FL

Du sérum du malade mis en contact avec des hématies déplasmalisées de sang humain normal, n’a délerminé aucune hémolyse; des hématies déplasmatisées du malade mises en présence de sérum humain normal, ont subi une hémolyse totale: pas d’hémolyse dans un tube témoin.

Cinq jours après le début de l'accès, la résistance globulaire est encore diminuée :

Hématies de sang total. . Hi 0.82 H2—0.46 II5—0,42 — + -déplasmatisées. . :

Quatre jours plus lard, après traitement par CaCP, la guérison élail définitive ; la résistance des globules était redevenue normale (Rieux).

Le sérum ne contient pas d’hémolysine décelable directement. Certains auteurs admettent cependant son existence, tel est de Blasi ‘par extension à la découverte d’une autolysine dans le sang des paludéens; tels sont aussi Christophers et Bentley, par analogie avec d’autres formes d'hémoglobi-

HS: VINCENT. et. J” RIEUX.

nurie. Cependant Barratl et Yorke n’ont trouvé ni aulolysine nt isolysine dans le sang des malades alleints de fièvre hémoglobinurique. Nous reviendrons sur tous ces faits à propos de la pathogénie de la maladie.

Les globules blanes sont généralement diminués de nombre (4 à 5009 par mm. C.); la formule leucocytaire accuse une mononueléose légère, avec présence de plasmocytes el, parfois, de monocytes mélamfères. C’est, en définitive, la formule sanguine du paludisme : leucopénie avec mononueléose.

La relation avec le paludisme, el par conséquent le Plasmodium de

rm Octobre Novembre Z904 29180371 7 [28 [815 16 [7 18 18 120)72172128| 24 |25|26 42° 72.S US (7 S VAS PUS [728 SAS US PAS AS SAS SAS NS ns us | l à Ÿ. | } =) Le va 7 co ‘M 5 4o? LET T1 Va 39° F. !

te 38° [TT | 1 à mR Due LES 37? 5 2 à | 36° QLE | S ns N( Fig. 5. — Fièvre bilieuse hémoglobinurique. — Chez un colonial atteint d’anémie palustre

avec accès fréquents. La crise hémoglobinurique est survenue à la suite d’une injection de quinine à 0 gr. 60, puis de lingestion de 1 gr. de quinine. Les accès palustres "ultérieurs ont pu être traités par la quinine sans que celle-ci ait provoqué de nouvelle crise hémoglobinurique. (H. Vincent.)

À. Laveran.-est, en effet, des plus étroites. À vrai dire, on ne trouve pas toujours [hématozoaire. Yersin en 1895 ne l’a pas trouvé dans 5 cas; de même R.Koch.fH. Vincent sur 7 observations ne l’a décelé que 2 fois (1900). D'autres auteurs l'ont pour aimsi dire toujours trouvé : Boisson (1896), Ayres Kopke, Da Costa, Plehn. Pour d’autres, sa présence varie selon le moment où on le cherche : d'après Gouzien, il existe au début de laccès et disparaît progressivement. Cardamatis (41911), au contraire, ne le décèle pas dans les premières heures qui suivent l'émission d’urines noires, mais seulement une semaine ou deux après. Il est certain enfin que, parmi les plasmodiums, c’est celui de la lierce maligne ou fièvre tropicale (P. præcox) qui prédomine. Deecks et James (Panama, 1911) lont observé dans 87 pour 100 des cas. Le parasite de la tierce bénigne (P. tertianum) et

LS

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Fasc. V, — 185

celui de Ia quarte (P. malariæ) existent aussi dans le sang (Cardamatis). Nous n'insisterons pas sur les autres agents spécifiques (Yersin) qu'on a incriminés dans la fièvre bilieuse hémoglobinurique et dont l'existence n'a Jamais reçu une consécration réelle. |

6° Autres appareils. — Le cœur accuse une tachycardie plus où moins .grande. Le pouls se maintient, en moyenne, entre 110 et 120. Lorsqu'il s'élève à 130, le pronostic devient presque toujours fatal. La pression sanguine est très basse dans les formes graves ou mortelles. La gravité des symplômes cardiaques peut se manifester soit par la syncope, soit par le collapsus.

L'appareil pulmonaire est généralement indemne.

Enfin au système nerveux on relève de la céphalée vive, une barre lombaire très douloureuse, de l’accablement pouvant aller jusqu’à la stupeur et l'ataxoadynamie, une angoisse plus ou moins vive, enfin du délire.

T° Évolution de la maladie. — La durée de la maladie est essentiellement variable. Elle peut n'être que de quelques heures: elle peut au contraire durer plusieurs jours et parfois même quelques semaines.

Dans les cas favorables, la terminaison s'annonce progressivement par l’éclaireissement des urines el latténuation de Fictère ; mais il reste toujours une anémie marquée et une faiblesse générale parfois très prolongée. La mort, quand elle survient, est le plus souvent rapide et est la conséquence soit d’une syncope à point de départ cardiaque soit d'un état comateux progressif. Certains malades conservent toute leur connaissance jusqu’à la mort.

On a signalé enfin l'apparition, pendant la convalescence, d'accidents urémiques ; mais l’imperméabilité rénale qu'ils signifient doit être tenue beaucoup plus pour une complicalion que pour une conséquence de lhémoglobinurie. |

Les récidives sont assez fréquentes. Les mêmes causes qui ont donné naissance à l’accès bilieux hémoglobinurique, peuvent en effet, pendant longtemps, lorsqu'elles réapparaissent, susciter de nouveaux accès,

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Bien qu'il soit particulièrement intéressé par la maladie, le rein n'accuse pas de lésion profonde. On a signalé son hypertrophie, quand le malade succombe au cours de l'accès; il présente souvent de la congestion, soit diffuse, soit disposée en marbrures hémorragiques disséminées à la surface de la coupe. Dans tous les cas limprégnation de son tissu par l'hémoglobine lui donne une teinte rose généralisée. La décortication se fait normalement. Les examens microscopiques révèlent surtout un peu de dégénérescence trouble des tubes contournés, une infiltration de leur épithélium par du pigment ocre, enfin la présence dans leur lumière agrandie d’amas d'hémoglobine; les glomérules de Malpighi sont congestionnés. Quand la maladie a été un peu prolongée, on a observé des formations purulentes, soit partielles du rein, soit étendues à tout son parenchyme. Ces abcès sont dus à une infection surajoutée. Enfin si le malade a résisté à la maladie el

H:'Vinxcentr et: J. RIEUx.

184 LA FIÈVRE PBILIEUSE HÉMOGLOBINURIQUE.

surtout à plusieurs récidives et qu'il meure d’urémie, ce sont les lésions habituelles au rein scléreux atrophique qu'on constate.

Le foie est généralement hypertrophié el se présente soit congestionné, dur et marron foncé, si la maladie a été brève, soit au contraire pâle et moins ferme, si l'hémoglobinurie a été intense el prolongée. Au microscope on ne relève qu'une dégénérescence graisseuse périportale plus ou moins. élendue, sans altération très marquée des cellules hépatiques, avec infiltraion de pigment.

La rate est, elle aussi, augmentée de volume; celte hypertrophie varie avec les antécédents palustres des malades et elle est surtout considérable quand le paludisme est ancien. L'hypertrophie due à l'accès hémoglobinurique lui-même porte le poids de lorgane à 500-400 grammes; la rate présente les caractères de la rate infectieuse; elle est molle, diffluente, rouge sombre et, seulement dans le cas de paludisme récent, montre la teinte chocolat. Ses caractères microscopiques ne sont modifiés que dans la zone pulpaire, où dominent la congestion, la macrophagie, et, dans le cas de paludisme aigu récent, la pigmentation mélanique.

Le tube digestif montre surtout un piqueté hémorragique de la muqueuse el parfois, dans liléon, de la psorentérie. On a signalé la congestion des capsules surrénales.

Le cœur présente, mais non loujours, les caractères du myocarde infeclieux : mollesse, teinte feuille morte, surcharge graisseuse.

Les pourons sont généralement indemnes.

Les centres nerveux montrent parfois de la congestion.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE

Les notions éliologiques et pathogéniques relalives à la fièvre bilieuse: hémoglobinurique ne sont pas définitivement assises et bien des obscurités existent encore sur ce syndrome.

Le paludisine est la condition nécessaire, mais non, à ce qu'il semble, suffisante de la fièvre bilieuse hémoglobinurique. Les antécédents palustres sont constants chez les malades. À Flautopsie, on trouve souvent la rate pigmentée el hypertrophiée.

Nous avons déjà signalé ces faits à propos des allérations du sang dans la maladie. À la constatalion de l’hématozoaire s'ajoutent d’autres argus ments. (C’est d'abord Ta superposition géographique des deux maladies: à vrai dire, celle superposilion n'est pas absolue, car il n'y a pas de fièvre hémoglobmurique, partout où il y a du paludisme ; mais il y a, Lout au moins, paludisme, partout où se manifeste Ia f. b. h. Nous pouvons ajouter que celle relation existe surtout avec le paludisme grave, savoir le paludisme de la Uierce maligne ou tropicale, dù à P. præco:r. En outre, on relève en général, dans les antécédents des malades atteints de fièvre hémoglobinurique, du paludisme el le plus souvent, quoique non toujours, du paludisme grave, invéléré el récidivant; les paludéens qui le présentent sont souvent des individus séjournant dans une colonie depuis 2 à 5 ans. Encore que cer-

ÉTIOLOGIE ET PATHOGENIE. Fasc. V. — 185

ains auteurs (Ziemann, Broden, Le Moal) font de la malaria chronique la condition indispensable de la bilieuse hémoglobinurique, il ne semble pas que cette ancienneté de l'affection soit toujours nécessaire. L'accès bilieux hémoglobinurique peut être la première manifestation de la maladie. On a pu l’observer chez certain sujet ayant séjourné à mois au Soudan et n’y avant jamais eu d'accès palustre. La fièvre bilieuse hémoglobinurique survint, pour la première fois, à Paris (H. Vincent).

Il n'apparaît pas qu'il y ait lieu de s’arrêler, dans cette éliologie, à la

Mars 1904 | Avril

15| 15 |76 |17 |18|19 | 20|21 |22|23|24|25|26|27|28|29|30| 7 | 2 &|51617|8|91|70|17 srs pas ras ns prs Pris rs Ps fs pas pruss Pris ras rs fus [ras rs ras bras

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BY nInn F* A | Fig. 4. — Accès multiples de fièvre hémoglobinurique, nettement en rapport avec l’mgestion, même minime (0 gr. 25) de sulfate de quinine. — Le 14 mars, accès de 5 jours

après ingestion de 1 gr. de quinine; le 22 mars, nouvel accès de 2 jours après absorption de 0 gr. 50 de quinine; le 29 mars, troisième accès de 2 jours et demi après ingestion de 0 gr. 50 de quinine; le 2 avril, quatrième crise de 35 heures après absorption de 0 gr. 25 de quinine. Le Ca CE est administré à partir du 5 avril. La quinisation a été reprise à partir du 6 avril sans produire d’hémoglobinurie. Séjours antérieurs du malade au Tonkin et à Madagascar. Le sang examiné le 15 mars ne contenait pas d’hématozoaire. (H, Vincent.)

nolion microbienne ou à tout autre agent spécifique de la maladie. Les ensemencements post morlem sont demeurés négatifs (H. Vincent). Plehn a signalé en 1895 la présence, dans le sang, d’amibes intraglobulaires analooues au Pyrosoma bigeminim de la fièvre du Texas; il aurait constaté dans les hématies des petites masses claires, mobiles, dépourvues de pigment: mais il est vraisemblable qu'il s'agit là de schizontes de P. præcox de la malaria (H. Vincent), que Plehn a, du reste, retrouvés par la suite.

Malgré l’étroite et incontestable relation qui lie la fièvre bilieuse hémoglobinurique avec le paludisme, il parait difficile d'admettre qu’elle puisse être considérée comme une variété réelle d'accès pernicieux palustre. Elle n’en

H. "Vincent et, J. RrEux:

présente pas la caractéristique hématologique, qui est l'extrême proliféra- Lion des hémalozoaires et l'extrême parasitisme des hématies. If peut yavoir du paludisme pernicieux avec hématurie: mais celte variété de malaria ne saurait se confondre avec la fièvre hémoglobinurique qui est avant tout chniquement une hémoglobinurie. La fièvre bilieuse hémoglobimurique n’est donc pas une forme du paludisme: elle en est, en réalité, une complication.

Après la notion du paludisme, la plus importante parmi les causes provocatrices de la fièvre hémoglobinurique est, sans contredit, l’action de la quinine. C'est, comme nous l'avons dit, une opinion ancienne. Divers auteurs ont signalé l'apparition de l'hémoglobinurie chez des sujets sains, non paludéens, après absorption de quinine (Meslier, Mouret, Duchassaing, ete.). En ce qui concerne l’action de ce médicament sur léliologie de l’aceès mélanurique, les avis ne sont pas cependant unanimes. Tomaselli, Bonfiglio, Moscat, H. Vincent, pensent qu'il peut y avoir fièvre hémoglobinurique sans absorption de quinine. D'autres objectent les cas de guérison de l'accès par la quinine (Steudel, Kuchel, Da Costa). Mais presque tous les médecins qui ont exercé dans les pays chauds ou qui ont étudié cette affection, ont constaté que l'administration de la quinine est à l’origine d’un grand nombre de cas. Tel est l'avis de Clarac, de R. Koch, de H. Vincent, de W. Ross et Low, de Meslier, de Corre, de Ziemann. Tous admettent que ce sont surtout les doses moyennes ou massives du médicament qui déclanchent le phénomène. Les statistiques de Daniel, de Minor, de H. Vincent indiquent même une proportion 2 à 5 fois plus forte de décès chez les malades traités par la quinine que chez ceux qui n’ont pas été soumis à ce médicament. R. Koch, Poskin le considèrent comme dangereux dans le traitement de cette affec- Lion. Plus récemment enfin, Cardamatis a relevé 2162 cas de fièvre bilieuse hémoglobimurique. traités avec ou sans quinine. Le résultat a été le suivant :

1906 cas traités par la quinime : décès, 25,26 pour 100. 1066 cas non traités par la quinine : décès, 7,50 pour 100.

D'autres agents médicamenteux tels que J'antipyrine, l’aspirine, la salipyrine, etc., sont susceptibles de jouer un rôle semblable.

Au paludisme, à la quinine, il faut ajouter quelques conditions favorisantes, parmi lesquelles 1l en est de non négligeables.

C'est en premier lieu l’action du froid et du refroidissement. Getle action impose aussitôt à l'esprit la comparaison entre la fièvre bilieuse hémoglobinurique et l’hémoglobinurie paroxyslique a frigore; lhémoglobinurie est commune aux deux affections. Le froid y joue un rôle, quoique très inégal : on peut dire enfin que le paludisme est à la première ce que la syphilis hérédilaire ou acquise est à la seconde. Mais les analogies s'arrêtent là. Widal a signalé l'absence d’antisensibilisatrice protectrice dans l'hémoglobinurie paroxystique; or, elle existe dans le sang des malades atteints de fièvre bilieuse hémoglobinurique (H. Vincent et Dopter). La destruction globulaire n’est pas davantage fonction d’un excès de cytase ni d’un excès de sensibilisatrice; le phénomène d'Ehrlich est absent, ainsi que celui de Donath et Landsteiner; à ces divers points de vue le sang du malade se comporte, en conséquence, comme celui d’un sujet sain.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. Fasc. V. — 187

Il n'en reste pas moins que le froid et le refroidissement ont une influence ‘favorisante très commune. C’est souvent à la suite de cette action que l'accès survient ; c’est enfin pendant les saisons froides qu'on le voit se produire. De nombreux paludéens venus du Tonkin, du Soudan, de Madagascar, etc., rapatriés en France au début de la saison froide, font de nouveaux accès mélanuriques à leur arrivée à Bordeaux ou à Marseille. Parfois, même, l'accès survient pour la première fois en France, ainsi que nous en avons vu plusieurs cas.

L'äge joue un rôle également incontestable. La maladie frappe surtout les adultes de 20 à 50 ans. Les enfants ne sont pas cependant absolument épargnés. Schumacher (1911) à cité le cas d’un enfant noir âgé de 5 ans, qui présenta un accès hémoglobinurique après injection de 0 gr. 20 de quinine.

Du sexe il n’y à à relever que l'influence nocive de la f. b. h. sur lévolulion de la grossesse chez la femme, grossesse qui se termine très souvent par l'avortement ou l'accouchement prématuré.

La race à une plus grande importance. Toutes les races sont réceptives, mais à des degrés divers. Les plus prédisposés sont les individus de race créole et les métis; les plus résistants sont les gens de race noire. Enfin il est remarquable que les individus immigrés de leur pays d’origine dans une autre région palustre se montrent plus sensibles à la maladie :.ainsi les Chinois transplantés au Congo, les Indiens en Afrique tropicale ((Gouzien).

Signalons enfin, parmi les autres facteurs éliologiques de cette maladie, les fatigues excessives, l'alcoolisme aigu, les excès de table, etc.

En définitive, étiologiquement, la fièvre bilieuse hémoglobinurique apparail comme wn syndrome survenant le plus souvent chez les paludéens, à l'occasion de l'absorption de quinine ow de l'une des autres causes que nous avons énumérées (froid, médicaments divers.)

Comment, dès lors, expliquer le phénomène? Sa pathogénie, pas plus que son étiologie ne sont définitivement établies. Nous pouvons, du moins, exposer ce qui est acquis. |

À la base de Faccès hémoglobinurique 1l y a imdiscutablement une érythrolyse, c'est-à-dire une destruction plus ou moins considérable d’hématies avec mise en liberté d’hémoglobine; Férythrolyse entraine dès lors une ‘hémoglobinhémie. Une partie de lhémogiobine du sérum passe dans les urines et donne l’hémoglobinurie; l'autre est transformée dans le foie en pigments biliaires, mais en quantité telle qu’elle provoque la production d’ictère par polycholie. Cette genèse peut se traduire par le schéma suivant:

1 Hémoglobinurie.

. Erythrolyse — Hémoglobmhémie é | d 4 Ictère polycholique.

Toute la pathogénie de l'accès hémoglobinurique réside dès lors dans le mécanisme pathologique de lérythrolyse.

Est-elle due à une destruction considérable d’'hématies parasitées par l'hématozoaire du paludisme et rendues ainsi plus fragiles? Cette opinion, qui semble dès l'abord la plus rationnelle, est en contradiction avec ce qu'on observe dans l'accès pernicieux où, bien que les plasmodium sorenten

H. Vincent et J. RIEUx.

nombre considérable dans le sang, 1l ne s'ensuit nullement, en général, d'hémoglobinurie. Nous savons, du reste, que les globules détruits par le plasmodium sont phagocylés par les macrophages de la rate, sans qu'il y ait hémolyse extraglobulaire, c’est-à-dire mise en liberté d’hémoglobine.

Relenons cependant que, expérimentalement tout au moins, injection de stromas globulaires serait un facteur d'hémoglobinhémie (Barratt et Yorke, 1911). +4

L'érythrolyse primordiale est-elle, comme dans les ictères hémolytiques, la conséquence d’une fragilité anormale des hématies ? La question mérite d'être posée depuis que Sacquépée (1908) a montré l'existence, au cours du paludisme, d’ictères hémolytiques nettement caractérisés et qui, pourraient êlre en quelque sorte des formes frustes d'accès hémoglobinuriques. Maïs il convient d'ajouter que, d’après les données actuelles sur les ictères par hémolyse, on tend à considérer la fragilité des hématies non plus comme primitive, mais comme secondaire à une sensibilisation du globule par une sensibilisatrice spéciale ou hémolysine (Guillain et Troisier).

A côté de l'influence hémolysante des sels de quinine, du froid, etc., d'autres auteurs ont fait intervenir dans la fièvre bilieuse héanbel rique, l’action d’une hémolysine (Christophers et Bentley, de Blasi, Deecks el James, Simpson, elc.). D'après de Blasi, en particulier, dont les recherches sur le sujet sont nombreuses, le sérum de paludéen, dilué dans le sérum physiologique et chauffé à 55° et à 70°, serait hémolysant 10 fois sur 17 cas de tierce, 2 fois sur 4 cas de quarte; la quinine modifie légèrement ce pouvoir hémolysant. Dans la fièvre tropicale, lhémolysine existerait IT fois sur 45 cas; la quinine ne la modifie pas. Ces recherches n’ont pas encore reçu une consécration suffisante. Il est possible que la destruction globulaire résulte de l'influence de cette hémolysine aidée par Paction, également hémolysante, des sels de quinine. Cette hypothèse n’est pas en désaccord avec le fait fondamental de l'affection, l’érythrolyse massive; la mise en liberté de nombreux stromas globulaires, facteur de production d'hémolysine, d'après Barratt et Yorke, la phagocytose considérable de globules détruits par les cellules spléniques et l’endothélium vasculaire, autre facteur de production d'hémolysine, joueraient également un rôle.

Dès lors, sans pouvoir pénétrer le processus intime de ce syndrome, aussi complexe que toutes les hémoglobinuries, on pourrait concevoir la pathogénie de la fièvre bflhieuse hémoglobinurique sous la forme suivante : en premier lieu, la production d’une hémolysine latente, due soit au développement de lhémalozoaire du paludisme, soit à la destruction globulaire, au niveau de la rate en parliculier; puis, ou bien la sensibilisation des hémalies, ou bien l'activation de celte hémolysine latente par des causes diverses, dont la quinine; de ces réactions naîtraient Pérythrolyse et l’hémoglobinurie.

Il est une autre hypothèse que l’on peut formuler : la fièvre bilieuse hémoglobinurique est sous l'influence d’une race plus particulièrement hémolysante du PI. præcor. Les globules sanguins parasités offrent une fragilité considérable, que révèle d’ailleurs la recherche de la résistance globulaire. C'est dans ces cas que la quinine el les autres médicaments hémolysants, ainsi que l'alcool, les aulo-loxines (fatigue, surmenage), les intoxications

DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC. Fasc. V. — 189

alimentaires, la syphilis, enfin une grande cause physique, le froid, meltraient facilement en branle, chez ces sujets, le processus initial d’hémolyse, cause vérilable de l’hémoglobinurie.

De même que certaines substances chimiques (chlorate de potasse, nitriltes, hydrogène arsenié, toluylendiamine, etc.) dissolvent l’hémoglobine des globules sanguins, de même la quinime ou l’une ou l’autre des causes ci-dessus peut favoriser ou achever la dissolution globulaire chez les sujets dont les hématies sont infectées et partiellement détruites par le plasmodium. Peut-être le degré de minéralisation du plasma, ou les varia- Lions dans la proportion des substances lipoïdes jouent-ils un rôle dans le phénomène d’hémolyse, chez ces malades (H. Vincent).