SECTION I

Remarques sur les moyens généralement employés

L'aémorrmacre des parties externes, contre laquelle on peut directement employer les styptiques, les ligatures, ou tout autre moyen de compression pour arrêter la perte du sang , est cependant pour l’ordinaire dangereuse, etdonnesouvent lieu à des symptômes tres-alarmans, Mais l'hémorrhagie qui provientde certaines parties, qui, à cause de leur situation, ne peuvent admettre l'emploi d’aucun des moyens indiqués plus haut; qui ne laissent espérer que des succès douteux dans les moyens dont on peut faire usage, est un cas éminemment dangereux et des plus inquiétans.

L’hémorrhagie utérine, quoique, sous plusieurs rapports, semblable aux autres hémorrhagies externes, en diffère matériellement par le volume et le nombre des vaisseaux qui fournissent le sang, Oij

et par les moyens que la nature emploie pour en arrêter la perte. Dans les cas d’hémorrhagies externes, un certain degré de faiblesse suffit pour ralentir le cours du sang, pour déterminer la formation d’un caillot à l’orifice du vaisseau divisé, qui bientôt se contracte et soblitere. Pour favoriser ces effets, on a recommandé l'usage des moyens propres à diminuer l’action du cœur et des artéres (1). Il est évident que ces moyens ne peuvent produire d'effets salutaires que dans le cas ou l'hémorrhagie n’est occasionnée que par la rupture de petits vaisseaux ; car lorsque les vaisseaux divisés sont volumineux, l’hémorrhagie est inévitablement funeste. Il n’en est pas tout-à-fait de même des hémorrhagies utérines, quoique le sang provienne de vaisseaux tres-gros et très-nombreux, Cependant, la formation d’un caillot n'offre qu'un moyen de sécurité trés-incertain. En supposant même qu'il produisit tous les bons effets qu'on lui suppose, il ne saurait agir que comme palliatif ; car si dans ces espèces d’hémorrhagies ce sont de larges vaisseaux veineux et artériels qui fournissent le sang, quelque degré de contractilité dont ils jouissent, leur contraction ne sera toujours que d’un faible secours pour arrêter l’écoulement du sang. Mais l'utérus à cause de sa propriété contrac

(1) Voyez la page 62.

SUR LES HEMORRHAGIES UTERINES. 2G

tile , possède, fort heureusement, en lui-même, le moyen le plus efficace de resserrer, d’oblitérer l'extrémité de ses vaisseaux , et de supprimer l’hémorrhagie.

L’hémorrhagie utérine étant un accident fréquent et généralement dangereux, a dans tous les temps été l’objet de lattention des gens de l'art. Cependant les sentimens sont encore très-partagés sur le mode de traitement à suivre dans ce genre d'affection. De la est résulté : l'incertitude, l’indécision des jeunes praticiens, qui semblent autorisés à croire que la structure, les fonctions de la partie affectée n'ont pas été démontrées d’une manière satisfaisante. C'est pourquoi, dans l'introduction, jai taché d'expliquer les fonctions de l'utérus, relativement à la grossesse et au travail de l'accouchement. Dans les remarques suivantes, je rappelleraiconstamment la propriété contractile de l’utérus, parce que tous les moyens efficaces que l'on peut tenter pour supprimer l'hémorrhagie, doivent avoir pour butsoit d'aider, soit de régler l’action de cet organe.

On ne doit attribuer le manque de succes qui accompagne si souvent le traitement de ces sortes d'hémorrhagies , qu’à une fausse idée que l’on a de la propriété, et de la nature des efforts de l'utérus, ou à la violence des moyens que l’on a employés. Dans les cas alarmans de cette maladie, tout délai,

toute espèce d’indécision est très-préjudiciable. Si l’on n’adopte pas des moyens actifs, la malade succombe promptement. Mais il y aurait également beaucoup d'imprudence, et même un très-grand danger, d'employer la violence, soit en donnant lieu à une lésion locale, soit en occasionnant une secousse dans le système dont il ne pourrait se remettre que difficilement.

Le but des remarques suivantes est d'indiquer, 1°. en quoi est défectueux le mode de traitement généralement recommandé dans les cas d’hémorrhagies utérines ; |

2°. De proposer une méthode qui a eu le plus grand succès, et qui est appropriée à la structure et aux fonctions de l'utérus.

Lovum n'étant uni à l'utérus que par le moyen de ses vaisseaux , sil s’en détache une portion, il en résulte la rupture de ces mêmes vaisseaux, et par conséquent l’hémorrhagie. Quelques-uns, considérant l’exiguité dés vaisseaux qui unissent la décidua à lutérus, en ont conclu que la rupture de ces vaisseaux ne pouvait produire une hémorrhagie alarmante. Il est certain, cependant, que ces vaisseaux, a cause de leur nombre et de leur activité, ont, dans quelques cas de rupture, versé une quantité de sang assez considérable pour donner lieu à des symptômes qui annongaient le plus pressant danger. Les vaisseaux qui réunissent le

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placenta à l’utérus, sont trés-volumineux , particulièrement les veines qui s’anastomosent librement et sans valvules. Lorsqu’une portion de cet organe vasculeux vient a se détacher, il y a toujours de larges vaisseaux de rompus; la perte, conséquemment, est toujours tres-abondante, et souvent jette la femme dans une situation amamp'e: ment dangereuse.

Le placenta, lorsqu’il est attaché sur le col ou sur l’orifice de l'utérus, est toujours en partie séparé, à cause des changemens naturels qu’éprouvent ces parties dans les derniers mois de la grossesse, Mais il peut se trouver accidentellement détaché lorsqu'il est situé au fond ou sur les côtés de ce viscere.

Les causes qui produisent l’hémorrhagie utérine, soit avant, soit pendant le travail de l’accouchement, ont été distinguées en cause inévitable et en cause évitable. Les auteurs sont assez généralement d'accord sur le traitement manuel des cas occasionnés par la premiere cause; mais la pratique presque universellement recommandée et généralement adoptée lorsque la maladie est occasionnée par le décollement accidentel du placenta, ne parait pas rationnel; et quoiqu’elle ait recu la sanction des hommes dont la réputation mérite les plus grands égards, cependant leur autorité ne suffit pas pour convaincre celui qui

O iv

se fait un devoir de penser d’après lui-même. Il nest pas digne de l'estime des gens de sa profession, celui qui se contente de ce qu'ont fait les autres sans rechercher si les préceptes pratiques ne sont pas susceptibles de quelques changemens avantageux. |

Dans les cas d’hémorrhagies occasionnées par la séparation accidentelle du placenta, la pratique généralement recommandée est de rompre ces membranes le plus tôt possible ; et l'on a affirmé que cette opération suffit presque toujours, sans le secours d'aucun autre moyen, pour arrêter la perte au point de ne laisser aucune crainte de danger, et pour que l'enfant soit expulsé par les seuls efforts de la nature (1).

Dans tous les cas de rupture des gros vaisseaux, si l’on n’a point employé les moyens convenables pour arrêter l'effusion du sang, il survient une syncope qui, pendant quelque temps, suspend l'écoulement du sang, ralentit l’action du cœur et des artères. Dans ce cas, un coagulum peut se former aux orifices des vaisseaux rompus et y séjourner assez de temps, même apres la syncope, pour sopposer à une perte plus considérable.

(1) Ilest évident que c’est de Puzos, et plus particulièrement de son compatriote Rigby , que veut parler l’auteur. | (Note du traducteur.)

SUR LES HEMORRHAGIES UTERINES. 217

Cependant, la sécurité que peut procurer la formation d’un caillot ne saurait être permanente ; le plus léger mouvement peut le déplacer; la moindre activité qui survient dans le système circulatoire peut renverser cette faible digue. Il n’y a point de remède complétement efficace pour supprimer les hémorrhagies occasionnées par la rupture des gros vaisseaux, s'ils n'en rendent les orifices imperméables ; mais on obtient facilement ces effets sur les parties externes par des moyens mécaniques. Quoiqu'on ne puisse en faire usage dans les hémorrhagies de l'utérus, cependant la sage nature, en donnant a cet organe la faculté de se contracter, l'a pourvue d'un remede admirablement adapté pour ce genre d'affection.

Ainsi, en admettant que le seul moyen de fermer les orifices des vaisseaux utérins est la contraction de l'utérus; que tant que l’ovum n’est point expulsé, l'utérus ne peut se contracter assez matériellement pour diminuer le calibre de ses vaisseaux, il faut donc, et c’est la le grand point de pratique, que l'on ne doit jamais perdre de vue, il faut, dis-je, dans tousles cas alarmans qui tiennent à l'état de cet organe, l'évacuer aussi promptement que le permet la sûreté de la malade (1).

(1) Ainsi, après avoir , pendant près de trois cents ans, multiplié les écrits sur ce sujet important, on en reviendrait au

précepte de Louise Bourgeois. ( Note du traducteur. )

Si Pon eut examiné ce principe avec toute l'attention qu'il exige, on n’aurait pas recommañdé si légèrement la rupture des membranes. Le praticien timide, lorsqu'il aura fait cette facile opération, de rompre les membranes, croyant avoir fait tout ce qu'il avait à faire, restera dans la sécurité. Peut-être même cette opération servira-t-elle d’excuse à l'homme paresseux, insouciant, qui dira, pour se justifier, avoir fait tout ce que l’art prescrivait en pareil cas pour le bien de la malade; mais un tel mode de pratique doit être accompagné de conséquences bien funestes.

Les bons effets que l’on attribue généralement à l'évacuation prématurée de l’eau de lamnios, dans les cas d'hémorrhagie utérine, sont fondées sur les résultats suivans : 1°. la contraction de l'utérus diminue le diamètre des vaisseaux de cet organe; 2°. la perte s'arrête; 3°. la portion détachée du placenta se trouve comprimée par quelque partie du corps de l'enfant.

Cette maladie étant en elle-même trés-grave, et dans ses conséquences, tres-promptement funeste, tout précepte qui tend à différer l'emploi des moyens sûrs de guérison, est aussi généralement préjudiciable que s’il aggravait actuellement l'accident.

Avant d'adopter la pratique de rompre les mem-

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branes, on aurait dû examiner mürement les trois questions suivantes :

1°. Si en rompant les membranes avant que l'utérus soit dilaté, on retarde ou on accélère l’expulsion de l’enfant;

2°, Si en rompant les membranes avant que Vorifice soit dilaté, on peut compter sur cette opération, comme un moyen certain de supprimer immédiatement l’hémorrhagie;

3°. Si en rompant les membranes avant que l’orifice soit dilaté, on ne s'ôte pas souvent la chance de sauver la vie de la mère et celle de l'enfant (1).

(1) La pratique de Rigby est généralement suivie en Angleterre. La plupart de ceux qui ont écrit depuis cet auteur, Æ/ex. Hamilton, John. Burns, Hopkins, Merriman , dans leurs ouvrages sur les accouchemens, recommandent sa manière de pratiquer le toucher pour reconnaître l’état du col de lutérus; lorsque le placenta s’y trouve greffé , d’opérer le plus tot possible ’'accouchement : ils conviennent tous que, dans ce cas, il est dangereux d’attendre la dilatation de l’orifice ; qu'il suffit que ses bords soient souples et dilatables pour faire la version de l'enfant, Enfin, les auteurs cités plus haut sont tous d’accord sur le point de la rupture des membranes dans les cas d’hémorrhagies , toutes les fois que le placenta n’est pas greffé sur l’orifice utérin.

Merriman répond ainsi aux objections que présente Stewart:

L'on ne serait point excusa- We are not justified in table de prendre des cas rares king rare or extreme cases as

L'utérus ne se contracte pas toujours immédiatement apres l’écoulement de l’eau de l’amnios. Quelquefois dans la grossesse à terme, les membranes se rompent accidentellement, plusieurs jours avant que les contractions ne s’annoncent.

ou extrémes pour des règles de pratique.

Le même auteur dit encore :

La méthode de rompre les membranes a été si souvent couronnée de succès, que l’on est suffisamment justifié d’y avoir recours dans les mêmes cas d’hémorrhagie. M. Rigby, dans son excellent Traité, rapporte environ soixante cas de ces sortes de pertes, dans la plupart desquels cette méthode fut employée avec le plus grand succès. Jusqu’a présent, J'ai suivi ce plan dans ma pratique , il est vrai plus limitée , et jamais il n’a manqué

son effet.

rules for practice, pag. 138.

The plan of piercing the membranes in this species of hemorrhage will so often succeed that we are justified in having recourse to it. M. Rigby in is very valuable Essay on uterine hemorrhage, etc.

has detailed up wards of soixante cases of this kind of flooding in many of which this method was tried and was complettely successful; and in my own more limited practice. I have hither to followed this plan without a single in-

stance of failure.

Cependant on peut reprocher a Rigby de n’avoir point em-

ployé le tampon dans des cas qui en réclamaient impérieuse— ment l’usage. Ses compatriotes, qui ont écrit depuis, n’ont pas négligé de recommander ce moyen dans les circonstances où il est indiqué.

(Note du traducteur.)

SUR LES HEMORRHAGIES UTERINES. 221'

Dans les cas où l’on a fait la ponction des membranes pour déterminer l'accouchement prématuré, il s’est passé quelquefois quinze jours avant que l'utérus ait essayé de se contracter pour expulser le produit de la conception (1). On ne peut donc, dans aucun cas, prononcer avec certitude que larupture des membranes déterminera immédiatement la contraction de l'utérus.

(1) Quel que soit le motif qui détermine à faire la rupture des membranes avant que le travail de l’accouchement se soit annoncé par quelques symplômes, cette opération est tou— jours dangereuse pour la mère et mortelle pour l’enfant, surtout lorsque la grossesse est encore éloignée de son terme. Dans quelques cas, l’opération de rompre les membranes est hautement criminelle , et appelle sur celui qui la pratique toute la sévérité des lois. Cependant quelques auteurs anglais recommandent de faire cette opération entre le septième et le huitième mois de la grossesse, dans les cas de difformités du bassin , dans la vue de rendre l’accouchement naturel, et de sauver la vie de la mère des dangers d’une opération plus grave. Cette pratique, éminemment dangereuse , était le secret d’un certain homme, soi-disant accoucheur, qui prétendait, sans le secours d'aucun instrument, accoucher toutes les femmes rachitiques, quelque mal conformé que fût leur bassin, et amener leur enfant vivant, aux conditions toutefois qu’elles lui seraient confiées deux mois avant le terme ordinaire de la grossesse. Quelques-uns prétendent qu'il administrait l’émétique pour provoquer l'avortement; d’autres pensent que c'est la saignée et lopium qu'il employait.

(Note du traducteur.)

IL est généralement reconnu que l'évacuation prématurée des eaux , prolonge la durée du travail de l'accouchement. Ce fait est sicommun, que quiconque a un peu d'habitude dans la pratique de l'art, n’est pas sans en avoir fait la remarque. Lorsque les membranes sont intactes et que l'utérus commence àse contracter, elles sont pousséés dans Porifice , et, s'adaptant à sa forme, elles prennent une figure conique, molle, souple, qui, s’ans l’irriter, agit au contraire comme un moyen trèsefficace pour le dilater: au lieu que quand les eaux sont évacuées, la tête de l'enfant, corps dur, incompressible, pèse sur lorifice, par lequel il ne peut encore pénétrer: en comprimant les parois du col de l'utérus, la tête devient la cause d’une grande irritation qui occasionne la contraction irrégulière de l'organe, la rigidité de son orifice, et, par conséquent, la lenteur de sa dilatation.

On a encore affirmé que, lorsque le travail est commenté , la rupture des membranes augmente la force et la fréquence des efforts expulsifs de l'utérus. Cette proposition, cependant, ne paraît pas être le résultat d’une observation scrupuleuse ; car, quoique après l'évacuation de l’eau de l’amnios les douleurs soient plus fréquentes, et qu'à en juger par la nature des plaintes de la malade elles aient augmenté d'intensité, cependant le travail en est toujours prolongé; quoique tres-

SUR LES HEMORRHAGIES UTERINES. 223

violentes , elles ne paraissent pas pousser la tête sur l’orifice avec autant de force que l’on pourrait s'y attendre naturellement. Il est donc probable que les douleurs que la femme éprouve sont l'effet de la contraction spasmodique de l'utérus, occasionnée par le contact immédiat de ses parois avec le corps de l'enfant. On peut conclure de là que l'évacuation prématurée des membranes, au lieu d'accélérer le travail de l'accouchement, produit un effet contraire.

Pour résoudre la seconde question relative à la ponction des membranes, comme moyen certain de supprimer l'hémorrhagie, il faut considérer d’abord si cette opération suffit pour faire contracter l’utérus assez matériellement pour diminuer le calibre des vaisseaux rompus; ensuite, si, en admettant que l'utérus se contracte aussitôt après l'évacuation de l’eau, le degré de pression agira assez fortement sur l'orifice des vaisseaux rompus pour supprimer lhémorrhagie.

La diminution qu’occasionne l'évacuation de l'eau dans le volume des vaisseaux utérins, doit être fort légère ; et, la quantité de ce fluide étant très-variée (1), il est impossible , en quelques cas,

(1) Depuis une cuillerée jusqu’a plusieurs pintes ; et géné«

ralement , plus le foetus est volumineux, et moins l’eau de l’amnios est abondante. Si, à travers les parois du col, on sou-

20h TRAITÉ

de se former une idée exacte du degré de contraction qui peut résulter de la rupture des membranes; mais en accordant encore que l'utérus, par l'effet de sa contraction , diminue considérablement le diamètre de ses vaisseaux ; tant que le foetus vivant est dans l’utérus , le même mode de circulation continue; et, sous ce rapport, les fonctions de cet organe n’éprouvent que fort peu de changement. La quantité de sang qui circule dans ces vaisseaux n'étant pas diminuée , leur action doit en être nécessairement augmentée, et Vhémorrhagie, au lieu de s'arrêter , continue encore. L’évacuation de l’eau de l’amnios n’est donc pas d’une grande utilité pour supprimer la perte.

Si, apres la rupture des membranes, l'utérus se contractait immédiatement, et que la portion décolée du placenta se trouvat fortement com: primée entre les parois de l'organe et un des points de la surface de l'enfant, de manière à former un point de compression fort et continue sur l’orifice des des vaisseaux, nul doute que la

lève facilement le foetus, c’est qu’il est petit et environné d’une certaine quantité d’eau; la rupture des membranes diminue le volume de l’utérus en proportion de l’eau qui s’est échappée de sa cavité, et l’hémorrhagie s'arrête : si l’orifice est souple, mince, le travail s'accélère , et l'accouchement se termine naturellement.

SUR LES HEMORRHAGIES UTÉRINES. 225 pertes’arrêterait; mais on a déjà fait voir qu’il n’est pas toujours certain que l'utérus soit immédiatement excité à la contraction par l'évacuation de l'eau. Ceux qui conseillent avec tant d'assurance la ponction des membranes, dans les cas de grossesse avant terme, reconnaissent, cependant, que ce moyen manque quelquefois son effet, celui de supprimer l'hémorrhagie. Si l’on fait la rupture des membranes avant la dilatation de l’orifice, on ignore non-seulement la situation de l'enfant, mais celle du placenta; c’est-à-dire, s’il n’est passur l’orifice de l’utérus (1). Ainsi, quand, par suite de la compression de la portion décollée du placenta entre l’utérus et le corps de l'enfant, l’hémorrhagie est supprimée, on doit en attribuer l'effet, en grande partie, au hasard (2).

Quoique l'utérus, dans sa plus grande vigueur, ait la faculté de se conserver dans un état de contraction , ce n’est, cependant, que lorsqu'il fait

(1) Si le col de l’utérus est facilement accessible au doigt ; s’il présente une tumeur ronde, lisse au toucher , il est presque sûr que c’est la tête ou les fesses qui s’y présentent. Quant au doute sur la situation du placenta, cette circonstance n’aurait point arrêté Millot, puisqu'il recommande la ponction des membranes à travers la sub..ance du placenta, dans le cas d’hémorrhagie occasionnée par la présence de cette masse sur Vorifice de l'utérus !... (Note du traducteur.)

(2) Voyez la note, pag. 62, sur la situation du placenta.

des efforts pour expulser l'enfant, qu’il peut le tenir assez étroitement embrassé pour arrêter l’hémorrhagie ; car, dans l’intervalle de ses efforts , Vhémorrhagie reparait; et, si les orifices des vaisseaux ne sont pas bouchés par l'effet de la compression; pendant tout le temps que l’utérus exerce ses efforts, l’action du cœur et des artères étant considérablement augmentée, la perte en sera plus abondante. |

On peut donc conclure, comme règle générale, que, dans tous les cas d’hémorrhagie utérine occasionnée par la séparation accidentelle du placenta, la rupture des membranes, avant la dilatation complète de l’orifice de l'utérus, n'est ni d'un effet assuré ni rationel (1). On a attribué a l'introduction de la main dans l’utérus de trésfacheux effets. Plusieurs écrivains ont affirmé que c'est cette cause qui donne lieu au cancer, aux ulcères phagédéniques de l’utérus, qui s'annoncent chez quelques femmes dans un âge avancé ; mais c’est bien plutôt la contraction prolongée de l'organe sur le corps de enfant , que l’introduc-

(1) On voit que les conclusions de Stewart sont tout-a-fait contraires a celles de Rigby, qui recommande la rupture des membranes dans tous les cas d’hémorrhagies utérines , lors— qu’elles n’ont point pour cause l’implantation du placenta sur l’orifice de l’utérus. (Note du traducteur.)

SUR LES HEMORRHAGIES UTERINES. 227

tion de la main, qui peut occasionner les maladies utérines ; car, lorsque les membranes sont intactes , et que l’on dilate l’orifice avec précaution, Vintroduction de la main ne saurait produire un facheux effet, puisqu’elle n’agit sur aucune partie de l’utérus, et que, lorsqu’on a saisi les pieds de l'enfant, qu'on les a fait descendre jusques dans le vagin , on le retourne avec la plus grande facilité (1). Mais, si après la rupture des membranes, l’utérus se contracte, il pousse avec force la tête de l'enfant sur l’orifice; il y cause une irritation considérable , qui donne lieu a la contraction spasmodique de ces parois. Si Pon y introduit la main, c'est alors que l’on peut blesser l’organe, augmenter son état d'irritation , et que la version de l'enfant devient trèsdifficile, et quelquefois même impossible. Car, en supposant qu'on ait pu amener les pieds jusques dans le vagin, si l'utérus a été précédemment irrité, il embrasse alors si étroitement le corps pe-

(1) Lorsque le fœtus est volumineux , et qu’il se trouve trèspeu d’eau dans les membranes, circonstances qui se rencontrent presque constamment ensemble, la version et l’extraction de l’enfant ne sont pas si faciles à opérer que l’auteur veut bien le dire ; et, quoique les membranes fussent intactes avant l'opération , elles présentent souvent de grandes difficultés.

(Note du traducteur. )

Pij

lotonné du foetus, que la téte ne peut remonter sans que l’on employe un certain degré de force, qui peut devenir trés-préjudiciable à Putérus et à l'enfant. Il est vrai que l’on ne rencontre pas toujours d'aussi grandes difficultés pour faire la version après l'évacuation de l’eau de lamnios ; mais on conviendra aussi que , dans la plupart de ces cas, l’opération est toujours très - difficile, même quand la malade a été affaiblie par une perte de sang (1).

Ceux qui ont recommandé la rupture prématurée des membranes pour supprimer l’hémorrhagie, ont encore avancé que si l'utérus se contracte au point de rendre difficile la version de l'enfant, la compression qui en résulte sur les vaisseaux ouverts, arrête l’hémorrhagie jusqu’à ce que la nature ait opéré l'accouchement; mais l'expérience n'est pas d'accord sur ce point; car on a vu des cas dans lesquels l’utérus se contractait vigoureusement, et néanmoins l’hémorrhagie persister encore (2).

(1) Les difficultés que l’on rencontre dépendent aussi beaucoup de la manière d’opérer. *

(2) Ce qui doit avoir lieu toutes les fois qu’un des bords du placenta est greffé sur une des parois du col, et que cette portion décollée ne se trouve point en contact assez immédiat avec la tête, comme il est dit dans la note page 62.

On a également affirmé qu’en comptant sur les efforts de la nature jusqu’a ce que la malade soit considérablement affaiblie par la perte, l'utérus ne pouvant alors se contracter que faiblement, la version de l’enfant n'en serait que plus facile a opérer. Mais la force de contraction n’est pas toujours affaiblie par la cause qui produit la débilité générale; et quand V’absence des contractions est l'effet de la faiblesse qu’occasionne la perte de sang, le danger alors est d’autant plus grand, que l'atonie complete de l'utérus peut en étre le résultat. Et en admettant encore qu’apres l'écoulement de l’eau, l'hémorrhagie soit arrêtée par l'effet de la contraction de lutérus; s’il arrive que l'enfant se présente dans une mauvaise position, il sera peut être nécessaire d'opérer l’accouchement pour sauver la mère et l'enfant (1). Et si l'utérus est fortement contracté, cette opération

(1) Si, avant de faire la rupture des membranes , on a pu apprécier le volume du col de l’utérus , sa forme, sa situation à l'égard du bassin; si, pendant Vintervalle d’une douleur a l’autre, on a senti à travers les membranes une tumeur dure et solide, il est fort présumable que c’est la tête qui se présente ; mais on doit s’en convaincre par l’examen, que l’on fait immédiatement après avoir déchiré la poche des eaux ; et, siles premiers indices ont trompé, il ne faudrait pas attendre que l’utérus soit fortement contracté pour faire la version de l’enfant ; on opererail sur-le-champ. (Note du traducteur.)

sera difficile, sinon impossible. Cette considération doit être d’un très-grand poids contre la pratique de rompre les membranes avant que l’orifice soit assez dilaté pour permettre de reconnaitre la position de l'enfant (1).

Si les réflexions précédentes paraissent justes et fondées, le mode de traitement recommandé dans les cas d’hémorrhagies utérines, occasionnées par le décollement accidentel du placenta, loin d’être judicieux, est très-propre à plonger le jeune praticien dans une fausse sécurité , au momentou la vie de la malade dépend d’une vigilante attention, et de l’emploi des moyens les plus prompts et les plus actifs.

Quelques remarques sur la pratique généralement recommandée dans les cas @hémorrhagies utérines , occasionnées par la rétention du placenta.

L'hémorrhagie utérine peut sannoncer apres l'expulsion du fœtus, quoiqu’elle n’ait point eu

(1) On ne peut acquérir une connaissance certaine et positive de la partie qui se présente et de sa position, à l’égard du bassin , qu'après la rupture des membranes ; car , auparavant, on peut prendre la tête pour les fesses et les fesses pour la tête. Mais il n’y a que ces deux parties du fœtus que l’on puisse confondre l’une avec l’autre avant ouverture des membranes ;

SUR LES HEMORRHAGIES UTERINES. 231

lieu pendant le travail de ’accouchement. Ces cas sont d’autant plus importans qu’ils se rencontrent tres-fréquemment et que les dangers s’accroissent avec une extréme rapidité. Il est donc fort a regretter que la plupart des auteurs different tant les uns des autres sur le mode de traitement à employer dans ces cas, et que des moyens aussi peu efficaces aient été si fortement recommandés. De là nait l’hésitation, le délai, l'emploi de remèdes nuls ,dans des circonstances ou lesalut de la femme dépend de la pratique la plus prompte et la plus énergique.

La contraction complèteet régulière de l’utérus est le moyen le plus efficace pour supprimer l'hémorrhagie utérine. Examinons la pratique géné-

ralement en usage; nous verrons si elle peut, assez promptement, produire cet effet, et de quel geare d'utilité elle peut être dans ces cas.

L’hémorrhagie utérine qui survient après la sortie de l'enfant, est occasionnée par la rétention du placenta. Plusieurs causes peuvent donner lieu à sa rétention : 1°. l’inertie de l’utérus; 2°. la contraction spasmodique et irrégulière de ce viscére ; 3°. ’adhérence contre nature du placenta.

et, comme l’une et l’autre sont susceptibles de s’engager , si les contractions se soutiennent, ’accouchement, dans l’un et . l'autre cas , se termine naturellement, (Note du trad.).

P iv

Le grand objet, dans ce cas, étant la prompte expulsion du placenta, déterminée par la contraction régulière de l'utérus, on a proposé différens moyens pour exciter cet organe à la contraction : tels que l'application du froid sur les pubis, la compression de l’utérus au moyen de l'application des mains sur l’abdomen ; l’usage des stimulans administrés intérieurement.

L'application du froid, la compression, suffisent pour exciter l'action de l'utérus, lorsque le système général n'a pas été précédemment affaibli et que l'accident n'est pas de nature a donner des craintes. L'usage des stimulans peut être aussi de’ quelque utilité dans les cas où l'utérus s'est déjà contracté ; mais on ne doit point se fier à ces moyens dans les eas dangereux, parce qu'ils sont souvent insuffisans pour déterminer la contraction de l’utérus.

Quand l’hémorrhagie est occasionnée par l'atonie de l'utérus, et que le placenta est descendu dans le vagin , on a recommandé de le laisser dans cette situation pendant quelques heures, dans la vue de favoriser la contraction permanente de l'utérus (1). Mais si l’on considère l’état d’inaction

(1) C’est Denman qui donna le conseil d'extraire le placenta de l’utérus et de le laisser dans le vagin ; pag. 395 et 412, 2° volume. ( Note du traducteur. )

SUR LES HEMORRHAGIES UTERINES, 233

et de débilité de ce viscére, et l’état de faiblesse où se trouve la malade, cette pratique doit avoir des résultats très-fâcheux ; car, quoique la présence du placenta s'oppose à l'écoulement du sang au dehors, ’épanchement se faisant dans la cavité de l'utérus, la malade succomberait avant qu'on s’en apercut. Les exemples de ces cas malheureux ne sont que trop fréquens, et l’on a trouvé quelque fois l'utérus plus développé par l'accumulation du sang dans sa cavité, qu’il ne l'était avant l'accouchement. On ne saurait donc obtenir aucun avantage de la présence du placenta dans le vagin: car si l'utérus est complètement contracté, l’'hémorrhagie est arrêtée ; et s’il ne l’est pas, il est évident que le séjour du placenta dans le vagin , au lieu d’exciter la contraction de l'utérus, produit l'effet contraire.

Dans les cas de rétention du placenta , lorsqu'il survient un acces de syncope ou d'autres symptomes alarmans, qui généralement accompagnent une grande perte de sang, on a recommandé de ne faire aucune tentative manuelle pendant le paroxisme, parce que, dit-on , ce serait augmenter le danger. La syncope, dans ces cas, est un état tres-alarmant, surtout si Putérus est dans un état d’atonie : car les vaisseaux qui versent le sang sont si volumineux que, le plus souvent, il s’en échappe encore une certaine quantité, quoique la

femme soit réduite au dernier état de faiblesse (1). Lorsqu’elle reprend ses sens, l'hémorrhagie augmente aussitôt, et cause le retour immédiat de la syncope. Mais si l’on introduit la main avec ménagement dans l'utérus, elle occasionne une légère douleur qui, généralement, produit le bon effet d’exciter la contraction utérine, et de communiquer en même temps un degré de stimulant dans tout le système qui ranime la malade, et la met en état de pouvoir prendre quelques substances propres à contribuer à son rétablissement.

Lorsque le placenta est adhérent au point deresister à l’action expultrice de l'utérus, l’introduction de la main devient nécessaire pour aider à sa séparation. La pratique généralement recommandée dans ce cas, est d'insinuer les doigts entre la paroi de l’utérus et le placenta pour le séparer. Mais cette opération ne peut se faire sans causer de grandes douleurs ; sans s'exposer au risque de lacérer la face interne de l’utérus; sans augmenter Vhémorrhagie, en détruisant un plus grand nombre de vaisseaux ; ainsi le but que l’on se propose ne se trouve quimparfaitement rempli.

(1) On a vu dans la page 52 ce que pense Rigby et Burns de la syncope. Denman considère cet accident comme un remède suppédité par la nature , pour écarter le danger immédiat des hémorrhagies et pour en prévenir le retour. Pag. 546, vol. 2.

( Note du traducteur.)

Quand une portion du placenta est convertie en une substance cartilagineuse ou osseuse , les adhérences sont alors si intimes, si fortes, qu'on arracherait plutôt un lambeau de l'utérus que de Ven séparer. Si, par suite de quelque affection morbide, le placenta est mou, flasque, et que l'on s'efforce de le décortiquer par la méthode mentionnée plus haut, il en restera une partie adhérente à l'utérus; nouvelle source d’accidens prochains ou éloignés.

L’hémorrhagie s'annonce quelquefois après l’expulsion du placenta; le plus ordinairement elle est occasionnée par le défaut de contraction de la fibre utérine. On a recommandé, dans ces cas, l'application long-temps prolongée du froid; on a même conseillé de tenir la malade pendant quatre heures dans l’eau à la glace. Appliqué brusquement, le froid a une propriété stimulante qui convient pour exciter la contraction de l'utérus. Mais si l’on considère les effets que produit sur le système général le froid long-temps continué, loin d’être un moyen propre à exciter la contraction de l’utérus, il peut devenir tres-funeste (1).

(1) Que l’on se garde bien Si guardo bene l’ostetrico d’avoir recours à ces perni- di rivoltarsi a quel pernicioso cieux moyens proposés avec si suggerimento dato con poca

peu de maturité par les au- maturità da qualche autore,

On a encore recommandé le tamponnage du vagin; mais ce moyen serait très-dangereux, puisque

teurs; tels que l’application de la glace, de la neige sur l’abdomen, pour arrêter l’hémorrhagie de l’utérus , et solliciter l'expulsion des secondines. Il n’y a point de moyens plus propres que le froid, ditBrown, pour énerver l’homme : c’est le plus énergique des stimulus

débilitans.

di applicare cioë sul} addomine dell acqua gelata, è la neve stessa per reprimere il flusso sanguigno e sollicitare l’espulsione della secondina.

Non evvi mezzo più proprio, ricordaci Brown, ad avvilire l’uomo, quando il freddo, il quale si fa il più attivo stimolo debilitante. Asdrubal ,

pag. 131, 2° vol.

Gardien assure que la première partie qui en est affectée est

le péritoine. Selon Clarke , le froid est la cause de l’inflamma-

tion de cette membrane.

Si Phémorrhagie est occasionnée par un excès de vigueur , elle peut être supprimée par l’action du froid , qui agit en dissipant le calorique, stimulus le plus actif du mouvement circulatoire du sang; mais si le froid exerce son action sur un individu faible, il

augmente l’asténie.

Se l’emorragia nasce per un accesso di vigore, il freddo sostraendo insiemè col calorico , il più potente stimolo del movemento circulatorio del sangue , l’arresta; ma si la di lui azione si esercile su d’un individio nello stato di debolezza il freddo aumenta l’aste-

nia. G. Bigeschi, p. go, 1°" vol,

Ailleurs l’auteur italien donne plus de développement a cette

idée ; il cherche a démontrer les inconvéniens des applications

froides de Ja manière suivante, dont nous nous bornons à

donner ici la traduction:

« Pour déterminer d’une manière précise l'efficacité des ap-

SUR LES HÉMORRHAGIES UTERINES. 237

sil arrive qu'un caillot de sang bouche lorifice de lutérus, il se fait une accumulation de ce fluide

plications froides dans les cas d’hémorrhagies utérines , il conviendrait d’analyser l’action et les effets du froid sur les corps vivans. L’emploi de ce moyen est si généralement en usage dans cette maladie, et les inconvéniens qui l’accompagnent en sont si graves, que nous croyons devoir nous en occuper d’nne manière particulière.

» Si des raisonnemens marqués par l’impartialité , et appuyés de preuves décisives , pouvaient laisser encore quelque doute sur la propriété débilitante du froid , il suffira d'examiner sa manière d’agir pour se convaincre de la justesse des idées de Brown à ce sujet.

» Le principal effet du froid, appliqué à la périphérie du corps, est la soustraction du calorique, d’où dérivent tous les autres phénomènes que nous allons exposer. Lorsque le calorique , stimulant nécessaire au mouvement du sang , est enlevé de la périphérie , la circulation s’affaiblit dans les vaisseaux cutanés ; le pouls devient plus petit, plus lent; enfin il dispa— rait tout-à-fait. De la, le tremblement, la difficulté de respirer, la crispation de la peau, la diminution dans le volume des membres et leur engourdissement (*).

» Si le froid est trés-intense, et que son action continue long-temps , la soustraction du calorique s’opère dans les par-

(*) Quelques-uns pensent que, par l’action du froid sur la surface du corps, le sang reflue de la circonférence au centre , et que c’est pourquoi le pouls disparaît et que les parties diminuent de volume. Mais il paraîtrait plutôt que c’est le volume du sang qui diminue, et par conséquent celui des membres , sans que pour cela il y ait révulsion. En effet, si le calorique raréfie le sang,

les membres se trouvent gonflés ; le froid doit donc en concentrer les molécules et les condenser, (Bre. )

dans la cavité de l’organe, et la malade succombe à l'hémorrhagie, quoiqu'il ne se soit point écoulé de sang a l’extérieur,

ties les plus internes ; les mouvemens du cœur s’affaiblissent au point de suspendre la circulation, même dans les gros vaisseaux ; les extrémités deviennent froides; les convulsions s’annoncent, spécialement chez les personnes faibles et sensibles ; la respiration s'éteint ; l'individu tombe dans l’asphixie, et cet état se convertit en une mort réelle si l’action du froid continue.

» Mais si, avant que l’asphyxie ait lieu , on éloigne le froid de la périphérie du corps, il se manifeste alors des phénomènes tout opposés à ceux que nous avions observés : le cœur; stimulé par la chaleur renaissante, reprend peu à peu ses forces ; la circulation se ranime dans les artères , dont les battemens deviennent vigoureux et fréquens en raison directe de ceux du cœur : cet organe, ainsi que le système artériel , acquiert une énergie assez considérable, non-seulement pour rétablir l’équilibre dans la circulation, mais pour chasser le sang avec une telle force et une telle abondance vers la superficie, que sou- . vent il en résulte la gangrène des extrémités, surtout si ces parties ont été inconsidérément exposées à l’action du calorique extérieur , aussitôt apres que l’action du froid a cessé.

» Tels sont les effets du froid lorsqu'il est appliqué sur toute la surface du corps; mais lorsque son action est bornée à une seule partie, la soustraction du calorique et ses phénoménes consécutifs n’ont lieu que dans cette même partie ; et lorsque le froid en est éloigné, la circulation s’y fait avec plus de vitesse et d'énergie. C’est ainsi que l’on éprouve une chaleur vive dans les mains, lorsqu'on les a tenues quelque temps plongées dans de l’eau glacée, ou après avoir manié de la neige.

SUR LES HÉMORRHAGIES UTERINES. 239

Il paraitrait donc, d’après ces remarques, que le plan généralement adopté pour traiter les cas d'hémorrhagies utérines, qui surviennent après

» Tous ces effets morbifiques ne peuvent être que le résultat d’un très-puissant débilitant : si le froid avait la propriété de fortifier , loin d’anéantir le principe vital , il en augmenterait l’énergie. La chose parait assez évidente ; et le célèbre docteur Gianini Va démontrée d’une manière encore plus plausible.

» S'il est prouvé que le froid opère la soustraction du calo~

rique , qu'il occasionne la débilité , qu’il diminue le volume du sang et en ralentit la circulation , il semblerait être le meilleur remède a employer dans les cas d’hémorrhagies actives, qui sont accompagnées d’un excitement vigoureux et de la pléthore sanguine; mais la propriété qu’il a d’exciter les horripilations , les convulsions, qui, chez les femmes enceintes, sont des causes d’avortemens, en rend l’usage beaucoup plus périlleux dans cette maladie. La facilité avec laquelle le froid occasionne cet accident, étant relatif à l’état de sensibilité de l'individu sur lequel il est appliqué, il est impossible de déterminer positivement jusqu’à quel degré il peut être utile à la mére sans nuire à l’enfant. Un autre motif pour lequel on doit être en garde contre l’usage du froid dans ces sortes de cas, c’est la -prédisposition qu’il laisse à la récidive de l’hémorrhagie, à cause de l’excitement vigoureux que réveille le calorique subséquent dans la partie où le froid avait été appliqué. C’est en core pourquoi, d’après le témoignage même de ceux qui ont proposé les ablutions générales d’eau glacée et les bains froids, ces moyens ayant été le plus souvent funestes, ils en ont généralement abandonné l'usage.

» D'après ce que nous avons dit jusqu’à présent du froid, so.

accouchement, est susceptible de quelques modifications.

application générale sur le corps doit étre proscrit du traitement des hémorrhagies utérines actives. On ne doit s’en permettre l’usage que sur un petit nombre de parties. La pra= tique d’Hippocrate , qui consistait dans l’application d’une éponge ou de compresses trempées dans l’eau froide sur la région hypogastrique est la plus prudente et la plus recommandable ; etl’on peutétendre avec avantage l’usage de ces topiques auxaines , aux parties génitales et aux cuisses; mais avec l’importante précaution recommandée par ce profond observateur, que l’eau ne soit pas froide au point de produire le tremblement, pour les raisons que nous avons exposées précédemment, On évitera cet inconvénient, qui a lieu d’autant plus promptement, que la sensation du froid a été plus brusque , en com— mencant par faire usage d’eau à la température ordinaire de l'air ; on en abaisse ensuite la température à mesure que la femme s’accoutume à en souffrir l’impression. C’est en usant de cette précaution que Sigault employait avec beaucoup de succès la douche sur l'abdomen , et que cette pratique mérite d’être suivie dans les cas d’hémorrhagies graves et rebelles ; excepté cependant celles qui auraient pour cause le spasme de l'utérus. Le choc de l’eau , joint à la sensation froide de ce liquide, produit la contraction des extrémités artérielles qui versent le sang. Mais, pour obtenir cet effet salutaire , il faut bien faire attention à ne laisser tomber l'eau qu’à une légère distance , et à petits jets, afin que le choc ne réveille point la contraction de l'utérus, comme il arriverait indubitablement , si le jet tombait de très-haut , et qu’il fut d’un volume très- considérable.

» Les Javemens d’eau à la température de l'air sont encore

SUR LES HEMORRHAGIES UTERINES. at SECTION Il.

Des causes et du traitement des hémorrhagies utérines qui arrivent dans les premiers mois de la grossesse.

Chez la femme saine il ne se fait aucune évacuation sanguine pendant la grossesse : à telle époque

très-utiles. Mais pourra-t-on avoir recours aux injections d’eau glacée , et à introduction de morceaux de glace dans le vagin, comme il est généralement pratiqué sur la recommandation de quelques praticiens , et notamment de Levret ? D’après tout ce que nous avons dit de la manière d’agir du froid, on conçoit facilement que l'application immédiate de ce remède sur l’utérus deviendrait constamment pernicieuse dans les hémorrhagies actives , dont il favoriserait le retour, et en plus grande abondance, apres l’avoir momentanément calmée durant son action. D'ailleurs , l’impression qu'il ferait sur ce viscère pourrait facilement en provoquer la contraction générale, et par suite, l’expulsion du produit de la conception. Tant que l’on a cru que l’hémorrhagie utérine , pendant la grossesse, reconnaissait toujours pour cause le décollement du placenta , leconseil d’appliquer le froid de la manière quel’ona dit auparavant , n’était pas condamnable ; mais d'après notre division (en actives et en passives ), l’usage de ce remède doit être restreint dans les limites que nous lui avons prescrit dans les hémorrhagies aclives, surtout si l’on se garde de l'appliquer directement sur l'utérus.

» On objectera peut-être que le transport du sang, par l'effet du retour du calorique, aura lieu en plus grande abondance

au bas-ventre, aux aines, aux cuisses, dans le rectum , où

2/12 TRAITE que ce soit de cette fonction, lorsqu'il se manifeste un écoulement de sang, si léger qu'il puisse étre, il exige toujours la plus grande attention. L'hémorrhagie utérine peut avoir lieu à toutes les époques de la grossesse, et méme encore quelque temps apres la délivrance à terme. Mais comme généralement on remarque des différences dans les causes de cette maladie, dans les symptomes, dans sa terminaison, dans le traitement à suivre selon l’époque ou elle s'annonce, il convient de la considérer sous trois points de vue principaux :

nous avons conseillé l’application du froid. Mais il faut se rappeler que nousn’avons recommandé l’usage de l’eau qu'à la température de l’air ambient; la sensation froide étant moindre que celle qui serait occasionnée par l’eau glacée ou la glace en nae ture , le nouveau transport du sang , qui se fera vers ses parties, sera par conséquent moindre après que le remède aura cessé d’agir; en second lieu, le transport du sang n’est pas fort à craindre dans ces cas, parce qu’il se fait, non pas direc— tement sur l'utérus , mais bien sur quelques-unes des parties voisines de ce viscère ; et si toutes ces considérations ne suffisaient pas pour rassurer sur les effets consécutifs du froid : on pourrait facilement en affaiblir les conséquences en entre— tenant une chaleur modérée dans les parties supérieures de la malade, au moyen de frictions séches, soit avec les mains, soit avec une pièce de flanelle chaude , pendant et encore quelques heures après l’action du froid ».

(Traduit de Bicescui, par le traducteur des deux ouvrages anglais ).

1°. Lorsqu'elle s'annonce avant le sixième mois de la grossesse ;

2°, Lorsqu'elle a lieu dans les trois derniers mois de la grossesse, et pendant le travail de Vaccouchement à terme;

3°. Enfin, lorsqu’elle survient immédiatement avant ou après l'expulsion du placenta.

Les vaisseaux sont les seuls moyens d'union de

l'ovum avec l'utérus. Tout ce qui peut occasionner un dérangement considérable dans toute ‘économie ou troubler les fonctions du système utérin, devient cause de séparation et d’hémorrhagie. Cet accident a lieu plus particulièrement aux époques qui répondent à celles de la menstruation. La perte, dans ces cas, étant en proportion de l'étendue de la portion separée de l’ovum, elle peut n'être que légère et paraître à la suite de quelque exercice forcé; elle est fréquemment accompagnée de douleurs de reins. Souvent elle est considérable, sans être accompagnée de douleurs. Quelquefois très-abondante, avec ou sans douleurs; et quelquefois encore un dérangement considérable dans la constitution du sujet, un état dirritabilité générale, ou des accès d’hystérie, accompagnent cet accident.

Quand l’hémorrhagie n’est pas tres-abondante , le repos dans une situation horizontale , lexposition de la malade à une température fraiche; la

ahh TRAITE

saignée dans le cas de phlétore sanguine; les opiacées pour calmer J'irritation; les anti- phlogistiques pour entretenir la liberté du ventre; l'aspersion fréquente d’eau froide sur la région des lombes, des pubis et de la vulve , sont des moyens qui, le plus ordinairement, suffisent pour faire disparaitre la perte.

Mais si, malgré l’usage de ces moyens , l’hémorrhagie persiste, on peut tirer de grands avantages des injections à froid, dans le vagin, d’une liqueur astringente, ou d’un lavement à froid, avec une livre d’eau de chaux à laquelle on ajoute une ou deux dragmes de laudanum.

Quelquefois, tous ces remèdes sont insuffisans ; l'hémorrhagie continue, et même elle augmente ; c’est qu'alors une grande ‘partie, ou peut-être la totalité de l’ovum est détachée; l'avortement, dans ce cas, est inévitable.

Dans quelques cas , la perte cesse ; mais elle reparaît à des intervalles irréguliers , et en quantité assez considérable jusqu’au quatre ou cinquième mois, et quelquefois même jusqu'au dernier mois de la grossesse, qu’un embryon de deux à trois mois est expulsé (1). Dans ces cas, le repos dans

(1) Mauriceau dit que le volume du fœtus ne répond pas toujours à l'époque de la grossesse où il est né. Aphor. 150. J'ai vu une femme qui, à cing mois et demi de grossesse,

ne Re =

une situation horizontale; les injections astringentes, à froid, dans le vagin ; l'application d’eau froide sur la région des lombes et sur les pubis; une dose légere d’acide sulphurique administrée deux ou trois fois par jour, sont les moyens convenables pour modérer lhémorrhagie, jusqu’à l'entière expulsion du produit de la conception. On peut également soutenir les forces avec un peu de vin léger.

Quoique assez ordinairement l'avortement soit long-temps à s’opérer , et que, le plus souvent, il soit accompagné d’une perte de sang très-considérable, cependant, il est rare qu'avec des soins

avait eu tous les symptômes d’un avortement prochain, et qui, par les soins qu’on lui avait donnés , était parvenue jusqu’au neuvième mois ; alors, elle accoucha d’un fœtus putréfié du poids de 460 grammes ( 14 onces 3 gros), et dont la longueur totale était de 295 millimetres (11 pouces 2 lignes ).

Asdrubak rapporte qu’une femme fut accusée du crime d’aborticide pour avoir frappé une femme enceinte, qui avait fait une fausse couche par suite des coups qu’elle avait recus. Asdrubali, appelé en justice pour éclairer les juges sur cette affaire , ayant déclaré que le volume de l’enfant ne correspondait point à l’époque de la grossesse qu'avait déclarée la plaignante; que l’avortement aurait pu se faire dans le même temps où il avait eu lieu , sans que la violence exercée contre elle y eut contribué en rien, l’accusée fut acquittée.

( Note du traducteur.) Qi

convenables, ilse termine d'une manière facheuse par le seul fait de l'accident.

Rarement il est nécessaire, ni praticable, de donner des secours manuels dans les premiers mois de la grossesse. Quoique l’on ait fait mention de quelques cas , où l’on a introduit la main dans l'utérus à l'époque du cinquième mois de la grossesse, ce n’est point un motif pour en justifier la pratique , parce qu'à une époque aussi rapprochée de la conception, les parties étant encore dures et resserrées, ce procédé ne peut être que très-préjudiciable.

Lorsque l'avortement est accompagné d’une hémorrhagie abondante, l'usage du tampon est indiqué pour mettre obstacle à l’écoulement du sang.

Lorsqu'on a recours à ce moyen, il faut remplir complétement le vagin, et, pour éviter autant que possible tout ce qui peut causer de la douleur et de lirritation , il faudra se servir de vieux linges , ou de charpie trempée dans l'huile, que l’on introduira doucement dans le vagin ; ensuite, on appliquera sur l'orifice externe de ce canal une compresse épaisse bien imbibée d’eau froide , qui sera maintenue par un bandage en T, afin de prévenir le déplacement du tampon (1).

(1) Voyez la note, page 45,

SUR LES HEMORRHAGIES UTERINES. 247

Par ce moyen, il se forme à Vorifice des vaisseaux sanguins un coagulum’, qui s'oppose à l’écoulement du sang. Cependant, on ne doit point négliger de faire usage des autres moyens , comme de faire tenir la femme dans une situation horizontale , d'appliquer le froid sur les cuisses et sur les pubis, de renouveler l'air de la chambre de la malade, d’éviter l’usage des stimulans.

La contraction complete de l’utérus étant le seul moyen d'arrêter, sans retour, l'hémorrhagiede cet organe, il faut, en même temps que l’on fait usage des autres moyens pour modérer la perte, exciter l'utérus à revenir sur lui-même pour expulser ce qu'il contient. Les lavemens stimulans sont trèsefficaces dans ce cas; mais lorsqu'on les a administrés, il faut examiner avec attention si le tampon n'est point déplacé ; car il pourrait en résulter une augmentation soudaine de l'hémorrhagie. Lorsque l'utérus commence à se contracter fréquemment et avec force, on peut retirer le bandage et la compresse ; mais on doit laisser le tampon jusqu à ce qu’il soit expulsé (1). Sa présence entretient un léger degré d'irritation sur

(1) Toutes les fois que l’on fait usage du tampon, il faut avoir l'attention, avant de l'appliquer , de vider la vessie : comme la présence du tampon comprime l’urètre, on doit faciliter l’excrétion de l’urine au moyen de la sonde,

Qiv

Yorifice utéro-vaginal , dont l’effet est d’exciter et d'augmenter l’action expultrice; et, en retardant un peu l'expulsion de ovum, il favorise la contraction complete de l'utérus.

Il arrive assez ordinairement, que l’avortement, quoique n'ayant point été précédé d'une perte considérable de sang , est accompagné de fréquens acces de syncopes ; mais ce symptôme est plutôt l'effet d'une affection nerveuse que Peffet de la débilité. Cependant , si l'hémorrhagie avait été abondante, si les forces étaient abattues , s’il était survenu des symptômes d’une grande faiblesse , il faudrait joindre aux moyens déjà employés pour supprimer l'hémorrhagie , l'usage modéré des stimulans pour soutenir les forces. L’opium à larges doses , sous forme solide ou liquide , parait être le moyen le mieux approprié à ce cas; il soulage l'anxiété qu’occasionnent les craintes de la malade sur les suites de son état, en même temps qu’il calme l’état d’irritation générale, qui accompagne toujours l’affaiblissement des principaux organes de la vie; il soutient les forces sans accélérer le mouvement du cœur et des artères, et ne s'oppose jamais à l'action contractile de l'utérus.

L'observation suivante peut servir à justifier les avantages de ce traitement.

SUR LES HEMORRHAGIES UTERINES. 249 I OBSERVATION.

Une dame enceinte de trois mois, après une longue promenade à pied, fut saisie d’une violente douleur de reins, accompagnée d’un léger écoulement de sang par le vagin. Elle ne fit pas trop attention à ces symptômes, qui se dissipérent bientôt; mais, s'étant livrée à quelque exercice de corps, l'hémorrhagie reparut, et à un degré beaucoup plus considérable, avec des maux de cœur et de fréquens accès de syncopes. Ces symptômes cependant n'étaient qu'hystériques, et non l'effet de la débilité causée par la perte. L'hémorrhagie continuant, augmentant même, je fis coucher la malade dans une situation horizontale; j'eus l'attention de la faire tenir légèrement couverte; je fis ouvrir les fenêtres; je fis des aspersions d’eau froide sur le pubis et sur les cuisses. Je lui fis prendre une potion contenant trente gouttes de laudanum; ces moyens produisirent le bon effet que j'en attendais : les douleurs et l'hémorrhagie furent calmées, et la malade passa plusieurs jours sans être exposée au moindre danger.

À la suite de quelque imprudence de la part de la malade, l'hémorrhagie reparut, mais d'une maniere très-alarmante. On renouvela l'emploi des moyens précédens, et l’on y ajouta l'intro-

duction du tampon, qui fut maintenu en place par une compresse et le bandage en T. La malade se plaignant d’étourdissemens, de maux de cœur, de tintemens d'oreilles, je lui fis prendre soixante gouttes de Jaudanum. L'hémorrhagie s'arrêta complétement, et les symptômes de débilité diminuerent. Elle se plaignait encore d’une violente douleur dans les reins. Toutes les circonstances annoncant un avortement inévitable, j'ordonnai un clystère salin de deux en deux heures, pour déterminer les contractions de l'utérus. Le premier lavement ayant suffi pour produire l'effet désiré, je retirai la compresse et le bandage; une heure après, l’ovum était expulsé, et l'utérus parfaitement contracté. La malade étant faible encore, et fort irritable, je lui fis prendre soixante gouttes de laudanum, après l'expulsion du produit de la conception. Je prescrivis une potion dans laquelle entrait trente gouttes de laudanum, à prendre en trois fois, un tiers chaque soir des jours suivans. Le quatrième jour, la malade ne se ressentait d'aucun des symptômes précédens.

SUR LES HEMORRHAGIES UTERINES. at SECTION III.

Des causes et du traitement de l'hémorrhagie utérine qui arrive dans les derniers mois de la grossesse, pendant et après le travail de l'accouchement.

Vers la fin de la grossesse, pendant le travail, et après ’accouchement, souvent l’hémorrhagie s'annonce d’une manière très -alarmante. Il est donc très-1mportant de connaitre les causes de cette maladie et les symptômes qui l’accompagnent, afin de rechercher et d'employer les moyens d’y remédier , et d'établir, s’il est possible, des règles certaines de conduite dans ces cas.

Lorsqu'on est appelé pour ce genre de maladie, il est rare qu’on ait le temps de consulter ou de délibérer. Le salut de la malade dépend, généralement, de la promptitude et de la décision que l'on met à employer les remèdes convenables.

Quoique la séparation de la décédua donne lieu quelquefois, à une perte considérable de sang, néanmoins l’hémorrhagie utérine ne devient réellement dangereuse, qu’autant qu’elle est occasionnée par le décollement partiel ou total du placenta. Cette masse est généralement située au fond de l'utérus; mais il arrive quelquefois qu’elle est greffée, tantôt sur le col, tantôt sur lorifice, et d’au-

tres foissur les paroislatérales de l'utérus, et qu’une portion s'étend jusque sur le col. Lorsque le placenta est situé sur l’orifice de l'utérus, toujours Vhémorrhagie précède l'expulsion du fœtus : rarement la gestation continue jusqu'au terme de la grossesse. Car dans les derniers mois le col et lorifice venant à s'ouvrir, les vaisseaux qui unissaient le placenta à l'utérus , se rompent, et si l’on ne vient au secours de la femme, elle succombe à la perte deson sang. Dans quelques cas rares, l'enfant est expulsé, précédé du placenta, et la malade se rétablit; dans quelques cas encore, l'expansion du col de l'utérus et l’accroissement du placenta semblent marcher ensemble ; Phémorrhagie alors ne s'annonce qu’au moment ou se déclare le travail de l'accouchement à terme. Dans d’autres cas, c’est vers le dernier mois de la grossesse, que l’hémorrhagie parait; elle continue, et la malade s'épuise; la grossesse cependant marche vers son terme, jusqu'à ce que l’orifice commence à se dilater ; et l’hémorrhagie augmente a un degré alarman.

L’état morbide du placenta ou de l'utérus, sont encore des causes d'hémorrhagie : mais ces cas sont fort rares. Lorsqu'une hémorrhagie abondante s'annonce dans les premiers mois de la grossesse, sans être précédée d'aucune cause excitante connue, on trouve presque toujours le placenta sur

SUR LES HEMORRHAGIES UTERINES. 253

Forifice ou sur un des côtés du col de l'utérus. Mais dans tous les cas d’hémorrhagie qui s’'annoncent après le sixième mois de la grossesse, on ne peut porter un pronostic certain sur les suites de la perte, ni adopter un mode de pratique raisonné, qu'après avoir examiné la femme pour reconnaître la cause de l'accident. Mais comme avant le neuvième mois de la grossesse , l'orifice est encore très-élevé dans le bassin, il est nécessaire d’introduire toute la main dans le vagin, pour acquérir une connaissance certaine de l’état du col. Lorsque le placenta est sur l’orifice, le col est plus volumineux ; ses parois sont plus épaisses qu'à lordinaire; on ne saurait distinguer la partie que l'enfant présente. Lorsqu'on introduit le doigt dans l’orifice, on découvre le placenta que l’on distingue aisément des membranes à cause de sa surface charnue et lobulée. Lorsque le placenta n’occupe qu'un des côtés du col de l'utérus, si l’on ‘examine avec attention, il est facile encore de le découvrir.

Pour apprécier le danger de l’hémorrhagie utérine; pour décider des moyens. que l’on doit employer, c'est moins la quantité de sang qu’a perdu la femme, qu'il faut considérer, que les effets que produit la perte sur le système général. Chez certaines femmes, la perte de quelques onces de sang produit des symptomesalarmans, tandis que

d’autres supportent la perte de plusieurs livres de ce fluide , sans en être sensiblement affectées. Chez celles-ci, la perte d’une légère quantité de sang intervertit la marche de la gestation, et détermine l’action expultrice de l'utérus; chez celles-là, la grossesse parcourt toutes ses périodes, sans interruption , quoique l’hémorrhagie continue à un léger degré, ou quelle ait cessé, pour reparaitre dans le dernier mois de la grossesse, après quelque exercice de la part de la femme. La manière dont l’hémorrhagie s'annonce, produit des effets différens sur le système général, et sur la marche de la grossesse.

Lorsque la perte s'annonce brusquement et qu’elle est considérable, les fonctions vitales se trouvent toutes suspendues à la fois; et si elles se retablissent , l'hémorrhagie réparait ; les fonc tions de l’utérus sont dérangées; ce viscere est excité à la contraction. Mais quand l’hémorrhagie a lieu progressivement , les forces peuvent encore la’ supporter, et, généralement, la grossesse continue sa marche. |

Quelquefois, dans les derniers mois de la grossesse, l’hystérie accompagne l’hémorrhagie. Elle produit la syncope et d’autres symptômes alarmans. Il faut dans ce cas, avant de porter son pronostic, s'assurer de la quantité de sang perdue , et examiner les autres symptômes qui accompa=

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gnent cet accident. Lorsque toute l’économie a été fortement affectée par l’effet de l'hémorrhagie, la face grippée exprime une grande anxiété ; les lèvres sont pales; la malade est tourmentée de nausées et de vomissemens; le pouls est petit, tremblottant; la malade se plaint d’étourdissemens , d’éblouissemens, de tintemens d'oreilles, de soif, de douleurs dans les extrémités ; la respiration est difficile. Si l’hémorrhagie continue, le pouls est plus faible, plus irrégulier ; il survient du délire accompagné d'une agitation violente ; le pouls est à peine sensible, ou ne se fait sentir que par intervalles ; à cet état succèdent un tremblement convulsif, des tiraillemens des muscles de la face; enfin , des inspirations profondes et éloignées, généralement, précèdent la mort.

Quand la perte s'est faite graduellement, quelquefois le symptôme dominant est une grande irritation générale ; l’action musculaire se conserve jusqu’à la dernière extrémité , la malade succombe tout à coup après une agitation violente.

Il est généralement yeconnu, qu'il nest pas de cas, dans la pratique des accouchemens, qui exige plus de présence d’esprit , une décision plus prompte, un traitement plus actif que l'hémorrhagie utérine. Il est donc tres-important de savoir bien discerner les moyens les mieux appropriés aux différentes formes de la maladie.

Lorsque l’hémorrhagie est occasionnée par la situation du placenta sur lorifice, et que la malade n'est pas arrivée au terme de sa grossesse; que la perte ne produit pas un effet sensible sur le système; que l’orifice est dur, peu dilaté; que les contractions utérines sont légères, il faut tacher de calmer les symptômes les plus pressans pour mettre la femme en état de parvenir au terme de sa grossesse.

On lui fera observer le repos le plus exact dans la supination; on fera, dans le vagin, des injections à froid d’un liquide astringent; on appliquera , Sur la région des pubis et sur les cuisses, de la glace renfermée dans des vessies (1). Si la femme est pléthorique, lui tirer du sang du bras, calmer les douleurs et l'agitation au moyen des opiacées ; éviter avec soin tous les stimulans, tout ce qui peut occasionner l'agitation de l'esprit ou du corps.

Quoique dans ces cas le tamponnage du vagin soit un moyen de supprimer promptement l'hémorrhagie, on ne peut cependant l'employer avec avantage et sureté; «parce qu'il est susceptible d'irriter Vorifice, d'exciter la contraction de lutérus, de déterminer, par conséquent, la rupture d’un plus grand nombre de vaisseaux, daugmen-

(1) Voyez la note, pages 235 et suivantes.

SUR LES HÉMORRHAGIFS UTERINES. 257

ter l'hémorrhagie, et d’enlever à la malade les chances d’arriver au terme de sa grossesse.

Si ’hémorrhagie est considérable , si elle produit des symptômes d'une extrême débilité, il faut, quoique la malade ne soit point à terme, faire promptement l'extraction de l'enfant, parce qu’il n’y a point d’autres moyens de sauver la vie de la mere.

Lorsque l’hémorrhagie ne s'annonce que vers la fin de la grossesse , la perte, dans ce cas, étant toujours très-considérable, il n’y a pas de temps à perdre pour l'emploi des moyens les plus efficaces; et le plus sur de tous est l'extraction de l'enfant. Mais avant d’en venir à cette opération , on retirera les plus grands avantages de l'administration de Popium solide, à la dose de quatre grains, ou de cent gouttes de laudanum. Ce remede apaise le vomissement, calme irritation qui accompaguent ordinairement cette maladie , et produit en même temps sur le système de la malade, une espèce d’apathie ou d'engourdissement, qui rend la version et l'extraction de l'enfant , sans comparaison , beaucoup plus facile. Les effets de l'opium sur l'économie étant tres-fugitifs, il faut , dans les cas d’hémorrhagie utérine, en réitérer la dose aussi souvent que les symptômes d’irritation se renouvellent. Il faut même augmenter la dose en proportion de l'intensité des symptômes. Si l’esto-

mac est irritable au point de rejeter opium administré sous forme liquide, on le remplacera par Yopium. solide , qui, généralement , réussit lorsqu'on l’a combiné avec quelque aromatique, tel que la confection cardiaque (1)

(1) Confection cardiaque ou aromatique : Prenez cannelle, quinquina , muscade, de chacun deux onces ; semences de cardamome ; safran en poudre, deux onces ; sucre raffiné en poudre, deux livres ; eau pure, une pinte. On réduit en poudre très-fine les substances sèches ; on y ajoute l’eau peu à peu jusqu’à parfait mélange. Cette confection anti-spasmodique et astringente , se donne depuis dix grains jusqu’à une once. ( Tirée et traduite de la Pharmacopée de Londres.)

Quelques praticiens , dans la vue de rendre l’usage de l’opium plus efficace , l'ont combiné avec les astringens. Boerhaave y joignait la pierre hématite , le bol d’Arménie, le sang-dragon, le sirop de bayes de myrte ou d’airelle, et, poux véhicule, se servait d’eau de plantain. Curnio employait la poudre composée de semences de jusquiame , de pavot blanc, d’hématite, de corail rouge et de camphre. Smellie préférait le laudanum liquide de Sydenham , combiné avec l’infusion de roses rouges et l’élixir de vitriol. Lordat pense que l’opium devient plus actif lorsqu'on y joint l’éther et le camphre.

Bigeschi condamne l'emploi des astringens avec l’opium , et dit qu’il s’est servi avec beaucoup de succès du laudanum liquide, joint à l’eau de cannelle simple et au julep diacodion ; il préfère cette préparation de l’opium à toutes les autres. (Jo mi sono servito con molto successo del laudano liquido unito all acqua di canella simplica e dell giulebbe diacodion. ) Tratt. dell Emor. uterin. pag. 155, tit. IL | (Note du traducteur.)

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Lorsqu'on se dispose à faire la version de l’enfant, la main qui doit opérer, adoucie avec de l'huile, est introduite sous forme de cône dans le vagin ; on la fait pénétrer en décrivant de petits mouvemens de semi-rotation, mais seulement pendant la durée de la douleur; l'orifice de lutérus doit étre lentement et complétement dilaté de la même maniere. On sépare le placenta d’un côté, on rompt les membranes, et l'on s'empare des pieds de l'enfant, que l’on amène à la vulve. Lorsque lorifice de l'utérus est dur, rigide , il faut agir doucement et lentement pour le dilater. Mais, heureusement , lorsque le placenta s’y trouve greffé, sa substance est plus vasculeuse , plus spongieuse que dans les cas ordinaires ; et, lorsque les circonstances exigent une dilatation forcée, ses effets en sont moins dangereux. Lorsqu’on a fait la version de l'enfant , et que l’on a engagé les fesses dans l’orifice , il faut laisser faire la nature, jusqua ce que la tête commence à pénétrer dans le bassin (1); mais alors , comme la compression du cordon ombilical est fort à craindre, il faut terminer l'accouchement le plus promptement possible. |

On n’a aucun danger à redouter en suivant cette

(1) Ce précepte est de Leroux (de Dijon).

( Note du traducteur.) R ij

règle de pratique, parce que le corps de l'enfant forme une espèce de tampon, qui, en comprimant les vaisseaux ouverts, s'oppose à l’écoulement du sang. Si le placenta n’est pas entièrement décollé , la circulation s’y fera encore , à un degré suffisant, pour entretenir la vie du fœtus. Les avantages que l’on retire, en confiant en partie à l'utérus l'expulsion de l'enfant, sont trés-importans à remarquer. En agissant ainsi, on favorise la contraction régulière de cet organe, et la dilatation complète de son orifice. Si l’on perforait le placenta, au lieu de le décoller par un deses bords, on perdrait tous ces avantages; les racines du cordon ombilical se trouvant déchirées, l'enfant périrait, si l’on n’en faisait promptement l'extraction.

Aussitôt après la sortie de l'enfant, il faut introduire la main dans lPutérus, l'y tenir jusqu’à ce que cet organe, en se contractant, sépare le placenta et l’expulse dans le vagin.

L'observation suivante démontrera mieux encore l'utilité du précepte.