ESSAY

Deventer (1) rapporte que, quand le placenta est détaché de l'utérus, on le trouve ordinairement à lorifice où son propre poids l'entratne. Ailleurs, il donne à cet accident le nom de chute du placenta. Plus loin, il dit à l’occasion d’une femme qui avait une hémorrhagie pendant le travail : Illa faut accoucher promptement, et sans attendre a l'extrémité, si l'on connait, par l'attouchement, que le placenta est tombé sur Corifice.

Giffard (2) cite plus de vingt exemples où l’on a trouvé le placenta sur lorifice de l'utérus ; mais il ne pense pas que jamais il ait pu s’y fixer; car il dit que dans les hémorrhagies on trouve ordinairement le placenta plongé sur l’orifice de l'utérus.

Smellie, dans son premier volume des Accouchemens, dit en différens endroits qu'il est possible que le placenta se trouve situé sur l’orifice; et dans son troisieme volume, il rapporte plusieurs exemples ou le placenta était attaché a l'orifice de l'utérus; mais on n'en peut tirer aucune induction pour la pratique; car dans le traitement à employer dans les cas d’hémorrhagie, il ne donne aucune regle a suivre relativement a la situation du placenta.

D’Urban rapporte un exemple semblable dans

(1) Observations importantes sur le Manuel des Accouchem. (2) Observations sur les Accouchemens cases on Midwifery.

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son élégante Dissertation latine sur les hémorrhagies de l'utérus, où l'on voit qu'il considère | cet accident comme une chose extraordinaire; car en parlant du placenta sur lorifice et de l’hémorrhagie qui en résulte, il dit : Simgularem hemorrhagiæ hujus causam fuisse.

Hunter, dans ses belles gravures représentant Putérus dans toutes les périodes de la grossesse, y ajouta un cas de placenta greffé sur lorifice, et qui avait été la cause d'une hémorrhagie mortelle.

Levret, dans son Traité des Accouchemens, prouve, par des raisonnemens très-satisfaisans, que le placenta peut se trouver à l’orifice de l'utérus sans s’y être glissé, après avoir été détaché de quelque autre partie. Il appuie ces raisonnemens de quatre observations, dont deux qu'il a recueillies dans sa pratique, une autre qui lui a été communiquée par un de ses amis, et la dernière est un rapport sur l'examen d’un utérus dans l’état de grossesse, publié dans l'Histoire de l'Académie royale des Sciences de Paris, en 1721, dans lequel il est fait mention que le placenta avait été trouvé a lorifice de l'utérus, et que cette circonstance avait causé la mort du sujet.

Leroux (de Dijon) rapporte également plusieurs cas d'hémorrhagies occasionnées par l’implantation du placenta sur l'orifice; mais comme son principal objet était de traiter de la nature et des moyens à employer dans les cas d’hémor-

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rhagies qui ont lieu après l'accouchement, il n'a apporté que peu d'attention à cette circonstance particuliere. |

Je citerais encore beaucoup d’autres autorités, sil en était nécessaire, pour prouver que le placenta a été trouvé à lorifice de l’utérus. Je n’at pas le moindre doute que, dans toutes les circonstances dont je viens de faire mention, le placenta n'ait été primitivement fixé sur l’orifice de lutérus; mais j'avoue qu'il est possible que le placenta se trouve tout-à-fait détaché, si l’orifice se dilate promptement, facilement, et si la constitution de la femme est assez forte pour supporter la perte qui résulte de cette prompte dilatation. C'est sans doute un cas semblable qui aura fait croire que le placenta était tombé sur lorifice, après s'être détaché de quelque autre région de l'utérus; mais on reconnaitra évidemment l'impossibilité d’une semblable circonstance, si l’on examine avecattention l’organisation de l'utérus dans l’état de grossesse.

Le spongi-chorion (1), qui est une expansion

(1) Cette substance fine et celluleuse qui se trouve entre le chorion et ’utérus , et qui livre passage à une infinité de petites ramifications de vaisseaux, a été désignée par le docteur Kensie sous le nom que j'ai employé, et par d’autres sous le nom de membrane cribriforme, et par Hunter, décidua ou caduque.

(Note de l’auteur.)

SUR LES HÉMORRHAGIES UTERINES. 21 du placenta, étant adhérent dans toute son étendue, pour unir les membranes à l'utérus, doit, tant qu’il n’est pas détaché, maintenir le placenta dans le lieu même où il prit d’abord naissance: Je suis même convaincu, d'après plusieurs dis sections, que cette membrane ne se détache jamais que lors de l'expulsion du placenta. Je conviens que, dans les cas d’hémorrhagie, il faut bien qu'il y ait une portion de cette membrane de séparée, depuis la partie détachée du placenta jusqu’à l'orifice de l'utérus, pour donner passage au sang; mais il faudrait admettre qu’elle fût séparée au-dessus et au-dessous du placenta pour su pposer la chute de cette masse; ce qui, je pense, ne peut avoir lieu qu'après l'expulsion de l’enfant.

Il paraîtra sans doute extraordinaire que, jusqu’à présent, l’on n'ait pas apporté plus d’attention à un accident dont les suites sont si dangereuses, et qui paraît être la cause de la plupart des hémorrhagies; car, quoique dans les exemples que nous venons de citer on ait trouvé le placenta sur Vorifice de l'utérus, cependant il est très-peu de cas où on lait soupçonné d’y avoir été attaché dès l’origine. Je ne doute pas qu'un accident semblable ait eu lieu, et qu'il ait été méconnu des accoucheurs. Jesuis porté à croire aussi que, dans la plupart des cas où il est fait mention de la mort de la femme avant l'accouchement, ’hémorrhagie

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n’a eu d'autre cause que l'attache du placenta sur l’orifice de l'utérus.

C'est ce que l’on concevra aisément, si l’on considere, 1°. qu’il est extrêmement rare qu'un accoucheur ait l’occasion d'ouvrir l'utérus, dans ‘état de grossesse, après la mort de la femme; 2°. qu'il n’y a qu'un très-petit nombre de symptomes qui, pendant le cours de l’hémorrhagie, puissent faire soupçonner à une personne qui n’est pas au fait de la fréquence de cet accident, qu'il a lieu actuellement ; 3°. qu'au commencement du travail, lorsque l’utérus est encore élevé dans la cavité du bassin, et que lorifice est trèspeu ouvert, il est impossible de découvrir le placenta par l’examen ordinairement en usage; 4°. enfin, que dans le petit nombre de cas ou les forces de la malade ont été suffisantes pour compléter la dilatation de l’orifice , on a du trouver le placenta totalement détaché.

A toutes ces considérations, je pourrais encore ajouter que la principale cause peut-être qui rend les hémorrhagies si peu communes, en proportion du nombre d’accouchemens, c’est que, dans le cours de la pratique la plus longue, les accoucheurs n’ont pas eu l’occasion d’en rencontrer un grand nombre, ou au moins pas assez pour fixer leur attention d’une manière particulière sur ce sujet, ou pour les mettre en état d'en juger sainement,

SUR LES HEMORRHAGIES UTERINES. 23 En admettant donc que les hémorrhagies soient produites par ces deux causes différentes, et qu'elles exigent un traitement différent, on ne sera pas embarrassé sur les moyens 4 employer quand on aura découvert la cause qui l'a fait naitre. Dans le premier cas, on pourra attendre avec plus de sécurité, et faire usage des moyens propres à arréter l’hémorrhagie, comme je le dirai un peu plus loin; et dans l’autre, on n'aura pas à hésiter à faire l'extraction de l'enfant; car il est trés-évident que le non-succès qui accompagne si souvent la version de l'enfant, lorsqu'on l'a jugée nécessaire, doit être attribué plutôt au délai que Pon a mis à opérer l'accouchement, qu'au danger qui peut résulter de cette opération. Si l’on ne tente de faire l'extraction de l’enfant que lorsque la femme est presque épuisée, comme il arrive le plus ordinairement, il est fort douteux que la femme soutienne l’opération; et si elle y survit, on doit douter encore si l’utérus, considérablement affaibli, pourra se contracter assez, quand on l’aura débarrassé de ce qu'il contenait, pour arrêter entierement lhémorrhagie. Il n'est donc pas étonnant qu'un événement qui se présente sous un aspect aussi défavorable ait été rarement suivi de succes, telle précaution que l'on ait apportée, et telle habileté que l’on ait mise à terminer l’accouchement. | Si le succès de l'opération dépend entièrement

de la quantité de sang qui a été perdue avant de Yentreprendre, il est donc de la plus grande importance de tâcher d'obtenir tous les renseignemens convenables pour y réussir ; c'est-à-dire, de s'informer depuis quel temps dure l’hémorrhagie, de s'assurer si elle est ou non occastonnée par l’attache du placenta sur l'orifice. J'ai déjà fait remarquer que la connaissance de cette dernière circonstance est essentiellement nécessaire pour mettre l’accoucheurenétat d’opéreravecassurance.

Je vais essayer de donner quelques règles à suivre en pareil cas.

Il est important de s'assurer à quelle époque est survenue l'hémorrhagie, et de la cause qui l'a produite. On pense généralement que l'hémorrhagie, occasionnée par l'implantation du placenta sur Yorifice utérin, sannonce rarement avant le terme ordinaire de la grossesse , mais seulement lorsque Yorifice commence à se dilater par l'effet du travail. Cependant l'hémorrhagie occasionnée par le décollement du placenta, peut avoir lieu avant que le travail soit déclaré, et même à toutes les époques de fa grossesse. Il serait également possible, si l’on prenait d’exactes informations de la malade, que l'on apprit qu'elle a reçu quelques coups extérieurs, qu’elle a fait une chute, qu'elle a eu de la fièvre, une frayeur subite, etc. Mais ces symptômes, et beaucoup d’autres, sont trèsvagues et très-équivoques ; car il pourrait se faire

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que le placenta, quoique situé sur Vorifice de l’utérus, se trouvât séparé par la même causé accidentelle qui l'aurait détaché d’une situation plus favorable.

On ne peut acquérir une connaissance certainé de la situation du placenta à l'égard de l'utérus que par le toucher (1). Cependant la manière ordinaire de pratiquer le toucher avec un seul doigt ne suffit pas toujours. Il faut introduire la main dans le vagin et un doigt dans le col de l'utérus (2); car on verra, dans plusieurs des observations suivantes, que, quoique les femmes aient été examinées de la maniere ordinaire, on n'a pu dé-

(1) L'auteur aurait di dire : On ne peut acquérir la connaissance certaine de la non-situation du placenta sur l’orifice utérin que par le éoucher ; car le toucher n'indique pas la situation du placenta à l’égard des autres régions de l’utérus ; et aucun indice certain, quoi qu’en disent Levret, Baudelocque et Millot, ne peut faire apprécier le lieu qu’occupe le placenta avant la sortie de l’enfant. On se rendrait maitre de presque toutes les hémorrhagies utérines qui précèdent ou accompa+ gnent le travail, si l’on savait d’une manière positive le lieu qu’occupe le placenta au moment où s'annonce l’hémorrhagie.

( Note du traducteur.)

(2) J'ai eu l’occasion d’avoir une copie fidèle des excellentes lecons du docteur Young, sur la théorie et la pratique des aecouchemens. Quoiqu'il n’y soit point fait mention de cette situation particulière du placenta , il recommande, dans les cas d'hémorrhagies , d'examiner l'état de l'utérus, en tntroduisant

la main dans le vagin. 11 donne pour motif que le sang coagulé

couvrir le placenta qu'en introduisant la main dans l'utérus, lorsqu'on se disposait à faire la version de l'enfant.

Rarement on occasionne de la douleur, si l’on a soin de lubréfier la main que l’on se propose d'introduire, et si on V'insinue doucement et avec ménagement. Il faut se rappeler d’ailleurs que le salut de la femme en dépend; que non-seulement cet examen est nécessaire, mais qu'il est indispensable, et que l’on doit y apporter la plus grande attention. Si le placenta est à lorifice de l'utérus, on le sentira aussitôt; on le distinguera des membranes par son épaisseur; du sang coagulé par les irrégularités et les rugosités de sa surface interne, qui se présente au doigt.

It faut convenir cependant qu'il se pourrait qu'on éprouvât les plus grandes difficultés à introduire la main dans le vagin, dans le cas où l'hémorrhagie ne fait que de commencer, lorsque le sang ne coule qu’en petite quantité, et surtout chez une femme primipare, dont les parties offriraient de la rigidité; il serait même possible que l'introduction de la main fit impraticable. Dans

qui remplit ce canal empéche de sentir assez distinctement l’orifice de l’utérus avec un seul doigt. Ainsi donc, si cette manière de toucher convient dans les cas simples d’hémorrhagies, à plus forte raison lorsque la situation du placenta est aan de nos: recherches, ( Note de l’auteur.)

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ce cas, il faut, mais auprès de la malade, attendre que la perte augmente, ou qu'elle ait duré assez long-temps pour produire le relâchement des parties; car si la malade est en état de supporter une légère perte de sang, surtout au commencement de l’hémorrhagie, l'examen n'en deviendra que plus aisé à faire; et si le cas exige la version de l'enfant, cette opération n’en sera que plus facile et plus sure.

En supposant donc que l’on trouve le placenta à l’orifice de l'utérus, on sera tout à la fois convaincu du danger inévitable qui résulterait d’un trop long délai, et de l'impossibilité de procurer du soulagement à la malade par aucun autre moyen que celui de faire à propos la version de l'enfant. On mhésitera donc pas d'opérer l’accouchement avant que la perte soit devenue trop considérable, |

Quoique je conseille d'opérer l'accouchement le plus tôt possible, je dois cependant avertir que l'introduction prématurée de la main, ou la dilatation trop forcée de lorifice avant qu'il ait été relâché, soit par l'effet des douleurs, soit par l'effet de la perte, produisent des conséquences aussi facheuses pour la mère que si l’on attendait trop tard pour la délivrer. Ce qui me porte à faire cette remarque, cest que j'ai appris dernièrement, et par des gens dignes de foi, particulièrement par une personne à qui un événement semblable

est arrivé, que trois accoucheurs d’une grande réputation, ayant, chacun en particulier, obtenu Je plus grand suecès en faisant l'extraction d’un enfant dont la mere était à la dernière extrémité, se crurent autorisés, dans un autre cas où la perte n'était pas à beaucoup près aussi considérable, de tenter d'opérer l'accouchement , espérant que la malade s’affaiblirait moins, et qu’elle se trouverait plus tot rétablie. Cette supposition , toute raisonnable qu’elle dut leur paraitre, produisit cependant un effet tout contraire à celui auquel ils s'étaient attendu. Les trois femmes ayant succombé à l’opération, les accoucheurs attribuerent la mort de leurs malades plutôt à Faccouchement violent et prématuré qu'à la perte de sang, ou à toute autre cause,

il est donc tres-important de déterminer avec exactitude le moment précis où l’on doit procéder à la version de l'enfant, sans craindre de s'exposer aux facheux effets qui suivent trop de précipitation ou trop de lenteur à opérer.

On a recommandé de ne jamais introduire la main dans l’orifice de l'utérus avant que la nature ait paru disposée à opérer l'accouchement; il faudrait donc que la dilatation présentat un diamètre de huit à dix lignes. Cette règle nous paraît fondée sur un principe rationnel; car lorsque l’orifice est déjà dilaté à ce point, il n'y a pas de doute que l'on ne puisse faire l'extraction de l'enfant avec

SUR LES HEMORRHAGIES UTERINES. 29 facilité et sûreté. Mais il paraitrait, d'après les observations que l’on verra par la suite, que quelquefois la dilatation s’est faite à ce degré, et quelle en est restée là, et que même lorsque la femme meurt (sans être accouchée ) des suites d'une hémorrhagie très-considérable, l'orifice est très-peu ouvert.

Il me semble que cela vient de ce que, quand l'hémorrhagie a été abondante, et particulièrement lorsqu'il s’est fait en peu de temps une effusion de sang assez considérable pour réduire la malade au dernier état de faiblesse, l'utérus se trouve totalement relâché, et par conséquent préparé à céder à de légers efforts; mais la nature nest pas toujours disposée à seconder ces efforts. Dans le cas même où quelques douleurs se feraient sentir, l’'adhérence du placenta sur l'orifice de l'utérus empécherait lorifice de céder à une action qui autrement aurait suffi pour opérer facilement sa dilatation.

Il parait donc qu'il serait quelquefois aussi dangereux de suivre invariablement cette règle, que si l’on attendait la dilatation de Vorifice, jusqu’à ce qu'il fut trop tard pour faire la version de Venfant.

Si l’orifice de l'utérus parait susceptible de se dilater, sans employer d'efforts, on peut se déterminer à opérer comme sil fut réellement ou-

30 ESSAT vert. Dans ce cas, si l’état de la femme exige de prompts secours, on ne doit pas hésiter de tenter l'accouchement, quoiqu’au toucher Vorifice semble tout-à-fait fermé. En essayant d’y introduire la main, on saura, avant qu’il soit possible de léser l'utérus, si l’on doit procéder à l’opération (1).

Si l’orifice cède promptement, et que la main puisse le franchir avec facilité, on est sir qu'il nen résultera rien de dangereux pour l'utérus,