LES BILHARZIOSES

prennent part aux travaux agraires. Dans une autre classe, ou seuls les

hommes s'occupent de la culture, les femmes sont presque toujours

indemnes; enfin lorsque ni l’homme ni la femme ne cultivent la terre, la maladie est extrêmement rare:or tous ces gens boivent la même eau qui est l’eau non filtrée du Nil. Ces faits montrent que l'infection par la voie cutanée est beaucoup plus importante que l'infection par les voies digestives, puisque la maladie atleint surtout les gens qui travaillent la terre dans des régions irriguées où les mollusques abondent.

L'âge n’a aucune influence sur le développement de la Had Des individus adultes exposés à l’infection se contaminent. De nombreux cas ont été observés, chez les soldats anglais, en Afrique australe durant la guerre du Transvaal, et en Égypte chez les troupes australiennes durant la guerre de 1914-1918.

Cependant, dans les régions où la maladie est endémique, les enfants peuvent être atteints dans la proportion de 80 pour 100 (Kautsky) tandis que les adultes atteints dans leur enfance sont rarement malades. Cette différence, que l’on attribue au changement de mœurs des adultes qui se soustraient aux réinfestations continues, est due suivant nous soit à une immunité acquise comparable à celle qui s’observe chez les chevaux guéris de bilharziose arlérioso-veineuse (Fujinami), soit à l’immunité relative à l'état anergique qui s’observe chez les individus ou les animaux déjà parasités par divers helminthes (Céstodes, Nématodes, etc.).

Pathogénie et anatomie pathologique.— Les bilharzies, tant qu'elles sont immatures, semblent présenter un faible rôle pathogène et l’action toxique qu'elles exercent s'observe surtout au début de la maladie (stade toxémique).

Les femelles deviennent redoutables après la fécondation : la plupart abandonnent les mâles qui rarement émigrent avec elles, et, mues par un tro= pisme particulier, elles se dirigent vers la vessie, beancoup plus rarement

vers le rectum, vers le poumon ou d’autres organes. Ces animaux s'engagent dans les petiles veinules et parfois même semblent cheminer dans le tissu .

conjoncif. C’est là que se fait la ponte. Quand la femelle est dans une veinule, elle pond ses œufs qui se repoussent les uns les autres et finissent par oagner le lissu conjonctif, où beaucoup se perdent, ou, très souvent, la muqueuse vésicale à travers laquelle ils gagnent le milieu extérieur où 1ls peuvent continuer leur évolution. Cette adaptation spéciale, favorable à la dissémination de l’espèce, a dû s'établir peu à peu grâce à la sélection naturelle. Les femelles ayant possédé ce tropisme ont pu se perpétuer; les autres, en s'égarant dans des organes ne communiquant pas avec le milieu extérieur, n ont pu assurer leur conservation.

Les lésions s’observent, dans les cas bénins, au niveau de la vessie; dans les cas de parasitisme plus intense, les lésions peuvent s'étendre vers la prostate, les uretères et les reins, assez souvent aussi vers l’urètre, les: organes génitaux de la femme; dans des cas très rares vers le rectum où la présence ni œufs à éperons polaires permet de distinguer ces lésions de celles produites par les œufs à éperon latéral du Sch. Mansoni.

a) Lésions vésicales. — La présence des œufs dans les tissus de la vessie

Sr NE

. A BILHARZIOSE VÉSICALE. Fasc. V. — 319

provoque des lésions inflammatoires qui aboutissent tantôt à des ulcérations, tantôt à des hyperplasies; ces lésions sont plus où moins étendues

Muscle. Vers accouplés. Epithélium vésical.

Fig. 5. — Schistosoma hæmatobium: Vessie. Collection R. Blanchard. Grossi 12 fois. Original.

suivant que l’on. examine les diverses couches de Ia vessie. Dans les cas eraves, la muqueuse entière peut être intéressée : en cerlains points elle est

Amas d'œufs dans ie la sous-muqueuse. OEuf typique. pithélium.

Fig. 6. — Coupe de vessie avec œufs de Schistosoma hæmatobium. (Collection Letulle.) Original.

ulcérée, l'épithélium à disparu (fig. 6) et le chorion, plus ou moins chargé d'œufs et riche en capillaires congestionnés anciens ou de nouvelle formation, est à nu. Lorsque des infections secondaires se surajoutent, ces ulcérations se recouvrent d'un dépôt jaune rougeâtre, renfermant des œufs

plus ou moins nembreux.

| E. BruMPT.

320 LES BILHARZIOSES.

Le plus souvent c’est le Uissu conjonctif sous-épithélial, bourré d'œufs, qui est enflammé : il devient seléreux, épais et s’infiltre souvent de dépôts minéraux uriques où calcaires, il crie sous le couteau ; en certains endroits, il forme des polypes plus où moins développés qui peuvent se détacher et produire différents accidents ou devenir le point de départ de caleuls vésicaux. I] n’est pas rare de rencontrer à la base de ces polypes un ou plusieurs couples de vers. ge

La sous-muqueuse vésicale est la couche qui paraît la plus riche en œufs sur les coupes (fig. 6). Ce fait tient probablement à ce que les œufs qui y sont déposés ont moins de chance d'arriver à l'extérieur que ceux du chorion; le plus souvent ils s’incrustent de calcaire et dégénèrent. La sous-muqueuse constitue l’axe des polypes vésicaux. La couche musculaire, moins chargée d'œufs que les autres parties de la vessie, s'hypertrophie, le tissu scléreux sépare les faisceaux musculaires el gêne les contractions normales de l'organe. Ù

Les lésions de sclérose que nous venons de décrire dans la vessie peuvent s’observer également dans tous les points des organes génitaux (col de l'utérus, vagin, prostate, vésicules séminales, etc.) ou urinaires (urètre, rein, uretères, elc.), enyvahis par les parasites. On n’a jamais observé l’endophlébile si caractéristique dans la bilharziose intestinale (Letulle).

b) Lésions extra-vésicales. — Des œufs de Sch. hæmatobium ont été signalés dans le foie, dans des calculs biliaires, les poumons, le cœur, la . paroi du tube digestif; plus rarément dans le périloine, les ligaments. utérins, ou encore dans les ganglions mésentériques.

Symptomatologie. — La période d'incubation commence au moment où les cercaires pénètrent dans l'organisme el se Lermine au moment où les premiers symptômes cliniques urinaires apparaissent. Celle période, d'après les recherches expérimentales de Leiper sur les animaux de laboratoire, est d'environ 2 mois. Lorsque l'infestation est peu intense, le malade peut évacuer des œufs dans son urine sans s'en douter et c’est seulement 5, 5, et 9 mois après la contamination qu'il pourra présenter les premiers symptômes caractérisés par la fréquence des mictions.

Par contre, quand l’infestalion est massive, on peut observer deux périodes bien nelles : une première période débutant # à 10 semaines après la contamination, c'est le stade toxémique, une seconde période apparaissant environ 5 mois après le début de la maladie caractérisée par les lésions locales de la vessie (N: H. Fairley).

La période toxémique initiale est caractérisée par de la fièvre, des frissons. des transpirations fréquentes, céphalée el courbature et des crises d’urticaire. On observe des æœdèmes de la face ou du tronc, des membres, du pénis el du scrotum, L'éruption disparaît brusquement.

Le malade maïigril pendant quelques semaines, puis semble guéri. Mais quelques semaines, ou quelques mois, après ce stade de latence surviennent les symptômes vésicaux.

Le symptôme le plus frappant est l'émission de quelques gouttes ou de quelques centimètres cubes de sang à la fin des mictions amgmentées de fré-

BILHARZIOSE VÉSICALE. D'Pasce Vi EL ol

quence. On observe souvent du sang sur la chemise du malade souillée par les gouttelettes qui restent à l’orifice du méat. Dans les cas graves, l'urine entière est colorée par le sang. Ces hémorragies varient d’ailleurs chez le même sujet : elles sont accrues considérablement par les fatigues et l’ingestion d'aliments capables d’irriter la vessie; elles s’accompagnent généralement d’une sensation de cuisson au moment de la miction et d’une sensation de pesanteur au niveau du pubis et du périnée. Dans bien des cas ces douleurs existent seules et le malade vient consulter le médecin sans présenter d'hématurie. |

Il faut, pour faire le diagnostic, recueillir l'urine et examiner au microscope les filaments de mucus qui se déposent ou le culot de centrifugation. :

Quand la cystite est d’origine bilharzienne, on trouve facilement les grands œufs éperonnés caractéristiques. Dans les cas graves, qui s’observent chez les individus fortement infestés d'emblée, ou peut-être soumis à une réinfestation continue avant d'acquérir l’immunité relative que nous admettons, les mictions sônt douloureuses et suivies de ténesme, l’urine est trouble, sanguinolente et nauséabonde; des fragments de tissu vésical ulcéré peuvent obturer l'urètre; le malade peut succomber aux suites d’une'cystite ou d’une pyélonéphrite septique.

Cette terminaison est heureusement assez rare et le plus souvent la bilharziose, après avoir présenté une allure chronique pendant un temps plus ou moins long, guérit spontanément en 2 ou 5 ans. On cite cependant des cas de longue durée, en dehors de la zone endémique, 9 ans (Sonsino), 15 ans (Lortet et Vialleton).

Quand les individus restent dans larégion infestée, la maladie contractée dès l'enfance dure très longtemps, mais elle s’atténue et les individus semblent avoir acquis une certaine immunité qui empêche de nouveaux vers de devenir adultes dans leur corps et de produire une superinfection mortelle. Il est probable que les cercaires continuent à traverser leur peau, mais qu'arrivées dans le sang elles rencontrent des anticorps qui s'opposent à leur développement.

Ce qui rend le Schistosoma hæmatobium redoutable ce sont les complications qui peuvent s’observer soit à la vessie, soit aux reins, ainsi que les localisations anormales au niveau du rectum. Les calculs vésicaux se produisent fréquemment autour des œufs ou des tumeurs parasitaires. Les fistules urinaires du périnée et du scrotum se rencontrent souvent chez les bilharziens. On a signalé quelquefois de la rétention d'urine mécanique ou réflexe. Chez la femme, les œufs du parasite sont souvent déposés dans les parois de la vulve, du vagin et dans la matrice; il en résulte des-vaginites et des métrites rebelles, dont le diagnostic microscopique est facile. À la vulve il se produit des végétations papillomateuses. L’accumulation des œufs de bilharzie dans la muqueuse rectale provoque une sclérose et un épaississement qui occcasionnent des rétrécissements difficiles à traiter.

Enfin, chez l’homme comme chez la femme, ces diverses néoformations inflammatoires peuvent être le point de départ de néoplasmes malins (Albarran et L. Bernard, Kartulis, Harrison, Fergusson).

E. Brumpr.

329 LES BILHARZIOSES.

Diagnostic. — La bilharziose vésicale peut simuler une foule de maladies urinaires et génitales; la découverte des œufs permet de faire facilement le diagnostic. L'examen cystoscopique rend aussi de grands services. Quand les parois de la vessie et les uretères sont infiltrés d'œufs incrustés de calcaire l'examen radiographique peut également être utilisé (Lotsy). L'examen du sang révèle parfois une éosinophilie assez marquée, variant de 2 à 40 pour 100. Cette réaction diminue dans les infections anciennes et elle peut être due, en partie, à des infections parasilaires associées (ankylostomose, etc.). L'éosinophilie ne semble pas exister pendant la période d’état de la bilharziose due au S. Mansoni ; ee a par contre toujours très nette et constante dans les infections dues au S. japonicum.

En utilisant comme antigène un extrait d'organes de mollusques infestés par les formes larvaires du ver, Fairley a observé quelques réactions humorales intéressantes avec le sang des malades. Cet auteur a obtenu, en 1919, dans l’ensemble de ses recherches, 72 à 89 pour 100 de résultats positifs.

Les caractères de l’hématurie bilharzienne permettent de la distinguer de l’hématurie tuberculeuse, habituellement non douloureuse, qui s’accompagne ultérieurement de pyurie; de l’hématurie due à un néoplasme, qui estsoudaine, intermittente et plus abondante ; enfin de l’hématurie lilarienne, le plus souvent accompagnée de chylurie.

Traitement. —— De tous les médicaments antiparasitaires employés, l’'émétique ou tartre stuibié est le seul qui ait donné de bons résultats. Ce médicament a été utilisé pour la première fois dans cetle maladie, en injections intraveineuses, par Mac Donagh et Christopherson, puis par Innes en 1919. On utilise une solution à ! pour 100 dans l’eau physiologique stérilisée à l'autoclave ou par passage à travers un filtre Chamberland. On commence par » centigr., puis 7,9 cenligr., puis 10 centigr.; les injections sont répétées tous les 2 jours; la dose totale peut atteindre 75 centigr. sans inconvénients. Baujean (1921) utilise une solution à 2 pour 100, dans l’eau physiologique, stérilisée à 1209. Cet auteur injecte successivement, 1%,5, Jec,5, 3e, 3e, 4ee,5, 4,5, 6e, durant les sept premiers jours, puis 6%, tous les deux jours jusqu’au 19° jour, ce qui fait un total de 1 gr. 20. Il a obtenu de très bons résultats dans la bilharziose vésicale et la bilharziose intestinale.

Les œufs et le sang disparaissent des urines et les vers adultes meurent dans les cas favorables. Les accidents de l'injection intraveineuse consistent en toux, avec expecloration, durant quelques minutes, vertiges et vomissements. Il y a intérêt à pousser très lentement l'injection et à suspendre momentanément le traitement si le sujet présente de l'intolérance. En cas de récidive le traitement peut être repris. L'émétique est certainement un médicament très efficace, malheureusement il peut s’accumuler(!) dans l'organisme et produire des lésions du foie. Le traitement symptomatique varie suivant les cas. La cystite sera traitée par le repos et les boissons abondantes en particulier l’eau de Vichy. Les lavages de vessie sont indispen-

1. Certains sujets présentent une tolérance d’ailleurs fort rare. C’est ainsi qu’un malade, atteint d’une infection à Trypanosoma rodhesiense, soigné par Daniels et Newham, a reçu 500 grammes d’émétique en deux ans environ.

BILHARZIOSE VÉSICALE. Fasc. V. — 3593

sables, quoique fort douloureux, dans les cas de cystite purulente. Enfin les polypes vésicaux, les localisations intestinales et les complications comme les calculs et les fistules seront traités chirurgicalement. Les cautérisations diathermiques ont donné d'excellents résultats (E. Desnos).

Prophylaxie. — Nous sommes en mesure, maintenant que nous connaissons le cycle évolutif de la bilharzie et le procédé d’infestation de l'homme, de prendre des mesures prophylactiques efficaces.

L'homme malade urine dans l’eau et infeste des Bullinus, qui quelques semaines plus tard, évacueront, par crises, des centainestde cercaires aptes à contaminer l’homme sain et peut-être à surinfester, dans une certaine mesure, l’homme incomplètement immunisé. Comme l’homme est le seul être naturellement infesté, les mesures à prendre sont théoriquement très simples.

La prophylaxie générale aura pour but la destruction des mollusques, hôtes intermédiaires, et des cercaires pendant leur vie libre. Les Bullinus sont des mollusques pulmonés incapables de vivre dans un milieu sec et d'autre part très sensibles, comme tous les mollusques, au sulfate de cuivre et au sulfate d’ammoniaque.

Pour assurer leur üäestruction, Leiper a recommandé le desséchement ou le drainage des eaux qu'ils habitent. Pour l'assainissement des terres cultivées de la basse Égypte, il préconise un desséchement par rotation périodique de quinze Jours. La vase des canaux d'irrigation est exposée pendant ce temps aux rayons du soleil et les mollusques succombent. Ce procédé, qu'il serait impossible d'utiliser dans certains pays, est actuellement obligatoire en Égypte.

Les mares d’eau et les sources pourront être traitées par le sulfate de cuivre, la chaux vive ou le sulfate d’ammoniaque.

On peut encore détruire un grand nombre de mollusques en favorisant l'élevage de leurs ennemis naturels, des canards en particulier.

Les cercaires, quand elles ne sont pas mangées par des animaux prédateurs ne peuvent vivre plus de 48 heures libres. Elles peuvent être détruites par les mêmes substances qui sont toxiques pour les mollusques. Mais ces procédés sont souvent peu applicables et beaucoup d’essais biologiques restent à faire.

Nous avons vu, en particulier, que les cercaires pénètrent à travers la peau de tous les mammifères qui ont été expérimentés. IL est probable qu’elles pénètrent également à travers la peau des bufftes pendant les longs séjours que les animaux font dans l’eau, et s’égarent dans leur organisme sans pouvoir atteindre la maturité sexuelle. Bien que la démonstration soit encore à faire, nous sommes convaincu que le buffle rend de grands services à la population indigène en servant d'animal piège et en attirant sur lui les cercaires qui auraient pu infecter l’homme. Jusqu'ici, on a peu insisté sur les services que nous rendent les animaux domestiques et sauvages en ingérant ou en se laissant infecter par la peau par une foule d'helminthes.ou de protozoaires qui s’'égarent chez eux et dont le cycle est

interrompu. Je propose de donner à cette méthode de prophylaxie agrono-

E. Brumpr.

324 LES BILHARZIOSES.

mique, déjà utilisée par les Américains dans leur lutte contre les Tiques transmettant la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses, le nom de zooprophylaxie, terme dans lequel nous ferons rentrer la prophylaxie trophique de Roubaud, dont le but est de se servir des animaux domestiques pour nourrir les insectes pathogènes et les éloigner de l’homme. En tous cas il serait intéressant de voir dans quelle mesure les buffles peuvent servir de pièges à cercaires et s’il est démontré qu'ils en absorbent beaucoup, leur élevage sera à conseiller dans toutes les régions à S. hæmatobium et Mansoni. Enfin par l'éducation des masses populaires et par des mesures d'hygiène générale, on devra éviter de laisser évacuer dans les canaux, riches en mollusques, les urines et les déjections humaines.

La prophylaxie individuelle est théoriquement très simple, elle consiste à éviler tout contact avec les eaux polluées. Nous savons en effet qu'un séjour de dix minutes dans l’eau suffit pour provoquer l'infestation. Malgré l'utilité des bains, il faudra s’en abstenir ou n'utiliser que de l’eau filtrée ou désinfectée. Les besoins de l’agriculture rendent.les mesures individuelles impraticables et rendent urgentes les mesures générales, tendant à la destruction des mollusques par tous les moyens possibles. À l'usage des gens ne travaillant pas aux champs, on pourra filtrer l’eau destinée aux usages ‘domestiques et quand ce procédé ne pourra être réalisé on aura recours à la stérilisation chimique. R. T. Leiper préconise l’eau additionnée de crésol à 4 pour 10.000 pour les bains et le bisulfite de soude à 1 pour 1000 ou le chlorure de chaux à 1 pour 5000 pour la boisson.