CHAPITRE VIII

DÉMENCE

Synonymie. — Amentia, Blôdsinn, Narrheit (allemand). — Shtpidita (italien), — Incohérence, fatuity (anglais).

La démence est caractérisée par l'affaiblissement plus ou moins considérable des facultés morales et intellectuelles ; on peut la considérer comme un abaissement de la vie dans l'ordre moral, intellectuel et physique. Elle peut être une conséquence des affections cérébrales et des affections mentales les plus diverses. Elle présente, naturellement, des degrés variables et des formes particulières dont nous aurons à exposeï les principaux caractères.

La démence, dit Esquirol, ne doit pas être confondue avec Vimbécillité ou l'idiotie. L'imbécile n'a jamais eu ni l'entendement, ni la sensibilité assez développés. Celui qui est en démence a perdu une grande partie de ces facultés. Le premier ne vit ni dans le passé ni dans l'avenir ; ses propos et ses actions tiennent de l'enfance ; le second conserve des souvenirs et des réminiscences, toute sa manière d'être porte l'empreinte de son état antérieur.

Dans le langage judiciaire on confond, sous cette expression de démence, toutes les variétés de la folie ; on se sert de cette désignation comme synonymie d'aliénation mentale, c'est une confusion regrettable. Dans un cas, en eifet, on a affaire à une maladie qui présente plus ou moins des chances de guérison ; dans l'autre cas, au contraire, l'affection est au-dessus des ressources de l'art, et elle doit entraîner pour celui qui en est atteint, au point de vue légal, des conséquences plus fâcheuses.

Symptômes. — D'une manière générale on peut observer plusieurs périodes dans la démence.

A un premier degré, ce sont des signes souvent difficiles à bien caractériser, quelquefois même de simples nuances, mais qui n'en indiquent pas moins le commencement d'affaiblissement que subissent les facultés.

Les malades deviennent insensibles et indifférents, ils ne réagissent plus comme autrefois sous l'influence des impressions diverses. Ce phénomène pathologique peut, sans doute, déjà tenir en partie à une diminution d'activité que commencent à éprouver les organes chargés de transmettre au cerveau les diverses sensations, mais il tient avant tout à l'affaiblissement qui tend à envahir les parties centrales du cerveau,

OÙ les impressions sonl recueillies, élaborées et transformées en manifeslalions psychiques.

Quoi qu'il t'U soit, les sujets atteints de démence se montrent insouciants et imprévoyants, puérils dans leurs désirs comme dans leurs projets, négligés dans leur tenue. Leurs sentiments affectifs sont aff"aiblis, ils témoignent déjà de l'indifférence pour les personnes qui leur étaient les plus chères, ils les quittent sans regret et les revoient sans plaisir.

L'organe de la pensée, en perdant de son énergie, les rend incapables d'une attention soutenue; ils ne peuvent plus comme autrefois comparer, juger, associer entre elles des idées, et même s'élever aux abstractions les plus ordinaires.

Les individus dont l'intelligence tend à s'affaiblir, soutiennent encore assez bien une conversation peu longue, mais ils se fatiguent promptement, ils perdent vite le fil de leurs idées, oublient ce qu'ils ont dit un instant auparavant et deviennent incohérents. Viennent-ils à écrire, les premières lignes sont convenables, mais les autres présentent bientôt la même dissociation des idées, plus vite même que dans la conversation (1).

La diminution de la mémoire est le symptôme caractéristique de la démence ; c'est d'abord une simple défaillance qui s'exerce particulièrement sur les faits les plus récents ; les malades oublient progressivement le souvenir des circonstances qui se sont passées depuis l'invasion de leur maladie, et conservent intact celui des événements qui ont eu lieu auparavant. C'est ainsi que des déments, à un premier degré, ne perdent pas le souvenir de ce qu'ils ont appris autrefois ; on trouve parmi eux de bons musiciens, de bons dessinateurs, quelques-uns sont aptes à continuer l'exercice de leur profession, tous les asiles d'aliénés renferment des cordonniers, des tailleurs, des couturières, des repasseuses qui peuvent continuer à se montrer habiles dans leur métier, et qui n'en présentent pas moins un affaiblissement plus ou moins marqué des facultés.

Chez quelques-uns cependant, dit Marcé, la mémoire ne semble atteinte que partiellement et, par un contraste saisissant, certaines facultés restent intactes au milieu de la dégradation générale de l'intelligence ; on ne voit pas sans étonnement, comme le fait remarquer Galmeil, des malades jouer aux dominos, aux dames, aux échecs, prévoir et calculer habilement toutes les combinaisons de ces jeuxdifflciles, tandis qu'ils ne sauraient indiquer leur ancienne profession, le lieu où ils habitaient la veille, etc. (2).

La diminution de la mémoire peut encore présenter d'aulres particularités remarquables, ne porter que sur certains mots, sur les chiff'res,

(1) Marcé, op. cit., p. 398.

(2) Marcé, op. cit., p. 399.

DÉMENCE

sur

... les dates, etc. On voit des malades qui ne se rappellent plus que les substantifs, qui ne conservent des verbes que l'infinitif, etc., et dont le langage est par suite empreint de bizarrerie. Ce phénomène, rare d ailleurs, se manifeste plus particulièrement à la suite d'attaques d'hémorragie cérébrale, ou après certaines intoxications.

A un degré plus avancé, la mémoire s'affaiblit de plus en plus,, et le souvenir des faits antérieurs à la maladie s'efface peu à peu. Le malade reconnaît difficilement ses parents, ses amis ; il ne retrouve plus son lit, sa chambre, la rue qu'il habite. Cet affaiblissement intellectuel a pour conséquence un état d'incohérence plus ou moins prononcé ; on pourrait appeler celte période de la maladie la période de l'incohérence ; celle-ci passe bientôt des idées aux mots, les phrases n'ont plus de suite, la pensée semble ne plus exister, et comme nous l'avons dit précédemment, les mots viennent se placer, se heurter en quelque sorte les uns à côté des autres, sans ordre et sans but.

Comme nous l'avons également fait remarquer ailleurs (1),^ l'mcohérence chez le dément diffère essentiellement de celle que l'on rencontre, surtout dans la manie aiguë; chez le maniaque, elle tient à une excitation cérébrale, à une sorte d'éréthisme par suite duquel les idées viennent se présenter tumultueusement à l'esprit, sans que le malade puisse en suivre ni développer l'enchaînement, et lui donner le temps de trouver les mots pour les exprimer. Chez le dément, au contraire, il y a inertie et faiblesse intellectuelle ; de là, la lenteur de conception et l'inaptitude à raisonner ; les idées flottent au hasard et se produisent d'une manière incomplète. L'écriture fournit un symptôme important pour juger l'état mental du malade; on le voit passer des mots dans les phrases, des lettres dans les mots, souvent le sens dô lu phrase reste suspendu, la fin est oubliée.

A cette période déjà les malades ne comprennent plus qu'avec peine les paroles qu'on leur adresse ; ils semblent avoir oublié le sens des mots.

On remarque, en outre, des signes caractéristiques du côté de la volonté qui, elle aussi, participe à l'anéantissement progressif des facultés. Les déterminations des déments sont vagues, incertaines et sans but. Ils sont sans initiative, s'abandonnent et se laissent conduire sans la moindre opposition ; leur obéissance est toute passive, on comprend qu'ils puissent alors devenir un objet de facile exploitation; s'il se montrent quelquefois irascibles, leur colère ne dure qu'un moment et se manifeste souvent sans motifs plausibles.

Quelques déments ont des tics, on les voit répéter les mêmes actes, les mêmes gestes comme par une sorte d'habitude; les uns marchent sans cesse dans le même sens, celui-ci frappe constamment du pied.

(1) Voir cb p. Symptomatologie.

cet. autre balance toujours son corps de la môme manière, avec une désespérante monotonie.

La physionomie revêt une expression caractéristique, elle révèle à l'observateur la nullité de la pensée, ou du moins le degré plus ou moins avancé de déchéance intellectuelle (planche VI, fig. 1 5 elc ) Les traits sont relâchés, le regard est terne, morne, dénué d'expression* il a quelque chose de vague et d'indéterminé, les pupilles sont souvent dilatées et la face quelquefois bouffie revêt le cachet d'une vieillesse anticipée!

Les fonctions de la vie organique conservent en général, ditEsquirol leur mtégrité ; le sommeil parfois se renouvelle souvent dans la journée ; l'appétit va jusqu'à la voracité ; chez un grand nombre le système lymphatique prédomine, les malades prennent beaucoup d'embonpoint; il arrive souvent que lorsqu'une des formes de l'aliénation tend vers là démence, cette fâcheuse terminaison s'annonce par l'obésité. Tout indique, en un mot, l'affaiblissement progressif de l'intelligence.

A un dernier degré, l'intelligence est véritablement anéantie, les déments n'ont plus qu'une existence en quelque sorte végétative. Ils ont perdu le souvenir de tout ce qui pouvait jadis les intéresser, et n'ont aucune conscience de leur triste situation. Incapables de pourvoir à leurs propres besoins, ils se tiennent dans un état habituel de malpropreté, laissant aller sous eux l'urine et les matières fécales; dans cet état ils dépériraient rapidement s'ils n'étaient l'objet de soins particuliers.

Marche. — La démence, dit Guislain, suit une marche croissante pendant laquelle on voit la dégradation des facultés intellectuelles s'opérer insensiblement, jusqu'à ce qu'enfin le malade tombe dans un anéantissement moral plus ou moins complet; l'intelligence s'use d'abord, puis l'instinct; l'homme ainsi réduit finit par n'être plus qu'un estomac. La marcbe de la démence est quelquefois rapide, le plus souvent elle est lente. Les déments peuvent alors vivre longtemps dans cette situation, leur existence peut se prolonger vingt, trente, quarante ans, sans offrir d'autres particularités; mais dès que le marasme cérébral se produit, peu de mois, peu de semaines suffisent pour conduire le dément à la tombe. La mort survient alors d'une manière brusque; les malades ne présentent pas la moindre apparence de fièvre, ils continuent à ingérer les aliments qu'on leur donne, on les couche le soir, et le lendemain ou les trouve morts, ne diO'érant presque pas à l'état cadavérique de ce qu'ils étaient pendant la vie. Ou bien c'est une diarrhée, un état scorbutique, une hydropisie qui amènent rapidement la mort.

Ils peuvent succomber encore à des inflammations produites sous l'influence du froid, ou bien à des affections intestinales provoquées par l'action d'une forte chaleur.

La démence bien constatée est une affection incurable.

Variétés. — La démence affecte des formes diverses; elle est complète ou incomplète; dans le premier cas, l'anéantissement des facultés

DÉMENCE. -^^^ mentales est pour ainsi dire entier. Lorsqu'elle est incomplète elle ne revêt que quelques-uns des caractères que nous avons décrits. Le malade reconnaît les membres de sa famille, il se rappelle quelques faits antérieurs, ses réponses ne sont pas tout à fait dépourvues de bon sens. Quelquefois même les signes qui caractérisent la démence sont si peu apparents, qu'il faut l'œil exercé du praticien pour les distinguer, et souvent ce n'est qu'en vivant avec les individus qui en sont atteints, qu on s'aperçoit que leur intelligence est plus ou moins affaiblie. La démence peut être partielle ou générale. Dans le premier cas, l'aliéné peut présenter un affaiblissement considérable du côté de certaines facultés, tandis que les autres facultés semblent rester presque entièrement intactes.

Démence sénile.— La démence séniie, qui reconnaît pour cause les progrès de l'âge, offre quelques particularités. L'homme, insensiblement poussé par la vieillesse, voit s'affaiblir sa sensibilité, et par suite le libre exercice de ses facultés. Ses sensations deviennent faibles, l'attention difficile et pénible, la mémoire s'amoindrit, la volonté est plus incertaine et les mouvements se ralentissent. Assez souvent aussi la démence sénile s'annonce par une excitation maniaque, qui persiste plus ou moins longtemps. C'est alors une activité insolite, une grande susceptibilité, des désirs érotiques qui semblaient devoir être entièrement disparus, et qui poussent les malades à des actes contraires à leurs habitudes antérieures; en même temps l'on observe l'affaiblissement caractéristique des facultés.

La démence dite sénile, fait observer Marcé, qui survient, dit-on, chez les vieillards par suite des progrès de l'âge, et que l'on s'efforce de distinguer delà démence simple, n'existe pas à titre de maladie essentielle, et c'est en vain que l'on a tenté d'en faire une espèce nosologique. Elle est le plus souvent une extension de lésions qu'on constate en remontant dans les antécédents trop souvent oubliés de ces malades, des ramollissements, des apoplexies accompagnés d'hémiplégies variables par leur durée et leur intensité. Bientôt l'intelligence s'est affaiblie consé- ■cutivement, la mémoire a perdu sa sûreté, le caractère est devenu violent, irritable, et l'excitation incohérente; l'insommie, l'agitation nocturne, les pleurs sans motifs, sont venus compléter cet état morbide, dont le point de départ est toujours facile à saisir à l'aide d'une enquête bien suivie (1).

Démence primaire, secondaire.— La démence peut être primitive ou consécutive. Dans 1 premier cas elle survient d'emblée, avec les caractères qui lui sont propres; elle surprend l'individu au milieu mêm.e de la santé morale et physique.

Elle est dite consécutive ou secondaire, quand elle succède à une

(1) Marcé, Mal. ment,, p. 409.

^l'O PATHOLOGIE SPÉCIALE.

autre forme d'aliénation ; dans ce cas, elle ])résente les symptômes, quoique à un degré beaucoup moins aigu, des affections mentales dont elle est la conséquence; elle renferme comme les débris de ces dernières et peut comprendre tous les éléments du délire.

Ainsi il y a des démences avec manie, avec persistance d'hallucinations, avec tendances au suicide, à l'homicide, avec loquacité, accès d'agitation; ou bien elle est associée à la mélancolie; l'affaiblissement intellectuel s'ajoute au sentiment plus ou moins profond de tristesse. Ces divers troubles, étrangers à l'affection elle-même, peuvent en faire connaître l'origine et le mode d'évolution.

Démence compliquée. — Enfin la démence peut être compliquée d'épilepsie, de convulsions et surtout de paralysie. Lus éléments paralytiques constituent surtout cette classe d'infortunés, que l'on a désignés sous le nom de gâteux^ et que l'on est obligé d'isoler dans des quartiers spéciaux. Ils salissent leurs vêtements, leur lit, et si l'on n'a soin de les maintenir dans un état de propreté continuelle, de changer souvent leur linge, il peut en résulter des conséquences fâcheuses.

La démence qui se compHque de paralysie, à laquelle on peut donner le nom de démence paralytique, et qui est la conséquence des lésions cérébrales les plus variables, ne doit pas être confondue avec cette autre affection, bien différente sous tous les rapports, et que nous avons décrite sous le nom de paralysie générale.

L'affaiblissement musculaire qui vient, chez un grand nombre de déments, se montrer à titre de complication, est souvent le résultat même des progrès de l'affeclion mentale, et, on peut le dire, de l'extension de la maladie aux parties du cerveau chargées de présider aux fonctions de la motilité. On comprend que, dans quelques cas, le diagnostic différentiel de ces deux affections présente de sérieuses difficultés; d'ailleurs, le dernier degré de la paralysie générale se confond avec celui de la démence paralytique.

Diagnostic différentieL — Le dernier degré de la démence offre, avec l'idiotie et l'imbécillité, une ressemblance qui pourrait facilement, comme nous l'avons déjà dit, la faire confondre avec ces deux états. Chez l'idiot, la pensée est oblitérée dès la naissance; chez l'imbécile, l'arrêt de développement des facultés se produit dans les premières années de l'existence, de sorte que la vie intellectuelle ne se compose plus que des idées et des sentiments qui, ayant reçu dans le jeune âge un premier développement, sont restés depuis à l'état d'imperfection. Chez l'idiot et l'imbécile, il y a le plus souvent quelque irrégularité saillante dans la conformation normale du crâne, ce qu'on ne remarque pas d'habitude chez le dément. Chez ce dernier, les traits conservent encore quelques traces d'intelligence, tandis que chez l'imbécile, et plus encore chez l'idiot, ils sont frappés d'un cachet particulier que l'observateur ne peut méconnaître, et qui indique que la pensée n'a jamais

DÉMENCE

exercé son empire sur ces êtres disgraciés. Les circonstances commémoratives offrent un moyen sûr de reconnaître la démence de l'idiotie et de l'imbécillité. Les déments ont été doués d'intelligence, les idiots et les imbéciles en ont toujours été plus ou moins dépourvus.

Le doute, du reste, ne saurait exister que dans le cas de démence complète; or celle-ci ne survient que bien rarement, tout d'un coup, presque toujours elle est précédée de démence partielle, qui ne devient générale qu'après avoir envahi petit à petit les diverses facultés de l'intelligence. Cette dégradation successive de chacune des facultés de l'entendement n'a point lieu chez l'idiot et l'imbécile; ils sont et restent ce qu'ils ont toujours été; ils ne vivent ni dans le passé ni dans l'avenir; le dément, au contraire, peut avoir des souvenirs et des réminiscences (1).

Il est une autre affection mentale avec laquelle la démence pourrait être confondue, c'est, nous l'avons vu, avec la stupidité. Cette dernière est caractérisée par la suspension accidentelle, plus ou moins complète, des facultés intellectuelles, morales et instinctives, ainsi que des mouvements. Elle reconnaît pour cause une secousse physique ou morale, souvent violente et brusque ; elle se distingue de la démence par la rapidité de son apparition, l'intensité de ses symptômes, leur rémission et leur exacerbation fréquente, et surtout par la possibilité d'une guérison complète (2).

Étiologie. — C'est surtout à partir de l'âge de quarante ans que la démence se montre le plus ordinairement; elle est plus fréquente chez les hommes. Comme la plupart des autres formes d'aliénation, elle reconnaît un grand nombre de causes, les unes physiques, les autres morales: ces deux ordres de causes peuvent se combiner entre elles. Ainsi,, chez les nouvelles accouchées, des chagrins, sous l'influence de l'état puerpéral, peuvent amener un état de démence. Les désordres et la cessation de la menstruation, les fièvres cérébrales, les inflammations chroniques du cerveau et des méninges, les congestions répétées, les écarts de régime, les excès de toutes sortes, l'onanisme, les coups sur la tête, telles sont les causes que l'on rencontre dans la généralité des cas. Nous l'avons dit, toutes les formes de la folie peuvent se terminer par la démence ; Esquirol a trouvé qu'un septième environ des individus atteints de manie, de monomanie ou de lypémanie, devenaient déments. Cette affection est souvent provoquée par un régime débilitant, auquel les aliénés sont quelquefois soumis au début de leur maladie, surtout à l'état abusif des saignées; il n'est peut-être pas de cause plus efficace pour hâter les progrès de cette redoutable maladie.

Nous avons encore observé, comme causes déterminantes, un traitement hydrothérapique trop rigoureusement suivi, le froid humide pen-

(1) Marc, op. cit.

(2) Ferrus, Leçons cliniques, Gazette des hôpitaux.

dant que le corps est en transpiration, l'érysipèle de la face, etc.

« L'épilepsie, dit Ach. Foville, existe parfois longtemps sans entraîner un trouble grave de l'intelligence, mais le plus souvent elle se complique d'un état de trouble mental qui peut affecter les différentes formes de la folie, et qui offre fréquemment tous les symptômes de la dé mence; elle constitue alors la démence épileplique.

« Certaines substances toxiques agissent sur le cerveau, soit en excitant, soit en stupéfiant ses fonctions; par un usage prolongé elles finissent par produire un état d'affaiblissement des facultés mentales, constituant une véritable démence par intoxication. Telle est la démence de l'alcoolisme chronique, l'épuisement cérébral dans l'empoisonnement chronique par le plomb, par le mercure, etc.

« Tanquerel des Planches a décrit une démence saturnine qui se guérit, en parlant de la forme d'encéphalopathie; c'est là seulement une démence apparente (1). »

Anatomie pathologique. — Les individus morts en état de démence offrent un bien plus grand nombre de lésions cérébrales qu'on n'en trouve dans les autres espèces de folie. On comprend, dit Esquirol, que dans la démence qui est la terminaison de tous les désordres intellectuels et moraux, qui est le résultat des progrès de l'âge, qui est souvent compliquée de paralysie et de convulsions, on comprend que dans cette affection le crâne, les méninges et le cerveau aient subi un grand nombre d'altérations qui donnent la raison de l'affaiblissement de l'intelligence et de la sensibilité (2).

Nous résumons ci-après les lésions cérébrales que l'on rencontre le plus fréquemment, tantôt isolées, tantôt combinées entre elles:

L'hydrocéphale chronique interne et externe, hydropisie des ventricules, infiltration séreuse des membranes du cerveau, devenues opaques, surtout à la partie supérieure des hémisphères cérébraux; pachyméningite, inflammation plus ou moins récente des méninges avec exsudats purulents, fibrineux, etc.; dans ce cas la pie-mère adhère entièrement avec la substance corticale du cerveau. •

L'apoplexie hémorrhagique de la substance cérébrale se rencontre, de temps à autre, ordinairement compliquée d'autres états pathologiques du cerveau et de ses membranes. Les foyers hémorrhagiques ont pu faire place, suivant leur degré d'ancienneté, à des kystes séreux plus ou moins volumineux; dans quelques cas, enfin, l'hémorrhagie apoplectique s'est montrée sous forme diffuse et capillaire.

Les circonvolutions (3) du cerveau sont souvent^atrophiées, écartées les unes des autres, souvent aplaties, comprimées. On peut même voir

(1) Ach. Foville, Nouveau Dicl. de méd. et de dur. pratiques. Paris, 1869, art. Démence , tome XI, p. 95.

(2) Esquirol, Mal. ment., t. II, p. 244.

(3) Esquirol, op. cil.

DÉMENCE

quelquefois une ou deux circonvolutions de la convexité du cerveau déprimées, atrophiées, presque détruites et l'espace vide rempli par de la sérosité.

La substance grise peut être plus ou moins rouge, jaunâtre et ramollie, la substance blanche plus dense, plus consistante, d'un blanc plus mat ; il existe souvent des portions de cerveau ramollies.

Le crâne peut aussi présenter des particularités qui rendent compte du développement de l'affection. Les os crâniens sont parfois épaissis et indurés; on peut rencontrer des productions osseuses, des exostoses partielles, des enfoncements, l'épaississement et l'hypérostose de différentes parties de la boîte crânienne.

L'atrophie cérébrale, sur laquelle M. le docteur Cotard nous a donné une intéressante relation (1868), se rencontre en définitive dans la plupart des cas de démence arrivée à une période avancée ; elle est en effet le terme auquel aboutissent les maladies cérébrales les plus diverses. Lorsqu'une portion limitée des centres nerveux, dit l'auteur que nous citons, vient d'être détruite, d'autres parties de l'encéphale et quelque- , fois de la moelle s'atrophient secondairement ; telles sont les atrophies secondaires du pédoncule cérébral, de la protubérance et de la moelle, bien connues depuis les recherches de Turk, de MM. Charcot et Turner et de M. Bouchard (1).

Les recherches les plus récentes et les plus complètes pour l'examen microscopique, appliqué à l'étude des altérations histologiques du cerveau dans la démence, sont celles de Marcé. Voici textuellement les principaux passages de sa description :

« Un examen attentif de l'ensemble de la couche corticale et des circonvolutions fait à l'œil nu et au microscope, révèle bien vite dans tous les cas de démence tout un ordre de lésions que nous indiquerons de la manière suivante :

« 1° Atrophie des circonvolutions;

« 2° Altération des cellules nerveuses et des tubes nerveux ; « 3° Altération des capillaires. »

Aux caractères déjà connus de l'atrophie des circonvolutions, il ajoute l'aspect rugueux et la teinte jaunâtre ambrée de la substance corticale, qui sont toujours l'indice de la dégénérescence graisseuse des tubes et des cellules nerveuses, ainsi que des parois capillaires, puis il décrit ainsi ces altérations elles-mêmes :

« Les tubes nerveux et les cellules nerveuses offrent à un degré variable la dégénérescence athéromateuse. Les cellules déchiquetées sur leurs bords, irréguhères, méconnaissables, offrent une coloration jaune ambrée; leurs prolongements sont rompus, elles sont couvertes de granulations graisseuses, jaunâtres, et finissent par disparaître laissant

(1) Bouchard, Compte rendu de la Société bioL, I85C.

à leur place des amas alhérpmateux. Tantôt les cellules ainsi malades sont en petit nombre, tantôt au contraire on en trouve h peine quelques-unes ayant conservé quelques traces de l'aspect normal.

« Les tubes nerveux, déformés, rétractés, se couvrent d'abord de granulations; plus lard le contenu a disparu, et il ne reste plus qu'un cylindre d'aspect noueux, de teinte jaune ambrée, qui fait place à un degré plus avancé, aux parois de la gaîne revenue sur elle-même ; en dernier lieu, tube et gaîne ont disparu. La paroi interne des capillaires apparaît incrustée de granulations graisseuses, jaunâtres, qui la recouvrent complètement, s'accumulent de manière à faire saillie dans Vintérieur du vaisseau, et parfois même remplissent toute sa cavité. Souvent on rencontre juxtaposées aux granulations graisseuses des granulations et des cristaux d'bématine, ou des incrustations calcaires qui contribuent à diminuer la perméabilité du vaisseau et même à l'oblitérer complètement. »

Marcé ajoute que ce rétrécissement graduel des capillaires, qui peut aller jusqu'à leur entière oblitération, lui paraît la cause de la destruction des cellules et des tubes. « Les éléments ne recevant plus qu'une quantité insuffisante de sang s'atrophient, subissent la dégénérescence graisseuse et deviennent incapables de fonctionner. L'affaiblissement de l'intelligence et de la motilité suit les progrès des lésions. Lorsque celles-ci sont très-accusées, elles se traduisent à l'œil nu par l'atrophie et la coloration jaunâtre des circonvolutions ; mais lorsqu'elles sont récentes, elles ne peuvent être reconnues qu à l'aide du microscope. »

De ce qui précède, ajoute Ach. Foville, nous croyons être en droit de conclure que la démence est anatomiquement caractérisée par une atrophie; qui affecte d'abord la substance corticale des circonvolutions du cerveau, et s'étend ensuite à la substance blanche ; que le degré de la démence est d'une manière générale, proportionnel au degré de cette atrophie; que sa cause histologique est la dégénérescence graisseuse et athéromatheuse des cellules, des tubes et des capillaires, de la substance nerveuse, et qu'ainsi se trouve nettement caractérisée la lésion propre à la démence (1).

Parchappe avait, un des premiers, constaté que la moyenne du poids de l'encéphale dans la folie chronique était inférieure à la moyenne dans la folie aiguë, dans le rapport de 1,363 gr. à 1,449 chez l'homme, et dans celui de 1,186 gr. à 1,295 chez la femme. De plus, ayant réparti les cas de folie chronique en quatre séries, d'après le degré de plus en plus avancé de l'affaiblissement intellectuel, il obtint quatre séries de moyennes de poids graduellement décroissantes, ainsi exprimées ;

(1) Ach. Foville, Dict. de méd. et de c.^ir..Paris.M829, t. II, p. 9î.

DÉMENCE

POroS MOYEN.

Folie chronique. Encéphale. Encéphale.

Hommes. Femmes.

l" degré 1402 1216

Parchappe a, en outre, démontré que c'était surtout sur la partie antérieure des hémisphères que s'exerce l'atrophie, et se basant sur ces résultats il considère, comme hors de doute, la loi de décroissement graduel du cerveau en raison de la dégradation successive de l'intelligence.

D'autres observateurs, et particulièrement Bucknill, sont arrivés à des résultats identiques. Dans les cas de folie chronique et surtout dans la démence, l'atrophie était proportionnelle au degré de la décadence intellectuelle et de sa durée (1).

Traitement. — Bien des moyens ont été mis en usage pour combattre la démence, ou du moins pour en arrêter les progrès : vésicatoires, sétons, moxas, frictions irritantes, bains de mer, électricité, etc., stimulants de toutes sortes; tous ces moyens n'ont malheureusement eu pour résultat que des succès bien rares et souvent éphémères. La démence étant une affection incurable, c'est surtout à l'hygiène qu'on devra emprunter les moyens d'améliorer la position de ceux qui en sont atteints, dans le cas surtout où cette maladie se complique de paralysie.

Chez quelques déments, la paralysie des muscles de la déglutition peut devenir une cause d'asphyxie imminente, ces malades mangent avec gloutonnerie et amassent dans l'arrière-bouche des aliments qu'ils ne peuvent avaler; ceux-ci s'arrêtent brusquement à l'entrée de l'œsophage, et viennent comprimer le larynx ; dans ce dernier cas, il faut se hâter de débarrasser l'œsophage des substances qui ne peuvent être ingérées.

La constipation est un symptôme fréquent. Le rectum étant paralysé, la défécation est presque impossible. Les matières séjournent plus ou moins longtemps, sans que les malades s'en plaignent, quand surtout ils sont mal surveillés. Si l'on ne fait cesser cette constipation les intestins s'enflamment et se gangrènent. Quelquefois les matières sont tellement durcies dans le rectum, que l'on est obligé de débarrasser le gros intestin par des moyens mécaniques. La rétention d'urine réclame une attention particulière; elle oblige de recourir souvent au cathétérisme. 11 arrive quelquefois que l'on fixe les malades sur un fauteuil, en vue de leur éviter les chutes fréquentes auxquelles leur état de faiblesse les expose ; c'est là un moyen fâcheux ; ce repos prolongé favorise les progrès

(1) Ach. Foville., op. cit.

de la paralysie. Un grand nombre de déments restent dans un état habituel de malpropreté, il faut alors redoubler de soins et de propreté. On les accoutume, autant que possible, à satisfaire leurs besoins à des heures réglées. C'est surtout h ces malades qu'il convient de donner une nourriture fortifiante, de facile digestion, et quelques boissons légèrement stimulantes. Le séjour au grand air, l'exercice, corrigent chez un grand nombre l'habitude qu'ils ont de se salir. Quelquefois même, dit Guislain, en les habillant proprement, en les couchant dans un appartement convenable, dans un bon lit, on constate la cessation de toute incontinence urinaire ou fécale.

CHAPTIRE IX

IMBÉCILLITÉ — IDIOTIE (l)

SïNONïMiE. — Idiotie, idiotisme (italien) ; Gefûhllosigkeit (allemand) ; Fatuitas, imbecillitas, amentia (Vogel, Sauvages, etc.).

Ce serait à tort que l'on comprendrait, parmi les aliénés, les individus atteints d'idiotie. Les idiots sont, pour le plus grand nombre, des êtres affligés d'anomalies variables de l'axe cérébro-spinal. L'imperfection de cet axe a entraîné celle des sens et des facultés intellectuelles.

L'idiotie se rencontre partout, généralement à l'état sporadique ; néanmoins, il est des contrées où cette affection semble endémique.

a Quoiqu'on n'ait encore, sur le nombre relatif des idiots dans divers pays, que des données doublement insignifiantes ; et en ce que le chiffre des idiots n'a été que rarement distingué du chiffre des autres aliénés, et en ce que la démence a été souvent confondue avec l'idiotisme, il paraît assez bien établi que les pays de montagnes sont plus féconds en idiots que les autres régions. »

Esquirol a émis celte opinion rendue fort vraisemblable, et parce que l'on sait du crétinisme, et par les observations suivantes :

En Norwége, les idiots de naissance entrent pour un tiers dans le nombre total des aliénés.

En Écosse, et dans le pays de Galles, le nombre des idiots est plus considérable qu'en Angleterre.

(1) Nous reproduisons en partie, comme nous l'avons fait dans la première édition de cet ouvrage, l'excellent travail de M. le docteur Barth, ancien interne de Stéphansfeld (Thèses, Strasbourg, 1862).

Dans le déparlement des Basses-Alpes un préfet comptait, en 1800, 3,000 crétins (I).

A Paris, où l'idiotie est purement sporadique, on trouve dans les hôpitaux 1 idiot sur 29 aliénés à peu près ; 1 sur 39 d'après M. Calmeil. Sur 1,002 aliénées admises à la Salpêtrière pendant 4 ans moins 3 mois, on ne trouve que 36 idiotes (2). De 1804 à 1814, les relevés du môme hospice présentent 98 idiotes sur 2,804 aliénées admises (3).

Il ne faudrait pas, comme le font remarquer Baillarger et Griesinger, confondre ces deux expressions d'idiotie et de crétinisme. Cette dernière dénomination ne doit servir qu'à désigner la dégénérescence spéciale dont le crétin des Alpes serait le prototype, et qui se montre surtout à l'état endémique (4). Nous décrirons dans le chapitre suivant cette forme particulière de dégénérescence.

Divisions. — Quelques auteurs ont admis une idiotie congénitale et une idiotie consécutive ; d'autres ont divisé l'idiotie en deux genres ; idiotie propre et imbécillité. Griesinger (5) pense qu'il est inutile de multiplier ses divisions, et d'admettre un trop grand nombre de groupes qui ne présenteraient entre eux que de très-légères différences. Il suffit, suivant lui, de distinguer les deux grandes catégories suivantes, faciles à reconnaître : 1° les cas graves, dans lesquels l'intelligence est nulle; 2° les cas légers oiîi il y a simplement faiblesse intellectuelle.

Esquirol avait d'abord classé les idiots en deux séries : dans la première sont les imbéciles, dans la seconde les idiots proprement dits. Dans la première série, l'organisation est plus ou moins parfaite, les facultés intellectuelles et sensitives sont plus ou moins développées; les imbéciles ont des sensations, des idées, de la mémoire, des affections, des passions, et même des penchants, mais à un faible degré. Ils sentent, ils pensent, ils parlent; ils sont susceptibles de quelque éducation. Dans la seconde série, l'organisation est incomplète, les sens sont à peine ébauchés ; la sensibiUté, l'attention, la mémoire sont nulles ou presque nulles.

Les idiots n'ont qu'un très-petit nombre d'idées, limitées ainsi que leurs passions aux besoins instinctifs qu'ils expriment par quelques gestes, par quelques mots, par quelques monosyllables ou par des cris. La raison ne dirige point leurs actions qui, peu nombreuses, se répètent par habitude ou par imitation (6).

Ailleurs, Esquirol donne une division en degrés, fondée sur un seul symptôme, la parole :

(1) Parchappe, Recherches statistiques sur les causes de l'aliénation mentale

xt 011611} loo9. '

(2) Esquirol, op. cit.

(3) Pinel, Traité de la manie, 2" édit., tabl. gén. des alién f4) Calmeil, Dict. de méd., en 25 vol.

(5) Griesinger, trad. Doumic, p. 400, 1865.

(6j Esquirol, Traité des mal. ment., t. II, p. 288.

Planche VII.

Fig. I. — Imbécillité (4i ans) : insffisance mentale 1« degré; malade tranquille; travaille, docile; vagabond. — Collection photographique du D"" Bonnet.

Fig. II. — Imbécillité (20 ans) : érolomanie; instincts dépravés. — Hérédité ;

père ivrogne; mère aliénée et hystérique; désordre des actes: dangereuse, surtout pour la moralité publique. — Collection photographique du D"^ Bonnet.

Fig III — Idiotisme (10 ans) : gâteux ; rarement inoffensif; pas de renseignements sur les parents; santé très-délicate. — Collection photographique du D'^ Bonnet.

Fig IV - Idiotie épileptique (17 ans) : a pu apprendre à lire et à écrire jusqu'à l'âge de 11 ans; l'arrêt de développement paraît dater de celte époque; déchéance intellectuelle, suite d'attaques épileptiques fréquentes ; ne prononce plus que des mois inarticules ; assez gai quand les attaques ne viennent pas à des intervalles trop rapprochés; épilepsie, suite de frayeur. - Collection photographique du D' Bonnet.

Fig V -Idiotie (20 ans), dernier degré : vice de conformation du crûne; gâteuse; vie végétative; instincts pervers; rire automatique. - Collection photographique du D»^ Bonnet.

Clichéj lie i. Valrll.'. Pliolojjlyplic l.oiiicrcior cl i'.w.

IMBÉGIL,T.ITÉ, TDIOTIE ViihWô. par J.-It. liaillii-rr ol. iMIs.

« La parole, cet allribut essentiel de l'homme, qui lui a été donnée pour exprimer sa pensée, la parole étant le signe le plus constamment en rapport chez les idiots, avec la capacité intellectuelle, donne le caractère des principales variétés de l'idiotie.

« Dans le premier degré de l'imbécillité, la parole est libre et facile ; ^ dans le second degré, la parole est moins facile, le vocabulaire plus circonscrit.

« Dans le premier degré de l'idiotie proprement dite, l'idiot n'a à son usage que des mots, des phrases très-courtes.

« Les idiots du second degré n'articulent que des monosyllabes ou quelques cris.

« Enfin, dans le troisième degré de l'idiotie, il n'y a ni paroles, ni phrases, ni mots, ni monosyllabes (t). »

Cette division des idiots, comme le dit Bûcknill (2), basée sur la faculté plus ou moins développée de la parole, est certainement conforme à l'observation des faits; mais il ne faut pas oublier qu'on peut rencontrer des idiots qui peuvent parler plus ou moins correctement, mais qui, sous d'autres rapports, appartiennent à un type très-inférieur ; c'est là une faculté dont le développement dépend plus ou moins d'un instinct particulier de l'imitation, ce qui a lieu par exemple chez les perroquets.

Se. Pinel (3) considère l'idiotie comme une maladie de naissance,* caractérisée par la nullité morale et intellectuelle, mais présentant dans cette dégradation trois variétés fort distinctes :

1° L'abrutissement, état de dernière abjection humaine, où il n'y a ni sensations, ni sentiments de besoins physiques ;

2» La stupidité, où l'on trouve quelques perceptions, et au moins quelques sentiments des besoins physiques ;

3° La bêtise, se distinguant des deux états précédents par quelques fragments d'intelligence, et notamment par la possibilité de parler.

Ces trois degrés forment l'idiotisme qui, bien que de naissance et mcurable, est néanmoins susceptible de quelque amélioration, et presque d'éducabihté.

4» L'imbécillité a un caractère inverse, c'est-à-dire qu'elle afPecte des wdjvidus qui ont eu leur raison, et va toujours en s'aggravant.

Dubois, d'Amiens, admet trois classes d'idiols : dans la première il place ceux qui présentent le plus haut degré d'abrutissement et sont réduits à l'automatisme ; la seconde comprend les idiots qui ne possèdent que des instincts ; enfin, la troisième appartient à ceux qui ofirent des instincts et des déterminations raisonnées.

Henke(4) admet trois catégories : stupidité, imbécillité, bêtise,

(1) Esquirol, loc. cit.

(2) Buckniil, op. cit. Idiooij, p. 93.

(H) Pinel, Physiol. de l'homme aliéné annl à l'unnlnto ^x. ;'a««, . ,

(4) Henke, Méd. lég., 6« édit., § 247^ " de l homme social. Paris, 1833

Daconet,

M. Spielmann (i") admet trois degrés :

Le premier degré comprend les faibles d'esprit, les imbéciles, die Beschrànkien, die Schwachsinnigen ;

Le second degré renferme les individus slupides, die Stumpfsinnigen;

Enfin, dans le troisième degré, il place les idiots apathiques, die apatisch Blôdsinnigen.

Hoffbauer (2) admet cinq degrés d'imbécillité pour l'imbécillité et l'idiotie.

B. A . Morel (3) admet trois catégories : les simples d'esprit, les imbéciles, les idiots.

Le simple d'esprit a un langage plus ou moins perfectionné, répondant à une intelligence qui se développe dans un cercle étroit, il est vrai, mais qui ne l'empêche pas de se rendre utile encore el de remplir une fonction.

L'imbécile, plus restreint dans le développement de ses facultés intellectuelles, a un langage infiniment plus pauvre, et son but fonctionnel est amoindri dans la même proportion.

L'idiot, enfin, n'àura plus que quelques mots à peine articulés; il exprimera ses sensations par des gestes, ou à la manière des animaux, par des cris étranges qui frappent d'effroi et de stupeur celui qui les entend pour la première fois. Son but fonctionnel est non-seulement amoindri, il est nul ; et si l'humanité intelligente ne prenait pas ces êtres malheureux sous sa protection, ils périraient, faute de posséder l'instinct de leur propre conservation.

Nous nous arrêterons là, et nous ne citerons pas un plus grand nombre de classifications. L'on pourrait dire qu'il existe autant de divisions différentes qu'il y a eu d'auteurs qui ont écrit sur ce sujet.

Nous adopterons la division suivante, qui nous paraît la plus rationnelle, la plus conforme aux opinions émises par les autorités scientifiques en fait d'aliénation : Esquirol, Georget, Leuret, Parchappe, etc., et qui est celle de Monneret et Fleury. Nous la reproduisons, mais en admettant quatre degrés dans l'idiotie, au lieu de trois, que proposent les auteurs du Compendium.

Premier degré. — Simplicité d'esprit. — Les simples d'esprit sont conformés comme tout le monde ; leur langage est plus ou moins perfectionné ; ils ont des sentiments et ne sont pas dénués de sens moral; ils deviennent facilement les victimes du charlatanisme et de la superstition. . , , -, *

Deuxième degré. - Imbécillité d'Esquirol. -Les imbéciles sont généralement bien conformés, et leur organisation diffère peu de 1 organisation normale, mais leurs actions sont extrêmement bornées.

m Spielmann, Diagn. der Geisteskrankk, p. 268. „ , Darîc iq")?

2 Hoffbauer, Méd. lég. relative aux aliénés, trad. par Cl.ambeyron. Pans, 182.. (3) Morel, Études clin. Traité des mal. nwit. Pans, 1851-53.

Troisième degré. — Idiotie propi^ement dite d'Esquirol. — Défaut d'intelligence et de sensibilité, en rapport avec des vices d'organisation ordinairement assez prononcés.

Quatrième degré. — Automatisme de Dubois, d'Amiens. — Absence complète de facultés et d'instincts, coïncidant avec des vices d'organisation en général très-prononcés.

SIMPLICITÉ d'esprit OU PREMIER DEGRÉ D'iDIOTIE.

Habitude extérieure. — Les simples d'esprit sont bien conformés, et leur organisation ne diffère pas de l'organisation normale. La peau est blancbe et souple. Les yeux ne manquent pas absolument d'expression, mais le regard est presque toujours interrogateur ; on dirait que l'individu sent la nécessité d'une impulsion étrangère. La mise pèche généralement par l'assortiment des couleurs ; ainsi, les couleurs vives et tranchées seront presque toujours préférées : vous verrez des boutons rouges sur un gilet blanc ; des espèces d'oriflammes multicolores feront l'office de cravates; des paletots bigarrés, et à coupe plus ou moins fantastique, serviront d'enveloppe à ce simple d'esprit; des coiffures hétéroclites couvriront sa tête et marqueront sa place, comme le dit si bien Renaudin, entre les imbéciles d'une part, et les originaux excentriques qui ne sont pas encore des aliénés, d'autre part. En société, les simples d'esprit s'observent encore assez pour ne pas se livrer à leur gourmandise naturelle. Ils ne négligent pas les soins de toilette; ils sont généralement très-distraits.

Sens. — Les sens sont intacts, et transmettent facilement au cerveau l'impression des objets extérieurs.

Motilité. — Les uns sont d'une indolence extrême et se trouvent sous l'influence d'un état dépressif, tandis que les autres, d'une pétulance sans bornes, semblent être gouvernés par une puissance expansive. Ces derniers se meuvent continuellement, ils veulent se montrer utiles et nécessaires partout, et ea toutes les occasions, et ont été bien décrits par Lafontaine, dans sa fable du Coche et de la Mouche. Ils se livrent avec ardeur à une foule de travaux qu'ils abandonnent, avec autant de facilité qu'ils avaient mis d'empressement à les entreprendre.

Facultés intellectuelles. — L'association des idées laisse beaucoup à désirer. La perception est entravée par la lenteur d'évolution de l'imagination. Le simple d'esprit manque de jugement et a besoin de beaucoup de temps pour comprendre, apprendre, et pour réfléchir à ce qu'il doit dire ; ses réponses se font attendre longtemps, et les reparties n'existent pas chez lui. La mémoire ne manque pas, elle est quelquefois

372 l'ATIIOLOGlE SPÉCIALE.

trôs-développée, mais c'est une mémoire toute mécanique qui n'est jamais basée sur le jugement des faits et leur compréhension : le faible d'esprit ne connaît que les choses et les personnes dans la même série, dans le môme entourage, et dans les mômes conditions dans lesquelles il avait appris à les connaître, mais hors de ces conditions il les méconnaît, et sa mémoire se trouble. Il s'est trouvé dans l'asile d'aliénés de Prague un simple d'esprit qui savait dire, par cœur, le nom de chaque saint correspondant à chaque jour de l'année (1). Les simples d'esprit savent facilement imiter, mais lorsqu'ils puisent leurs inspirations en eux-mêmes, ils tombent dans le grotesque. Il existe chez eux une grande mobilité d'esprit; ils n'ont aucune énergie de volonté. Ils sont susceptibles d'une bonne éducation, mais ils se feront toujours remarquer en société par la fatuité qui leur est inhérente et dont ils ne sauraient se dépouiller ; ils exécuteront bien des morceaux de musique, leurs mains-d'œuvre pourront réussir parfaitement; mais ils ne créeront jamais rien de bien ; ils ne sauraient jamais qu'imiter. Le simple d'esprit a beaucoup de penchant à parler seul ; d'autres fois il est trèsbavard en société, s'écoute parler, et rit le premier des saillies qu'il croit avoir dites. Sa conversation est stérile : elle peut briller par les dehors, et, à première vue, un homme de Cette catégorie pourrait passer pour instruit ; mais on s'aperçoit bien vite que ces dehors brillants sont trompeurs et cachent un esprit borné, incapable de raisonner juste, de juger les choses à leur véritable point de vue, et simplement recouvert d'un vernis de faits historiques plus ou moins bien classés dans une mémoire fonctionnant machinalement. Les idées, avons-nous dit, sont assez lentes à venir ; aussi le simple d'esprit, quelque bien élevé qu'il soit, coupera toujours la parole à son interlocuteur, dans la crainte de voir la pensée que son cerveau vient d'enfanter lui échapper. Il est rare qu'il ne se serve pas de périphrases pour exprimer les choses les plus simples, et il aura principalement recours aux expressions ronflantes et sonores, ce qui tient au bonheur qu'il ressent de s'écouler parler. Les simples d'esprit ajoutent volontiers foi aux contes qu'on leur débite ; ils se laissent facilement entraîner dans les erreurs les plus grossières des préjugés populaires ; aussi sont-ils particulièrement les victimes du charlatanisme et de la superstition. Ils dévorent les romans et les almanachs ont été créés pour eux.

Instincts et passions. - Le sens moral existe chez les individus de cette catégorie, il peut même être perfectionné, mais il ne sera jamais assez complet pour leur permettre de pouvoir intégralement apprécier la portée de leurs actes. Le simple d'esprit est vaniteux : il dépense son argent sans aucun discernement; il est susceptible, et par cela môme irritable ; ses sentiments affectifs sont, chez lui, le plus souvent

(1) Spielmann, Diagn. der Geisteskr.

exagérés et empreints d'égoïsme. Pusillanimes, ces malheureux se laissent facilement décourager, parce qu'ils se créent des illusions incompatibles avec leurs capacités. La triste réalité, lorsqu'elle vient à apparaître, les jette dans une prostration morale, d'autant plus grande, que ces illusions avaient revêtu un caractère plus élevé d'ambition.