SECTION IV

Des causes et du traitement des hémorrhagies utérines qui ont lieu après l'accouchement.

Le décollement et l'expulsion du placenta sont toujours suivis d’un écoulement de sang , dont la quantité varie beaucoup dans différens sujets, sans pour cela qu'il en résulte un effet sensible sur le système général.

Le plus souvent, le sang qui s'échappe avec le placenta, n'est que la portion qui était retenue

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dans les vaisseaux de l'utérus*au moment où le placenta s’en est séparé. Mais si l'utérus ne se resserre pas immédiatement après , le sang continue de couler dans sa cavité, jusqu'à ce qu'on trouve les moyens de faire contracter les parois de cet organe , ou jusqu'à ce que le sujet ait succombé à la perte de son sang.

Quelquefois l'hémorrhagie s'annonce d'une manière tres-insidieuse , et devient promptement funeste, quoiqu'il ne paraisse point de sang à l’extérieur. Si, apres la sortie de l'enfant, le placenta ou un coagulum bouche l'orifice de Putérus ou du vagin, le sang s'accumule intérieurement , et Putérus cède, jusqu’à ce qu'il soit complétement développé. Le premier sig”.e de cet accident est le sentiment de faiblesse dont se plaint la malade ; la face, qui palit, exprime la plus grande anxiété; l'abdomen est très-tendu ; les extrémités sont froides ; la respiration est laborieuse ; les soupirs convulsifs surviennent , et la femme expire.

Mais si avant qu'elle succombe à cet accident, on fait l'extraction de ce tampon interne, pour exciter l'utérus à se contracter, on en retire quelquefois plusieurs livres de sang; et si la malade y survit, elle reste encore long-temps dans un état de faiblesse extrême.

L'hémorrhagie, le plus ordinairement, s'annonce quelques minutes après la sortie de l'enfant,

300 TRAITE à moins quelle n'ait commencé dès les premières périodes du travail.

L'hémorrhagie qui survient après l’accouchement est occasionnée , 1°. par le défaut de contraction de la fibre utérine; 2°. par la contraction irrégulière de l'utérus; 3°. par l’adhérence contre nature du placenta.

L’inertie de l'utérus est la cause la plus fréquente de ’hémorrhagie utérine; elle est le plus souvent occasionnée par la mauvaise direction des premières périodes du travail, soit qu’il ait été prolongé par l’état de débilité de la malade, soit par

‘état de faiblesse de l'utérus, soit encore par d’imprudentes manœuvres; ou bien encore par l'usage de boissons ou d’alimens stimulans propres à déterminer l’action fébrile, ou l’engourdissement de Putérus après la sortie de l'enfant. Car si après que la têtea franchi la vulveonse hâte de tirer lerestedu tronc, ouqu apres l'application des instrumens sur la tête, ou après la version du foetus, on s’empresse de vider l'utérus avant qu'il se soit contracté, ce viscère reste dans la stupeur. Chez les femmes qui ont eu un grand nombre d'enfans, l'utérus est plus susceptible d'inertie apres la délivrance, et le plus souvent cet accident se renouvelle à tousles accouchemens subséquens. Enfin lorsqu'on fait trop promptement l’extraction du placenta, avant que la malade ait eu le temps de revenir de cet état de

langueur qui dordinaire succède à l’accouchement, l'hémorrhagie a lieu.

Lorsqu’apres la sortie de l'enfant , l'utérus ne se contracte qu'en partie et d’une manière irrégulière, le plus souvent une portion du placenta se trouve décollée et produit l'hémorrhagie. Si l'utérus a été irrité pendant les premières périodes du travail, soit à cause de l'évacuation prématurée de l’eau de l’amnios, ou par toute autre cause, on doit craindre sa contraction irrégulière après la sortie de l'enfant. Mais la cause la plus fréquente de la contraction irrégulière de l'utérus, est l’empressement que l’on met à extraire le tronc après que la tête est sortie. Car dans ce cas, pendant qu une portion des fibres de l'utérus est excilée à la contraction, l’autre, n'étant point stimulée, reste dans un état de relâchement,

Les violentes manœuvres pour extraire le placenta immédiatement apres l'accouchement, occasionnent également la contraction irrégulière de l’utérus.

Les fibres circulaires de l'utérus se contractent quelquefois vers le centre de cet organe et y déterminent deux espèces de cavités, qui lui donnent la forme d'un sablier (1), et le placenta étranglé par

(1) Ou, d'après Baudelocque , la forme d’une calebasse. Le sablier est une horloge de verre formant un double cône, dont

l’orifice accidentel de l’utérus est retenu dans sa cavité supérieure. D’autres fois quelques-unes des fibres du col de l'utérus se contractent, tandis que le fond et le corps de l'organe restent dans un état de laxité et de distension. Quelquefois encore les fibres circulaires de l'utérus se resserrent, et les fibres longitudinales restent dans un état de relàchement; l'utérus alors affecte une forme cylindrique ; plus souvent encore les fibres du fond et du corps se contractent tandis que les fibres du col dans l’inertie, donnent à cette portion de l’utérus la forme d’un cône (1).

les pointes perforées sont réunies. Le cône supérieur est rempli de sable, qui, dans un temps donné, passe dans le cône inférieur ; celui-ci plein , on retourne le vase , et le sable file de nouveau dans la partie supérieure, devenue inférieure.

(1) On a souvent pris cette contraction de l’orifice interne pour la contraction irrégulière du corps de l’utérus. Le col, dans cet état de flaccidité, présente quelquefois cinq à six pouces de longueur sur quatre a cinq pouces de diamètre , comme je l'ai vu plusieurs fois, notamment chez une femme morte immédiatement après être accouchée. L’utérus et l’orifice interne étaient parfaitement contractés , tandis que le col, resté dans l'inertie, offrait le volume et l’étendue de la totalité du corps de l’utérus. Ce cas m’en rappelle un autre non moins in« téressant à faire connaître.

Observation. Une jeune femme d’une forte constitution , en travail de son premier enfant, eut des contractions si fortes et si rapprochées , qu’en moins d’une heure la dilatation de l’ori=

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L’hémorrhagie qui a lieu après l’accouchement est souvent occasionnée par l’'adhérence contre nature du placenta. Quelquefois cet organe vasculeux devient d’une substance cartilagineuse ou osseuse ; d’autres fois molle ou spongieuse. Mais en général il n’y atoujours qu’une portion du placenta qui soit ainsi affectée , et quoique d’une pe-

fice fut complète, et enfant expulsé comme un trait. Après avoir fait la ligature et la section du cordon ombilical, la sage-femme alla déposer l’enfant sur un oreiller ; lorsqu'elle revint auprès de l'accouchée, elle trouva une large tumeur sanguinolente qui, par son volume, cachait entièrement la vulve. Elle prit d’abord cette tumeur pour la face utérine du placenta; mais, en l’examinant , elle reconnut bientôt que c’était le col de l’utérus qui avait franchi la vulve, et formait , à l'extérieur, comme un large pavillon d’entonnoir dont le fond était terminé par l’orifice interne de l'utérus qui était extrémement resserré. Le corps de l’utérus était fortement contracté et trés-diminué de volume; mais on avait laissé le placenta dans l’utérus , et le cordon ombilical n’existait plus... Pendant les deux minutes que la sage-femme s'était éloignée, le placenta avait été expulsé; les fesses de l’accouchée étaient encore sur l'extrémité du lit, le placenta était tombé par terre , entraînant par son propre poids plusieurs linges dont il se trouvait caché, On pressa légèrement entre les doigts, et en différens sens , l'énorme tumeur que formait le col de l'utérus, et il se restitua de lui-même dans le vagin. Pendant la durée des couches, il reprit sa forme, sa dimension et sa consistance naturelles. | (Note du traducteur. )

tite étendue, elle contracte quelquefois des adhérences si fortes que les contractions naturelles de ce viscère sont insuffisantes pour les détruire. Si la partie saine du placenta est détachée et hors de l'utérus, la portion qui reste s'oppose toujours à l'effet des contractions, et occasionne l’hémorrhagie.

Lorsqueaprèsl expulsion de l'enfant, l'utérus se contracte avec force, la malade se plaint de douleurs, et l’on sent l’utérus qui forme une tumeur dure au-dessus des pubis. Mais lorsque cet organe est dans l’inertie , il n’y a point de douleurs; ilest plus mou, plus volumineux qu’à l'ordinaire; et sil sestaccumulé du sang dans sa cavité, il occupe toute l'étendue de l'abdomen, et en distend les parois.

Lorsque l'utérus s’est contracté spasmodiquement, irrégulierement , cette disposition peut se reconnaître à travers les muscles abdominaux , lorsqu'ils sont minces. Dans ce cas, l'accouchée se plaint, ordinairement, de douleurs aiguës dans la région contractée de l'organe.

Ce n’est qu’en portant la main dans l'utérus que Yon peut apprécier la cause de la rétention du placenta.

Quelquefois il est difficile de distinguer si le placenta est retenu dans le vagin ou dans l'utérus. Mais si l’on suit avec le doigt le côté du cordon

ombilical qui regarde le sacrum, et que l’on parvienne jusqu'au lieu de son insertion au placenta, on peut étre assuré que cette masse est séparée de Putérus et qu’elle est parvenue dans le vagin. Dans quelques cas rares, ce signe a pu tromper : c’est lorsque le placenta, fortement adhérent au fond d’un utérus inert, a été entrainé avec l'organe par les tractions que l'on avait faites sur le cordon. Dans ce cas, le placenta se trouvait comme s’il eût été expulsé dans le vagin ; mais avec de l'attention il sera facile de distinguer cette circonstance particuliere.

Lorsque l’hémorrhagie s'annonce après l’accouchement, et que l’on tarde à y remédier, elle est toujours très-dangereuse et très-promptement funeste. Chez certaines femmes la perte de quelques onces de sang épuise les forces totalement et sans retour, tandis que d’autres femmes perdent impunément plusieurs livres de sang. On doit done baser son pronostic, plutot sur les effets que produit l'hémorrhagie, que sur la quantité de sang qui a été perdue. 3

Lorsque l’hémorrhagie est occasionnée par linertie de l’utérus, que la femme est trés-faible , le cas est très-alarmant : quelques minutes suffisent pour décider du sort de la malade. Si l’accident est occasionné par la contraction irréguliére de l'utérus, le sang, d’ordinaire, coulant avec

moins d’abondance, le danger n’est pas aussi pressant. Cependant cette maladie est non-seulement dangereuse par elle-même, mais susceptible encore, par la faiblesse qu'elle occasionne, de donner lieu à des accidens tres-graves. Il faut donc employer les moyens les plus prompts et les plus décisifs , tant pour la prévenir que pour y remédier.

. Lorsqu'à la suite des accouchemens précédens , une femme a eu une hémorrhagie occasionnée par Pinertie de l'utérus; que sa constitution particuliere, ou bien encore quelque autre circonstance, laisse des craintes sur l'état de faiblesse de cet organe, ilconvient, des le début du travail, d’appliquer un large bandage autour de labdomen ; de le resserrer à mesure que le travail s’'avance, afin de soutenir l’utérus et d’aider à sa contraction. Lorsque le travail est naturel, qu'il parcourt toutes ses périodes, quoique lentement, on doit éviter tout ce qui peut fatiguer la malade ou lui causer de l’agitation. Il faut laisser entièrement à la nature le soin d’expulser l'enfant. Aussitôt qu'il est sorti -de l'utérus, il fautencore resserrer le bandageaussi fort que la malade peut le supporter, sans cependantqu il la géne. Ce bandage, non-seulement soutient l'utérus, mais il est encore tres-utile pour pré: venir la syncope, quirésulte généralement de l'état de stupeur de ce viscère, et qui accompagne si sou