CHAPITRE V

Considérations générales. — «11 y a trente ans, disait Esquirol (2), j'aurais écrit volontiers sur la cause pathologique de la folie ; je ne tenterais pas aujourd'hui un travail aussi difficile, tant il y a incertitude, contradiction, dans les résultats des ouvertures des cadavres d'aliénés faites jusqu'à ce jour. » Ce qu'Esquirol disait à l'époque oïl il écrivait, il pourrait encore le penser aujourd'hui, malgré les incontestables progrès que la pathologie des maladies mentales a pu réaliser dans ces derniers temps. Si, depuis quelques années, la physiologie expérimentale, l'anatomie pathologique, les recherches histologiques ont pu faire -faire à la pathologie du système nerveux de précieuses acquisitions, on ne saurait en dire autant pour ce qui concerne l'aliénation mentale proprement dite. L'étude clinique, l'observation directe des malades a bien

(1) Boucliard, thèse d'ugrég.

(2) Esquirol, T7-aiié des maladies vieritalen, 1838.

plus contribué, sous ce rapport, à faire avancer cette partie de la science.

Il est en effet possible aujourd'hui, pour un grand nombre d'affections du système nerveux, d'établir les rapports qui existent entre la lésion et les symptômes; ce rapprochement reste aujourd'hui encore à peu près impossible pour la plupart des maladies mentales.

Les études histologiques, poursuivies depuis quelques années avec une si grande ardeur, ont pu faire connaître, ainsi que l'a établi M. le docteur Audhoui (1), d'une manière plus complète, la structure intime du système nerveux et les éléments anatomiques qui la constituent; elles ont pu permettre un essai de coordination plus rationnel des diverses parties du système nerveux entre elles, et suivre pour quelques affections les transformations morbides, et jusqu'à un certain point les progrès de la lésion. Mais à part la paralysie générale et l'idiotie qui ne sauraient rentrer que d'une manière, indirecte dans le cadre des maladies mentales, on peut affirmer que les recherches dont nous parlons, malgré les louables efforts tentés de ce côté, n'ont rien ajouté aux notions que nous possédons sur l'aliénation.

M. le professeur Bail fait remarquer (2) que nos connaissances sur les modifications spéciales dans les états nerveux sont encore d'ailleurs bien bornées.

Quatre objections fondamentales ont été, dit-il, invoquées contre l'existence de lésions propres à l'aliénation mentale.

'l°Les lésions anatomiques analogues se rencontrent chez des individus sains d'esprit.

2° On n'en trouve pas dans des cas d^aliénation bien confirmée. 3° On ne rencontre de lésions que dans la folie avec complication de paralysie.

4° Ces lésions sont la conséquence et non la cause de l'état mental.

En effet, ajoute l'honorable professeur, on peut observer de vastes lésions du cerveau sans aliénation mentale. Ainsi pas de folie dans les kystes hydatides, dans les abcès, les tumeurs, les hémorrhagies les ramollissements, etc. '

Sur 274 observations de tumeurs et d'abcès du cerveau, 5 fois seulement l'aliénation mentale s'était montrée ; 85 fois il y avait eu des troubles intellectuels, sans délire spécial. Il existe dans la science un cas de destruction complète d'un hémisphère avec conservation entière de l'inleUigence; mais on doit aussi observer que le cerveau est un organe double, et que l'on peut penser avec une moitié seulement. Ainsi M. Lépine (3) dit que la plupart des intelligences parlent avec l'hémisphère gauche. ^

(1) Andhoui, Thèse d'agrégation, 1875.

(2) Benj. Bail, Leçon faite à la Faculté de médecine, 1875.

(3) Lépine,i)e/a/oca/Ma/io«rfa«Wes/7ja/arf(escdr^6;-«/ei. Thèse pourragTégation,1875.

Daconet. q

M. Baillarger fait observer, de son côté, que les lésions les plus différentes peuvent se rencontrer chez les aliénés ayant présenté les mêmes troubles intellectuels, et l'on ne saurait comprendre commentles mômes causes peuvent produire des effets si différents.

Les lésions du cerveau, comme le fait encore remarquer M. Bail, peuvent en effet exister sans déterminer des manifestations anormales du côlé de l'intelligence, de môme que la folie sympathique ne se produit pas toujours dans les mômes cas de lésion ou d'irritation des différents organes. Il faut bien admettre alors une prédisposition individuelle, héréditaire ou autre.

M. Bail fait aussi observer que les manifestations délirantes sont plus souvent produites par l'excitation que par la destruction simple de l'organe. L'atrophie de certaines parties s'effectue avec les progrès de l'âge. Nous perdons des cellules dans un âge avancé, on ne délire pas cependant. Les cellules qui restent peuvent jusqu'à un certain point suppléer à celles qui ont disparu, l'aliénation ne se développe que quand les éléments sont irrités.

Il est d'ailleurs des lésions, des modifications morbides que l'autopsie ne saurait révéler, qui peuvent môme disparaître au moment de la mort. Telles sont les altérations de la circulation, l'irritation, les vibrations, l'activité ou le ralentissement du flux nerveux, qui ne peuvent être appréciables ni au scalpel, ni au microscope.

Si, dans la folie, les lésions cérébrales rencontrées peuvent être considérées quelquefois comme une coïncidence, et plus souvent encore comme une conséquence du délire, on n'en doit pas moins reconnaître aussi que ces mômes lésions peuvent, dans certains cas, engendrer l'affection mentale, par une sorte d'irritation transmise aux éléments nerveux les plus intimes, sans que ces lésions en soient par cela même la cause véritablement essentielle et en quelque sorte organique.

L'altération en vertu de laquelle se manifeste telle ou telle aberration des facultés, le mécanisme qui la produit échappera sans doute longtemps encore à notre appréciation, comme nous ne pouvons pas savoir quels sont les mouvements nerveux que la pensée elle-même vient imprimer au cerveau.

Nous n'essaierons donc pas, dans les considérations qui vont suivre, de poursuivre la découverte d'une cause qui, jusqu'à présent, reste impénétrable à toutes nos recherches ; nous nous bornerons à résumer succinctement les résultats fournis par l'anatomie pathologique chez les aliénés. Les lésions que nous passerons rapidement en revue peuvent, nous le répétons, s'observer également chez ceux-là même dont l'intelligence n'a pas été sensiblement atteinte ; on les rencontre surtout dans la folie chronique, et alors elles sont le plus souvent la conséquence de l'excitation transmise par la maladie aux différentes parties du cerveau ou de ses enveloppes.

Circulation cérébrale. — Un fait primordial a déjà été entrevu par quelques auteurs, c'est le trouble grave apporté dans un grand nombre de circonstances à la circulation cérébrale. Ce premier phénomène a pour résultat la congestion sous ses diverses formes, et de nombreuses conséquences pathologiques.

Le docteur Otto Millier a exposé à ce sujet quelques considérations intéressantes (1).

Suivant cet auteur, on n'a pas attaché une attention suffisante à la pression active produite par les mouvements cérébraux, et qui a pour résultat une pression passive si funeste aux fonctions de l'encéphale.

On s'est le plus souvent borné h considérer la pression passive opérée sur cet organe à la suite de certaines lésions du crâne, d'exostoses, d'épanchements, etc. Dans les meilleurs traités, il est à peine fait mention de l'effet produit dans les maladies cérébrales par le mouvement du cerveau lui-même, quoique la thérapeutique s'efforce souvent de combattre avec succès l'efFet de cette pression active, en employant les moyens directs, c'est-à-dire en diminuant la force de l'impulsion artérielle venant de la région du cœur; par exemple, la digitale, lesantiphlogistiques, les évacuants, etc.

Serres a démontré, dans ses expériences sur les nerfs ciliaires, que le tissu nerveux se contracte sous l'influence d'agents irritants. Lorsque le tissu cérébral a séjourné longtemps dans l'alcool, non-seulement il se contracte sensiblement, mais encore il devient très-élastique. Si l'on détend les fibres dont il est composé, elles reprennent aussitôt leur position primitive, dès qu'on cesse de les détendre. Qui pourrait dire si, chez beaucoup d'aliénés, les accès de fureur ne sont pas autre chose .qu'une sorte de convulsion des hémisphères cérébraux? Telle est l'opinion de Guislain.

Si l'on pouvait démontrer péremptoirement, ce qui déjà est très-probable, que chaque exercice intellectuel produit dans le cerveau un mouvement dont l'intensité est proportionnelle à l'intensité de l'exercice, il serait dès lors prouvé par là comment les influences psychiques réagissent sur le cerveau; on s'expliquerait comment, sous l'influence d'une vive émotion, d'une frayeur, la vie psychique peut être troublée subitement.

La conséquence immédiate de l'afi"aiblissement de l'impulsion du cœur doit nécessairement diminuer l'affluence du sang artériel dans le cerveau ; par conséquent le mouvement d'impulsion diminue aussi, et le cerveau est porté avec moins de force contre les parois intérieures du crâne. La pie-mère, qui contient à la fois des vaisseaux artériels et veineux, doit être d'autant plus copieusement pourvue de sang, que les vaisseaux cérébraux en ont moins, parce qu'à mesure que l'affluence du

(I) Otto M\i\\er,Allg. Zeitsc, 1860, p. 32.

sang diminue, la circulation s'affaiblit elle-même, et le cerveau s'élève d'autant moins vers les parois crâniennes.

Celte diminution rie la circulation du sang, dans l'encéphale, peut donc produire un état congestionnaire de la périphérie du cerveau.

Ainsi, chaque affaiblissement dans l'impulsion du cœur devient pour l'organe cérébral une cause d'anémie, et pour les méninges une cause d'hypérémie.

Il semble résulter des recherches de Schlossberg que l'amoindrissement du fluide artériel, dans les éléments nerveux, amène une sorte de coagulation de la substance cérébrale, et par conséquent une diminution de volume de celle-ci. L'anémie du cerveau produirait donc l'augmentation de consistance, et en même temps la diminution de volume.

La consistance extraordinaire du cerveau, qu'on remarque chez quelques mélancoliques, aurait des rapports avec cette théorie.

L'hypérémie des enveloppes cérébrales, qui se développe sous l'influence de différentes causes, et qui est d'autant plus forte que le retour du sang veineux est plus entravé, doit nécessairement amener à la surface des hémisphères d'autres altérations, tels sont : l'épaississemenl des méninges, les épanchemenls, les adhérences avec le cerveau, l'atrophie des circonvolutions, etc.

Hypérémie cérébrale. — L'hypérémie du cerveau joue un rôle important dans les diverses formes d'aliénation, elle mérite que nous nous y arrêtions quelques instants.

Il est remarquable de voir la congestion se localiser plus particulièrement à la surface du cerveau. C'est en effet la pie-mère, et la substance corticale, qui sont le siège à peu près constant de l'hypérémie, dans la plupart des diverses formes de la folie à l'état aigu et principalement dans la paralysie générale.

L'arachnoïde n'est le plus souvent affectée que d'une manière secondaire, ce qui n'est pas un des signes distinctifs les moins importants qui viennent séparer l'aliénation de la méningite. Elle est, seulement plus tard, le siège d'une irritation consécutive qui a pour résultat diverses lésions telles que les opacités, les adhérences, les infiltrations, etc., lésions qui amènent peu à peu l'affaiblissement de l'activité intellectuelle et sur lesquelles nous aurons à revenir tout à l'heure.

Le docteur Gonolly prétend avoir rencontré l'hypérémie cérébrale chez tous les aliénés décédés pendant la période de la manie aiguë, dans les autopsies qu'il a pratiquées depuis dix ans à Hanwel. L'hypérémie cérébrale s'accompagnait de l'hypérémie des membranes. Il dit l'avoir aussi rencontrée de temps à autre dans les cas chroniques.

C'est la pie-mère qui est ordinairement le siège de l'état congestionnaire chez les aliénés, dit Guislain (1). Elle se présente injectée d'un

(l) Guislain, Leçons orales, 1. 1", p. 367.

rouge brunâtre, gorgée en même temps de sérosité. L'état congestionnaire se fait principalement remarquer par la rougeur et la distension des vaisseaux qui se rendent de la pie-mère dans la substance grise des circonvolutions.

Cette bypérémie domine dans la pathogénie de la manie aiguë; on la rencontre chez ceux-là surtout qui sont sujets à des accès paroxystiques d'agitation, et qui, sous l'influence d'intermittences périodiques, présentent une surexcitation plus ou moins violente. Nous avons souvent observé cette altération à l'autopsie de malades décédés dans le cours d'une affection maniaque aiguë, qui avait eu déjà une durée prolongée.

Dans les cas d'anémie profonde il n'est pas rare d'observer la congestion de la pie-mère portée au plus haut degré. Nous nous rappelons entre autres deux jeunes ûlles atteintes de manie aiguë et profondément anémiques. Au plus fort de leurs accès il était survenu un épancbement hémorrhagique, à la surface des hémisphères, qui avait eu pour résultat un état comateux avec résolution générale et la mort. On comprend que l'appauvrissement considérable du sang, joint à la persistance de l'état fluxionnaire de la pie-mère, ait pu avoir dans ce cas, pour conséquence, l'hémorrhagie sous-arachnoïdienne.

La congestion, ou plutôt la fluxion de la pie-mère, il importe de le répéter, ne reconnaît aucun élément inflammatoire ; elle existe sans exhalation de lymphe plastique, et ne donne pas lieu à ces adhérences avec la substance cérébrale qu'on peut observer dans d'autres circonstances. Nous ajouterons qu'elle ne doit pas être considérée comme la cause du délire ; elle en est seulement le résultat ; elle est, en un mot, l'expression la plus signiflcative du trouble apporté dans la circulation cérébrale.

En vertu de quel mécanisme cette fluxion ^ient-elle à se produire?

La substance grise peut être elle-même congestionnée, et, par suite, déterminer l'étal fluxionnaire de la pie-mère par une sorte de vis à ter- * go; mais l'obstacle apporté à la circulation semble, avant tout, reconnaître pour cause, une sorte de spasme nerveux, de rigidité des fibres cérébrales qui vient ainsi s'opposer à la libre circulation du sang.

Enûn on peut admettre que l'excitation cérébrale, qui caractérise certaines formes d'aliénation, se manifeste elle-même aux dépens de l'excitation physiologique nécessaire à la circulation cérébrale; les forces nerveuses, en excès d'un côté, viendraient faire défaut d'autre part.

Quoi qu'il en soil, l'état actuel de la science fait reconnaître que l'hypérémie des méninges se rencontre dans la plupart des formes aiguës de la folie. Cette lésion a attiré particulièrement l'attention de M. Parchappe, qui l'a décrite avec beaucoup d'exactitude : m Lorsqu'on détache, dit cet auteur, les membranes de la surface cérébrale, dans la région où l'on observe les plaques rougeàlres, on peut s'assurer que les

petits vaisseaux qui de la pie-mère se rendent dans le pli des circonvolutions, sont hypérémiés; en outre, la membrane détachée, ordinairement un peu épaissie, offre une coloration uniforme d'un rouge vif qu'on n'efface pas en l'essuyant. Les ecchymoses, toujours partielles, se montrent souvent dans la région moyenne de la partie latérale des hémisphères, en avant, en arrière, au niveau de la scissure de Sylvius (1). »

Déjà Bayle avait remarqué que l'hypérémie de la pie-mère pouvait exister seule, indépendamment de toute hypérémie de la substance cérébrale. Elle est alors partielle, dit-il, et a pour siège le plus ordinaire les parties supérieures et latérales de chaque hémisphère dans les deux tiers antérieurs; l'arachnoïde ne participe presque jamais à l'injection de la pie-mère.

D'après un relevé assez considérable de malades décédés à la période croissante de la manie aiguë, dans le cas oh le délire était généralisé, oh le désordre des idées venait s'ajouter à l'excessive mobilité des sensations, il nous a semblé qu'un état tluxionnaire commençait à envahir la pie-mère. La congestion ne tarde pas à s'étendre consécutivement à l'organe cérébral; l'arachnoïde en raison de son voisinage subit, elle aussi, une sorte d'irritation, d'oti résulte une hypersécrétion plus ou moins abondante. De là, particulièrement chez les maniaques, la formation de taches opaques plus ou moins étendues, qui siègent sur les différentes parties de la membrane séreuse, surtout sur les régions supérieures et latérales. Roman, Fischer ont rencontré cette lésion chez plus du tiers des individus qui avaient été atteints de diverses formes de manie ; elle s'accompagnait presque constamment del'inliltration séreuse de la pie-mère (2).

Cette hypérémie de la pie-mère, quelle qu'en soit la cause, doit être prise en sérieuse considéràlion ; elle nous donne l'explication d'autres lésions anatomiques rencontrées à l'autopsie ; elle nous initie à la transformation de ces produits organo-pathologiques si communs chez les aliénés, et que nous résumerons succinctement; elle nous rend compte, enfin, de l'action évidente de certains moyens employés avec succès dans le traitement des aliénés : tels que la réfrigération de la tête qui, momentanément, opère la rétraction des vajsseaux capillaires; lesbains tièdes prolongés qui, en distendant les capillaires cuianés, appellent le sang à la surface de la peau ; le régime analeptique et névrosthénique; les dérivatifs du canal inlestinal, etc. A ce titre, il ne nous a pas paru superflu de nous arrêter quelques instants sur cet intéressant sujet.

Hypérémie cérébro-méningienne. — L'élat congestionnaire peut aussi envahir tout le système encéphalique ; on le rencontre dans quel-

(1) Parchappe, Recherches sur l'encéphale. Paris, 183G-I8i2, p. 90.

(2) Fischer, Pat/wlogisch-onatonnsche Befunde in leichen von Geisteskranken. Lucern, l854.

ques formes aiguës de la manie et delà mélancolie, et surtout aux différentes périodes de la paralysie générale.

Lorsque la congestion est prononcée, dès qu'on incise la dure-mère, le sang s'échappe ordinairement mêlé à de la sérosité ; on rencontre, vers les régions temporales, pariétales et quelquefois occipitales, des ecchymoses de l'arachnoïde et de la pie-mère, sous forme de plaques de grandeur variable. Dans quelques cas, l'arachnoïde présente un aspect rougeâtre, ayant l'apparence d'une conjonctive enflammée ; quelquefois cette membrane est comme marbrée, des veines gorgées de sang noir serpentent dans tous les sens. L'état congestionnaire de la pie-mère se fait remarquer à la distension des vaisseaux qui se rendent de la piemère dans la substance grise des circonvolutions. M. Foville dislingue, sous le nom d'altération aiguë de la substance grise, une hypérémie de la couche corticale qui présente une coloration très-intense, approchant de celle d'un érysipèle; cette coloration est encore plus prononcée dans l'épaisseur de la substance grise. Quelquefois, dit-il, la superficie des circonvolutions dépouillées de leurs membranes peut sembler peu différente de l'état normal ; mais si l'on pratique de légères excisions de la substance corticale, si l'on en sépare dans plusieurs points des couches assez minces pour ne pas mettre à découvert la substance blanche, on remarque alors une teinte rouge plus ou moins foncée, quelquefois uniforme et très-intense, mais plus ordinairement inégale, olfrant l'aspect de marbrures nombreuses au miUeu desquelles on peut rencontrer des petits points plus foncés, des sortes de piquetures de sang, qui donnent l'idée d'épanchements sanguins d'un très-faible volume. C'est toujours dans l'épaisseur de la substance grise que l'on voit l'altération de couleur et la diminution de consistance plus prononcées. Les régions frontales des hémisphères sont celles où cette altération se montre le plus marquée. On trouve souvent que les vaisseaux si ténus, qui dans l'état sain pénètrent la substance corticale, ont acquis un volume assez considérable pour qu'une section bien nette laisse voir beaucoup de canaux, dans lesquels pourrait pénétrer sans effort une épingle ordinaire. Quelquefois la consistance des vaisseaux semble augmenter, en raison inverse de celle de la substance corticale elle-même, et le bistouri qui la divise pousse devant lui ces vaisseaux qui se laissent plus facilement déraciner que diviser.

Cette hypérémie, que l'on rencontre dans les folies aiguës, est en elle-même assez légère; elle peut aussi s'observer avec d'autres altérations qui appartiennent aux cas chroniques (1).

D'après M. Parchappe, l'injection pointillée de la substance grise accompagne presque toujours les ecchymoses arachnoïdiennes. La super- Ci) Foville père, Dicl. méd. chir. prat., en 15 vol., art. aliénés. Paris, 182!), tome I".

ficie de la couche corticale offre, dans un espace plus ou moins circonscrit, une mullilude de ponclualions rouges ducs à des goutleleltes de sang suintant à la surface cérébrale. Lorsqu'on essuie celte surface, les ponctuations ne disparaissent pas complètement. L'injection quelquefois est bornée à la surface : en enlevant avec le bistouri une lame mince de substance grise, toute altération disparaît. Enfin la couche corticale peut présenter une coloration plus ou moins intense, s'étendant quelquefois à toute son épaisseur. La substance blanche présente, en même temps un aspect sablé, résultant de l'injection des vaisseaux capillaires. Il est inutile de faire remarquer que cette congestion de tout l'ensemble du système cérébral peut avoir lieu, sans qu'il y ait par cela même un état inflammatoire. C'est, dit Guislain, un orgasme vasculaire qui peut être comparé à l'injection de la face, qu'on observe chez l'homme agité par une violente colère.

On peut admettre avec Guislain qu'il existe deux sortes de congestions : l'une active, artérielle; l'autre passive, veineuse. On remarque la première dans les cas ou l'aliénation s'accompagne d'une réaction violente, lorsque le malade crie, vocifère, lorsqu'il exhale des torrents d'idées qui s'entre-croisent,etc. La congestion passive se remarque, lorsque les facultés sont comme opprimées, engourdies : chez les mélancoliques, les apathiques, qui sont tourmentés par des angoisses, chez qui la face est rouge, violacée, en même temps que la respiration est embarrassée. L'étal congestionnaire, ajoute l'auteur que nous venons de citer, se remarque surtout chez les sujets qui se sont livrés à des excès de boisson. Guislain a soumis au microscope la substance congestionnée non ramollie ; il lui a semblé que les cellules primitives, constituant la trame intime du cerveau, subissent dans la congestion une distension, et se gonflent par la présence d'un liquide.

Niemeyer fait également remarquer que l'hypérémie du cerveau se manifeste tantôt par des phénomènes d'irritation, tantôt par des phénomènes de dépression. Ces deux sortes de symptômes dépendent moins d'une pression sur le cerveau, qui ne saurait s'exercer à un degré suffisant; mais ils dérivent bien plutôt de modifications amenées par la circulation même du sang, différente dans les hypérémies passives.

L'afflux non interrompu du sang artériel est la condition indispensable de l'excitabilité du cerveau et de celle de tout le système nerveux. Dans les stases sanguines, le départ du sang veineux est empêché, et pour la même raison l'afflux du sang artériel devient plus difficile. Moins il part de sang veineux, moins il arrive de sang artériel, et plus la paralysie du cerveau sera complète. De la môme façon les phénomènes d'irritation du cerveau s'expliquent par l'augmentation et l'accélération de l'afflux du sang artériel. L'acide carbonique, dont le sang est surchargé dans les expériences passives, peut ici exercer sur le cerveau comme sur'd'autres organes une action irritante, avant de déterminer la

paralysie, etc. Les phénomènes d'irritation ou de dépression déterminés par l'hypérémie atteignent, tantôt la sensibilité, tantôt l'activité motrice, tantôt les fonctions psychiques.

Parmi les phénomènes d'irritation on trouve la céphalalgie, l'excitabilité exagérée sous l'influence des impressions les plus faibles, diverses perceptions subjectives, les éblouissements, les tintements d'oreilles, les douleurs, etc. ; l'irritation transmise aux fibres motrices provoque des mouvements musculaires, l'agitation du corps, des jactations, des secousses générales, des mouvements automatiques des extrémités, la contraction des pupilles, etc.

La diminution d'excitabilité des parties affectées à l'activité psychique rend les malades apathiques, indifférents; les idées se suivent lentement, se restreignent dans un cercle plus étroit, on observe une propension au sommeil, le ralentissement des mouvements volontaires, etc.

Les symptômes qui dépendent des troubles circulatoires, ajoute Niemeyer, diffèrent naturellement beaucoup, suivant que l'une ou l'autre partie du cerveau est principalement affectée par ces troubles. Le peu de renseignements que nous possédons sur les fonctions des diverses parties du cerveau ne nous permet de tirer que des conclusions trèsincertaines de ces différences. Tout ce que l'on peut affirmer, avec une certaine assurance, c'est que plus la maladie intéresse la substance corticale, plus les fonctions psychiques sont compromises, plus elle affecte le corps strié et ses environs, plus il survient facilement des troubles de la motilité, etc. (1).

Épanchement séreux. — Infiltration. — Les congestions cérébrales répétées, l'obstacle à la circulation du sang dans le cerveau sont une des causes les plus ordinaires des exsudats séreux qu'on rencontre si fréquemment chez les aliénés. Tantôt l'exhalation s§ fait dans la cavité de l'arachnoïde, tantôt on trouve l'œdème presque simple de la pie-mère, souvent les cavités ventriculaires sont remplies de sérosité; dans un grand nombre de cas chroniques on constate, d'une manière manifeste, l'infiltration interstitielle, l'œdème cérébral proprement dit.

Épanchement arachnoïdien. — L'on rencontre particulièrement, dans les formes chroniques de la folie, une accumulation énorme de sérosité dans la cavité de l'arachnoïde. Cette sérosité est de couleur citrine, claire; elle peut se colorer en rouge par son mélange avec le sang provenant des vaisseaux qu'on vient d'inciser ; elle s'écoule au moment même où l'on incise les membranes. Bayle a trouvé, dans un cas, douze onces de sérosité accumulée sur la région supérieure du cerveau. Les collections sous-arachnoïdiennes sont fréquentes dans les cas chroniques ; presque toujours elles s'accompagnent d'autres lésions méningiennes que nous décrirons.

(1) Niemeyer, trad. par Culmann, t. II, p. 1G9 et suiv.

L'épanchement arachnoïdien peut présenter en quelque sorte un caractère aigu et se former avec une grande rapidité. Une femme Fischer nous est amenée, après avoir é lé atteinte, depuis quelques jours seulement, d'une agitation maniaque extrêmement intense sous l'influence de laquelle elle pousse descris horribles ; elle est surtout tourmentée par des remords que la conscience d'une vie, d'ailleurs assez mal remplie, paraît lui susciter. Elle meurt d'une pneumonie peu de temps après son entrée à l'asile. A l'autopsie, on constate diverses lésions du côté de l'encéphale ; à l'incision de la dure-mère, il s'écoule une quantité considérable de sérosité limpide ; la pie-mère, injectée et infiltrée, se présente sous la forme d'une membrane transparente, boursouflée, et offrant l'aspect d'une espèce de gelée ; son tissu est parsemé de nombreux kystes séreux ; il existe en même temps une hypérémie des deux substances du cerveau. Nous avons trouvé dans un cas analogue, chez un homme qui avait présenté à peu près les mômes symptômes, une quantité considérable de sérosité épanchée dans l'arachnoïde, en même temps que la pie-mère était œdémaliée et boursouflée.

Dans ces circonstances, d'ailleurs exceptionnelles, on doit admettre une irritation méningitique subaiguë, principalement caractérisée par l'abondance et la rapidité de l'épanchement séreux dans la cavité de l'arachnoïde.

Œdème de la pie-mère. — Sous le nom d'infiltration séreuse de la pie-mère, disent les auteurs du Compendium de médecine (1), on décrit une altération constituée par un épancheraent de sérosité dont le siège paraît être le tissu cellulaire qui sépare la méningine de la méningette. Jamais, en effet, on ne trouve réellement infiltré le prolongement de la pie-mère qui revêt les anfractuosités, bien que la sérosité paraisse surtout.être abondante au niveau de ces mêmes anfractuosités. La sérosité est limpide ; elle soulève l'arachnoïde et lui donne un aspect gélatineux. Elle constitue une espèce d'œdème analogue à celui qui se forme sous la membrane muqueuse du larynx et sous la plèvre pulmonaire, dans certaines maladies (2).

11 est très-rare de trouver cette infiltration à la base du cerveau ou à la partie postérieure des hémisphères ; on la rencontre ordinairement au niveau des deux tiers antérieurs de la convexité des hémisphères. Tantôll'infiltration est uniformément étendue, tantôt elle est beaucoup plus considérable dans certains endroits ; la sérosité s'accumule dans quelques anfractuosités qu'elle dilate, en même temps qu'elle resserre les circonvolutions voisines. Au niveau de l'épanchement, la pie-mère est ordinairement injectée et l'arachnoïde épaissie (3).

Œdème du cerveau. — Hydropisie ventriculaire. — Quelque-

(1) Compendium de médecine, art. folie.

(2) Bayle, op. cit.

(3) Compendium de médecine, art. Folib.

fois rinfiltralion séreuse est tellement abondante, qu'elle constitue un véritable état d'œdème cérébral. MM. Foville et Ferrus ont particulièrement appelé l'attention sur ce phénomène pathologique ; le cerveau est alors tellement gorgé de sucs aqueux, qu'on voit ruisseler une sérosité abondante à la surface des parties incisées ; en pressant l'organe on peut en exprimer une certaine quantité de liquide.

Dans tous ces cas, l'hydropisie ventriculaire est plus ou moins considérable. Les ventricules sont dilatés par une quantité énorme de sérosité ; leurs parois sont alors amincies et ne consistent parfois qu'en une membrane résistante, de nature fibreuse, presque toujours granulée à sa surface, et constituée par l'épendyme qui s'est induré et fortement épaissi.

Les collections séreuses abondantes s'accompagnent ordinairement de l'usure ou du ramollissement de la substance cérébrale ; elles donnent lieu à l'affaiblissement graduel des facultés intellectuelles.

Quelques auteurs sont portés à admettre l'bydropisie cérébrale, et particulièrement l'œdème du cerveau, dans une forme d'aliénation assez remarquable que nous décrirons sous le nom de stupidité.

L'état séreux apoplectiforme se rencontre fréquemment dans la paralysie générale. Il s'annonce par des paralysies transitoires d'un bras, d'une jambe qui disparaissent en quelques jours.

Suivant Guislain, on remarque pendant la vie, chez les malades atteints de congestion séreuse, une certaine pâleur des paupières, une infiltration marquée, surtout à la paupière supérieure. Les cils sont souvent humides et les pupilles sont dilatées d'une manière anormale ; quelquefois on remarque de la stupeur et une turgescence veineuse de la tête ,

Les épanchements séreux hydrocéphaliques peuvent être souvent attribués, comme le fait remarquer Niemeyer, à une augmentation dépressive dans l'intérieur des vaisseaux ; d'autres fois ils sont la conséquence d'une diminution de la quantité d'albumine renfermée dans le sang ; ils peuvent quelquefois encore dépendre des troubles de la nutrition qui rendent les parois vasculaires plus perméables.

Enfin on doit signaler, comme une forme particulière de l'hydrocéphale, l'hydrocéphale ex vacuo^ qui se présente comme une suite obligée de toute diminution de la masse du cerveau aussi bien dans l'atrophie générale de cet organe, surtout l'atrophie sénile, hydrocéphale sénile que dans l'atrophie partielle du cerveau.

Les épanchements subits et intenses de sérosité dans la substance cérébrale et dans les ventricules provoquent un ensemble de symptômes simulant l'apoplexie, suite d'hémorrhagie : on l'a désignée sous le nom d'apoplexie séreuse.

Les symptômes de ^hydrocéphale chronique se développent ordinairement d'une manière lente et insidieuse. Ils consistent en maux de tête,

vertige, faiblesse des sens, surtout de la vue; souvent en une parésie générale précédée d'une démarche vacillante et de tremblement des membres. Au nombre des symptômes les plus constants, il faut compter des troubles de Tintelligence, surtout son affaiblissement progressif allant jusqu'à la démence. Il faut y ajouter, chez certains malades, des accès convulsifs et des vomissements temporaires. On conçoit aisément que ces symptômes ne suffisent pas pour donner au diagnostic une certitude absolue (1).

Épaississement, opacité de l'arachnoïde, — L'arachnoïde, dit M. Guislain, subit dans certains cas de profondes altérations; ce que l'on rencontre le plus souvent, c'est un épaississement blanc, grisâtre, de celte membrane. Cette lésion, l'une des plus fréquentes, suivant M. Parchappe, ne se présente pas dans tous les cas avec les mômes caractères : l'épaississement peut exister sans l'opacité ; l'opacité, au contraire, suppose l'épaississement.

Ces épaississements opaques de l'arachnoïde ne paraissent pas être, d'après M. Lélut, le résultat de l'incorporation de pseudo-membranes au feuillet cérébral de l'arachnoïde.

Ils siègent toujours, ainsi qu'il a pu s'en convaincre par des dissections attentives, au dehors de cette membrane, et sont dus à une sorte de dépôt de matière albumineuse à sa face externe ou cellulaire.

Ils présentent plusieurs degrés qu'on ne peut guère apprécier que par l'opacité et la ténacité de la méninge.

Cette ténacité est quelquefois telle qu'on peut enlever en une seule pièce la plus grande partie de l'arachnoïde, entraînant après elle la piemère intermédiaire aux circonvolutions (S2)

L'épaississement est rarement général ; presque toujours il correspond à le convexité des hémisphères, et rarement il intéresse toute l'étendue de cette convexité. Dans presque tous les cas oii il est étendu et continu, l'altération n'existe que dans les deux tiers antérieurs des hémisphères. Dans les cas où. l'épaississement n'est que partiel et interrompu, il a son siège au niveau des anfractuosités de la convexité (3).

Il peut être très-considérable. Bayle a vu l'arachnoïde acquérir une épaisseur égale à celle de la plèvre, du péricarde, de la dure-mère, ou même des parois de l'estomac. Dans quelques cas que nous avons observés, l'arachnoïde qui tapisse les parois des ventricules latéraux présentait une consistance tellement prononcée, qu'on ne pouvait rompre cette membrane sans effort. L'arachnoïde paraît souvent inPdtrée ; elle offre alors un aspect lardacé et semble soulevée par des masses vitriformes qui la séparent de la pie-mère. Suivant M. Lélut, ces épancheraents de lymphe gélatineuse ne se font pas entre l'arachnoïde et la pie-mère,

(1) Nienieyer, op. cit., p. 25G et suiv.

(2) Compendium de médecine.

(3) Parchappe, op. cit.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 14t

ainsi que l'ont pensé quelques auteurs, mais à la surface libre de celte première membrane.

Les épaississements opaques de l'arachnoïde appartiennent à l'état chronique de la folie ; ils constituent rarement une lésion isolée, et les signes qui pourraient les caractériser se confondent alors avec les symptômes généraux propres à d'autres lésions anatomiques du cerveau (1). Si l'intelligence, si les facultés morales qui forment l'attribut le plus élevé de l'homme subissent, par le fait même de cette dégénérescence, un degré d'affaiblissement plus ou moins marqué, du moins ne remarque-t-on point les symptômes de la paralysie, tant qu'il ne résulte pas pour le cerveau une compression trop grande ou une atteinte profonde.

Granulations de l'arachnoïde. — Une altération assez remarquable, et déjà étudiée par différents auteurs, consiste dans l'existence de granulations qui se développent à la surface libre de l'arachnoïde. Cette membrane est alors couverte de petites aspérités arrondies, sphériques ; la surface devient comme chagrinée; au toucher, elle donne une sensation rugueuse. Elles peuvent être, dans la plupart des cas, facilement distinguées à l'oeil ; elles siègent quelquefois vers le milieu de la convexité des hémisphères; mais, suivant Bayle, elles sont bien plus fréquemment parsemées en nombre très-considérable sur l'arachnoïde des cavités cérébrales.

Rokitansky les considère comme une forme d'épaississement de la membrane, consécutif à une hydrocéphale aiguë ; elles seraient produites par les exsudais albumineux plastiques, déposés à la surface de la séreuse.

M. le docteur Meyer, médecin de l'étabhssement d'aliénés de Hambourg, a lu devant la Société médicale de cette ville un intéressant mémoire sur ce sujet. Lorsque cette lésion existe on peut voir, dit-il, en y regardant de près, surtout obliquement sur les deux côtés convexes des hémisphères, de petits grains opaques, semblables à du sable de quartz ; jusqu'à présent on ne les a pas rencontrés à la base du cerveau.

L'arachnoïde chargée de ces granulations est toujours plus ou moins injectée et épaissie; celles-ci sont plus compactes aux endroits fortement injectés, particulièrement entre les circonvolutions, au fond desquelles se trouvent les plus grandes veines ; même dans beaucoup de cas il n'y a de granulations qu'en ces endroits. Suivant cet auteur, ces granulations seraient une sorte d'hypertrophie de l'épithélium de l'arachnoïde. Au point de vue histologique, elles méritent de fixer l'attention ; il est en effet remarquable que des organes, aussi délicats, puissent se former sur une membrane entièrement dépourvue de vaisseaux.

Cette production viendrait ainsi jeter un jour nouveau sur la doctrine

(I) Guislain, op. çit.

de Virchow, concernant l'indépendance des tissus élémentaires vis-à-vis du système nerveux et des vaisseaux, car jusqu'ici l'on n'a pas trouvé de nerfs dans l'arachnoïde.

Au point de vue pathologique, ces granulations doivent être considérées comme les produits d'une irritation chronique de l'arachnoïde. On les rencontre, en effet, dans les cas où le malade avait été affecté d'irritation cérébrale considérable, ou de congestion cérébrale ; chez les individus morts à la suite de delirium tremens, chez les épileptiques sujets à des accès de manie, dans la paralysie générale, dans les diverses formes de démence secondaire. Elles ne sont pas d'une importance particulière en ce qui concerne la marche de la maladie ; on ne les trouve que là oh il y a encore d'autres altérations cérébrales plus graves, telles que les épaississements des méninges, les adhérences de celles-ci avec les circonvolutions cérébrales, etc. (1).

Adhérences méninge -cérébrales. — On peut rencontrer dans quelques circonstances, assez rarement cependant, des adhérences entre les deux feuillets de l'arachnoïde formées par un tissu cellulaire plus ou moins serré. Bayle les a trouvées à peine huit ou dix fois sur cent ; c'est aussi la proportion indiquée par Guislain. Elles se rencontrent surtout le long de la grande scissure, quelquefois à la région correspondante des pariétaux : la faux peut être adhérente à l'arachnoïde dans quelques endroits. Mais une lésion bien autrement grave et importante est celle qui consiste dans des adhérences contractées entre les méninges et la substance cérébrale. La pie-mère est alors intimement unie avec la substance corticale dans une étendue variable, particulièrement le long du bord supérieur des hémisphères cérébraux et à la région des lobes antérieurs. Lorsqu'on cherche à détacher cette membrane, on enlève en même temps des portions plus ou moins considérables de la couche superficielle de la substance grise. Cette dernière, dépouillée de la pie-mère, se présente comme parsemée dévastes ulcérations, à fond rugueux et rougeâtre. Il peut arriver, sans doute, que le ramollissement de la substance grise soit porté à un tel degré, que l'on entraîne de petites parcelles de cette substance, à mesure que l'on enlève les méninges. Avec un peu d'attention, l'on ne se laissera pas tromper par cette cause d'erreur.

Rarement les adhérences existent dans les sinuosités des circonvolutions; c'est à la surface même de ces dernières qu'elles se forment ordinairement ; elles doivent être considérées comme le résultat d'exsudations plastiques, produites par l'état congestionnaire et l'irritation subinflammatoire qui en est la conséquence.

L'examen microscopique de la substance cérébrale formant des adhérences avec la pie-mère, n'a pas permis à M. Guislain de recon-

(l) D' Meyer, Correspondenzblatt, 15 janvier 1860.

naître une différence appréciable entre celte substance et celle qui est simplement congestionnée.

Les adhérences se rencontrent surtout à une période avancée de la paralysie générale. On les observe particulièrement chez les individus dont l'intelligence a été rapidement obscurcie, qui ont été sujets à des attaques convulsives plus ou moins fréquentes, qui ont enfin éprouvé des signes d'irritation cérébrale, tels que le grincement des dents, cris aigus, perçants, etc.

Fausses membranes. — Néo-membranes-pachyméningite. — On trouve souvent, disent les auteurs du Compendium de médecine, des fausses membranes, lesquelles ont été bien décrites par MM. Bayle, Calmeil et Lelut. Elles peuvent être organisées ou non organisées; elles sont toujours contenues dans la cavité arachnoïdienne ; elles occupent surtout la partie convexe et antérieure des hémisphères cérébraux; elles adhèrent, soit à la face interne du feuillet pariétal de la méninge, soit à la face externe du feuillet viscéral. Elles ont une épaisseur qui varie depuis celle d'une toile d'araignée jusqu'à une demi-ligne, une ligne et môme deux lignes. Cette épaisseur n'est pas la même dans tous les points; elle est plus considérable sur la convexité des hémisphères et va en diminuant à mesure qu'on s'approche de la base du crâne (1).

M. le docteur Aubanel (2) se rattache à l'opinion de M. Baillarger, qui avait essayé de démontrer que la plupart des fausses membranes qu'on trouve dans l'arachnoïde sont le résultat, la trace d'anciennes hémorrhagies des méninges.

Suivant Aubanel, les fausses membranes qui occupent chez les aliénés la grande cavité de l'arachnoïde se présentent, indépendamment de leurs degrés variables d'organisation sous deux états : les unes constituées par un double feuillet formant un sac, qui est quelquefois vide, mais qui renferme ordinairement dans une partie ou dans la totalité de sa capacité des masses fibrineuses plus ou moins colorées. Ces cas ont été désignés sous le nom à'hémorrhagies enkystées des méninges. Les autres se présentent sous une forme plus simple : ce sont des fausses membranes à un seul feuillet, étendues sur une surface plus ou moins grande du cerveau; quelquefois à peine visibles, d'autres fois tout à fait organisées, et ressemblant alors, plus ou moins, à des membranes séreuses. Ces fausses membranes sont, dit l'auteur que nous citons, le résultat d'hémorrhagies méningées qui ne diffèrent que par la quantité de sang exhalé. Dans le premier cas, elles sont dues à un épanchement considérable, dont les couches les plus superficielles se sont changées en un tissu membraneux; et, dans le second cas, à une extravasalion légère qui a subi, en totalité, celle transformation. Les exhalations

(1) Compendium, art. folie, p. 130.

(2) Aubanel, Annales médico-psychologiques, tome II, 1843.

sanguines de la cavité de l'arachnoïde, autrement dit les apoplexies méningées, peuvent avoir leurs symptômes propres, mais ces symptômes doivent varier en raison de la quantité de sang qui a été exhalée, du siège que le liquide occupe, etc.

Depuis, d'importantes études ont été faites sur ce sujet; nous nous bornerons h les résumer.

Baillarger considérait l'hémorrhagie méningée comme primitive à la formation de la fausse membrane, qui ne serait elle-même, comme nous venons de le voir, que le résultat de l'organisation que subiraient consécutivement les parties périphériques du caillot sanguin.

Des travaux récents ont cherché à démontrer que les hémorrhagies sont, au contraire, subordonnées à l'existence de la fausse membrane, qui serait elle-même le produit immédiat d'un travail phlegmasique de l'arachnoïde pariétale ou de la dure-mère crânienne. Virchow a désigné, sous le nom de pachyméningite , l'inflammation de la dure-mère, origine de ces pseudo-membranes.

MM. Charcot, Vulpian, Lancereaux décrivent, sous le nom de néomembranes, ce produit de nouvelle formation qu'ils considèrent comme le résultat d'un travail phlegmasique accompli au sein de la dure-mère crânienne.

L'injection de la surface du feuillet interne de la dure-mère est le premier phénomène par lequel se manifeste la néo-membrane ; bientôt après apparaît une couche mince d'un exsudât comme fibrineux. Peu à peu cette couche augmente d'épaisseur, et en même temps elle s'organise de plus en plus ; de nouvelles couches se déposent et se changent, comme les précédentes, en tissu conjonctif. Les vaisseaux, dont le nom bre varie avec l'âge de la néo-membrane et avec les conditions morbides qui président à son développement, sont remarquables en général par leurs dimensions, qui ne sont pas toujours en rapport avec la constitution de leurs parois. Celles-ci, d'une faible épaisseur, sont formées en général par deux tuniques seulement. Cette structure particulière indique déjà qu'ils doivent se rompre avec faciUté ; si l'on remarque en outre, avec M. Lancereaux, qu'ils s'allèrent rapidement et qu'il est rare de ne pas en rencontrer quelques-uns au moins en voie de dégénérescence graisseuse. Même dans le cas oti la néo-membrane n'est pas encore ancienne, on se rendra compte des ruptures fréquentes qu'ils subissent. Ces néo-membranes, amincies et intimement adhérentes à la dure-mère, ressemblent par leur aspect aux membranes séreuses; le plus souvent elles sont parsemées de taches violacées, vineuses ou brunâtres, quelquefois jaunâtres, en général plus abondantes vers le centre qu'aux parties périphériques.

L'épanchement sanguin qui se ferait dans ces néo-membranes est plus ou moins abondant, suivant qu'elles sont elles-mêmes plus ou moins vasculaires. Si, dans quelques cas, il se présente sous forme d'une sim-

pie tache ecchymolique, on le voit dans d'autres circonstances former des tumeurs volumineuses.

M. Brunei n'admet pas cette opinion que l'hémorrbngie méningée prenne sa source dans la membrane de nouvelle formation. Il s'attache, au contraire, à démontrer que les extravasations sanguines, contenues dans l'épaisseur des néo-membranes de Tarachnoïde pariétale, étaient dues à la rupture des vaisseaux de celte séreuse, et que cette rupture avait ordinairement lieu en môme temps que l'exsudation du blastème. On trouve, en effet, du sang épanché dans l'épaisseur des néo-membranes, même à leur première période de formation ; et d'ailleurs, ajoute ce médecin, les vaisseaux de celles-ci sont souvent très-peu nombreux et n'apparaissent jamais qu'au bout d'un certain laps de temps (1).

Le docteur Sperling a voulu faire, lui aussi, des expériences sous ce rapport, et il est parvenu à produire artificiellement chez des lapins la pachyméningite. Les résultats qu'il a obtenus ont une importance réelle au point de vue de la pathogénie de celte affection; ils démontrent que les vaisseaux observés dans les fausses membranes et en productions ellesmêmes sont, au moins dans la pachyraéningite expérimentale, consécutives à l'épanchement et non la cause de l'épanchement. M. Sperling a procédé , en injectant entre la dure-mère et l'arachnoïde , et au-dessus de la convexité du cerveau, chez des lapins, du sang frais, du . sang défibriné et divers liquides irritants.

Les injections faites avec le sang frais du lapin ont donné des résultats remarquables. Huit jours après l'opération on observait le début de l'organisation d'une membrane, et celle-ci était complètement orga- I nisée en deux ou trois semaines; dans tous les cas on peut, au bout (de trois semaines, constater une nouvelle formation de vaisseaux.

Ces néo-membranes étaient tout à fait analogues à celles qu'on trouve ' dans la pachyméningite hémorrhagique. L'organisation du sang s'élaiblissaitàla convexité du cerveau, et sur la face interne de la dure-mère sans adhérences avec l'arachnoïde. La production des néo-membranes <se fait par organisation de la fibrine injectée. Ces conclusions sont ap- : puyées par les résultats des autres expériences.

Avec le sang défibriné on n'observe, au bout de trois semaines, aucune î trace de néo-membrane, et le sang est presque entièrement absorbé.

Les injections de liquides irritants tels que des solutions d'acide acéiitique, d'iode, de sel marin, ne produisent pas de néo-membranes (2).

Nous n'avons pas ici à faire l'histoire de la pachyméningite. M. Archambault(8) et M. Jaccoud (4)ont donné tous les détails nécessaires sur

(1) Voir Gfiz. des /lôpiffiux, janvier, I8(!3.

(21 Centralblatt, n'-» 29, 1871, cité parla Gaz. licbdom., 12 janv. 1872.

(3) Archambault, Dict. EncycL des Se. m<!d. Paris, 1873, art. Mémnoes.

(4) Jaccoud etLabadie-Lagrave, rVoîiweaM i)ic/. rfe me /. r>< r/p r/iù" nrui Paris lS7fl ! tome XXII, art. MÉNINGES. "

Dagonet. Iq

ce sujet. Nous nous bornerons sous ce rapport h quelques courtes indications.

Suivant M. Christian, la néo-membrane peut exister, se développer sans hémorrhagie, mais aussi le sang peut s'épancher dans la cavité de l'arachnoïde sans qu'il y ait de néo-membrane. Qu'un vaisseau de la dure-mère, qu'un sinus se rompe, et l'hémorrhagie se produira indépendamment d-e toute inflammation préalable.

Ces hémorrhagies, sans néo-membranes, ne sont pas extrêmement rares chez les aliénés; Calmeil en a rapporté plusieurs exemples.

En dehors de l'aliénation mentale, l'hémorrhagie méningée intraarachnoïdienne, sans pachyméningite, a été rencontrée chez les alcooliques, quoique chez eux l'inflammation de la dure-mère soit loin d'être rare. La dégénérescence graisseuse des vaisseaux, conséquence de l'alcoolisme chronique, explique la facilité des ruptures vasculaires.

La pachyméningite se rencontre principalement dans la paralysie générale où Baillarger l'a notée une fois sur huit ; on l'observe aussi dans les autres formes d'aliénation telles que la manie, la démence, etc., mais dans les formes chroniques de la folie et surtout à la période ultime de cette maladie.

Les signes qui permettent de distinguer l'existence, pendant la vie, d'une pachyméningite sont difficiles à caractériser; la symptomatologie est, sous ce rapport, d'autant plus obscure, qu'il est rare que les néomembranes, les hémorrhagies qui peuvent les accompagner, ne viennent pas s'ajouter à d'autres complications cérébrales. Le trouble mental plus profond, une sorte d'égarement particulier qui tranche avec le délire caractéristique de la forme spéciale d'aliénation, le marasme qui prend une marche plus aiguë, les phénomènes d'hémiplégie incomplète, les périodes comateuses se dissipant en quelques jours, et qui tiennent aux hémorrhagies successives, telles sont d'après M. Christian les signes qui permettraient de soupçonner l'existence d'une pachyméningite (1).

Les diverses lésions de l'arachnoïde que nous venons de passer en revue, les opacités, l'épaississément de cette membrane, les granulations qui la transforment en une sorte de tissu fibreux, résistant, chagriné à sa surface; les épanchements séreux et hémorrhagiques qui se forment dans sa cavité, les fausses membranes plus ou moins épaisses qui en résultent; tous ces produits morbides qui, pour la plupart, appartiennent aux diverses formes de la folie devenue chronique, sont, en partie, le résultat de l'irritation subie par la membrane séreuse. Mais comment se fait-il, qu'en présence de pareilles lésions, on observe si rarement chez ces malades des accidents de méningite aiguë? Comment se fail-il que cette membrane subisse ainsi passivement, lentement, une semblable

(l\ Christian, A7i)i. nièd. /J5j/t7(., juillet 1814.

transformation, tandis que chez les individus non aliénés elle donne lieu à de redoutables symptômes, lorsqu'elle vient à éprouver la moindre atteinte? Il y a là, sans doute, une loi mystérieuse en vertu de laquelle les organes les plus délicats, les plus impressionnables, perdent entièrement leur sensibilité sous rinfluence de circonstances particulières. C'est ainsi que, dans la paralysie générale, la méningite la mieux caractérisée se développe d'une manièi'e insidieuse, sans déterminer aucun de ces phénomènes de réaction qui se produisent constamment dans d'autres circonstances.

Il n'est d'ailleurs pas rare d'observer les mêmes conditions morbides se produire dans d'autres cavités de l'économie. C'est ainsi que l'obstacle apporté à la circulation de la veine-porte, détermine peu à peu l'épanchement séreux de la cavité péritonéale, et des dégénérescences plus ou moins considérables du péritoine, sans qu'il se soit manifesté pendant la vie les symptômes caractéristiques delà péritonite.

D'ailleurs la congestion même de la pie-mère, qui remplit entre l'arachnoïde et le cerveau le rôle de corps isolant, celle de la substance grise, qui donne lieu à l'affaiblissement des fonctions nerveuses, nous explique, jusqu'à un certain point, les effets peu marqués que développe, chez les aliénés, la dégénérescence inflammatoire de l'arachnoïde.

Ramollissement cérébral . — On rencontre fréquemment chez les aliénés, dans diverses formes d'aliénation et particulièrement à la suite de la démence et de la paralysie générale, le ramollissement cérébral.

On distinguait autrefois deux sortes de ramollissement : l'un inflammatoire, rouge; l'autre non inflammatoire, blanc. Cette distinction n'a plus aujourd'hui sa raison d'être; les travaux modernes ont jeté sur l'histoire de celte altération un jour tout nouveau ; on trouvera tous les détails nécessaires sur ce sujet dans les études remarquables publiées par MM. Charcot, Vulpian, Lancereaux, Hayem, etc. Il nous suffira de résumer succinctement les quelques données particulières qui peuvent se rapporter à l'aliénation mentale.

M. Cornil fait remarquer que le cerveau et la moelle sont des organes qui se désorganisent très-rapidement après la mort, surtout en été; et pour peu qu'on néglige les précautions minutieuses qu'on doit prendre pour les enlever, on aura immédiatement des diminutions de la consistance qui en imposeront pour des ramollissements pathologiques. Dans les centres nerveux, en effet, la substance conjonctive unissante si ténue et si délicate de la névroglie, sera facilement ramollie par l'imbibition du liquide sorti des vaisseaux; les tubes nerveux eux-mêmes, qui ne sont paslà, comme dans les cordons nerveux, entourés par les membranes solides du névrilème, ont subi aussi une altération cadavérique qui consiste dans la liquéfaction de leur substance médullaire on myéline. Celle-ci se fluidifie en efl"et d'autant plus, que la mort remonte à un plus long temps; et il est impossible de faire vingt-quatre heures

après la mort des préparations de la substance cérébrale, sans voir une grande quantité de gouttelettes de myéline se répandre partout dans la préparation.

Le ramollissement cadavérique du cerveau et de la moelle est donc, comme on voit, facile à se produire; il y a aussi des différences considérables suivant les sujets divers soumis aux mêmes conditions de température. Cela lient à ce que la substance nerveuse se ramollira d'autant plus vite qu'elle sera imbibée d'une plus grande quantité de liquide. Quoiqu'il en soit, il faut se défier des altérations que l'on rencontre sous ce rapport, et surtout, comme le dit Cruveilbier, des observalions dans lesquelles le cerveau est ramolli dans la totalité ; on doit avoir plutôt confiance dans la réalité de celle lésion lorsqu'elle est partielle.

Les causes les plus diverses, ainsi que le fait observer M. Gornil, viennent produire le ramollissement du cerveau. On peut ajouter que c'est une maladie presque toujours due à une lésion des vaisseaux; l'encépbalite elle-même ne la déterminerait que bien rarement.

Ainsi, dans le cerveau, une oblitération complète d'une artère produit une mortification partielle de la substance cérébrale, et elle amène à sa suite un ramollissement. C'est ce qu'on observe dans le ramollissement par embolie. De même une endartérite végétante de l'artère sylvienne ou de toute autre artère cérébrale compliquée, comme cela a lieu si souvent, de coagulation de la fibrine du sang, produira un résultat analogue. La partie ramollie est réduite en une bouillie ou en un liquide blancbâlre, analogue au lait de chaux contenu dans des mailles cloisonnées représentant les vestiges des vaisseaux, ou contenu dans une loge unique. Ce qui domine dans ces parties ramollies, c'est la graisse provenant des modifications de la myéline et accumulée, sous forme de granulations fines, dans les corps granuleux.

Pour ce qui concerne le cerveau, si l'on conservait dans les divisions anatomo-pathologiques la terminalogie ancienne basée sur l'examen de la lésion à simple vue, il faudrait, à côté de ce ramollissement blanc par embolie ou endartérite, décrire les autres formes de ramollissement qui n'ont aucun rapport avec lui : par exemple, le ramollissement par encéphalite ou méningo-encéphalite, le ramollissement purulent, le ramollissement œdémateux, etc., toutes lésions qui n'ont avec la première qu'un rapport grossier.

C'est ainsi que la plupart des maladies les plus différentes dans leur cause et leur nature interne, qui se localisent dans le cerveau, déterminent un ramollissement de cet organe. L'épanchement du sang hors des vaisseaux dans certains cas d'apoplexie miliaire, ou en loyers, donne un ramollissement dans lequel la substance cérébrale est comme broyée avec le sang. Plusieurs variétés d'encéphalite donnent heu à une diminution de cohésion du tissu nerveux, celle qui caractérise la para-

lysie générale des aliénés à la surface du cerveau, l'infiltralion purulente, etc. (1).

Suivant M. J. Parrot, la lésion de la substance nerveuse communément désignée sous le nom de ramollissement cérébral, est nécrobiotique et non inflammatoire. C'est une opinion généralement admise aujourd'hui (2).

M. Hayem a publié, en 1868 (3), une étude remarquable sur les diverses formes d'encéphalite. Il admet que le ramollissement cérébral peut être consécutif, quoique plus rarement, à diverses formes d'encéphalite. On ne saurait nier, dit-il, l'existence de l'encéphalite spontanée subaiguë, de l'encéphalite suppurée, des différentes espèces de méningoencéphalite, de l'encéphalite chronique, etc.

La découverte de la névroglie permet de comparer le cerveau à tous les viscères, et d'appliquer à l'élude de l'encéphalite les lois générales qui président à l'évolution de l'inflammation dans tous les tissus parenchymateux.

Les inflammations suppuralives sont, d'après cet auteur, habituellement aiguës : on sait qu'il peut exister dans l'encéphale des abcès chroniques; l'encéphalite hypostatique qui caractérise la paralysie générale peut être plus ou moins restreinte.

Chacune de ces espèces d'encéphalite peut être limitée h un point particulier de l'encéphale, ou bien y être disséminée, et siéger d'une manière diffuse dans des points multiples et mal circonscrits. Ces lésions peuvent aussi se développer primitivement, ou bien comme une conséquence des lésions des organes voisins ou d'autres lésions du tissu nerveux (4).

Le ramollissement inflammatoire circonscrit se rencontre assez rarement chez les aliénés ; il peut se montrer dans tous les points du cerveau. Mais, ainsi qu'il résulte des relevés de M. Durand-Fardel, c'est -dans les circonvolutions cérébrales qu'on l'observe ordinairement et idans ce cas, près d'un tiers des sujets ne présentent de lésion que dans lia substance grise. Viennent ensuite les divers points du cerveau à peu ipres dans l'ordre où se montre l'hémorrhagie cérébrale : les corps striés lies couches optiques, la protubérance, etc. (5). '

Nous n'insisterons pas sur les caractères analomiques qui servent à cdistinguer le ramollissement inflammatoire, et qu'on peut trouver décents dans les diff-érents traités de pathologie. Ainsi le tissu cérébral '.présente une coloration plus ou moins rougeâtre, lorsqu'on l'observe au cdébut de la maladie. Plus tard, celte coloration devient verdaire, gri-

m f °Pnl'' f n- f"r^'^- ^'o Ramollissement. 2 J Parrot, Dicl. Encycl. des Se. méd., art. Cerveau, p. 423 (•ij Hayem, Encéphalite, 1868.

(4) Hayem, op. cit.

(5) Valleix, Guide du médecin praticien, t. IV, 518.

sâlre, et dépend de rinlillralion purulente; le pus même se trouve quelquefois réuni en foyer. Si l'on peut, au début, constater une sorte d'induration rouge, le ramollissement ne tarde pas à se manifester, et présente tous les degrés possibles, jusqu'à lin état de diffluence complète. Lorsque l'inflammation existe à la surface du cerveau, il se forme des adhérences avecles méninges. On a encore rencontré une variété d'inflammation ulcéreuse, caractérisée seulement par l'ulcération plus ou moins profonde de diverses parties du cerveau.

Ramollissements partiels. Il nous reste à examiner quelques autres particularités qui se rattachent au ramollissement cérébral, et qui ont été principalement observées chez les aliénés.

La substance grise présente deux espèces de ramollissement bien distinctes, décrites l'une par Foville, l'autre par Parchappe.

Dans la première espèce, la surface des circonvolutions est trèsbrune, très-humide, d'une mollesse diffluente, et cède au plus léger contact. Des lotions à grande eau suffisent pour la faire disparaître, et il ne reste plus à sa place qu'un enfoncement dont le fond est constitué par la substance blanche. Toute l'épaisseur de la substance grise est également altérée.

Le ramollissement n'est pas toujours général; quelquefois il est circonscrit dans une étendue peu considérable et brusquement limitée.

Foville et M. Calmeil ont rencontré des ramollissements partiels de cette espèce, consistant dans l'absence complète de substance grise, dans une étendue circulaire de la grandeur d'un demi-pouce à un pouce. Les bords de cette perle de substance sont taillés à pic; le fond est formé de substance blanche.

La deuxième espèce de ramollissement a été décrite par Parchappe. Il lui donne le nom de ramollissement de la partie moyenne de la couche corticale, et il prétend qu'elle n'a été rencontrée jusqu'à présent que dans le cerveau des aliénés. La première adhère ordinairement, en plusieurs points des hémisphères, à la surface de la substance grise, et, lorsqu'on la détache dans ces points, elle entraîne des plaques plus ou moins étendues de la couche corticale, d'une épaisseur variable, sans que toutefois cette épaisseur dépasse jamais celle du plan externe. La surface dénudée est rugueuse, mamelonnée, d'un gris sale, souvent saignante, et offrant à peu près l'aspect d'un ulcère. Si, avec le manche du scalpel, on soulève les bords qui limitent la surface dénudée par suite de l'enlèvement des membranes, l'on enlève des plaques analogues, et les nouvelles surfaces dénudées sont entièrement semblables aux premières. On s'assure ainsi que l'enlèvement des phuiues par les membranes est moins dû à la force de l'adhérence de la membrane à la surface cérébrale, qu'à la diminution de la cohésion delà couche corticale dans sa partie moyenne: diminution de cohésion qui est telle, que l'action

ANAÏOMIE PATHOLOGIQUE. 151

mécanique la plus faible délermine la séparation du plan externe dans le point oii il est plus mou.

Dans des cas rares, la couche corticale est ferme et môme plus ferme qu'à l'état normal. Si, avec le manche du scalpel, on entame la surface de cette couche, et si on soulève les bords de la division, l'on détermine avec une grande facilité une décortication tout à fait analogue à celle qui se produit dans les cas précédents ; en se servant de ce procédé, on constate l'existence du ramollissement moyen de la couche corticale, dans des cas oh cette altération passerait tout à fait inaperçue, si l'on n'avait recours à ce mode d'examen.

Les régions oh ce ramollissement est le plus fréquent et a le plus d'étendue sont : l'extrémité des lobes antérieurs, les parties inférieures et latérales des lobes moyens, la partie de la convexité des hémisphères qui longe la faux dans ses deux tiers antérieurs, la substance grise de la corne d'Aramon et celle du corps strié (1).

C'est presque toujours la substance corticale qu'on trouve ramollie chez les aliénés; quelquefois la substance grise et la substance blanche sont ramollies en même temps. Lorsque le ramollissement occupe une vaste étendue, on observe un affaiblissement, une déformation caractéristique de tout l'organe. La substance blanche cède à l'action la plus légère; elle se transforme en bouillie, en un élément demi-liquide qu'on enlève très-facilement avec le tranchant du scalpel.

La substance cérébrale ramollie, examinée au microscope, présente une surface composée de cellules irrégulières et affectant une forme polygonale. Ces cellules sont vides, les noyaux qu'elles contenaient sont libres et se présentent disséminés çàet là. A la surface de la substance corticale, on peut rencontrer des capillaires distendus et gorgés de globules sanguins difformes.

Voici, d'après M. Guislain, la succession des phénomènes qui caractérisent la formation du ramollissement cérébral chez les aliénés. D'abord, excitation produite par les passions, les idées, l'usage des liqueurs alcooliques, peu importe, appel permanent dans les capillaires des fluides circulatoires ; distension des capillaires, engorgement, stagnation des fluides dans ces vaisseaux ; transsudation séreuse dans les aréoles organiques ; accumulation des fluides séreux dans le tissu de la piemère; pénétration de ces fluides dans la substance grise, effectuée à travers les canaux qui livrent passage aux capillaires et attachent la pie-mère à la substance corticale; puis, déformation des cellules primitives, distension considérable de ces cellules et déplacement de leurs nucléoles. Ces cellules se présentent dix fois plus grandes que dans l'état normal; c'est qu'alors un fluide séreux, échappé des vaisseaux, a pénétré dans leur intérieur et provoqué leur distension. C'est comme

(1) Compendium de médecine, art. Folie.

152 l'ATHOLOGIE UÉNÉHALli.

une macération de la substance cérébrale, avec distension et rnpture des cellules primitives. Dans les cas de stase ou d'inflammation, des myriades de capillaires, visibles à l'œil nu, partent de tous les points de la pie-mère et s'enlbncent dans la substance corticale. Dans les cas de collection séreuse, les liquides épanchés sous la pie-mère peuvent se frayer un chemin jusque dans la trame intime de la substance corticale, en accompagnant les vaisseaux dans leur trajet; cette inliltration produit la macération de la substance cérébrale. Cette dernière possède d'ailleurs une aptitude extrême à se laisser pénétrer par des fluides étrangers à sa nutrition. Cette propriété est d'autant plus grande que le cerveau se trouve naturellement plus dépourvu de fluides séreux. Ainsi, Frédéric et Herrmann Nasse ont démontré que les cerveaux ramollis se laissent bien moins facilement pénétrer par l'eau dans laquelle ils étaient macérés que des cerveaux non ramollis. Ces deux expérimentateurs ont prouvé que la substance cérébrale peut recevoir une énorme quantité d'eau et l'absorber, avant que le moindre changement se remarque dans sa consistance. C'est surtout dans les hémisphères que l'imbibition se manifeste d'une manière plus prononcée. Il y a donc au fond de cette altération organique un état congestif, une action fluxionnaire des vaisseaux, en ce sens que, sous l'influence de certaines causes excitantes, le sang est appelé et retenu dans le cerveau.

D'après M. Guislain, l'indice le plus caractéristique du ramollissement cérébral consisterait dans des paralysies nettement dessinées. On le reconnaît généralement à une forte décomposition qui se manifeste dans les traits, et qui est telle, qu'on peut en quelque sorte préciser le moment oti le ramollissement s'accomplit.

De plus, cette lésion se fait reconnaître à des invasions qui rappellent les épanchements de l'apoplexie. M. Leuret a appelé l'attention sur une légère déviation de la langue. Ce symptôme s'observe dans beaucoup de cas de paralysie générale, mais on ne saurait voir dans ce phénomène un signe certain de ramollissement.

Sclérose cérébro-spinale. — Nous ne ferons pas, à propos de cette étude sur l'anatomie pathologique des aliénés, l'histoire de la science du système nerveux. Cette élude a été l'objet, dans ces derniers temps, des recherches les plus intéressantes ; elle est particulièrement exposée par M. Charcot, qui a fait faire à cette partie de la science un progrès si remarquable (1).

Le sclérose en plaques disséminées n'est pas, dit M. Bourneville (2), une affection exclusivement spinale ; elle envahit le cerveau, la protubérance, le cervelet, le bulbe aussi bien que la moelle.

Les plaques sont d'un gris rosé, nettement circonscrites, tantôt sail-

(1) Cbarcot, Leçons sw Ici maladies du système nerveux, 1873. — D' Lamarre, Journal des connaissances médicales, 15 janv. 187*.

(2) Bourneville, Gaz. des hôpit., sept. 18G8.

ANÂTOMlli PATHOLOGIQUE. 133

lantes, tantôt de niveau avec le tissu environnant, d'autres fois rélractées, déprimées. Ces plaques ne respectent pas les sillons comme la sclérose rubanée, elles passent d'un cordon au cordon voisin. Ces variétés d'aspect des plaques dépendent probablement de l'époque plus ou moins avancée où l'on observe les lésions; elles sont discrètes ou confluentes, la première condition est la plus ordinaire.

Sur le bulbe, les plaques occupent isolément ou simultanément les olives, les pyramides, les corps restiformes. Sur la protubérance, elles siègent en général à la face antéro-inférieure, les tubercules maraillaires et les pédoncules cérébraux peuvent être affectés; les nerfs de la base eux-mêmes n échappent pas à l'envahissement de la sclérose. Nerfs rachidiens, objectifs, optiques, etc., offrent les altérations en tout semblables à celles de la moelle. Mais les nerfs le plus souvent frappés sont les nerfs optiques, et là on trouve des plaques ayant la même configuration que celles du bulbe, de la protubérance, etc.

Sur les hémisphères cérébraux, on découvre assez fréquemment, à la face des ventricules latéraux, de belles et larges plaques de sclérose ; on peut encore trouver des plaques disséminées dans le centre ovale, le corps calleux, le septum lucidum. La substance grise ne jouit pas ellemême d'une immunité absolue, on ;rencontre en effet des plaques d'induration grise dans les couches optiques, les corps striés, les circonvolutions du cervelet.

D'après iM. Charcot, on doit distinguer trois formes symptoraatiques de la sclérose en plaques : la forme mixte ou cérébro-spinale qui est la plus commune, la forme céphahque et la forme spinale.

Nous ne nous étendrons pas sur les symptômes complexes que présente celte affection suivant son siège et ses variétés, il suffit de rappeler qu'on peut observer entre autres signes morbides les troubles de la vue, la diplopie, l'amblyopie, le nyslagmus, la parésie des membres; M. Charcot signale encore le vertige giratoire, une disposition aux attaques apoplectiformes, etc.

L'aliénation mentale se manifeste quelquefois chez les individus qui sont atteints à une période plus ou moins avancée d'ataxie locomotrice. Mais nous devons de suite faire remarquer que c'est là un fait exceptionnel, que le plus grand nombre des individus ataxiques peuvent traverser toutes les phases de leur maladie, sans être pris d'aliénation mentale, et que la plupart de ceux qui sont devenus aliénés n'ont pas présenté dans les différentes parties du cerveau, malgré les recherches minutieuses faites à cet égard, la dégénérescence caractéristique du tissu nerveux. On est donc obligé, dans ces cas, de considérer l'aliénation mentale comme une coïncidence, et non comme une conséquence de l'extension de la sclérose au système cérébral. Cependant on ne saurait nier qu'il ne puisse y avoir dans certaines circonstances, par le fait de la production des plaques scléreuses dans le cerveau, une

Ib4 l'ATIlOLOGIE GÉNÉRALE.

cause particulière de développement d'aliénation mentale; nous devons ajouter aussi que la sclérose cérébro-spinale a pu s'observer mainte fois sans déterminer des troubles intellectuels.

M. Baillarger a signalé le premier, en France, dans un travail spécial, les rapports de l'alaxie avec la paralysie générale. Il cite cinq observations dans lesquelles les deux maladies ont été associées (i).

Ach. Foville a rapporté quatre cas de paralysie générale liéeàl'ataxie locomotrice (2).

M. Ph. Rey (3), sur neuf malades atteints d'ataxie locomotrice avec complication de folie, et dont il a pu recueillir l'observation pourleplus grand nombre, à l'asile Sainte-Anne, a trouvé les résultats suivants : Sur ces neuf malades trois ont été atteints de paralysie générale ; quatre ont présenté les symptômes de la démence caractérisée par l'affaiblissement simple des facultés ; un autre a été atteint d'une lypémanie nettement caractérisée, enfin le dernier a été pris d'un délire maniaque intense, mais d'assez courte durée, et particulièrement caractérisé par des hallucinations de l'ouïe et de la vue; ce malade avait d'ailleurs complètement perdu ce dernier sens.

Les formes mentales se sont du reste présentées avec leurs caractères ordinaires, concurremment avec l'ataxie dont elles ont pu momentanément obscurcir les symptômes habituels.

Atrophie cérébrale. — L'atrophie cérébrale, dit M. Potain, est générale ou partielle.

Elle peut être générale, c'est-à-dire s'étendre à peu près uniformément à la totalité du cerveau dans les conditions suivantes : 1° lorsque le cerveau est arrêté dans son développement à une époque très-peu avancée de la vie fœtale ; 2° lorsque, en raison de l'état sénile ou par suite d'une maladie longue et grave, telle que la phthisie ou la fièvre typhoïde, la nutrition subit une atteinte assez profonde pour entraîner un grand amaigrissement. Le cerveau diminue de volume et s'amaigrit au même titre et de la même façon que la plupart des autres organes ; 3° lorsqu'une affection cérébrale chronique portant surle cerveau, pe:idant plus ou moins longtemps, modifie les conditions de sa nutrition ou provoque des proliférations conjonctives qui se terminent par la rétraction des tissus, et par une diminution de volume plus ou moins notable.

L'atrophie partielle, localisée à une portion circonscrite du cerveau, est habituellement secondaire et consécutive à des lésions diverses de cet organe (4).

M. Cotard partage en trois groupes les faits pathologiques au inilie;i desquels se développe l'atrophie partielle :

(1) Baillarger, Ann. méd. psych., janv. 18C2.

(2) Foville, Ann. méd. psych., janv. 1873.

(3) Rey, Ann. méd. psycft., sept. 1875.

(4) Potain, Dict, Encycl. des Se. méd., art. Crryeau, pathologie.

1° Ceux OÙ l'on constate la présence de plaques jaunes plus ou moins étendues qui dépendraient d'un ramollissement, ou peut-être, comme le croit Hayem, d'une encéphalite localisée; 2" ceux dans lesquels on trouve des kystes plus ou moins volumineux, remplis d'un liquide clair et entourés d'une zone ocrée, vestiges évidents d'un ancien foyer hémorrhagique ; ou bien des cavités anfraclaeuses remplies d'un liquide laiteux qui attestent l'existence antérieure d'un foyer de ramollissement; 3° ceux où l'on ne constate rien autre chose que la disparition complète de la substance nerveuse dans certains points de l'hémisphère ; de telle façon que le ventricule latéral n'est plus séparé, en quelque sorte, de la pie-mère, que par une mince cloison membraneuse parcourue par des vaisseaux, et autour de laquelle les circonvolutions affaissées et rétractées ont pris un aspect gélatineux; 4° ceux enfin où l'atrophie, c'est-à-dire la diminution du volume, résulte directement de la sclérose qui a envahi une partie de l'un des hémisphères (1).

D'après l'auteur que nous citons, l'état mental est très-variable suivant les différentes formes que présente la lésion ; l'atrophie des deux lobes postérieurs peut coïncider avec une inteUigence assez bien conservée. L'atrophie des deux lobes antérieurs et en général des deux hémisphères se manifeste par une idiotie portée à un très-haut degré.

L'atrophie cérébrale n'est pas, en définitive, une espèce morbide distincte, mais le terme auquel aboutissent diverses maladies cérébrales Parchappe a désigné, sous le nom de marasme cérébral, l'atrophie cérébrale générale; cet auteur l'a remarquée dans le dixième environ des cas ; on l'observe surtout dans la démence chronique. Dans ce cas, le cerveau a diminué de volume; il existe un retrait considérable des hémisphères, et particulièrement des lobes antérieurs qui se trouvent plus ou moins éloignés de la table interne du crâne ; la dure-mère se montre fortement plissée, et, presque toujours, on rencontre un épanchement de sérosité qui remplit l'espace vide formé entre le crâne et la surface du cerveau.

Poids du cerveau. — Nous avons fait relever exactement, pendant quelques années, le poids du cerveau chez les aliénés ; nous avons trouvé, sous ce rapport, des différences essentielles. On comprend que celles-ci doivent tenir à des éléments complexes, sur la nature desquels il nous paraît peu utile d'entrer dans des détails circonstanciés.

Le cerveau présente, on le sait, un poids variable, non-seulement suivant le sexe, l'âge, mais encore suivant les individus eux-mêmes. Pour être faite convenablement, cette étude statistique devrait comprendre un nombre considérable de faits ; il importerait, en outre, de pouvoir comparer entre eux, aussi exactement que possible les faits de même nature. Quoi qu'il en soit, nous avons trouvé, sur un total de ISO aliénés

(1) Cotard, Atrophie du cerveau. 18G8.

PATHÛI.UUIE GÉNÉHALK,

des deux sexes atteints de diverses formes d'aliénation, pour le poids moyen du cerveau, 1,274 grammes (i). On observe à peu près la môme moyenne pour la manie, la lypémanie et la paralysie générale ; mais le poids présente une diminution notable dans la plupart des cas de démence. Celte diminution se rencontre d'une manière à peu près constante dans les cas chroniques de la folie éj)ileptique.

Il résulte d'une remarque faile parle docteur Boyd que, dans l'atrophie du cerveau, quelle qu'en soit la cause, il y a souvent inégalité des deux côtés ; un des deux hémisphères est ordinairement beaucoup plus petit que l'autre. Cette inégalité, ajoute ce médecin, s'observe surtout chez les aliénés, et bien plus chez les hommes que chez les femmes; elle est fréquente aussi chez les épileptiques. Dans un cas, il y avait une différence en poids de six onces entre les deux hémisphères (2).

Le docteur Conolly, dans les autopsies qu'il a faites à Hanwel, a trouvé chez quelques épileptiques un hémisphère cérébral plus gros que l'autre.

Ossifications de la dure-mère. — On trouve, chez un certain nombre de malades, des noyaux d'ossification de volume et de forme variables ayant pour siège les replis de la dure-mère; ils se rencontrent le plus souvent dans la faux ou dans son voisinage.

Quelquefois ces ossifications sont assez considérables pour déterminer une véritable irritation; elles se présentent dans quelques cas sous la forme d'une épine extrêmement aiguë, et, dans certaines circonstances, elles ont donné lieu à une inflammation plus ou moins étendue de la partie correspondante du tissu cérébral.

Sur 250 autopsies, nous avons trouvé 16 fois des ossifications de la dure-mère; c'est par conséquent la proportion d'environ un sur 15. On les remarque dans les formes d'aliénation les plus variables; toutefois , on les observe plus fréquemment chez les individus atteints de démence, de paralysie générale et surtout de folie épileplique ; ainsi nous les avons rencontrées trois fois chez 29 épileptiques. L'un de ces malades était sujet à des accès de délire furieux; les deux autres étaient atteints de démence.

Ces ossifications peuvent se montrer à la face interne de la duremère; on les trouve plus souvent le long du sinus longitudinal supérieur, au point de jonction de la dure-mère avec la faux. Mais, nous l'avons dit, leur siège habituel est sur la faux même h laquelle elles sont comme appendues, surtout à la partie antérieure, près de sa naissance.

Chose remarquable, nous les avons rencontrées d'une manière presque constante sur la paroi gauche de ce repli de la dure-mère. Chez

(1) A l'état physiologique, la moyenne du cerveau, sans distinction de sexe, est de 1343 grammes pour les adultes de 25 à 65 ans.

(2) Boyd, Union médicale, 31 oct, 1857.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. i'ol

un dément atteint d'un état habituel de stupeur, il existait de ce côté, tout à fait en avant, un noyau présentant la forme et le volume d'une grosse olive, dont la surface était plane au point d'adhérence, et qui avait produit, par sa partie extérieure bombée, l'ulcération de la région correspondante de l'hémisphère gauche. Ce noyau offrait plusieurs couches superposées; les plus externes, extrêmement dures, les couches internes molles et rougeâtres; tout à fait au centre, il existait une petite cavité remplie de sérosité rougeâtre. Ce dément, chez lequel on observa cette lésion, avait succombé aux suites d'une phthisie pulmonaire.

Tumeurs du cerveau. — L'histoire des tumeurs du cerveau, malgré les recherches importantes de quelques auteurs, et particulièrement du professeur Lallemand, laisse encore beaucoup à désirer. Nous ne parlons pas del'anatomie pathologique, mais des symptômes en rapport avec la lésion anatomique. Dans l'état actuel de la science, il est à peu près impossible de poser le diagnostic exact des tumeurs cérébrales; les symptômes auxquels elles peuvent donner lieu se rencontrent également dans d'autres affections graves du cerveau. Les attaques comateuses, les convulsions épileptiformes, la céphalalgie intense, la paralysie de quelques appareils des sens, l'affaiblissement intellectuel, peuvent se rencontrer dans des conditions pathologiques extrêmement variables. Le délire même, lorsqu'il apparaît, n'a rien de caractéristique : tantôt c'est une agitation violente, tantôt une perversion morale excessive, coïncidant avec un état particulier de turbulence et de mobilité; ou bien, c'est une hypochondrie; quelquefois, c'est un délire ambitieux qui présente une singulière ressemblance avec celui qu'on observe dans la paralysie générale.

Quel que soit le siège de la tumeur, les symptômes varient, suivant qu'elle donne lieu à une simple irritation de l'organe, à une inflammation plus ou moins violente, à un état de compression, au ramollissement ou à la destruction du parenchyme cérébral. Il n'est pas rare d'observer d^ns quelques cas la mort subite.

M. Gendrin avait déjà cherché à établir le diagnostic des tumeurs et particulièrement des tubercules, suivant le siège même qu'ils occupaient dans le cerveau. Les signes qu'il a résumés sont loin d'avoir été acceptés par l'expérience clinique (1).

S'il est inconlestable, disent MM. Bail et Krishaber (2), qu'on rencontre souvent des tumeurs cérébrales chez les aliénés, il n'est pas moins avéré que Tintelligence peut rester absolument intacte chez des individus qui portent de vastes altérations des hémisphères. Les relevés statistiques nous apprennent que, 148 fois sur 274, c'est-à-dire dans

(1) Gendrin, Tubercules du cerveau. Paris, 1823.

(2 Bail etKrishaber, Dict. Encycl. des Se, méd., 1873^ art. Ckhveau, p; 569;

plus de la moitié des cas, l'intelligence a été troublée à des degrés divers; ils nous démontrent en outre que les troubles aigus prédominent dans les abcès, tandis que les perturbations chroniques sont plus communes dans les tumeurs du cerveau.

L'affaiblissement progressif des facultés pouvant aller jusqu'à la démence complète, occupe la première place parmi les altérations de l'intelligence. L'aliénation mentale proprement dite, ainsi que l'hypochondrie et la lypémanie, sont infiniment moins fréquentes (10 cas sur 274) ; et l'on est tenté de se demander s'il ne s'agit pas, en pareil cas, d'une simple coïncidence plutôt que d'un véritable rapport de cause à effet; en présence de l'obscurité qui enveloppe de toutes parts la question des lésions physiques dans l'aliénation mentale, il convient de réserver ici son jugement.

Chez une de nos malades morte à la suite d'une tumeur squirrheuse du cervelet, l'affection mentale s'était annoncée d'une manière lente : incohérence bizarre, disposition au vol, affaiblissement des facultés, particulièrement de la mémoire. Ces symptômes s'accompagnaient d'une perversion morale profonde, d'une malpropreté repoussante, la malade se barbouillait de ses ordures; elle était d'une pétulance et d'une loquacité excessives. Elle a succombé enfin à un affaiblissement progressif et à des attaques de congestion cérébrale répétées; cependant, deux mois avant la mort, cette femme était encore d'une vivacité excessive; elle courait, dansait, parlait sans cesse, etc.

A l'autopsie on trouva une tumeur squirrheuse de forme conique, logée dans le lobe cérébelleux droit; les lamelles du cervelet étaient usées.

Une autre de nos malades succombe à la suite d'une attaque apoplectique foudroyante. On avait remarqué chez elle les symptômes principaux suivants : irritabilité, incohérence avec prédominance d'idées religieuses, particulièrement d'idées de sorcellerie; hallucinations mal définies, etc. A l'autopsie, on trouve une tumeur située à la base du crâne, du volume de la moitié d'un œuf de poule, de forme irrégulièrement ovale; elle était logée dans la fosse postérieure gauche du crâne, dans l'angle formé par le rocher et le trou occipital, dans lequel s'allongeait une des extrémités de la tumeur. On constate l'aplatissement de la cuisse droite du cerveau, et celui du pont de Varole, dont la texture n'est cependant pas altérée; le lobe gauche du cervelet présente aussi un aplatissement correspondant. La tumeur offre un aspect squirrheux; elle est ramollie au centre; elle s'est développée sur la duremère elle-même et se détache facilement du crâne érodé.

Chez une autre malade décédée dans un état comateux, nous avons trouvé, à l'autopsie, une tumeur squirrheuse volumineuse, qui se prolongeait dans tout le lobe antérieur de l'hémisphère gauche, et qui avait son point de départ sur la lame criblée de l'elhmoïde. On avait remar-

qué chez elle, comme principaux symptômes : l'engourdissement douloureux de la tête, névralgie faciale du côté gauche, affaiblissement de l'intelligence, surtout de la mémoire; elle ne se rappelait plus le nom des objets, qu'elle désignait tous par le mot chose. Il existait de l'excitation maniaque, une perversion morale, des impulsions érotiques: on observait en outre l'affaiblissement de la vue, et les mouvements de la langue étaient légèrement embarrassés.

Affections du crâne. — La forme du crâne ne paraît avoir aucun rapport avec le développement de l'aliénation, et encore moins avec telle ou telle espèce d'affection mentale. Il faut en excepter toutefois les idiots, chez lesquels on rencontre fréquemment une conformation vicieuse de la tête. Georget n'a observé aucune différence entre les têtes d'aliénés et celles de personnes saines d'esprit. Foville, au contraire, a trouvé sur 300 malades, 50 têtes mal conformées (soit 1 sur 6), en dehors des individus atteints d'idiotie. Suivant cet auteur, certaines déformations prédisposent à l'aliénation, celles surtout que de vicieuses coiffures viennent imprimer au crâne des enfants. C'est ainsi que, dans quelques parties de la France, dans le Limousin, la Bretagne, le nord et le nord-est de la France, on exerce sur la tête des enfants une constriction circulaire qui a pour résultat l'allongement excessif du crâne. On voit, par suite de cette fâcheuse habitude, les fièvres cérébrales décimer l'enfance, et, au rapport de Foville, les maladies mentales sont très-communes dans les contrées où cette pratique a été mise en vi-

gueur.

M. Sulherland fils émét également l'opinion qu'il n'existe aucun rapport entre la forme du crâne et le développement des différentes formes de l'aliénation. Suivant cet auteur, le front fuyant serait peutêtre l'altération qu'on rencontrerait le plus communément chez les aliénés, toujours abstraction faite des idiots. On peut toutefois admettre que certaines dispositions instinctives, en rapport avec quelques conformations du crâne deviennent, par leur exngération, le caractère prédominant de quelques-unes des diverses formes d'aliénation. Le front déprimé, aplati, en même temps que l'allongement exagéré du diamètre latéral de la tête, se présente assez fréquemment chez les individus poussés par des impulsions dangereuses et des idées fixes de suicide et surtout d'homicide.

Esquirol a rassemblé une collection considérable de crânes d'aliénés, dans le but de vérifier si les formes du crâne correspondaient aux données du système physiologique de Gall; aucune des altérations qu'il a rencontrées ne lui a semblé être en rapport avec le délire observé chez les aliénés.

Il n'est pas rare de trouver, dans les formes chroniques de l'aliénation, diverses altérations de structure dont l'étude détaillée ne saurait présenter ici un intérêt pratique.

lliO PATllULOGIE GÉNÉIULE.

Les deux lésions les plus fréquentes sont l'amincissement et l'hypartrophie des os du crâne.

Chez quelques malades les os du crâne sont très-amincis, le diploé est tout à fait effacé, les os sont durs et cassants. Guislain prétend que cela arrive le plus souvent dans la manie ; celte opinion nous parait fort contestable.

Tantôt, au contraire, on observe un épaississement, une hypertrophie considérable; le diploé présente un développement exagéré; les tables externe et interne sont souvent ramollies.

Nous avons eu l'occasion d'observer un exemple remarquable d'hypérostose crânienne. Le malade, sujet de celte observation, atteint de paralysie générale d'abord sans délire, vit bientôt son affection se compliquer d'hallucinations et d'un délire lypémaniaque avec angoisses et périodes d'agitation. Le crâne présentait, à sa face interne, une coloration violacée, les sutures étaient effacées ; pendant qu'on le divisait avec la scie, il donnait la sensation d'un os ramolli : le tissu diploïque, considérablement hypertrophié, était rougeâtre, friable, et laissait suinter à la pression des gouttelettes de sang. Les tables externe et interne étaient amincies. Les parois du crâne offraient un épaississement variable suivant les différentes régions. On trouva les mesures suivantes :

Bord occipital ,18 millimètres.

Bord des deux temporaux. 12 —

Le frontal gauche. . . 18 —

Le frontal droit. ... 22 —

La dure-mère, les méninges et le cerveau, présentaient entre autres lésions une congestion très-prononcée, qui paraissait déjà remonter à une époque éloignée.

Résumé. — En résumé, les lésions que l'on observe chez les aliénés sont nombreuses et fréquentes, elles méritaient d'être succinctement décrites; nous reviendrons sur quelques-unes d'entre elles, lorsque nous ferons l'histoire des formes particulières de l'aliénation mentale. Si quelques-unes de ces lésions peuvent être considérées comme le point de départ, la cause du trouble intellectuel, on n'en doit pas moins reconnaître que, dans la plupart des cas, elles sont la conséquence de l'excitation et du désordre apportés dans les fonctions cérébrales par l'état d'aliénation lui-même. L'altération morbide, condition essentielle du trouble fonctionnel qui caractérise l'aliénation mentale proprement dite, échappe jusqu'à présent à nos moyens d'investigation.