le paludisme a été certainement connu dès la plus haute antiquité, car il est signalé et décrit, sous la forme de l'accès tierce et quarte, dans les Livres hippocratiques et dans les œuvres de Gelse et de Galien. On le retrouve à l’origine de l’occupation et du défrichement de tous les pays. L'histoire ancienne le relate enfin à l’occasion de certaines expéditions guerrières et surtout de certains sièges: siège de Rome par l’armée gauloise, campagnes des Anglais aux Pays-Bas au xvint siècle, ete.

L'étude scientifique de la malaria n’a guère fait de progrès depuis l’époque hippocratique jusqu'au xvu* siècle. Les médecins grecs du v° au xnr° siècle, les médecins du moyen-âge, les médecins Juifs et arabes, Avicenne, Rhazès, les médecins du xrv° au xvr° siècle ont tous connu les fièvres intermitlentes, mais n’ont rien ajouté à l’étude d'Hippocrate. Sydenham a donné, en 1666, une bonne description des fièvres intermittentes. L'intervention si efficace du quinquina dans leur thérapeutique à complété el permis de préciser les nolions relatives au paludisme. Enfin en 1820 le principe actif du quinquina, la quinine, en fut extrait par Pelletier et Caventou. La quinine, malgré son prix de revient à cette époque assez élevé, se généralise et nul ne mit en doute son efficacité thérapeutique dans le traitement des fièvres intermittentes. Mais il appartenait à Maillot (!) de donner à l'emploi de ce médicament l'extension qu'il méritait (1854). Maillot fut frappé des rapports étroits, de la « consanguinité » qui existent, entre les fièvres intermittentes proprement dites, les fièvres rémiltentes et les fièvres continues, ou mieux « pseudo-continues » comme il les a nommées ullérieurement. Ce sont ces dernières qu'il traite « avec hardiesse », en pleine réaction fébrile, aussitôt qu'on approche le malade, par le sulfate de quinine à haute dose, alors que ses contemporains, les tenant pour des fièvres continues vraies, les traitaient par des antiphlogistiques.

Des travaux de Maillot à la découverte célèbre de Laveran, l’histoire du paludisme accuse peu de faits importants. Les principales questions qui

1. Marzcor. Mémoire sur les fièvres pseudo-continues. Gaz. méd. de Paris, 1846. — Recherche sur les fièvres intermittentes du nord de l'Afrique. Mém. lu à l'Acad. de médecine le 30 mai 1835.

H. Vincent et J. RIEUx.

12 LE. PA LUDISME.

préoccupent les médecins sont les rapports du paludisme avec la fièvre Lyphoïde (Dutroulau 1850, Netter 1855, Frison (1866) l'anatomie pathologique de la malaria (Kelsch et Kiener), enfin la recherche de son agent pathogène.

Celle dernière préoccupalion avait depuis longtemps hanté l'esprit des savants. L'idée que le paludisme est la conséquence de la pénétration dans l'organisme humain d’un élément vivant se trouve déjà exprimée par les auteurs les plus anciens (Vitruve). Mais elle prend corps surtout au xix° siècle. Les serafici des Italiens au début de ce siècle, des spores végétales, les algues febrigènes de Salisbury (1862), de Balestra (1870) el de la mission Iyonnaise de 1872, enfin le Bacillus malariæ de Klebs et Tomasi Crudel (1879), qui a provoqué en [lalie une somme de travaux assez considérables, ont été incriminés successivement. Tous, etles autres, sont passés dans l'ombre, puis dans l’oubli, à la suite des mémorables travaux de A. Laveran(!), qui consacrent l'étape la plus importante dans l’histoire du paludisme. En 1880, À. Laveran, médecin-major de 1" classe à lhôpital de Constantine, étudiant la mélanémie, que Frerichs, Léon Colin, Kelsch décrivaient comme caractéristique de la malaria, découvrit dans le sang des paludéens des éléments nouveaux, qui avaient élé confondus avec des leucocytes mélanifères, ou bien élaient restés inaperçus. À. Laveran eut le haut mérite non seulement de les décrire, mais surtout d'affirmer la spécificité, dans la malaria, de ces parasites si nouveaux. À la lecture deses mémoires, l’on reconnaît, tels.que nous les dénommons aujourd’hui : les gamètes en croissant, les microgamélocytes émetlant des corps flagellés ou microgamètes, les macrogamètes immobiles, enfin les schizontes. « C'est un peu avant les accès de fièvre et au début de ces accès, qu'on à le plus de chance de les y rencontrer. Chez les malades alteints de fièvre palustre rebelle, les parasites existent quelquefois en permanence dans le Ssang; ils disparaissent rapidement sous linfluence de la médicalion quinique » (?). « La relation qui existe entre la présence dans le sang des nouveaux parasiles que j'ai décrits et les accidents de l’impaludisme me paraît, dit-il, indiscutable. En effet, les parasites, très bien caractérisés au point de vue morphologique, existent toujours dans le sang des malades atteints de fièvre palustre, el ne se rencontrent jamais dans le sang des malades atteints d'affections étrangères à l’impaludisme ». [A. Laveran (5)}. [l n'y a rien à changer à ces descriptions faites à une époque où aucun parasite, sauf le spirille d'Obermever, n'avait été découvert dans le sang. |

Après une période d'incertitude et de seplicisme, où elle rencontra des adversaires principalement chez les médecins italiens, partisans du bacille de Klebs et de T. Crudeli, la decouverte de A. Laveran s’est imposée à la science. L'hémalozoaire qu'il avait décrit avec une si haute précision fut trouvé dans tous les pays à malaria el dans le seul paludisme. Son étude fut d’abord approfondie dans l’organisme humain. Marchiafava et Celli (1883) le mirent en évidence par la coloration au bleu de méthylène. Golgi (1886) étu-

1. À. LavErax. Acad. de méd., 23 novembre et 28 décembre 1880, 25 octobre 1881. Soc. méd. des Hüp., 24 décembre 1880, 98 avril 1882. Acad. des se., 1881 et 1882, etc.

2. A. LAVERAN. C. R. des séances de l’Acad. des sc., 1881, p. 627.

3. À. LAVERAN. C. R. des séances -de l'Acad. des se., 1882, p. 731.

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dia l’évolution de l’hématozoaire de la quarte et de la lierce. Depuis lors la liste des travaux parus sur ce sujet devient considérable. Il serait superflu d’en donner même le résumé. Les principaux noms qui leur sont attachés sont ceux de: Celli et Guarnieri (1888) Bastianelli et Bignami, Grassi el Felelli, P. Canalis (1890), Mannaberg (1893), Craig, Ziemann (1896), Plehn (1897), Schaudinn, Marchoux (1899), Ruge (1900), À. Billet, Grassi (1901), Ed. et EL. Serjent, Cardamatis, Lévi Della Vida, Thiroux (1907), etc.

La dernière élape de l’histoire du paludisme est la découverte du mode de transmission de la maladie. Par une prescience dont on doit reconnaitre la portée, À. Laveran, dès 1891, avait admis, en appuyant celle opinion sur des faits d'observation rigoureuse, que les moustiques pouvaient êlre «les agents de transmission de la malaria. La démonstration en fut d'abord faite par le major Ronald Ross, de l’armée des Indes; ses premières recherches (1895-1897), failes dans le corps de moustiques ayant piqué des paludéens, furent continuées par d’autres qui portèrent sur un héma- Lozoaire des oiseaux (Hemoproteus) el sur les moustiques qui les piquaient. Il établit aimsi, non seulement la réalité de la transmission par les mousliques, mais encore les grandes lignes du développement de l'hématozoaire dans la tunique stomacale du moustique. Ces travaux furent appliqués à la malaria par la mission allemande composée de de Koch, Pfeiffer et Kossel (1898), puis par Grassi, Bignami et Bastanielli (1899); ce sont ces derniers qui ont démontré que l'Anoplèle est l'agent spécifique de cette transmission. Enfin, en 1900, Th. Manson, âgé de 25 ans, se prête à Londres à une expérence confirmalive : il se fit piquer à la fin d’aoûl par des anophèles 1nfeclés à Rome sur des paludéens el expédiés à Londres; à partir. du 15 septembre survinrent des accès de fièvre; le sang examiné contenait, à parlur du 16, des éléments de la tierce.

Le mode essentiel de transmission du paludisme était, dès lors, établi.

Il. Répartition géographique. — Le paludisme est extrêmement répandu à la surface du globe terrestre, mais il l’est inégalement. On lui fixe, d'habitude, comme limites, la zone comprise entre le 509 de latitude Nord et le 20° de latitude Sud. Cette limitation n’a cependant rien d’absolu. D'une part, dans cette zone il existe des régions indemnes de la malaria : de l’autre, bien des foyers sont connus en dehors d'elle. C'est ainsi que les foyers d'Irlande, du Zuyderzée, de la Baltique (Pologne, Suède et Allemagne) dépassent le 50° de latitude Nord. |

En Europe, on a signalé les domaines palustres qui bordent la Baltique. la Hollande et les bords de l'Escaut, FIrlande . En France, toutes les régions marécageuses ont été, jusqu'au milieu du xix* siècle, des foyers 1mportants de paludisme, les « marigots » de la Bretagne, de la Vendéeet de la Charente-Inférieure, la Sologne, la Camargue et la côte Ouest de la Méditerranée, les Dombes, la vallée de l'Adour, la Corse enfin. Actuellement, grâce aux travaux d'assainissement, ces foyers sonten voie de disparition. Tout le bassin méditerranéen, côté Europe, est un siège important d'endémie palustre : les côtes orientales d'Espagne, celles de l'Italie, de la Sicile, de la Grèce,dle la Turquie d'Europe, de la mer Noire. Dans l'Europe centrale,

H° Vincent êt J. RIEUX.

les régions paludéennes sont également fréquentes : l'Autriche dans toute la vallée du Bas-Danube et de ses affluents, la Dalmatie, l'Herzégovine, la Bosnie. la Russie méridionale, les États balkaniques, enfin.

La guerre de 1914-1918 a révélé l'importance de ce dernier foyer. L'armée expédilionnaire d'Orient a payé en Macédoine, en particulier au cours de l’élé-automne 1916, un assez lourd tribut. L’impaludation de leffectif français a élé évalué à 10 pour 100 en 1916, à 1 pour 100 en 1917; la mortalité clinique de 2,58 pour 100 en 1916, de 0,9 pour 100 en 1917. Signalons en passant que malgré le nombre considérable de paludéens rapatriés de l'armée d'Orient, l'infection malarique en France, des troupes comme de la popula- Lion civile, à été infime.

En Asie, c’est surtout la partie méridionale, la plus chaude, qui est infectée. Le paludisme sévit dans toute la Turquie d'Asie, la Palestine, les côtes de l'Arabie avec le golfe Persique et les vallées du Tigre et de l'Euphrate, les Indes, en particulier les côtes et la vallée du Gange, Ceylan, la Cochinchine. les côtes méridionales de la Chine, Formose, Hong-Kong: enfin, dans lintérieur, le Turkestan russe et la mer Caspienne.

Toute l'Afrique est un immense réservoir de paludisme; on n’excepte guère que les régions du Sud. Au Nord, notre Empire africain est un des foyers les mieux connus : la malaria y fait encore subir des pertes sensibles à nos troupes comme à nos colons. Les régions côtières et les régions basses (vallées du Tell et oasis sahariennes) de l'Algérie, de la Tumsie, actuellement du Maroc, sont encore fortement impaludées, malgré la lutte prophylactique activement menée depuis quelques années. Il en est de même de la Tripolitaine et de l'Égypte du Nord. Le paludisme est encore plus répandu et surtout plus grave dans les régions de l'Ouest africain : Sénégal, Côte d'Ivoire, Dahomey, Fernando-Pô, Nigéria et la vallée du Niger, Cameroun, Congo en entier jusqu'au Tchad. Les pays de l'Afrique orientale n'en sont pas exempts : Abyssinie, Zambèze, les Grands-Lacs et le cours supérieur du Nil; enfin Madagascar, où les troupes françaises de la conquête furent si éprouvées, et les îles voisines (Maurice, la Réunion, Comores).

En Amérique, c’est surtout la zone équatoriale et orientale qui est infestée. Les États-Unis d'Amérique, même le Canada, contiennent des régions palustres, mais de peu de densité. Celle-ci augmente à partir de la Floride. Tout le golfe du Mexique, la Louisiane, la côte mexicaine, le Honduras et le Gualémala sont profondément infectés de paludisme. La maladie a sévi sur les travailleurs employés au percement de listhme de Panama, jusqu’au jour où la lutte antipaludique y a été instituée. Dans l'Amérique du Sud, la Bolivie, la Colombie, le Venezuela, les Guyanes et la vallée du fleuve des Amazones, le Nord du Brésil, jusqu'à Rio-de-Janeiro, représentent des loyers importants. Citons encore les Antilles. |

De l'Australie, il n'y a à signaler que les îles malaises : Java, Bornéo, Sumatra, et les Philippines : le paludisme y est sévère et très répandu. La Nouvelle-Calédonie, Tahiti, sont au contraire respectées. :

Que dire de la répartition du paludisme selon ses variétés : tierce, quarte, tropicale? Des trois variétés, la quarte est la moins répandue et la moins disséminée. Les principaux foyers sont : le bassin méditerranéen tout

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entier, l'Inde, les îles de la Sonde, Sainte-Marie-de-Bathurst. En Europe, surtout en Europe septentrionale, la variété dominante, sinon presque exclusive, est le paludisme tierce; la forme dite {ropicale se rencontre surtout en Italie et dans les États balkaniques et ne semble pas franchir la limite naturelle formée par les Alpes et les Karpathes. Dans le bassin méditerranéen la proportion de paludisme à P. vivax et de paludisme à P. prœcox serait en moyenne respectivement de 2 contre 1. En Asie, la fièvre tropicale est de beaucoup la plus répandue; elle va jusqu’à atteindre la proportion de 99 pour 100 à Ceylan, de 50 pour 100 à Java, de 89 pour 100 à Formose, de 835 pour 100 à Hong-Kong, par rapport aux autres formes. À Bangkok, au contraire, la: lierce domine. Au Japon, elle est la seule variété qu’on observe. L'Afrique, en dehors des côtes méditerranéennes, est un vaste foyer de paludisme tropical; on ne signale que les îles du Cap-Vert où seule s’observerait la fièvre lierce. En Amérique enfin, toute la région équatoriale est, comme le centre africain, particulièrement infestée de paludisme tropical.

Ainsi donc, plus on se rapproche de l’équateur, plus le paludisme est répandu; plus il est grave aussi, et, comme nous le verrons, cetle gravité est fonction du paludisme tropical, qui est justement la forme de prédilec- Lion des pays équatoriaux.

La fréquence et l’importance de la malaria s’apprécient aujourd'hui par l'établissement de ce qu'on appelle lIndex endémique. Gelui-c1 représente le pourcentage des individus de tous âges infestés de Plasmodium et qui constituent le « réservoir du virus ». Pour obtenir ces renseignements, il faut avoir recours, autant que possible, à la seule méthode rigoureuse : la recherche de Plasmodium par l'examen microscopique du sang. Cette recherche est souvent difficile chez l’indigène, qui ne se prête pas à l’examen .du sang : on peut y suppléer par l'examen clinique des rates et tenir pour paludéen tout individu atteint de splénomégalie. On doit s'appliquer surtout à cette exploration chez les enfants, très souvent cachectiques, et aussi plus exposés que les adultes à la piqûre des moustiques. Faisons remarquer que les deux courbes des porteurs de Plasmodium et des splénomégaliques ne se superposent pas nécessairement dans une même rég1on; le plus souvent, le chiffre des porteurs d’hématozoaires est plus nombreux, car le paludisme n’entraîne pas nécessairement une grosse hypertrophie de la rate. Mais les écarts entre les deux courbes ne sont jamais très grands.

On peut enfin faire intervenir dans l’élablissement de l'index endémique le pourcentage des anophèles infectés par des sporozoïtes ou des ookynètes. On a pu trouver ainsi de 2 pour 100 à 50 pour 100 des moustiques infectés; mais la méthode est longue et délicate et moins pratique que la première.

L'index endémique est fort variable suivant les pays et, dans une même région, on peut observer des différences très grandes dans la proportion des sujets infectés, habitant cependant des localités voisines. Ainsi, dans l'Inde, sur un espace de 16 km. de diamètre, Stephens et Christophers ont vu l'index varier de 0 à 70. Dans certaines agglomérations de l'Afrique ou de l’Indochine, l’index endémique peut être si élevé que la presque Lotalité des habitants sont porteurs d’hématozoaires.

H. VINCENT et J. RrEUx.

L'HÉMATOZOAIRE DU PALUDISME

|. L'Hématozoaire en général. — L'hématozoaire du paludisme, objet de la mémorable découverte de A. Laveran, appartient au genre Plasmodium (Hemamœæba), famille des Hémosporidées, classe des Sporozoaires. Cest donc un protozoaire, comme, du reste, la plus grande partie des parasites du sang. Sa morphologie et surtout son évolution sont identiques à à celle des sporozoaires en général. La comparaison avec les caractères morphologiques et surtout évolutifs avec l’ordre voisin des coccidies à souvent élé faite, et l’élude de ces dernières facilite, en effet, la compréhension des divers stades de Plasmodium.

D'une manière générale, les sporozoaires suivent une évolution marquée par quatre stades : 1° état endocellulaire; % sporulation après enkystement; 5° mise en liberté des spores, qui sont susceptibles de sortir de l'organisme infecté; 4° infection d'un organisme neuf et formation des sporozoles, qui pénètrent dans les cellules de l'organisme.

Celle évolution, déjà très voisine de celle de Plasmodium, le devient davantage encore quand on l’étudie chez les coccidies. Cette étude, faite en parüiculier par Schaudinn et Siedlecki, sur Coccidium Schubergi, parasite de l'intestin du mille-pattes, montre une grande similitude entre ces deux sporozoaires. Comme Coccidum Schubergi, Plasmodium présente un cyele endogène ou schizogonique el un cycle exogène ou sporogonique. Mais l'infec- Lion par les spores ne se fait pas directement d'homme malade à homme sain. Elle nécessite un intermédiaire, dans le tube digestif duquel se fait la fécondation des gamètes, la maturation des spores, la formation et la mise en liberté des sporozoïles : cet intermédiaire est l'Anophèle femelle.

EXPLICATION DE LA PLANCHE Î (Microscope Stiassnie, 0bj. 1/16 imm., oc. comp. 5).

Plasmodium vivax.

Fig. 1: — Evolution schizogonique de P. vivax (48 heures). 1. hématie normale. — 2. Schizonte très jeune dans une hématie. — 3. Schizonte jeune. — 4. Schizonte de 12 à 20 heures. — 5. Schizonte de 2% à 50 heures. — 6. Schizonte de 56 à 40 heures. — 7, 8,9, 10, 11. Division du schizonte (morula, sporocyte). — 12. mérozoïtes au nombre de 16, venant d’être émis.

Fig. 2. — Quelques types de schizontes jeunes.

Fig. 5. — Quelques types de schizontes à demi adultes.

Fig. 4. — Quelques types de formes de division (sporocytes). -

Fig. 5. — Evolution des gamètes de P. vivax. — 1, 2, 3, 4. Formation des macrogamètes ©. — 1. Macrogamète jeune, de 12 à 20 heures. — 2. Macrogamète de 50 à 43 heures. — 5. Macrogamète au 3° jour. — 4. Macrogamète adulte (4 jour). —

». Microgamètocyte. — 6. Macrogamète au stade de parthénogenèse (la partie gauche représente le reste du macrogamète, la partie droite le schizonte en voie de division).

Fig. 6. — Quelques types de macrogamètes. — En bas un macrogamète paraissant libre. * Fig. T. — Quelques spécimens de P. vivax en voie de dégénérescence par la quinine.

A droite deux macrogamètes, le reste des schizontes de divers âges.

Nouveau TRAITÉE px MÉDECINE. ADP D IS NE MEL AS