A.-LavERAN. Loc. cil., p

H:, VinceNrT el J.-RIEUXx.

que nous savons du Plasmodium; une prophylaxie découle de sa scyz0gonie, c'est-à-dire de sa vie dans l'organisme humain; un autre de sa sporogonie, c'està-dire de son passage dans le corps de l’Anophèle. La première s'adresse donc à l'Homme, c'est-à-dire au paludéen « réservoir de virus », dans lequel le moustique puise le contage; mais elle s'adresse aussi à l'homme, dans le but d'empêcher loute infection malarique. La seconde a pour but l'Anophèle, qu'elle cherche d’abord à détruire soit dans sa vie larvaire ou aquatique, soit à l’état adulte, qu'’elle-se propose ensuite d’écarter de l’homme pour épargner à celui-ci la piqûre infectante. Dans cet ensemble [le but proposé est double : détruire le contage et prévenir la contagion. Comme en toute hygiène prophylactique, c’est cette dernière proposition qui des deux est la plus réalisable et la plus efficace.

On doit, au préalable, se faire une représentation aussi complète et aussi exacte que possible de l’endémicité palustre- du pays à protéger. On y parvient par l'établissement de l'index endémique. À défaut de la déclaration, obligatoire ou facullative, du paludisme, déclaration difficilement applicable aux colonies et probablement sans efficacité, l'établissement de l'index endémique par l'examen du sang et, à son défaut, par la déterminalion du pourcentage des enfants à grosse rate, devient l’une des plus indispensables des mesures préliminaires de la prophylaxie. H. Vincent a fait voter par l'Académie de médecine, en 1910, que la détermination des foyers palustres et de leur degré de gravité par l’index endémique fût appliquée aux colonies françaises. |

D'après ces données, la prophylaxie de la malaria s'adresse :

1° À l’homme atteint de paludisme, réservoir du virus;

20 À l’homme sain, exposé à l'infection;

5° À l’Anoplhèle, pendant sa vie larvaire et pendant sa vie adulte, agent de transmission du virus.

I. Prophylaxie vis-à-vis du paludéen. — L'homme atlleimt de malaria constitue, ainsi qu'on l’a montré, un des chaînons nécessaires du groupement : Anophèle-Paludéen-Anophèle. Il doit, en conséquence,

être spécialement visé dans une prophylaxie rationnelle du paludisme. On réalise ce but : 1° en Ss’opposant, par l'isolement du malade ou du porteur de virus, à sa piqûre par le moustique; 2° en détruisant en lui le Plasmodium, en le « désinfectant ».

L'isolement du paludéen n'est pas très aisé dans la pratique. Comment y parvenir dans un pays d'endémie palustre, quand le nombre des individus, hommes, femmes, enfants surtoul, infectés de la malaria, est si considérable qu'il comprend la majorité de ses habitants? Quand la détermination des porteurs d'hémalozoaires se heurte à des dificultés insurmontables? Quand enfin la mesure peut êlre à bon droit Lenue pour excessive et vexatoire?

Il est des cas cependant où on peul songer à l'appliquer; ce sont ceux où le nombre des paludéens est restreint, où la collectivité est isolée et dans lesquels les examens du sang et de la rate peuvent être pratiqués. Pareille occurrence peut se présenter dans le mikieu militaire, dans un camp provisoire par exemple, à distance assez grande de tout centre habité. Les

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, hommes reconnus porteurs de Plasmodium peuvent être isolés dans des chambres grillagées, que nous décrirons ultérieurement.

La désinfection du paludéen est beaucoup plus réalisable. Tout porteur d'hématlozoaire devra être soumis à la cure de quinine jusqu’à désinfection de son sang. Les règles données à propos de la thérapeutique de la malaria sont applicables ici. Il est donc inutile d'y revenir. Ici encore 1l est indispensable de pratiquer des examens répétés du sang pour reconnaître si le but proposé est obtenu.

Ces principes comportent, sans doute, dans la pratique, quelques difficultés d'application. On peut objecter que le traitement quininé ne peut toujours s'appliquer à {ous les porteurs d'hémalozoaires d’un foyer palustre; en second lieu, que le traitement ne débarrasse que lentement les paludéens des gamètes, et surtout des gamètes de P. præcox particulièrement résistants à la quinine, même en pays tempérés. Cette méthode n'en demeure pas moins excellente. Elle est du reste régulièrement suivie en Italie, concurremment avec la prophylaxie mécanique, et donne de très bons résultats (Cell). Il faut l'appliquer de préférence pendant la saison non palustre (en hiver et en printemps, par exemple, pour les régions prétropicales de l'hémisphère nord), c'est-à-dire en dehors de la vie active des anophélines.

Il. Prophylaxie vis-à-vis de l'homme sain. — La quinine, vérilable antiseptique pour le Plasmodium, a été recommandée comme moyen préventif, chez le sujet sain. Prise avant toute manifestation de la maladie, elle l’arrête à son origine. L'importance de la quinine préventive, dans la lutte contre le paludisme, apparaît de plus en plus grande. A. Laveran en a signalé de nombreuses preuves(!). Depuis lui, chaque année paraissent de nouvelles relations, en particulier dans les « Atti della Societa per gli studi della malaria », publiés sous la direction de A. Celli, un des plus fervents protagonistes de la méthode.

Les premières applications qui en ont été faites l'ont été avec le quinquina (siège de Belgrade en 1716); citons, dans le même ordre de faits, la guerre de Crimée et surtout la guerre de Sécession, où l’expérience fut « concluante, décisive » (Longuet). Il n’est pour ainsi dire pas de pays à malaria où la quinine préventive n'ait été administrée : Indes, Batavia, Côte occidentale d'Afrique, Algérie, Tunisie, Maroc, Grèce, Ilalie, etc. Les relations les plus probantes sont celles qui ont trait à de courts séjours dans les régions palustres ou à de brèves expéditions comme les explorations fluviales (rivière de Lagos, Niger, etc.). Parmi les expériences en grand, celle qui est faite depuis quelque dix ans dans les régions palustres et parmi les populations rurales de lIlalie, sous la direction de Cell, apporte, chaque année, une nouvelle preuve de lefficacité de la méthode. En Italie, en 1900, le paludisme a fait 15865 décès; en 1901, il en a entraîné 15558; depuis l’année 1908, date à laquelle la quinisation préventive a été largement pratiquée, le chiffre des: décès par paludisme ne dépasse pas 9500 par an. Pour obtenir ce résultat, 20000 à 25000 kg de quinine

1. A. LAVERAN. Rev. d'hyg. et de potice sanitaire, 1896, et Traité du paludisme, 1907, p. 80 et suiv.

H. Vinxcenr et J. RIEUX.

d'État sont distribués chaque année (A. Celli). Tous ces faits témoignent de la valeur prophylactique de la méthode.

Toutefois les campagnes’ coloniales de longue durée sont beaucoup moins favorables. Il en a été ainsi dans celle de Madagascar (1894), dans celle du Maroc (1911-1912), plus récemment enfin dans celle de Macédoine (vallée du Vardar, 1916). Bien des explications ont été fournies, de valeur inégale :

Accoutumance au médicament, opinion certainement inexacte ; — moindre résistance de l'organisme surmené ; — quinine irrégulhèrement prise ;

, répélées, incessantes même de Plasmodium.

Relenons ces deux derniers arguments. Les unités qui, plus disciplinées, absorbent régulièrement la quinine préventive, sont certainement plus éparenées que d'autres. Mais il apparaît aussi nettement qu'en présence d'inoculalions répétées à des organismes surmenés, la quinine préventive ne suffit pas à détruire dans tous les cas lhématozaire et laisse à l'état latent le paludisme qui se manifeste ullérieurement, quand cesse la quinisation préven-

-—- inoculalions multiples,

Uve.

La quinisalion préventive n'en demeure pas moins une méthode prophylactique à conseiller et au besoin même à ordonner.

A quelle dose et de quelle manière doit-on prescrire la quinine préventive?

On à préconisé : 1° les doses fortes et espacées : Koch conseille 1 gr. tous ies 8 jours: 2 les doses faibles et quotidiennes, 0,25 à 0,40; cette méthode est assez fréquemment appliquée par les médecins français aux colonies; 5° enfin les doses moyennes de 0,30 à 0,50, soit tous les jours, soit tous les deux et même trois jours. Nous pensons que la dose minima doit être de 0 gr. 50 dans les régions à paludisme moyen, 0 gr. 50 dans les pays où le paludisme est grave, dose voisine en somme de celle administrée dans un but thérapeutique. À Panama, la dose est de 0 gr: 65 par jour. Au corps expéditionnaire de Macédoine (1916), la dose était de 0 gr. 40 par Jour. Cette dernière dose peut même être parfois portée à 0,75 (3 comprimés de. 0,25 par exemple). La prise quotidienne semble la seule acceptable, puisque la quinine s'élimine dans les 12 heures qui suivent son ingestion et puisque, pour agir contre le Plasmodium, il doit loujours en exister dans le sang. Nous croyons logique enfin, que cette prise doit être faite de préférence vers 15 heures, afin que le sang renferme le maximum de quinine le soir et pendant la nuit. |

La forme sous laquelle la quinine est ingérée n'est pas indifférente, à cause de lamertume du médicament. Les cachets en mettent à l'abri; mais le prix en est plus élevé et la conservation difficile. Le comprimé (à Ogr. 25, à O0 gr. 50, à 0 gr. 50) est une excellente préparalion très acceptée des adultes. La chocolatine ou tannate de quinine, si répandue en Italie, se recommante pour les enfants. Mais le sel de quinine est, sous cette forme, d'une absorplion plus lente et d’une action plus tardive. Enfin il convient de signaler, comme une heureuse tentative, ies dragées de quinine, de forme lenliculaire, de couleur rose,.faites de bichlorhydrate de quinine comprimé : 0 gr. 20, enrobé dans une couche de 0 gr. 30 de sucre, telles qu'on les emploie depuis trois ans dans nos départements d'Algérie.

La durée de la quinisalion préventive doit être un peu supérieure à celle

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du séjour en pays palustre. En effet, l’incubalion de la maladie étant de deux semaines, les premières manifestations pourront s’en faire sentir quinze Jours après le départ du centre infecté. Il est donc de toute nécessité que la quinisalion préventive soit maintenue au moins gwinze jours après que toute chance d'infection malarique à cessé. |

La quinine, encore que son prix ait beaucoup baissé depuis quelques années, demeure un médicament coûteux, surtout pour les populations qui en ont le plus besoin : populations rurales et agricoles, indigènes, ete. La monopolisation du médicament a été adoptée en Italie. On a proposé encore une réglementation de la vente, après entente avec les pharmaciens, pour obtenir une réduction de prix aussi favorable que possible à sa diffusion, comme elle a été établie en 1910, par le gouvernement de l'Algérie (1).

Ill. Prophylaxie vis-à-vis de l'Anophèle à l’état larvaire. — Celle prophylaxie, très importante, s'adresse aux œufs, larves et nymphes de l'Anophèle, autrement dit à toute sa vie aquatique.

Ces « mesures antilarvaires » se partagent en deux groupes : 4° les mesures principales; 2° les mesures secondaires.

a) Mesures antilarvaires principales. — Ces mesures antilarvaires consistent en la suppression ou en- la transformation, dans toute une région palustre, du régime des eaux, qui représentent la condilion nécessaire de la pullulation des anophélines. Elles représentent en un mot la suppression de l’eau siagnante sous toutes ses formes : marais, lacs, lagunes, etc. On ne peut y parvenir que par deux moyens : soit en transformant l’eau slagnante en eau courante, soit en la supprimant par desséchement.

La transformation d’une eau stagnante en eau courante peul se faire par divers procédés qui sont essentiellement :

a) L'endiquement et la canalisation des cours d'eau quels qu'ils soient : ruisseaux ou rivières traversant une région palustre, canaux servant à l'irrigation d’un terrain de culture, sources, puits artésiens, rizières, elc.;

b) Le curage des mêmes cours d’eau, qui, en supprimant les fonds vaseux et en réglant leur pente, tend vers le même but:

c) Le désherbage ou le faucardement qui, en supprimant les herbes des cours d’eau, facilitent encore leur écoulement.

Le desséchement s'adresse surtout aux marais inculles et dangereux qu'il transforme en un terrain culüvé et salubre : « la salubrité n’est assurée que lorsque le laboureur peut y enfoncer sa charrue » (Ed. et Et. Sergent). La culture complète cette prophylaxie. Celle des céréales et la vigne, par les travaux qu'elles demandent et par le bien-être qu’elles apportent aux cullivateurs, sont du plus heureux effet. Il en est de même du boisement, à condition d'éviter les plantations touffues qui écartent la lumière, favo risent l'humidité et la prolifération des Anophèles. Signalons enfin les heu reux résultats obtenus par la plantation d'Eucalyptus, en particulier de l'espèce Æ. Rostrata, qui supporte bien les elimats chauds et qui, par la rapi-

* = + ü Li D 4 LG DEAD 4 ? 2 2 > T > 1. Consult. Ep. et Er. SERGENT. Art. Paludisme in t. XVII du Trailé d'hygiène, BROUAR- DEL, CHANTEMESSE et Mosxy, p. 344.

H:2 ViNcENT ct J. RIEux:

1720 LE PA LUDISME.

dité de sa croissance comme par la forte aspiralion de l’eau du sol, est considéré comme un puissant élément d’asséchement.

b) Mesures antilarvaires secondaires. — En comparaison dés précédentes, ces mesures antilarvaires constituent des moyens provisoires el complémentaires : elles n’en sont pas pour cela négligeables. Les premières préviennent le développement des larves d’anophélines : celles-ci les détruisent.

Le procédé le plus efficace est le pétrolage des marais, des flaques d’eau, des canaux à eau stagnante, enfin des réservoirs. « Le pétrolage se fait à la dose de 10 à 20 c. c. de pétrole lampant par mètre carré d'eau. Cette dose varie selon que Feau découverte permet le libre étalement du pétrole, ou que des herbes des débris flottants l’entravent, que le vent pousse la pellicule huileuse ou non. En principe une couche minuscule est suffisante, si elle recouvre loute la surface de l’eau. Le pétrole agit en obstruant mécaniquement les trachées de larves de moustiques, qui sont forcées de venir

respirer l'air atmosphérique à la surface de l’eau, et sans doute en modifiant.

la tension superficielle du liquide, de telle façon que les stigmates ne s'ouvrent plus normalement: le pétrole agit aussi par sa toxicité. Le pétrole le plus favorable est le moins épuré, c’est-à-dire le moins volatil, à condition qu'il s'étale uniformément. Le pétrole est projeté en pluie sur l’eau par simple jet ou au moyen de pompe de jardin, sans caoutchouc, car le caoutchouc est dissous par le pétrole. On brasse l’eau pour assurer un parfait étalement du liquide huileux. Si l’on craint que le pétrole ne soit entraîné par les vents ou les courants on peut l'arrêter par des barrages flottants conslilués par des poutres alignées de façon convenable et maintenues en place par des ancres. Un pétrolage lue en quelques instants toutes les larves de Ia surface traitée; les poissons et tous les animaux aquatiques n'en souffrent pas, en raison de leur respiration branchiale. La vie larvaire durant au minimum une quinzaine de jours, dans les pays tempérés, il suffit d’un pétrolage répété tous les quinze jours pour exterminer successivement toutes les générations de larves pouvant éclore dans le même gite. La vie larvaire est plus courte dans les contrées plus chaudes. Les pétrolages seront alors plus fréquents. On a intérêt à commencer les pétrolages dès la fin de l'hiver ou le commencement du printemps [Ed. et Et. Sergent(?)].

Ajoutons encore, comme autres mesures, la culture de certains poissons (Poissons rouges, Épinoches), ennemis naturels des larves d’Anophèle, dont ils se nourrissent, le relèvement des berges, l'incendie des broussailles voi sines des bords par du pétrole brut, l’amenée d’eau de mer dans les dépressions voisines de la mer. Enfin, tous les réservoirs momentanés d’eau pouvant servir à la ponte des eaux et au développement des larves : trous du sol, poteries, tonneaux, cuves, débris de verre, gouttières, citernes, ete. doivent être où comblés ou supprimés, ou vidés, ou pétrolés. Leur rôle est, en effet, fort important dans la multiplication des Anophélines.

IV. Prophylaxie vis-à-vis de l'Anophèle adulte. — Ici la prophylaxie s'adresse à l’Anophèle pendant sa vie adulte, c'est-à-dire aérienne. On peut