PORTIONS
(Bèglement du 3 janvier 1865.)
Il est alloué, en outre, 40 grammes de pain de soupe par chacun des malades recevant cet aliment. Le régime des officiers est un peu plus large que celui des soldats. De louables modifications sont d'ailleurs introduites d'année en année, soit dans l'alimentation hospitalière, soit dans ses accessoires (tables, vaisselle).
Le tableau ci-dessous, emprunté à Sarazin, indique à la fois la quantité maximum de pain ou de viande adoptée en divers hôpitaux et l'extraordinaire inégalité qui règne de l'un à l'autre.
LES MALADES ET LES MALADIES
[Hygiène
Quantité maximum de pain.
Hôpitaux civils de Lille, hommes 310
— — — femmes 250
— d'Amiens, Besançon, Tours. . . 375
— civils de Paris et Rouen, hom. 480
— — — fem . 400
— de Dijon, Lyon, Strasbourg. . . 500
— de Toulouse 500
— d'Angers 56!)
— de Bordeaux, Versailles 600
— militaires, de la marine 750
— de Nantes, Rennes 750
— de Londres (moyenne) 360
— allemands (moyenne) 400
— de Munich et Prague 210
Hôpital militaire de Bade 560
— La Charité de Berlin 500 à 750
— de Bruxelles 600
— de Madrid 500
— de la commune, à Copenhague. 270
— Sainte-Marie, à Moscou 819
Quantité maximum de viande.
gr.
Hôpitaux civils de Lille, hommes 180
— — — femmes »
— — de Paris f cuite, désossée) 180
— deDijon, Lyon, Nantes, Toulouse. 250
— de Bordeaux 242
— de Tours, Orléans, Rennes 140
— de Besançon Ho
— d'Angers 200
— de Bordeaux, Versailles »
— militaires, de la marine 280
— Charing-Cross (Londres) 152
Six hôpitaux de Londres 227
Hôpitaux allemands (moyenne) 260
— de Bamberg 500
Hôpital militaire de Bade 560
de Hambourg 120
— de Bruxelles 200
— de Madrid 250
— de la commune, à Copenhague. 300
— Sainte-Marie, à Moscou 409
Royal free Hospital (Londres) 280
Ajoutons, pour terminer, que les préparations culinaires des aliments hospitaliers copient de près ou de loin, selon les nationalités, les habitudes populaires : soupe à l'ail chez les Espagnols, soupe aux goujons des hôpitaux russes, soupe à la bière, veau au lait, au riz, aux pruneaux, à Berlin, etc. (Sarazin).
Bibliographie. — Bourdon (Hipp.) : Des Maternités. Rapport (Bull, de la Soc. méd. des hôp. de Paris, 1870). — Tarniek : Les Maternités (Uull, de la Soc. méd. des hôp. Paris, 1870). — Herviedx : Examen critique du projet de Maternité de M. Tarnier (Ibid.). — Le nouvel Hôtel-Dieu (Gazette heb iomad. de méd. et de chir., n° 2, 1872). — Spiess (Alexandei) : Ueber neuere Hospitulbauten in England (D. Vierteljahrsschrift f. ôff. Gesundheitspflg., V, p. 2;il, 1873). — Ghossheim : Die Mittel zur Reinhaltung der Lvft in Krankenhauser (D. Vierteljahrsschr. f. ôff. Gesundheitspflg., VIII, p. 393, 1876). — Hoffmann : D e unentg Itltche Krankenpflege in London (D. Vierteljahrsschrift f. off. Gesundheitspflg., VIII, 1876, p. 436). — Pini (Gaetano) : Pio Istitu o dei Rachitici in Milano. Relazione sanitaria e administrativa. Miiano, 1876. — Étienne (Lucien) : L'hôpital de Mmilmontont (Archives générales de médecine, 6e série, XXVII, p. 111, 1876). — Conkliisg : Cottuge-Hospitals. New York, 1876. — Lasègue (Ch.) : nouvel Hôtel- Dieu (Archiv. gén. de méd., Ge série, XXX, p. 247, 187 7). — Félix : Étude sur les hôpitaux et les maternités. Paris, 1877. — Burdett (Henry C.) : The Cottage hospital; its origin, progress, management and Work. London, 1 877. — Pagliam (Luigi) : Dei vecchi e nuovi sijstemi di ospedali. Torino, 1877. — Billings (J.) : On the Plans for the Johns Hopkins Hospital (New-York Medic. Record, 1877). — Napper : The Cranleigh village hospital (Public Health, VI, p. 96, 187 7). — Accarias (L.) : Les hospices civds de Lyon. Lyon, 1878. — Stolz(W.) : Geùarhâuser in Petersbwg (Anal, in D. Vierteljahrsschr. f. ôff. Gesundheitspflg., X, p. 652, 1878). — Pierson (N.) : Le nouvel hôpital de Nancy. Nancy, 1878. — Vallin (Ém.) : Les hôpitaux à l'Exposition (Gazette hebd. de méd. et de chir., 2e série, XV, n« 28, 187S). — Simpson (Th.) : A short Account of the Old and of the New Lincoln County UospiUds. London, 1878. — Gruber (Franz, : Neuere Krankenhauser (Bericht ûber die Weltausstellung in Paris 1878. Anal, in D. Vierteljahrsschr. f. ôff. Gesundheitspflg., XI, p. 778, 1879). — Brown (Francis H.) : General prauiples of Hospital Construction (liuck's Hygiène, I, 1879). — Burdett (Henry C.) : Pay Hospitals and paying Wards throughout the World. London, 1 87 7 (Anal, m Revue d'hygiène, n° 3, p. 243, 1880). — Hôpital Ménilmontant (Compte rendu du Congrès internat, d'hygiène à Paris, en 1878, t. II, p. 453, 1880). — Uffelmann (Julius) : Ueber Anstalten, und Einrichtungen zur l flege unbemiUelter schwachlicher und scrophulôser Kinder insbesondere ùber Seehospize,
spéciale.]
LES VARIOLEUX.
Soolbàderheilstàtten, Reconvalescenzhâuser und Feriencolonieen (D. Vierteljahrsschrift f. ôff. Gesundheitspflg., XII, 697, 1880). — Arnould (Jules) : Rapport sur un projet d'hôpital maritime pour les maladies chroniques de V enfance dans le département du Noi*d (Bull, médical du Nord, 1880). — Pinard : Les nouvelles Maternités et le pavillon Tarnier (Bull. Soc. méd. publ., III, p. 143, 1880). — Feigimealx : Prophylaxie n'es maladies infectieuses et contagieuses (Compte rendu du Congrès internat, d'hygiène de Paris, 1878, t. I. Paris, 1880;. — Foville (A.) : Les dispensaires pour enfants malades (Annales d'Hygiène, n° 29, mai 1881). — (Voy. aussi la Bibliographie page 412 : Logements collectifs.)
3° ILes malades vis-à-vis des individus sains. — Tout en prodiguant aux
malades tous les soins que l'humanité prescrit, il faut empêcher qu'ils ne deviennent la source de désastres pour leur famille, pour la population environnante et même, dans la limite du possible, pour le personnel d'infirmiers ou de médecins, qui leur porte assistance. Or, il est un certain nombre de maladies trànsmissibles ; soit directement, par contact de l'individu sain avec le malade ou avec quelque objet imprégné des produits pathologiques (contagieuses); soit indirectement, par l'impression sur les économies saines du milieu dans lequel le malade a vécu (infectieuses); soit suivant les deux modes à la fois. Il y a, évidemment, quelques moyens de barrer le chemin à cette transmission, de lui fermer quelques portes sinon toutes.
D'autre part, les procédés de prophylaxie, sous ce rapport, diffèrent naturellement selon que les maladies sont, chez nous, indigènes ou indigénisées, ou bien qu'elles sont exotiques et ne nous atteignent qu'en franchissant de grands espaces, par des routes connues, qui ne sont autres que celles mêmes du transit humain (caravanes, navires, voies de fer).
Dans l'un et l'autre cas, il s'agit d'affections appartenant à la clause des spécifiques ou zymotiques, lesquelles ont aussi le pouvoir et l'habitude de revêtir particulièrement la forme d'épidémies.
La base des mesures à prendre vis-à-vis des individus en puissance de quelqu'une de ces maladies, en vue de faire obstacle à leur extension aux groupes restés sains, est la connaissance des allures spéciales à chacune d'elles. Nous ferons précéder d'un résumé de celles-ci l'indication des moyens de prophylaxie relatifs à la propagation épidémique.
A. Les varioleux. — La variole paraît avoir été observée pour la première fois en France au sixième siècle (Marius, évêque d'Avenches, en 570; Grégoire de Tours, 581 et 582). Depuis lors, elle a donné lieu, sur notre territoire, à des épidémies particulièrement meurtrières chez les jeunes sujets, en suivant une sériation épidémique d'années, d'ailleurs peu rigoureuse, qui a toutefois porté quelques auteurs à lui assigner le cycle de sept ans. Ce qui est vrai, c'est que l'on voit les épidémies de variole se préparer pendant deux ou trois ans, le nombre des cas augmentant chaque année jusqu'à celle d'acmé épidémique, après laquelle il y a une phase de repos presque absolu pendant quelques autres années. Cette observation exacte d'Ernest Besnier ne doit s'entendre que de la variole par rapport à une localité et non sur toute l'étendue du territoire.
La variole est l'affection la plus ubiquitaire de celles qui ravagent notre
LES MALADES ET LES MALADIES
espèce; elle ne fait acception ni de sol, ni de climat, ni de saisons, ni de races d'hommes. Si les épidémies sont plutôt d'hiver et de printemps que d'été, c'est parce que la condensation des groupes favorise son extension pendant les saisons froides.
La mortalité par variole était épouvantable avant Jenner; en outre, le nombre des défigurés et particulièrement des borgnes ou des aveugles était considérable. L'épidémie de 1869-1871, qui rappela celles d'avant la vaccine et coûta 90,000 existences (Chauffard et Vernois) à notre pays, peut encore donner une idée de la puissance redoutable du fléau. Vacher relève pour 1871 :
Naissances. Variole. Décès varioliques. Défigurés.
La léthalité est représentée par 1 décès sur 5 à 7 malades. Dans l'armée, la mortalité variolique, de 1866 à 1869, a été de 2 à 2,5 pour 100 décès généraux; un peu moindre, de 1872 à 1875.
Tous les modes de transmission appartiennent à la variole ; il paraît certain, toutefois, que l'agent le plus ordinaire, le véhicule le plus constant du virus (si ce n'est le virus lui-même), c'est la poussière émanée du corps des varioleux à la période de dessiccation et de desquamation. Le mal est donc contagieux à distance, mais non à toute distance; on croyait encore naguère que l'atmosphère des varioleux cesse d'être dangereuse au delà de 30 mètres ; les récentes observations de Bertillon, relatives à la diffusion de la variole dans le quartier de la Sorbonne, au moment où Y Hôtel-Dieu annexe contenait 140 varioleux, tendent à démontrer que la diffusion atmosphérique du virus par les squames peut avoir une portée assez grande. On se plaint fort, à Londres, du voisinage des Small-pox hospital, comme nous allons voir.
D'ailleurs, la contagion peut être immédiate, c'est-à-dire provenir directement du malade, ou médiate, par l'intermédiaire d'effets qui lui ont servi, d'une voiture qui l'a transporté, d'une chaise sur laquelle il s'est assis. C'est pour cela qu'en temps d'épidémie, dans les deux tiers des cas (E. Besnier), on ne retrouve pas la filiation contagieuse.
Prophylaxie. — 1° Isolement des varioleux. — Étant avéré le danger de propagation dont le malade constitue une menace constante, Yisolement des varioleux est la mesure de protection qui s'impose tout d'abord. On doit à Em. Yidal, en France, d'avoir fait le premier, à la Société médicale des hôpitaux (1864), la proposition de systématiser ce moyen de prophylaxie. Depuis lors, le principe a rallié tous les suffrages, sauf des nuances par rapport à l'application.
L'isolement du malade à domicile peut se faire de deux manières. Ou bien en le dirigeant sur un hôpital spécial, ou bien en faisant le vide autour de lui par l'éloignement du plus grand nombre possible des personnes de la famille et surtout de celles qui, comme les enfants, paraissent jouir de la plus grande réceptivité. Le premier mode est à peu près obligatoire dans beaucoup de villes d'Angleterre, des États-Unis, de Prusse et même
spéciale.]
LES VARIOLEUX.
d'ailleurs, en ce sens que les logeurs, les médecins, sont tenus de faire la déclaration des maladies contagieuses qu'ils abritent ou qu'ils traitent, et que les particuliers sont rendus responsables des accidents de contagion survenus par le fait de leur non-isolement et peuvent être poursuivis en dommages-intérêts ; c'est ainsi que les choses se passent à Londres (A. Smith). Rien de pareil n'existe en France, et il est difficile de prévoir qu'une loi puisse jamais nous obliger tous à nous séparer des nôtres, atteints de variole ou d'une autre affection contagieuse. Mais l'on peut au moins recommander l'éloignement, du domicile du malade, de toutes les personnes inutiles à son traitement et néanmoins exposées à la contagion, Les administrations d'assistance devraient même, comme le demande de Ranse, « créer des asiles où seront recueillies, durant le temps nécessaire, les personnes de la classe pauvre obligées d'émigrer de leur propre foyer pour se soustraire à la transmission de la maladie dont un des leurs sera atteint. »
L'isolement des malades aux hôpitaux est plus facile. Il va sans dire que les varioleux placés en salles communes sont séparés de la population saine extérieure, mais ne sont pas isolés pour cela, puisqu'ils peuvent transmettre la maladie à des individus présents à l'hôpital pour toute autre affection que la variole, et être néanmoins la cause de la perpétuation et de l'extension de l'épidémie. Dans de pareilles conditions, les cas intérieurs éclatent et se multiplient. Leudet, à Rouen, en observe 132 de tels sur 621 cas de variole; Hérard (1875), 13 sur 21 ; pendant les cinq premiers mois de 1870, il y eut 411 cas intérieurs de variole dans les hôpitaux de Paris.
L'isolement en salles spéciales dans l'hôpital commun ne vaut guère mieux que rien. Yallin note 70 cas intérieurs sur 170 varioleux dans l'hôpital du Val-de-Grâce qui, comme à peu près tous les hôpitaux militaires, pratique ce mode illusoire. Tous les médecins militaires des hôpitaux disposent de faits analogues.
Des pavillons spéciaux dans l'hôpital général, mais parfaitement séparés des autres et à une bonne distance (50 à 60 m. ne sont pas de trop), sont déjà autrement louables et efficaces, à la condition d'avoir un personnel médical et des infirmiers absolument distincts, sans communication avec le personnel ni les malades des salles communes. Plusieurs hôpitaux de Paris, Venise, Prague, Gœttingen, la Charité de Berlin, pratiquent cette méthode; le nouvel hôpital Saint-Éloi, de Montpellier, l'a adoptée en principe.
Le véritable isolement se fait dans des Hôpitaux spéciaux, soit que l'on réunisse dans le même hôpital, sous pavillons séparés, plusieurs formes de maladies contagieuses (variole et rougeole ; variole, rougeole et scarlatine, etc.), soit que l'établissement soit exclusivement réservé aux varioleux. Le premier mode existe à Birmingham, Glasgow, Dublin, Manchester, Copenhague, à l'hôpital Moabit de Berlin; le second est celui des Small-poxhospitals, dont on voit cinq à Londres, un à New-York, à Yienne (hôpital Margarethen), à Glasgow, à Naples. Pendant la guerre de 1870-71, les varioleux de Paris furent réunis à l'hospice de Bicêtre ; les médecins des
LES MALADES ET LES MALADIES
[Hygiène
hôpitaux ont proposé l'utilisation, dans le même but, des postes-casernes, disséminés le long du rempart. En 1875, sur les instances de H. Gintrac, les varioleux de Bordeaux furent concentrés dans l'hôpital Pélegrin, que l'on affecta h leur usage exclusif; cette mesure, avec quelques autres, coupa court à l'épidémie.
Deux questions surgissent, néanmoins, de cette situation, qui est évidemment la seule propre à supprimer les nombreux foyers que créent, dans la population, les varioleux isolés, et qui atteint radicalement ce but.
a. N'aggrave-t-on point l'état et les chances de mort des varioleux euxmêmes par leur agglomération? Les observations attentives et rigoureuses de Léon Colin, médecin en chef de Bicêtre, à l'époque dont il vient d'être parlé, ont mis hors de doute que le rassemblement des varioleux n'entraîne nullement Yhypervariolisation. E. Yidal, Isambert, Brouardel, ont fait la même remarque. Chaque malade n'a que la variole qu'il devait avoir. Il est même singulier que le grand nombre des patients ne pèse pas sur leur mortalité comme on pourrait craindre que cela ne résultât de l'imprégnation organique de l'air, abstraction faite de toute spécificité; dans les Small-pox-hospitals de Londres, la mortalité est toujours de 18 à 20 p. 100, qu'il y ait 80 malades ou qu'il y en ait 2,000.
p. Ne crée-t-on pas, avec l'hôpital de varioleux, un grave danger de dissémination dans le voisinage immédiat ? — Nous avons déjà parlé de l'aptitude à la diffusion des squames varioliques ; il est évident que ces poussières sont transportables à distance par les courants atmosphériques, puisque ce sont de réelles particules matérielles, tendant à la précipitation, mais en somme assez légères. Nous ne pensons pas qu'on soit suffisamment autorisé par les faits à leur assigner une limite de diffusibilité ; Léon Colin s'est assuré que les marins du fort de Bicêtre, à cent mètres de l'hôpital, n'ont pas eu plus de varioleux que les autres forts de l'enceinte ; c'est fort bien, mais qui peut répondre que cette distance est toujours infranchissable pour les poussières varioliques ? Il est parfaitement rationnel de penser, avec le même savant médecin, que les rapports directs du personnel hospitalier, peut-être des visiteurs des malades, avec la population qui avoisine l'hôpital; que la réceptivité spéciale de cette population elle-même, et quelques autres circonstances moins aisément appréciables, peuvent entrer pour une très large part dans l'explication des faits de propagation variolique dans le quartier qui environne l'hôpital spécial. Mais cela ne diminue pas le danger du transport des poussières, dont personne n'a montré jusqu'ici les limites exactes de nocuité. La vulgarisation de la théorie des germes aura rendu aux populations ce service qu'elle leur servira de base pour réclamer des administrations le respect absolu de l'atmosphère à l'usage de tous ; c'est an nom de cette théorie que les voisins des Small-pox hospitals de Londres, dont les médecins anglais étaient si fiers (au Trocadéro, 1878), réclament contre le préjudice que leur portent ces établissements, et que la Chambre des lords, le 7 mars 1881, a donné raison aux adversaires de
VACCINATION ET REVACCINATION.
l'un d'entre eux, Hampstead Hospital (coût : 1 million de frais). La campagne se poursuit.
Nous n'admirons pas plus que Vallin la sagesse ni la logique de cet arrêt ; mais c'est une leçon dont nous devons profiter, en France. Nous n'avons encore guère adopté que le principe des hôpitaux de varioleux ; mais que, du premier coup, lorsqu'on en construira, on les place à plusieurs kilomètres hors des villes, ne fût-ce que pour éviter les réclamations basées sur la dépréciation des immeubles environnants ; qu'en outre, on en règle avec le plus grand soin le fonctionnement intérieur, les relations du dedans avec le dehors par le personnel de service, les visiteurs, les fournisseurs; enfin, que l'on assure la désinfection du personnel et du matériel (Vallin). Rappelons, à ce propos, que Léon Colin recommande spécialement, pour les malades atteints d'affections infectieuses, y compris les varioleux, les hôpitaux baraqués, qui sont susceptibles d'une désinfection radicale... par la combustion des planches dont ils étaient construits.
Le personnel de secours n'est lui-même pas plus compromis par l'agglomération des varioleux qu'il ne le serait en soignant des varioleux disséminés. 11 l'est même moins, en ce sens que cette concentration permet plus aisément de n'admettre à l'établissement que des infirmiers ou médecins rendus réfractaires par une variole antérieure ou par une revaccination réussie.
La règle générale est, d'ailleurs, de choisir pour infirmiers des hôpitaux d'isolement les individus qui, d'une façon ou d'une autre, ont perdu la réceptivité pour la maladie spéciale à laquelle ils vont avoir affaire : des variolés pour les hôpitaux de varioleux, des adultes pour la rougeole et la diphthérie, des hommes mûrs pour la fièvre typhoïde, etc.
D'une façon générale, les hygiénistes allemands réclament comme nous les petits hôpitaux et la séparation des malades (Sander).
2° Vaccination et revaccination. — Au-dessus de toutes ces mesures, il y a le moyen de supprimer la variole elle-même. Ce moyen existe en puissance ; malheureusement, l'application, des plus faciles en soi, en est entourée de difficultés matérielles et morales qui n'ont pas permis jusqu'ici d'en tirer tout le profit dont il est capable. En cette matière, la moindre lacune fait tout de suite équilibre à de nombreux efforts tentés dans le sens positif.
Le moyen de prophylaxie fondamentale, dont nous voulons parler, c'est l'inoculation à l'homme, dès le début de la vie et renouvelée autant de fois qu'il est nécessaire, d'un virus analogue à celui de la variole de l'homme, emprunté à la vache (cow-pox), mais dérivant probablement déjà du cheval (horse-poz), et cultivé par une série non indéfinie d'inoculations sur l'espèce humaine (vaccin jennérien). En d'autres termes, c'est la pratique des vaccinations et revaccinations.
Ce n'est pas ici le lieu de refaire l'histoire de la vaccine, d'étudier scientifiquement l'essence du vaccin, de décrire les procédés d'inocula- ' tion, de conservation, etc. Encore moins de démontrer l'efficacité de la
LES MALADES ET LES MALADIES
[Hygiène
vaccine ou de la défendre contre les imputations fantastiques dont elle a été l'objet de la part de quelques esprits, amoureux de l'hypothèse, de la contradiction et du paradoxe. Si, même, nous parlions des accidents, d'ailleurs peu contestables , de syphilis vaccinale, ce serait pour dire qu'ils peuvent être aisément évités, tout en pratiquant le vaccin jennérien, et que, dans tous les cas, ils ne sont qu'une tache minuscule dans le tableau des bienfaits de la vaccine, ne justifiant en aucune façon le tort que l'on a failli faire, en leur nom, à la découverte de l'immortel philanthrope de Berkeley.
Depuis le commencement du siècle, les médecins recommandent la vaccine, la pratiquent et la propagent. Les gouvernements en ont fait une branche de l'administration et ont consacré des sommes importantes à l'extension de ce bienfait à tous les administrés, particulièrement aux groupes ignorants et pauvres, toujours les plus nombreux.
Mais on n'a pas tardé à s'apercevoir qu'il fallait, vis-à-vis des destinataires de la vaccine, un peu plus que des largesses et même que la persuasion. Il a fallu se décider à rendre la vaccine obligatoire. La patrie de Jenner ne s'y est pourtant décidée qu'en 1867, par le Vaccination Act, complété en 1871 ; l'Allemagne ne date sa loi de vaccination obligatoire (Reichsimpfgesetz) que du 1er avril 1875. Et la France n'en est qu'à la période de projet (projet de loi Liouville) et de discussions parlementaires ou académiques.
La Commission de l'Académie de médecine est unanimement favorable à l'obligation ; le Congrès de Turin (1880) l'a demandée à la presque unanimité de ses membres. 11 serait étonnant que ce vœu du bon sens ne trouvât pas des contradicteurs même parmi les médecins ; on a parlé de liberté individuelle, comme si la liberté de ceux qui ne veulent pas de la variole n'était pas aussi respectable que la liberté de ceux qui ne veulent pas de la vaccine... ; on a dit, en revanche, que la loi serait illusoire, parce que la sanction proposée est insignifiante, et que de bonnes dispositions administratives, avec les dépenses nécessaires, remplaceraient avantageusement la loi. Or, il est peu probable, si faible que soit l'amende, qu'on se fasse moins vacciner après la loi qu'avant, et, quant à ce qui est des mesures administratives et des dépenses, la loi sera précisément la base sur laquelle on s'appuiera pour les demander. La loi sera un bienfait pour tous et n'obligera, en réalité, que l'État et les administrations. Sans le concours de celles-ci, la loi serait lettre morte, comme elle l'est en Russie et même sur quelques points de l'Allemagne et de l'Angleterre.
Après tout, la vaccination et même la revaccination obligatoire existent déjà, en France, pour une vaste catégorie d'individus, pour l'armée spécialement, où il arrive encore 6 à 7 p. 100 des recrues, qui n'ont jamais été vaccinées. La note ministérielle qui prescrit les vaccinations militaires date du 31 octobre 1857. Voici les résultats de cette pratique, d'après Legouest :
spéciale.]
