DIAGNOSTIC DU PALUDISME

Dans l'exposé qui précède, on s’est appliqué à faire ressortir la relation étroite qui lie l'étude clinique du paludisme et celle du Plasmodium, et on a démontré que la base du diagnostic de cette affection réside dans l'examen du sang et la recherche de l'agent pathogène. En conséquence, le diagnos-. tic différentiel du paludisme, comprend :

1° les éléments de diagnostic clinique de la maladie ;

90 les éléments de diagnostic hématologique, savoir la recherche de l'hématozoaire, qui donne un diagnostic de certitude.

A) Diagnostic clinique. — On a décrit, dans un chapitre spécial, les caractéristiques cliniques du paludisme ; ses accès fébriles avec les stades qui Les accompagnent (frisson, chaleur, Lranspiration) : la périodicité, régulière ou peu régulière, complète ou incomplète (selon les espèces plasmodiales) de ces accès, qui réalisent les types lierce, quarte, quotidien, rémil-

H.: VixcenT et J.: Rieux.

tent, pseudo-continu, quand la quinisalion ne les arrêle pas; enfin la concomitance constante de la splénomégalie plus ou moins accentuée, avec ou sans anémie.

Les anamnesliques fournis par linterrogatoire du malade peuvent être utiles au diagnostic clinique. La cartographie du paludisme est aujourd’hui assez bien connue pour qu'un malade provenant d’un pays connu comme. palustre puisse être au moins tenu pour suspect de malaria. La possibilité de l'infection palustre trouvera quelque appui si le malade: à habité la campagne plutôt que la ville, les vallées plutôt que les montagnes, enfin, si l'observation est faite pendant la saison chaude.

Le diagnostic différentiel clinique du paludisme varie selon les formes cliniques qu'il est susceptible de revêlir. Nous devons donc envisager successivement le diagnostic différentiel :

1° du paludisme intermittent ;

2 du paludisme continu ou rémittent ; 5° des accès pernicieux ;

4° du paludisme chronique ave cachexie.

1° Paludisme à forme intermittente. — Il s’agit ici des accès intermittents vrais, lierce, quarte, quotidien. Le paludisme n’est pas la seule affeclion qui soit capable de réaliser l'accès intermittent avec ses stades de frisson, de chaleur et de sueur. Le même syndrome peut s'observer chaque fois que l'organisme, el le système circulatoire en particulier, est envahi d’une manière brusque par des produits septiques organisés (microbes, parasites) où non organisés (Loxines).

La fièvre éphémère, parfois désignée par le terme impropre - « d'accès grippal », est une de ces manifestations cliniques. C’est une seplicémie brève relevant d'infections très diverses parmi lesquelles, d'après Sacquépée, le M. tétragène. Contrairement à la majorité des accès palustres, l'accès éphémère reste unique el ne se reproduit pas; il s'accompagne enfin souvent d’une angine aiguë plus ou moins prononcée, de coryza, de troubles digestifs, etc... Il est souvent fonclion de la tuberculose Lorpide ou latente el est alors éveillé par une cause occasionnelle variable (fatigue, émotion, indigestion, refroidissement, etc).

L'accès wroseplique, généralement à coli-bacille, a de grandes analogies avec l'accès paludéen ; mais ici les antécédents ou les accidents urinaires à point de départ cystique, prostatique ou rénal, ou d’origine opératoire (uréthrotomie), sont généralement assez prononcés pour éviter la confusion.

Certaines affections du foie peuvent également réaliser le même syndrome. Cette analogie a, du reste, donné lieu à l'expression de « fièvre intérmittente hépatique » pour caractériser ces accès. Ce sont: la cholécystite et: plus souvent l’angiocholte ; c'est enfin l'hépatite suppurée. Les deux premières affections, s'accompagnant de douleurs hépatiques et d'ietère plus ou moins foncé el paroxyslique, ne sont guère susceplibles d'égarer longtemps le diagnostic. I n'en est peut-être pas de même de l’abcès hépatique dans sa forme latente surtout, d'autant que nombre de malades atteints de cette affection accusent dans leurs antécédents le paludisme. L'existence

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antérieure el parfois même la persistance d’une dysenterie amibienne, la fièvre à caractère très irrégulier, les signes locaux, la polynucléose sanguine sont les principaux éléments du diagnostic différentiel clinique.

L'endocardite ulcéreuse ou wulcéro-végétante, survenant au cours d’une maladie infectieuse et le plus souvent greffée sur une endocardite ancienne rhumatismale, reproduit parfois la symptomatologie de l'accès intermittent ou subintrant du paludisme. Mais les troubles cardiaques dominent la scène et le diagnostic n'offre aucune difficulté réelle, quand il existe une lésion valvulaire nette.

Toutes les septicémies, les pyohémies peuvent se traduire par l'accès intermittent, la fièvre hectique. La porte d'entrée de l'infection, ses diverses localisations pleurales, pulmonaires, articulaires, méningées mettent sur la voie du diagnostic. |

Celui-c1 est cependant parfois difficile dans le cas de foyer pyoseptique latent et profond (abcès périnéphrétique, sous-diaphragmatique, etc.). Il est souvent nécessaire de s’aider du laboratoire; l'incertitude se dissipe alors par l’hémocullure, la constatation de la polynucléose sanguine tou- Jours accentuée, l'absence de l’hématozoaire enfin.

Certaines affections parasilaires sont justiciables de la même discussion. C'est au premier chef, le fyphus récurrent. Jusqu'à ces dernières années, combien de cas de fièvre récurrente à spirilles ont été catalogués « paludisme » ! L'erreur à été et est encore fréquemment commise. Le diagnostic est d'autant plus important que la récurrente n’est pas justiciable de la quinine, qui aggrave plutôt la maladie. L'aspect plombé des malades, leur prostra tion, le type caractéristique des accès sont les principaux signes de différenciation clinique ; l'examen hématologique lève tous les doutes.

Citons enfin la filariose, dont la fièvre est irrégulière et qui ne s’accompagne pas d'hypertrophie splénique ; mais 161 comme pour le typhus récurrent, c'est l'examen du sang qui tranche le débat.

2° Paludisme à forme rémittente ou continue. — Le diagnostic s'impose ici avec toutes les pyrexies du même type fébrile rémittent ou continu. Rappelons qu'il prend une importance majeure en présence de paludisme primaire ou de première invasion, particulièrement susceptible de revèlir l'allure clinique d’une fièvre subcontinue-rémittente où d’un embarras gastrique fébrile. Nous pouvons donner la première place à la fièvre typhoïde. Avec la fièvre Ltyphoïde vraie, la confusion ne semble pas devoir durer longtemps. Début insidieux, température progressivement ascendante, puis continue, avec rémission légère matinale, pouls relativement lent (80 à 90 à la minute), langue saburrale, diarrhée moyennement abondante, bronchite, céphalée, insomnie, épislaxis, ce tableau clinique du premier septénaire ne ressemble guère à celui du paludisme pseudo-continu, qui survient brusquement avec une fièvre rapidement élevée, toujours notablement rémittente à un cerlain moment du nycthémère, des vomissements alimentaires et bilieux, un pouls rapide, en concordance avec la tempéra- Lure, un état d'apparence immédiatement grave.

La ressemblance est plus grande si le paludisme du type rémittent-con- Linu s'accompagne de stupeur, de prostralion et de diarrhée, prend, autre-

H.. Vincent et J."RrEux.

ment dit, l'aspect typhoïde. Mais, même ici, les fortes rémissions de la fièvre ne font pas défaut et la température revient rapidement à la normale, surtout si la quinime est administrée. Cette forme clinique spéciale est rare.

En revanche la confusion est la règle, si l’on a affaire à la typho-malaria, puisque, comme nous l'avons exposé, celle-ci n’est qu'une combinaison de fièvre Lyphoïde et de paludisme ou tout au moins une dothiénentérie se déclarant chez un paludéen non guéri el cachectique. Ajoulons seulement que le tableau clinique rappelle davantage celui de la typhoïde que cel du paludisme et que dans l'ensemble clinique la typhoïde (rent incontestablement le premier plan.

Les considérations que nous venons de développer sont applicables aux maladies proches parentes de la fièvre typhoïde, à l'embarras qastrique f[ébrile, qui n'en est le plus souvent qu'une forme atténuée, aux flévres paratyphoïdes, à la colibacillose.

La fièvre méditerranéenne ou mélitococcie est justiciable des mêmes considérations ; son diagnostic différentiel s'impose avant lout avec la dothiénentérie et non avec le paludisme, bien qu'ôén l’observe le plus souvent dans les contrées infectées de paludisme. Peut-être dans les formes brèves peultelle induire en erreur et nécessiter les épreuves de laboratoire. Mais dans sa forme type, € ondulante », ilest difficile de la confondre avec la malaria. La séro-réachon et surtout lhémoculture donnent le diagnostic exact.

Il reste enfin à parler du typhus eranthématique qui se superpose géographiquement à bien des foyers malariques. Mais 1ei encore le type fébrile con- Uinu vrai, la stupeur profonde, lexanthème pétéchial, linjection des conjonc- Uives, ete., sicaractéristiques, mettent le clinicien sur la voie du diagnostie. Celui-ci sera aidé par la réaction d'agglutination de Weil-Félix.

5° Accès pernicieux. — La brusquerie, la gravité, le polymorphisme des accès pernicieux peuvent induire en erreur et écarter de leur diagnostie. L'accès délirant ou convulsif peut faire penser à un coup de chaleur, au : delrrum tremens, à la méningite. La forme algide peut faire croire à l’urémie; la forme cholérique au choléra; la forme bilieuse à Fictère grave. Enfin l'accès comaleux oblige à passer en revue loutes les affections suscepübles d'entraîner le coma : le diabète, lurémie, Finondation ventriculaire, ele. serait excessif d'envisager dans le détail ous ces diagnostics différentiels. En réalité deux ordres de faits sont à mettre au premier plan ©: d'abord l'existence d'antécédents paludéens certains, encore rapprochés, et surtout lexamen hématologique et la recherche du Plasmodium qui doivent toujours s'imposer.

4° Cachexie palustre. — La cachexie palustre est avant Loul une anémie avec splénomégalie, dont l'allure chronique est traversée d'accès AISUS Intermittents où continus.

Ces incidents aigus, Joints aux antécédents palustres fournis par les malades et à l'aspect pâle des téguments, permettent le plus souvent le diagnostic clinique de la maladie: Fexamen du sang le confirme. |

Fautal discuter le diagnostic de la malaria avec le groupe des splénomégalies : splénomégalies avec anémie, du type Banti ou du {vpe von Jack- Luzet, splénomégalies du Kala-azar, du lyphus récurrent, splénomégalies

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. Syphilitique, tuberculeuse, cirrhotique, ete.? En pareil cas, la marche de l'affection, le caractère rythmé de la fièvre, les anamnestiques, la teinte spéciale du tégument, le séjour dans des pays palustres, plaident en faveur de Finfection par lhématozoaire de Laveran. Il estévident que dans Lous ces cas la différencialion clinique est insuffisante et que toute splénomégalie entraine nécessairement l'examen cylologique et parasitologique du sang.

B) Diagnostic hématologique ou de certitude. — Toutes les considérations cliniques précédentes ne peuvent, en effet, fournir dans le diagnostic scientifique de la malaria que des présomplions sérieuses, sans doute, mais qui nécessitent la vérification microscopique. L'examen du sang et la recherche du Plasmodium apportent la certitude. Seuls, ils permettent en outre le diagnosic de la variété de paludisme. C'est une vérité générale et qu'il ünporte de connaître et d'appliquer aussi bien en un pays indemne de malaria qu'en milieu exotique. Dans tous les cas de doute clinique, la recherche — positive ou négalive — de l’hématozoaire apporte done le critère indispensable. Cette recherche microscopique doit parfois êlre faite avec patience el persévérance.

L’incertitude ne peut provenir que de la rareté du parasite dans le sang. Souvent, en effet, une quinisalion antérieure, même à dose faible, a fait momentanément disparaître lhémalozoaire. Il suffit d'attendre pour le retrouver dans les examens ultérieurs. ;

Mais il importe de le reconnaître exactement.

Pour affirmer l'existence du Plasmodium à quelque espèce qu'il appartienne, on recherchera, tous ses caractères morphologiques, le noyau, la vésicule périnucléaire el, si fin soit11, comme dans les schizontes de P. prœcox, l'anneau de eytoplasme basophile.

Quelles sont les causes possibles d'erreur pour un histologiste peu averti?

Dans le sang normal,on ne peut confondre le Plasmodium avec un globule blanc. Dans le globule rouge normal, certains artéfacts peuvent induire en erreur; ce sont des sortes d'espaces incolores qu'une dessiccalion ou une fixation mal faites peuvent délerminer. L'absence de contours précis, celle du grain rouge de chromatline el du protoplasma suffisent pour écarter toute possibilité d'erreur. Peut-être les globulins colorés par la méthode de Romanowsky pourraient-ls, à la rigueur, être confondus avec le Plasmodium. Certaines de ces plaquettes sont en effet intraglobulaires el ont la dimension de jeunes schizontes ; d'autres extraglobulaires et volumineux ont parfois un aspect semi-lunaire el pourraient être pris pour des corps en croissant. Mais, dans lun et l'autre cas, l'élément n'a pas la composition du Plasmodium; on n'y relrouve n1 chromatine ni protoplasme différencié, ni pigment, mais seulement une masse granuleuse de coloration violacée el sans contours définis.

Dans le sang pathologique, pas plus que dans le sang normal, on ne peut confondre lhématlozoaire avec aucun leucocyle. En dehors des globulins dont nous venons «le parler, seules certaines alléralions des hémalies -peuvent induire en erreur : c’est d'abord Ia poïkylocytose qui en

: Hein ceNT et RIEUx.

déformant les hémalies peut parfois leur donner l'aspect de petits croissants, mais leur centre ne contient pas la chromatine et le pigment de vrais œamèles semi-lunaires: c'est ensuite la polychromasie qui donne à lhématie une leinte violacée diffuse; mais ici encore il n'existe pas à l’intérieur de l'élément, la chromatline nucléaire et le pigment caractéristiques de Plasmodium. Les hémalies à granulations basophiles colorées au Giemsa peuvent être prises pour des hématies à grains de Schuffner ou de Maurer; mais les granulations basophiles sont bleues ou violeltes, tandis que les crains de Schuffner ou de Maurer sont roses; enfin on ne trouve pas au milieu des granulations basophiles les éléments nucléaires et cytoplasmiques du plasmodium. La confusion est plus facile avec les restes nucléaires ou corps de Jolly inclus dans l'hématie, qui peut elle-même être en outre polychromatophile ou chargée de grains basophiles. Mais le reste nucléaire a les réactions de la chromatine du noyau de lhématie nucléée, c'est-à-dire se colore en violet foncé par le Giemsa et non en rose comme le noyau de Plasmodium : il manque encore, si fin soit1l, le contour protoplasmique basophile de P. Quant à la confusion de P. avec les autres parasites du sang de l’homme, le trypanosome, le spirille de la récurrente, le Leishmania Donovani (hôte libre du sang ou inclus dans les grandes monocytes), les filaires enfin, nous ne pensons pas qu'elle puisse être faite en raison des différences morphologiques que présentent entre eux ces parasites.

La différenciation du P. dans le sang apparaît donc des plus faciles et il n’est nullement besoin d'être très exercé pour le reconnaitre et l'affirmer quand il existe.

Ajoutons pour terminer que l'examen du sang paludéen fournit encore en dehors de la présence du Plasmodium, d’autres constatations en faveur de l'infection malarienne, savoir celle : :

1° des monocyles mélanifères ;

2° «le la leucopénie avec lymphocylose.