HISTORIQUE — RÉPARTITION GÉOGRAPHIQUE

Encore qu'elle soit assez répandue dans certains points du globe et qu'elle soit caractérisée par des symptômes très particuliers : la fièvre, l’'hémoglobinurie, l'ictère et les vomissements bilieux, la fièvre bilieuse hémoglobinurique(!) a élé étudiée et différenciée depuis un nombre relativement restreint d'années. C’est, en effet, à des médecins de la marine francaise, observant à Mayotte et à Nossi-Bé, en 1850-1855, qu'on en doit les premières bonnes descriplions. Il est possible, du reste, si la quinine joue, comme on le verra, un rôle important dans sa pathogénie, que celte fièvre soit d'apparition récente, puisque contemporaine de Fintroduction de ce médicament dans la thérapeutique médicale.

Les principaux auteurs qui s’en sont occupés sont : Veretlas (de Grèce) qui, le premier, en 1859, établit sa relation causale avec la quinine, Bérenger-Ferraud au Sénégal, en 1874, Tomaselli (1876), Clarac, Boisson (1896), Le Guennec, R. Koch, H. Vincent, (1906), Christophers et Ben- Uey (1908), etc. ;

Jusqu'en ces dernières années, la fièvre bilieuse hémoglobinurique a été considérée comme une modalité des accès pernicieux palustres et décrite comme telle dans les Traités du paludisme, celui de A. Laveran en particulier (1907). Il est d’usage-actuellement de l'en séparer. Mais pour bien en établir la proche parenté, Firket (de Liége) a proposé de la considérer « comme une forme latérale » du paludisme, € d’où lappellation d'accident parapaludéen que lui donna Firket, et qui eut l'agrément de la plupart des adeptes de la théorie malarienne » |Gouzien (?).]

La zone terrestre où la bilieuse hémoglobinurique est sans contredit la plus répandue est la zone équatoriale, en Afrique tropicale en particulier

1. Les synonymes de la maladie sont : fièvre bilieuse hématurique, fièvre mélanurique, fièvre méthémoglobinurique, accès jaune (Antilles), blackwater (Angleterre), Schwartzwasser fieber (AI). À

2, GouziEN. “rticle fièvre bilieuse hémoglobinurique, page 3 du Traité de Path. exotique, de GRaLn et CLARAC, t. IL.

H. VincEeNT et J.:- Rieux:

(Madagascar, Comores, Mozambique, Abyssinie, Oubanghi, Soudan, Congo, Sénégal, Côle d'Ivoire): mais on l’observe aussi en Amérique centrale (Mexique, Brésil, Antilles, Guadeloupe surtout, Guyanes), en Asie (Bengale, Birmanie, Cochinchine, Tonkin), en Océanie (Indes, Malacca, Malaisie, Tonkin et sud de la Chine, Birmanie). D’après Manson elle serait aux Indes, d'importation récente. Elle est rare dans le nord africain (Maroc, Algérie, Tunisie, Égypte). Elle est plus rare encore en Europe, même dans la région méditerranéenne, la Grèce (Karamitsas), lItalie, sur les rives du Danube, dans le Caucase. En France, on ne l’observe guère que chez des individus rapatriés depuis plus ou moins longtemps des pays précités. C'est surtout une maladie de l’automne et de l'hiver (Borius). Elle atteint surtout les anciens coloniaux, les militaires ou les marins ayant un séjour prolongé dans les régions palustres dangereuses (Burot et Legrand).

On a précédemment décrit le domaine géographique du paludisme; celui de la fièvre bilieuse hémoglobinurique ne se confond pas exactement avec le champ de la malaria, mais il offre cependant avec lui une relation assez élroile. Sur la carte figurative de l’infection palustre à la surface: de la lerre, on peut dire que la fièvre bilieuse est concentrique à la malaria. Elle occupe plus particulièrement les zones tropicales de la surface occupée elle-même par le paludisme.

Dans ces régions la fièvre hémoglobinurique sévit généralement d’une manière sporadique. On a signalé cependant de véritables groupements permettant de penser à une épidémie. Telles sont les nombreuses manifestalions qui ont sévi sur les travailleurs du canal de Corinthe, sur les Chinois occupés au chemin de fer du Congo, sur l’armée chinoise de la frontière du Tonkin (1885) où elle fit des ravages. On a signalé aussi la présence de plusieurs cas simultanés dans des casernes, dans des écoles, dans des hôpilaux. On a parlé de « maisons à fièvre hémoglobinurique » en Afrique occidentale. Il semble bien cependant que, dans ces cas, il y ait eu simultanéité des cas de fièvre, mais non épidémicité, c'est-à-dire contagion.

SYMPTOMATOLOGIE

Le début de la fièvre bilieuse hémoglobinurique est généralement subit el sans prodromes nets. Le malade entre d'emblée dans la maladie et rien ne permet de prévoir l'accès. |

Dans sa forme caractéristique, celui-ci se manifeste le plus souvent par un frisson intense, suivi aussitôt de fièvre, puis, dans les heures qui suivent, d'hémoglobinurie, de vomissements bilieur et d’ictère. Le syndrome est dès lors constitué. Aux symplômes précédents s’en ajoutent d’autres, d'ordre secondaire, Nous les exposerons successivenrent.

1° Fièvre. — La fièvre revêl presque toujours soit le Lype rémittent el conline, soit le type intermiltent el quotidien. Le premier est le plus connu. Sa durée est aussi longue que celle des autres symptômes cruciaux. Son parallélisme avec l'hémoglobinurie est fréquent, mais non constant. La tempéralure atteint souvent 39 el 40° dans son fastigium. Sa chute, au moment

SYMPTOMATOLOGIE. Fasc. V. — 179

de la guérison, se fait en un Iysis de 2 à 5 jours. La fièvre peut être légère et ne pas dépasser 39° ou 38° même dans des cas graves ou mortels. Elle peut être parfois absente. Certains accès ictéro-mélanuriques ne durent que quelques heures.

2 Hémoglobinurie. — L'hémoglobinurie est Île premier symptôme significatif. Elle est précoce et se manifeste souvent dès le début du frisson, parfois un peu plus tard, mais toujours avant l’ictère. Le malade est tout surpris, au moment de la miction, d'émettre des urines de couleur noire, marc de café ou « vin de Malaga ». Dans les formes légères, l'urine prend la couleur groseille; ultérieurement elle devient plus colorée el présente souvent alors une leinte foncée, analogue à celle des formes moyennes et graves. Dans la période de décroissance de accès, les urines ont un aspect de plus en plus clair (urines madère, bière brune) jusqu'au retour à l’état normal. L'évolution de cette hémoglobinurie varie suivant les cas, se présente tantôt d’une seule tenue, offre tantôt, au contraire, des paroxysmes parallèles aux accès fébriles eux-mêmes.

Il s'agit bien dans tous les cas de pigment sanguin dissous dans l’urine, c'est-à-dire d'hémoglobinurie, et non de globules sanguins, autrement dit d'hématuiie. La recherche des hématies, après centrifugation des urines, ne montre que quelques rares hématies dues, sans doute, à une complica- Lion telle que l’association de néphrite hémorrhagique à l'accès hémoglobinurique. Il s’agit bien en outre d’hémoglobine dissoute, car l’urine examinée au microscope, montre les raies caractéristiques soit de l’oxyhémoglobine, soit, après réduction, de lhémoglobine; la présence de méthémoglobine, pigment dérivé du précédent, est la conséquence d’une altération du pigment normal par les substances contenues dans l'urine.

Au microscope, on constate quelques leucocytes granuleux, des cellules pavimenteuses de la vessie, des agglomérats amorphes de phosphate calcique, des cylindres variés, enfin de très rares hémalies décolorées, non constantes. Les urines du bilieux hémoglobinurique sont naturellement albumineuses, puisque lPhémoglobine est une albumine et la teneur en albumine est en proportion de celle en hémoglobine. La densité est, elle aussi, naturellement accrue (D — 1030-1040). La proportion des sels est diminuée au plein de laccès. La quantité d’urée contenue dans l'urine atteint, dans les formes graves ou mortelles, un taux très bas (2 gr. à 5 gr. par litre). Comme cette hypoazoturie s'accompagne souvent d’oligurie, il en résulte une azotémie et une auto-intoxication graves, qui expliquent l’ensemble des symptômes généraux el les vomissements observés parfois jusqu'au moment de l’agonie. La toxicité de l'urine, vérifiée par l'injection intraveineuse chez le lapin, suivant la méthode de Bouchard, est très amoindrie : 100 à 170 €. c. sont sans aclion sur le lapin; ce dernier ne manifeste pas d’hémolyse (H. Vincent). L’urine contient des pigments biliaires soit normaux, soit modifiés, et de lurobiline. La glycosurie est exceplionnelle.

Quant à la quantité des urines, elle varie selon les cas. Dans les cas légers, il y à émission normale de la quantité des urines el parfois même, polvurie: dans les cas moyens el graves, généralement oligurie; enfin,

H.:Vixcenr ét J. RrEux:

parfois, dans les cas très graves, on peut observer une diminution considérable de l’urine (200 c. c. par 24 heures) ou même une anurie absolue, qui s'établit le lendemain ou dans les jours qui suivent le commencement de Paccès.

5° Ictère. — L'ictère peut faire défaut dans les formes légères ou fugaces de l'hémoglobinurie. Il est de règle dans la fièvre hémoglobinurique moyenne ou sérieuse. Dans ce cas, son intensité est très variable. Il ne diffère en rien, par ses symptômes, de lictère habituel aux affections du

n Ve Juir 1902 3111121814 151617|8|91|70|11]|12|13|14|15|16 4232 LS FRS S SPUYS S S S S es SMS PS S S SPAS 1° \ ; [ | [ Ÿ | HR : HT 39° 4 HE MEL 38° Ï | OTa. l RE t F a |:

Fig. 1. — lièvre bilieuse hémo- Fig. 2. — Fièvre bilieuse hémoglobinurique. — Alcooglobinurique. — Refroidisse- lisme. Séjours coloniaux antérieurs au Sénégal, ment. Forme assez grave. en Cochinchine, au Tonkin. Traitement par le Traitement par le chlorure chlorure de calcium. Guérison rapide. Deux sede calcium. Guérison. (H. maines après accès palustre franc sans hémoglo- Vincent.) binurie. (H. Vincent.)

foie ou des voies biliaires. Il est seulement remarquable qu'il ne s’accompagne pas de démangeaisons ni de bradycardie, preuves évidentes que là résorplion des pigments biliaires ne s'accompagne pas de celle des sels biliaires (taurocholate, elc.).

4° Vomissements et symptômes digestifs. — Les vomissements font. avec l'hémoglobinurie el lictère, partie intégrante du syndrome. Ils sont, dans les formes moyennes ou graves, abondants et pénibles, à cause de la douleur épigastrique intense qui les accompagne. Ils sont avant tout biliewxr, d'où la teinte porracée qu'ils offrent le plus souvent. L'intolérance gastrique, parfois extrême, provoque également les vomissements alimentaires et s'oppose ainsi à l'alimentation des malades en liquides. La soif déjà vive s’exacerbe de plus en plus. La région épigastrique présente habituellement

SYMPTOMATOLOGIE. Fasc. V. — 181

une vive sensibilité à la pression. La constipalion est habituelle. Les selles verdâtres sont imprégnées de bile; il y a donc polycholie; celte teinte est parfois assez foncée pour simuler le mélœna. Leur fétidité est très grande.

La rale est grosse, douloureuse spontanément à la pression. Le foie est également hypertrophié et très sensible, surtout au niveau de la vésicule biliaire. Ces phénomènes spléno-hépatiques s'expliquent, comme: nous le verrons, par la congestion subite et le surmenage fonctionnel auxquels rate el foie sont soumis du fait même de la maladie, c’est-à-dire du processus aigu d’hémolyse.

5 Sang. — Le sang, directement intéressé dans la maladie, accuse en premier lieu une déglobulisation intense, qui peut, dans certains cas, faire tomber le taux normal de 5 millions d’hématlies à 1 million el au-dessous, autrement dit qui réalise un syndrome d’anémie pernicieuse aiguë. La chute de l’hémoglobine est plus considérable encore que la déglobulisation. La valeur globulaire descend dès lors au-dessous de l'unité.

Depuis que la question de la fragilité globulaire et des hémolysines est à l'ordre du jour, le sang des malades atteints de fièvre hémoglobinurique a élé éludié un peu à ces points de vue. À vrai dire cés recherches sont encore peu nombreuses. Parmi les premières en date, il y a lieu de signaler celles de H. Vincent et Dopter (1906) qui ont montré l’existence de la fragilité globulaire dans cette affection. Chez un paludéen présentant des accès d’hémoglobinurie chaque fois qu'il ingérait de la quinine, on constatait une diminution de la résistance globulaire qui augmentait après l'absorption de la quinine et s’atténuait ensuite; vis-à-vis de solutions de quinine, cette résislance était également diminuée. Les propriétés du sérum étaient normales, et il n’y avait ni excès de cytase, ni absence ou insuffisance d’anti-hémolysine naturelle.

Nous avons observé, depuis, un cas nouveau d’hémoglobinurie après absorption de 1 gr. de quinine. Le lendemain du début de laccès, la résislance globulaire était :

Hématies du sang/totals:: 1... .: H1—0,50 aadophematisées dre sant 0(,52