Laverax. Truilé du Paludisme, 1907, p

H: Vincent ‘et J. RIEUx.

services réels dans le cas de paludisme ancien, avec persistance des gamètles semi-lunaires, qui sont si rebelles au traitement. Leur emploi doit être associé à celui des sels de quinime.

En conséquence, l’arsenic el ses composés ont, dans la thérapeutique de la malaria, une action complémentaire de celle de la quinine, une influence reconstituante qui s'adresse aux organes hémalopoiétiques, provoque la régression de la splénomégalie, prépare la réparation de lanémie et la reconstitution de l'état général, exerce enfin une action réelle sur l'hépatite palustre. Toutes les formules arsenicales y parviennent : cacodylate de soude, liqueur de Fowler, etc.

Après l’arsenic, se placent l’adrénaline el surtout les extraits Lotaux de surrénales qui ont une indication précise lant dans les accès aigus, pernicieux en parliculier, que dans la cachexie palustre.

Enfin le fer, sous forme de tartrate ferrico-potassique, la noix vomique, les eaux minérales alcalines (Vichy, Boulou), surtout les cures de climat et d'altitude, ont aussi un rôle bienfaisant. Leur action, combinée à celle de l’arsenic et de l’adrénaline, est importante dans le cas de paludisme chronique avec cachexie et splénomégalie. A l'égard de cette dernière, on a assez souvent autrefois pratiqué la splénectomie. Cette opération n’est pas sans dangers. La thérapeutique par les rayons X et par le radium la remplacera avantageusement.

| ÉTIOLOGIE

Nous avons élabli comme une loi fondamentale, dans l'étude clinique de la malaria, sa relation absolue avec l'hématozoaire de Laveran. Nous devons également formuler, comme une loi fondamentale de son étiologie, sa relation absolue avec le moustique, et plus proprement avec l'Anophèle. « [n'y a pas de paludisme sans anophélisme. » Cette loi, désignée sous le nom de loi de Grassi, et défendue par À. Laveran, absorbe aujourd’hui toute létiologie de la malaria. Toutes les causes telluriques, miasmatiques, de lancienne épidémiologie, considérées encore aujourd'hui comme causes secondes, ne valent qu'en tant qu'elles favorisent l’évolution et la multiplicalion de l'Anophèle. Nous en parlerons d'abord, avant d'entreprendre l'étude de l’Anophèle lui-même.

Ï. Causes prédisposantes. — je ces causes, les unes sont inhérentes à l'homme, les autres appartiennent au monde extérieur.

a) Causes extrinsèques. — Les causes extérieures à l'homme, qui jouent un rôle dans léliologie de la malaria, sont des plus importantes à connaître, car elles influencent l’évolution de l'agent pathogène.

Signalons d'abord l'action de la température extérieure, à laquelle se rattache naturellement celle des climats el des saisons. La lempérature extérieure, pour êlre favorable, doit permettre d'une part la vie du moustique, et de l’autre, le développement du Plasmodium dans le corps de l’insecte. La température optima est de 28° à 50°. C’est celle des pays tropicaux ou prétropicaux. Si la température est trop inférieure, la sporogonie du Plas-

ÉTIOLOGIE. Fasc. V. — 157

mMmodium est entravée. Il en estde même pour une lempéralure trop élevée, comme celle des oasis sahariennes en été. Enfin, cette température favorable peut être produite artificiellement l'hiver par le chauffage des habitations: elle expliquerait la production des cas de paludisme en hiver dans les régions palustres: les Anophèles rappelés à la vie active par cette température, ; deviendraient dès lors capables de transmettre Ja (R. Koch).

Quant à l'influence des saisons, elle. est manifeste au moins pour les contrées où elles sont nettement établies. Ce n’est pas le cas pour le Centre africain, la Guyane, plus généralement les pays tropicaux, où l’on peut observer du paludisme de première invasion toute l’année. Mais l'observalion en est, au contraire, très nette pour les régions prétropicales, le bassin méditerranéen pour l'hémisphère nord, par exemple, et les pays de même latitude pour l'hémisphère sud. Le paludisme est, dans ces régions, une maladie de l'été et du début de l'automne, de la période chaude en un mot. Ainsi Celli, sur une statistique de 93000 cas, établit qu'en Italie le paludisme de première invasion se montre en juillet-août, continue en septembre, pour diminuer ensuite. Dans l'hémisphère sud, c’est surtout d'octobre à avril que s'observe le paludisme de première invasion. Aussi a-t-on pu dire que le soleil est un véritable agent régulateur du paludisme. Dans tous les cas, la relation avec l’Anophèle est facile à vérifier. C'est ainsi que dans les régions prétropicales de l'hémisphère nord, ce moustique apparaît en juin et disparait en novembre-décembre. A. Laveran l’a nettement établi pour la région de Constantine en particulier.

L'infection malarique se contracte surtout le soir, après le coucher du soleil, et la nuit. Les anophèles piquent en effet l’homme, surtout à cette période de la journée. Pour des raisons faciles à comprendre, l'habitant des villes est moins exposé à l'infection que celui des campagnes. La Campana romana est beaucoup plus fébrigène que Rome, les terres africaines beaucoup plus que les villes, telles qu'Alger, Fez, Casablanca, etc. Les Anophèles sont, en effet, des insectes ruraux, contrairement à d’autres moustiques, le Culex par exemple.

L'influence de l'humidité du sol, ou, plus explicitement, des eaux, est particulièrement grande. Sa relation avec le paludisme est connue depuis longtemps. C’est à elle qu'on doit le terme même de « paludisme » ou de « fièvre palustre ». Les régions palusires sont, en effet, avant tout, des régions marécageuses el fluviales. Il serait excessif de les énumérer toutes. Citons la Camargue, la Sologne, les Dombes, les marais salants de la Charente en France; les Marais-Pontins en Italie; les polders de la Hollande: les estuaires du Nil, de l'Indus, du Gange; les rizières du Tonkin; les vallées avec les oueds dans le nord de l'Afrique; les grands fleuves du Centre-Afrique et de l'Amérique. Or, comme nous le verrons, toute la vie larvaire de l’'Anophèle se passe à la surface de l'eau. Il y a cependant quelques exceptions à ces faits. C'est ainsi que le paludisme manque aux iles Canaries, à l'archipel Bismark, à la Nouvelle-Calédonie, à Antigua, à La Barbade, en Polynésie, en Tasmanie, à la Nouvelle-Zélande, où cependant existent de nombreux marais.

malaria

H: Vincent. et J. Rieux.

fe

Les pluies, en favorisant Le développement des lacs, des marais, des fleuves, même des flaques d’eau, favorisent le développement des Anophèles. Au Soudan, la saison paludéenne coïncide avec la saison des pluies, en particulier son début et sa fin. Le forage des puits arlésiens, en amenant à la surface du sol l’eau de la nappe souterraine, a permis l'appariton du paludisme là où il était jusqu'alors inconnu (El Goléa, 1885). Inversement la sécheresse, qui supprime l'eau de la surface du sol, en particulier dans les régions tropicales et prétropicales, s'oppose à la pullulation des Anophèles et par conséquent à l'extension de la malaria. Les régions sahariennes, en dehors des points d'eau, ne sont pas palustres: les années de sécheresse en Nord-Afrique sont des années de faible morbidité par paludisme. Ainsi le poste de Berkane (Maroc oriental) considéré à juste litre comme un fover des plus importants d'endémie palustre, a élé presque Lolalement épargné en 1915, année de sécheresse. L'asséchement artificiel du sol par le drainage, les plantations, etc., joue le même rôle.

Le sol a élé souvent mis en cause dans l’ancienne littérature. C'est à son influence présumée qu'on doit le terme de « fièvre tellurique ». Les travaux de terrassement quels qu'ils fussent (constructions, conduits d'amenée d'eau, agricullure et surtout défrichement) ont été justement incriminés. Rappelons, en Europe, les grands travaux qui ont été suivis d'épidémies de paludisme : construction des canaux du Languedoc, de la Marne au Rhin, de Mannheim, de Beaucaire, la construction de chemins de fer, ele., el en Afrique, les premiers temps de la colonisation algérienne et, plus récemment, la campagne de Madagascar. Il est certain que ces travaux n'agissent pas directement, mais par l'intermédiaire du moustique. La preuve en est que, s'ils sont effectués en dehors de la saison palustre, en hiver, par exemple, en Algérie, 1ls n'entraînent en rien le paludisme. Les observations bien prises d’épidémies de paludisme, au cours de travaux de terrassement, démontrent toujours la présence d'individus infectés, d’Anophèles adultes — et par conséquent de réservoirs de germes — et de points d'eau avec gîtes de larves. Ajoutons qu'à défaut de marais ou de rivières certaines plantes (népenthès, bananiers, cocotiers, bambous), en retenant l'eau sur leurs feuilles ou dans leur tige, favorisent le développement des larves d’Anophèles et Ia transmission du paludisme. Inversenrent, Péloignement du sol, tel qu'on peut l'obtenir à bord de bateaux distants d’une côte palustre de 300 à 500 mètres, a maintes fois élé signalé comme un moyen de préservalion de la malaria. Rappelons, comme exemple, que les marins habitant, en 189%, les navires ancrés dans le port de Majunga, à 300 mètres de la terre, ont été totalement préservés du paludisme qui a sévi avec tant d'intensité sur les troupes débarquées.

L'influence de l'altitude joue également un rôle, mais de est moins considérable que celle des causes précédentes. Si le paludisme fréquente surtout les vallées, la raison en est due à la présence de cours d'eau bien plus qu'à l'altitude. Les régions montagneuses sont généralement peu palustres, mais à parlir d’une certaine altitude (1000 m. environ) et à condition que des cours d’eau et des lacs n'y existent pas. Les variations de la température, généralement plus grandes que dans les vallées, gènent le développe-

ÉTIOLOGIE. + Fasc.V.— 159

ment de l'Anophèle. Enfin, l'incapacité des moustiques « de s'élever directement en hauteur » est encore un obstacle (Ed. et Et. Sergent).

b) Causes individuelles ou intrinsèques. — Parmi les causes individuelles qui favorisent les manifestations du paludisme, on peut signaler :

Le traumatisine, qui influe sur les rechutes du paludisme.

La misère physiologique; la malaria sévit davantage sur les populations pauvres el travailleuses que sur les riches et oïsives, les premières élan! beaucoup plus exposées que les autres, par leurs travaux, par leur mode de vie et par leurs habitations, à la piqûre des Anophèles, Enfin les récidives sont plus fréquentes et la gravité de linfection plus grande chez les premières que chez les autres. Les troubles digestifs, certaines intoxications, parmi lesquelles l'alcoolisme, Jouent le même rôle favorisant el aggravant. Il en est de même du refroidissement. Cell a signalé la gravité du paludisme sur les paysans italiens pauvres, mal vêtus, dormant la nuit dans les cavernes ou en plein air et exposés à la double influence des piqûres d'Anophèles et du froid. Le coup de chaleur est aussi un important facteur d’aggravation de la malaria; son mode d'action ne diffère pas de celui de l'hyperthermie sur l'évolution des infections latentes, le Létanos par exemple (H. Vincent); il est fréquent que l'accès pernicieux succède à un coup de chaleur frappant un impaludé grave.

Les diverses races humaines ne se présentent pas devant le paludisme avec une égale prédisposition. La race noire montre vis-à-vis de la malaria une résistance remarquable. Cependant elle n’est nullement épargnée par le paludisme, et les noirs, soumis aux mêmes conditions d'infection que les blancs, paient même un large tribut à la maladie. Dans l'armée américaine, les troupes noires ne sont pas moins épargnées que les troupes blanches el dans certains cas, pendant la guerre hispano-américaine par exemple, les éléments noirs ont été proportionnellement plus frappés que les éléments blancs. Enfin, dans les pays tropicaux, les porteurs d’'hématozoaires l'égal des porteurs de filaire — sont très nombreux parmi les noirs.

En réalité, la résistance relative ou apparente des noirs vis-à-vis de la malaria est le résultat d'une immunilé acquise, conséquence elle-même d’une inféction renouvelée qui remonte le plus souvent à FPenfance. Mais cette immunité n'est jamais que relative et les noirs soumis à des fatigues, à des privations, peuvent contracter du paludisme grave. En outre, cette immunité disparaît chez les noirs qui quittent les contrées palustres pour habiter des régions salubres; s'ils retournent dans les contrées infestées de paludisme, ils contractent la maladie comme tous nouveaux arrivants.

Au reste, cette immunité relative el acquise n'est pas spéciale à la race noire. Celli l’a relevée pour les Ilaliens habitant les régions malsaines de la campagne romaine. R. Koch l’a signalée également chez les indigènes de Java et de Batavia, dont la population infantile, en particulier les enfants de moins d’un an, est fortement impaludée, alors que les adultes sont, pour ainsi dire, indemnes. On l’a observée également pour la population arabe d'Algérie; Ziemann enfin, l’a relevée chez les Duallas.

Il. L'Anophèle. — La relation qui unit l'Anophèle au paludisme el réciproquement n’est plus contestée. Il est démontré que les paludéens, trans-

H Vincent el Ji -RIEUX.

portés en un pays salubre, sont incapables d'y allumer un foyer de malaria, si les Anophèles ne l'habilent pas. Inversement, les Anophèles existent dans bien des régions du globe sans qu'on y observe de paludisme (Laveran). C’est que le paludéen, «réservoir de virus », y est absent. Le paludisme, maladie du globule sanguin, est donc une maladie d'inoculation. Les seules restrictions à ces faits sont les cas où le Plasmodium ne peut achever son cycle sporogonique dans l'organisme de l’'Anophèle, soit parce que la tempéralure extérieure est trop froide, soit parce que l'Anophèle, dans certains pays, se nourrit du suc de fruits acides, qui nuirait à la fécondation des macrogamèles dans l'estomac du moustique (Schoo). L'étude du paludisme ne saurait donc être complète sans une connaissance approfondie de lAnophèle et de sa biologie.

1° Description générale de l’Anophèle. — L'Anophèle appartient à la famille des Culicidés, sous-ordre des Nématocères, ordre des Diptères. La famille des Culicidés comprend elle-même trois genres : le genre Anophèles, le genre Culex, le genre Aëède. Les deux premiers sont les plus répandus et les plus 1mportants à connaître pour pouvoir être différenciés. La séparation des genres est basée sur les rapports qui existent entre la longueur des palpes et celle de la trompe ou proboscide, dont la têle est munie : chez Anophèle,

Ne mâle et femelle, palpe et trompe sont d'égale longueur; chez Culex femelle, les palpes sont - Fig. 64. Anophèle maculi eaucoup plus courts que le proboscide, et

pennis. (D’après A. Laveran.) à ; ; chez Culex mâle, 1ls sont un peu plus longs;

enfin chez Aède mâle et femelle, 1ls sont plus courts que la trompe. La seule confusion possible ne peut donc être faite qu'entre Anophèle mâle et femelle et Culex mâle; 11 suffit dès lors de différencier Anophèle femelle d'Anophèle et Culex mâles. Celle différenciation est basée sur les antennes, qui sont placées sur la têle, à côté des palpes el de la trompe et qui sont garnies de poils rares et courts chez la femelle, de poils longs et soyeux chez le mâle.

En résumé, {out Culicidé présentant, à l'examen de la tête, des palpes et une trompe d'égale longueur et des antennes munies de poils rares et courts, peut être Lenu pour un Anophèle femelle.

Nous ne croyons pas ulile de donner dans ses délails la morphologie des Culicidés et des Anophèles en particulier. Nous nous en tiendrons à l’essenuel. Les figures ci-jointes, empruntées au Traité du Paludisme de A. Laveran (1907), remplacent d'ailleurs bien des descriptions.

Le moustique mâle est incapable de sucer du sang: sa trompe ne lui permet que la succion des sucs végétaux. La femelle, avide de sang, perfore la peau avec son labrium et son hypopharynx: elle élargit ensuite la piqûre avec ses maxilles el ses mandibules, puis elle coule dans la plaie sa salive,

ÉTIOLOGIE. Fasc. V. — 161

qui détermine, par son irritalion, de la vasodilalation immédiate et un afflux sanguin. Le sang aspiré passe du pharynx dans l’œsophage, puis dans l'estomac, qui représente la partie renflée du tube digestif, enfin dans l'intestin. L'histologie de ce tube digestif est constituée par une assise de cellules cubiques et, au-dessous d'elles, par des fibres musculaires. Entre cette paroi et le squelette externe du corps existe une cavilé générale désignée sous le nom de « cavité cœlomique ». Au-dessous de l’œscphage, dans le thorax, sont siluées les glandes venimo-salivaires, au nombre de trois, dont le canal excréteur commun s’ouvre à la base du proboscide. Une

parcelle de liquide salivaire est =. | Fig.65. — Tête de Ano- Fig. 66. — Tête de Ano-

Ingoulee sous Ja peau à chaque pheles maculipennis 9. pheles maculipennis &. piqûre el avant toute aspiration (D'après A. Laveran.)

de sang.

Les ailes, au nombre de deux, présentent à leur surface et parfois sur leur bord antérieur (ou costa) des taches qui servent à la détermination des espèces. Les Culicidés adultes ont une pose à la surface des objets (murs) qui permet souvent de les reconnaître. Les Anophèles, prenant appui sur les pattes antérieures et médianes, relèvent les pattes postérieures, ainsi que la partie postérieure du corps, qui fail avec la paroi un angle de 70° à 90°. Les Culex, au contraire, s'appuient sur leurs six pattes et leur corps est parallèle à la paroi sur laquelle ils se sont posés.

Les moustiques déposent leurs

Fig. 67. — Tête de Fige68=Téte de . es k

Culex pipiens 9. Culex pipiens ë. œufs la nuit à la surface des

(D'après A. Laveran.) eaux calmes. Chaque femelle

peut en pondre 100 à 150 à la fois.

Les œufs des Anophèles sont elliptiques et montrent sur leurs faces latérales des sortes d'ailes qui, à la manière de flotteurs, facilitent leur maintien sur l’eau; ils sont isolés ou parfois agglomérés par pelits amas en forme d'étoiles. Les œufs des Culex, au contraire, ont une forme ovalaire, avec une extrémité plus arrondie que l’autre, el constituent des amas en manière de radeau ou de nacelle. Chaque femelle peut en pondre 300 à 400 à la fois.

Sous nos climats, la larve éclôt 2 à 3 jours après la ponte; sous les tropiques, l'éclosion in vitro a lieu en 24 heures.

H. VinceNT et J. RIEUx.

Les larves qui naissent des œufs vivent dans l'eau, mais affleurent à la surface pour pouvoir respirer. Dans cet acte, les larves d’Anophèles se placent horizontalement par rapport à la surface; celles de Culex, pourvues d'un siphon respiratoire, prennent contact avec la surface de l'eau par Pextrémité de ce siphon et occupent alors une position perpendiculaire ou oblique par rapport à cette surface, la tête en bas.

Les nymphes où pupes continuent la vie larvaire des Cuhcidés; mais les différenciations entre espèces sont assez difficiles à préciser. Au bout de 3 à 4 jours, la nymphe subit sa mélamorphose, devient « imago » et enfin insecte adulte.

2 Biologie des Anophèles. — Le mode de vie des moustiques en général et des Anophèles en particulier n’est pas absolument identique pour toutes

AE LL = rer as INK

Fig. 69. — 1, œufs de Cutex accolés Fig. 70.

les uns aux autres; 2, deux œufs de 1, larve d’Anophèle: 2, larve de Cules.

Culex fortement grossis; 3, œufs d’'Anophèles disposés en étoile; 4, un œuf d'Anophèle fortement grossi.

(D'après A. Laveran.)

(D’après A. Laveran.)

les espèces. Le fait est surtout connu pour la vie larvaire. « Ce qui est vrai pour l’une d'elles ne l’est pas loujours pour les autres. Certaines espèces aiment les eaux profondes; d’autres vivent dans les mares ayant très peu de profondeur; certaines ne se développent que dans les eaux stagnantes: d'autres préfèrent les bords des petits cours d’eau. Certaines restent au fond des bois, sont « sauvages »; d’autres vivent à proximité des agglomérations el pénètrent en grand nombre dans les habitations [A. Laveran) (:)}. » La première condition nécessaire à la vie des Anophèles est la présence de l'eau, dans laquelle l'insecte dépose ses œufs et passe sa vie larvaire'et nymphéale. Celle eau est le plus souventune eau stagnante el peu profonde, comme celle des marais; mais toute eau stagnante peut servir à la vie aquatique des œufs, des larves et des pupes : l’eau ralentie des bords des cours d’eau, les flaques d’eaw de pluie, les trous laissés dans le sol par les pieds des animaux, par les roues et que l’eau de pluie remplit, les fossés, les vases de toute sorte (tuiles, vieilles poteries, elc.) contenant de l’eau pendant toute la durée de l'évolution des œufs et des larves, e’est-à-dire pendant 15 jours au moins. Une eau naturellement remuante ou agilée par le vent qui pro-