MALADIES DE L'URÈTRE , DE LA PROSTATE ET DE LA VESSIE

[1 LI r L] ïi L'urètre , canal excréteur de l'urine, étendu de la vessie au méat urinaire dans les deux sexes, présente, chez l'homme,

une structure fort compliquée. Sa longueur, autrefois exagérée par les anatomistes , n’est guère que de sept pouces neuf lignes à neuf

LESIONS DE L'URÊTRE, ETC,

pouces et demi; elle varie d’ailleurs selon les dimensions du pénis, ainsi que selon les états de rétraction ou de turgescence plus ou moins marquée de cet organe, Ce canal n’est pas droit, mais seulement susceptible d’être redressé , et ramené à la direction rectiligne. Dans son état de repos, le pénis tombant au-devant du scrotum, l’urètre forme à cet endroit une courbure brusque , à concavité inférieure , qui disparaît durant l'érection, ou si l’on relève la verge, en lui faisant faire un angle à peu près droit avec l’axe du corps. En arrière, sous la symphyse pubienne, l’urètre affecte une courbure moins marquée, mais

plus stable , commencant au delà du bulhe,

et se prolongeant Jusqu'au col de la vessie ; courbure d'autant plus prononcée que le bassin est plus étroit, et par conséquent plus considérable chez les enfants que chez les adultes. Maintenue par les aponévroses

et les muscles, cette courbure ne peut

être effacée que par l'introduction méthodi-

que d'instruments droits , qui la redressent,

en pénétrant dans la partie la plus reculée du canal.

L’urètre de l’homme se divise en trois parties, nommées spongieuse, musculeuse et prostatique. Commencée au méat urinaire, la portion spongieuse se prolonge jusqu’au bulbe inclusivement. C’est sur elle que portent presque toutes les variations de longueur du canal entier. Un tissu érectile propre, dont l’origine est au bulbe, l'entoure dans toute son étendue, et vient, en avant, s'épanouir, embrasser l'extrémité des corps caverneux, et former le gland. La membrane

muqueuse de cette portion est blanche, ex-

lensible, et, selon quelques anatomistes, lortifiée par des fibres musculaires, d’ailleurs difhiciles à constater, et dont l'existence est révoquée en doute par d’autres observateurs. La portion membraneuse, qu’il convient mieux d'appeler musculeuse, est résistante , placée en arrière du bulbe, et embrassée par une expansion assez marquée de l’aponévrose périnéale qu’elle traverse, par le muscle transverse du périnée , ainsi que par quelques fibres musculaires propres qui s'appliquent à sa surface. La portion Prostatique correspond, ainsi que l'indique ÉLÉMENTS DE CHIRURGIE, T. L.

son nom, à la prostate; elle est maintenue en place, et relevée contre la symphyse par les lijaments prostaliques, ainsi que par les muscles dits de Wilson,

Les deux dernières portions de l’urètre, la prostatique et la musculeuse, ont ensemble de vingt-deux à vingt-quatre lisnes de longueur, dont dix à douze pour la seconde, et douze à quatorze pour la première, On peut mesurer chez l’homme vivant la longueur totale de l’urètre, ainsi que celle de ses diverses portions, par des procédés assez simples. Si l’on introduit une alyalie métallique droite, jusqu’à ce qu'elle s’arrète sous la symphyse, en marquani l'endroit auquel correspond le méat urinaire, on aura la longueur de la portion spongieuse seule.

Si le canal est libre, portez jusqu’à la vessie une sonde flexible, percée d’un seul œil à son extrémité, et, pendant que l’urine s’écoule , retirez cette sonde avec précaution, jusqu’à ce que l'écoulement cesse; puis, enfoncez-la de nouveau avec précaution, de manière à déterminer l'instant où le jet reparait, et où son ouverture correspond au col vésical. En sortant alors l'instrument , après avoir marqué le point où correspondait le méat urinaire, vous aurez la longueur totale del’urètre. Cette longueur plus grande, rapprochée de la longueur plus petite donnée par l'algalie droite, qui s'était arrêtée au bulbe, permettra encore de déterminer l’étendue relative de chacune des trois portions du canal. |

L’urètre n’est ni également large, ni également dilatable dans toutes ses parties.

Au méat urinaire il traverse le gland et est entouré par une membrane fibreuse peu extensible, qui ne permet que difficilement l'introduction des corps ayant plus de trois lignes ou trois lignes et demie de diamètre, Au delà de ce point resserré, commence la

portion spongieuse, qui s’élargit facilement,

et semble former derrière le gland une excavation qui n’exisle pas en réalité, bien qu’on lui ait donné le nom de fosse naviculaire, De ce point jusqu’au bulbe, le canal va s’élargissant graduellement , quoique d’une manière peu sensible, et peut recevoir des instruments de quatre lignes et demie à cinq lignes de diamètre; à l'endroit

ra

r'Ad

du renflement bulbaire, on lui a mesuré jusqu’à six lignes. û

. La portion membraneuse n’a que trois lignes et demie ou quatre lignes de largeur près du bulbe, et quatre lignes et demie à cinq lignes à son extrémité vésicale. La portion prostatique, plus longue à sa paroi inférieure, qui correspond à toute l'étendue de la prostate , qu'à sa paroi supérieure, où ce corps n'existe presque pas, et manque même parfois entièrement, semble offrir la forme de deux cônes adossés par leur base.

Elle a de quatre à cinq lignes à son milieu, et trois à quatre lignes seulement à ses extrémités. |

La portion musculeuse est contractile et résistante ; la portion prostatique est moins susceptible de resserrement ; mais le tissu qui l’entoure lui donne une assez grande solidité. Toutefois, les bougies, les sondes ou les autres instruments de trois lignes et demie à quatre lignes de diamètre, qui pénètrent dans la portion spongieuse , après avoir forcé le méat urinaire, parcourent assez facilement le reste du canal, et parviennent sans résistance jusqu’à la vessie, lorsque les parties sont saines.

Des deux parois supérieure et inférieure de l’urètre, la première est lisse, égale, facile à suivre dans toute son étendue : appliquée contre Îles corps caverneux en avant, et, en arrière, sous la symphyse des pubis, elle offre partout un plan régulier et une surface solide. La paroi inférieure, au contraire, en rapport avec les téocuments dans la plus grande partie de son trajet, est inégale , affaissable , et le siége de toutes les variétés de dimension que nous avons signalées dans les diverses parties du canal, C’est à ses dépens que l’urètre se dilate derrière le méat urinaire, et forme la prétendue fosse naviculaire ; c’est à son ampliation qu'est dû le renflement bulbaire ; c’est de son soulevement et de son accroissement de résistance que résulte la moindre largeur de la portion musculeuse qui fait suite, en arrière, au bulbe. Dans la portion prostatique, à sa partie moyenne, on rencontre la saillie du veru monlanum, et, sur ses côtés, au cel de la vessie, un rebord assez élevé, formé par la membrane muqueuse, soutenue par la

prostate, Ce rebord limite deux excavations assez profondes , ou deux sillons à fond de godet. k

En suivant la paroi inférieure de l’urètre, les instruments sont donc arrêtés, d’abord dans le renflement bulbaire, en avant de la portion musculeuse, et ensuite au col vésical, sur les côtés du veru montanum. C'est sur ces deux points que se forment, durant le cathétérisme , la plupart des fausses routes que l’on ne parvient à éviter qu’en suivant avec exactitude la paroi supérieure du canal.

Long de dix à treize lignes, l’'urètre constitue, chez la femme, un canal fort simple, irès-dilatable, légèrement recourbé sous la symphyse des pubis , se continuant avec le col de la vessie, dont aucun point de démarcation ne le sépare, et appliqué contre la paroi supérieure du vagin, en avant duquel il s'ouvre au dehors.Chezles femmes enceintes, | il arrive parfois que l’orifice de l’urètre est | attiré et plongé en quelque sorte dans le | vagin. Une certaine quantité de tissu cellujaire spongieux et vasculaire sépare la paroi supérieure de l’urètre de la concavité de la symphyse des pubis, et permet d'arriver jusqu’à la surface de la vessie, sans toucher au canal excréteur qui en part.

L'absence du méat urinaire est un vice de conformation assez rare. On le reconnaîtra toujours aisément à la rétention de l'urine, à l'agitation du petit malade , au | soulèvement de la membrane placée devant | le canal. Une ponction faite dans le sens de | l'ouverture naturelle, suffit alors pour rétablir l'évacuation urinaire , et l’introduclion fréquente d’une bougie s’oppose à laggluti- ! nation des lèvres de la petite plaie. |

La difformité qui a reçu le nom d’épispadias consiste moins en une simple ouverture | de l’urètre à la face dorsale de la verge, :

que dans la division anorinale de cet organe, le long de la ligne médiane supérieure. Le | pénis ne présente que fort peu de longueur ; 4 les corps caverneux sont séparés en haut; le gland est fendu , et la portion pénienne | de l’urètre forme une gouttière rouge et | muqueuse, qui s'enfonce sous la symphyse| des pubis, laquelle lui constitue une paroi | supérieure jusqu'à la vessie, L’urine n’est |

LESIONS DE L'URÈTRE,

souvent retenue que d’une manière incomplète; toujours, elle se répand sur les parties voisines et les vêtements, lorsqu'elle est parvenue en avant de la symphyse, par le défaut de canal susceptible de la conduire plus loin. Cette difformité , assez rare , est demeurée jusqu'à présent incurable. Peutêtre pourrait-on, en avivant les bords de la gouttière du pénis, en détachant la peau de chaque côté, reproduire au canal une paroi supérieure cutanée, soit au moyen de la peau allongée et réunie sur une sonde, soit à l’aide d’un lambeau emprunté aux parties voisines et rabattu sur la verge. Cétte idée, que m'a suggérée l’examen attentif de plusieurs cas d’épispadias, ne me semble pas indigne d'attention ; mais je n’ai point encore trouvé oténpion de la mettre en pratique.

Que l'absence de la paroi supérieure de Vurètre et la séparation médiane des corps caverneux se prolongent à à la symphyse des pubis elle-même , ainsi qu’à la paroi antérieure de la vessie, et l’on aura sous les yeux la difformité congéniale décrite sous le nom d’extroversion de cet organe. À travers l’ouverture formée par FAO st ou l'absence partielle de la symphyse, apparaîtra la face interne de la cavité vésicale , rousie par le contact de l'air, poussée en avant par la pression des organes abdominaux , adhérente par son contour à la circonférence de Phiatus du bassin, et laissant incessamment suinter l'urine versée à sa partie inférieure par les uretères. Le pénis et le scrotum, refoulés et difformes, n’existent ordinairement que d’une manière presque rudimentaire. Heureusement, plus rare que l’épispadias , l'exitroversion vésicale est aussi, d’une manière bien plus absolue, au-dessus de la puissance de la chirurgie.

Une disposition opposée, c’est-à-dire celle qui consiste dans l'ouverture de l’urètre à Ja face inférieure du pénis, est moins extraordinaire. Alors , le malade rend l'urine tantôt par l’endroit qui correspond à la fosse naviculaire, tantôt par un point plus ou - moins rapproché de la racine de la verge.

Dans le premier cas , on a tenté de perforer le gland, et de prolonger le canal jusqu’à son extrémité : l’usage des sondes peut suf-

LTC.

fire ensuite pour oblitérer l'ouverture anormale, et pour rendre permanente celle que

Vart a pratiquée. Dupuytren a mis ce pro-

cédé en usage dans un cas où deux. pouces environ de L partie antérieure de lurètre manquaient. Untrois-quarts, puis un cautère en roseau furent portés dans cette étendue, Après la chute de l'inflammation, qui acquit un très-haut degré de violence , les sondes procurèrent la guérison de la fistule.,

J'ai eu , en 1830, occasion de pratiquer cette opération sur un enfant de cinq.ans, qui n’urinait que par un pertuis presque capillaire, placé à un travers de doigt.en arrière de la fosse naviculaire. Un. stylet étant introduit dans le canal , et dirigé vers le gland, un trois-quarts à hydrocèle fut porté sur le point où devait exister le méat urinaire, et enfoncé à la rencontre du stylet, jusqu’à ce que les deux instruments fussent en contart. La canule fut laissée en place ; le lendemain je lui substituai un conducteur de Ducamp, en gomme élastique ; la fistule cautérisée se cicatrisa, et aujourd’hui, six ans après l’opération, le jeune homme urine devant lui, comme dans l’état normal.

L'opération chirurgicale , qui est le plus souvent pratiquée sur lurètre ; consiste dans l'introduction d'instruments destinés, tantôtà explorer ce canal et la vessie, tantôt à évacuer l'urine accumulée dans ce dernier organe, tantôt à désobstruer ou à dilater les voies d’excrétion de ce liquide, tantôt enfin à guiderla marched’instrumentstranchants, xWl’aide desquels on divise, durant l'opération de la taille, le col da la vessie et.la prostate. De là, les principales divisions du cathétérisme , lequel, d’après le but quele chirurgien se propose d’atteindre en le pratiquant, a été nommé explorateur, évacuatif, désobstruant, dilatant, conducteur, ete. Considéré en elle-même, etindépendamment des modifications que doivent imprimer à son emploi les applications spéciales qu’on . en peut faire, l’opération dont il s’agit est soumise à des règles toujours importantes à observer. Exposons d’abord les principes suivant lesquels elle doit être pratiquée chez l'homme.

Les instruments qui servent à l’exécuter sont solides ou flexibles; les premiers offrent

une courbure plus ou moins prononcée , où affectent une direction droite.

L’algalie ordinaire , dont on fait le plus communément usage, est un tube en argent, long de huit à dix ou même douze pouces, de deux à trois lignes de diamètre, percé d'une ou de deux ouvertures près de celle de ses extrémités qui se termine en cul-desac arrondi, et qui porté le nom de bec, tandis que le bout opposé est légèrement évasé , garni de deux anneaux latéralement et se nomme le pavillon. Un stylet en argent flexible - sert au besoin à désobstruer la sonde ; il convient que l'extrémité de ce stylet soit renflée, de manière à s'appliquer à l'intérieur du bec, et à fermer exactement ses ouvertures latérales : on augmente ainsi Ja solidité de l’algalie et on la rend plus facile à glisser dans le canal. Quelques personnes font ajouter , près du-pavillon, un robinet destiné à fermer et à ouvrir l'instrument à volonté; et orifice évasé de la sonde peut recevoir le siphon d’une seringue en argent, de la capacité d’un quart de litre environ, qui s’y adapte à frottement. Ces additions sont spécialement utiles durant la pratique de la lithotritie.

La courbure généralement donnée aux algalies comprend le quart environ de leur Jongueur, près du bec, et forme un segment de cercle assez régulier, quoique médiocrement allongé. Trop étendue et trop prononcée, cette courbure rend l'instrument diffieile à diriger sous la symphyse , ou incline trop son bec vers la paroi supérieure de la vessie, lorsqu'elle y a pénétré. Trop courte, et ne formant qu'une sorte de crochet, elle est peu en harmonie avec la direction normale de Purètre, qu’elle tiraille. Entre ces deux extrêmes, la courbure très-marquée et fort courte , est toutefois moins désavantaseuse, ainsi.qu’on peut s’en convaincre en se servant des algalies de MM.Key et Larrey, que celle qui présente une étendue exagérée. La double courbure en S, de J.-L. Petit, est inusitée depuis ce grand chirurgien. Les sondes en gomme élastique , sont les seules qu’on laisse à demeure dans le canal.

M. Mayor a imaginé de revenir aux algalies en étain , qu'il gradue , par demi-lignes

lignes. Celles en cuivre sont abandonnées ; on en construit parfois en platine , afin de pouvair donner à leurs parois beaucoup de résistance , sans diminuer leur calibre intérieur , et on les termine par un bec conique et allongé, susceptible de surmonter de vive force les obstacles qui s'opposent à leur introduction. Mais ces instruments ne sont employés que dans des cas exceptionnels.

Le sujet peut être placé debout ou couché, Cette dernière situation, lorsqu'il s’agit du cathétérisme avec les instruments courbes, est préférable. Rapproché du bord gauche de son lit, le malade doit avoir la tête-et la poitrine médiocrement élevées et soutenues, les jambes ainsi que les cuisses à demi fléchies et écartées; un oreiller sera glissé sous le bassin. Le chirurgien, à moins qu’il ne soit ambidextre, se place à la gauche du litet du malade. |

Avec la main gauche, il saisit d’un côté à l’autre le pénis entre les doigts annulaire et médius, l'indicateur et le pouce restant libres, pour tirer en arrière le prépuce et découvrir le méat urinaire. L’algalie, enduite d’un corps gras , est tenue de la main droite, entre le pouce qui correspond en haut , et les deux doigts suivants appliqués du côté opposé ; sa concavité regarde le pubis, et sa tige est couchée parallèlement au plan de la paroi abdominale. L’extrémité de l'instrument étant introduite dans le méat urinaire , la verge doit être allongée à sa rencontre, et par une pression douce et continue, on le fait pénétrer jusqu'à ce que le bec, parvenu sous la symphyse, refuse d'avancer plus loin dans la même direction.

Alors, continuant à soutenir la verge, et par un accord harmonique des deux mains, le chirurgien élève graduellement le pavillon de la sonde , l’éloigne du ventre, le rend vertical, et l’abaisse enfin entre les cuisses du sujet, à mesure que le bec s’enfonce plus avant dans la partie profonde de l’urètre et dans la vessie.

Il importe , dans la pratique de cette opération : 1° de tendre constamment, quoique gans violence, la verge et lurètre, afin d'éviter les replis que pourrait former la membrane muqueuse , refoulée par lextré-

de diamètre, depuis deux jusqu’à quatre | mité de l'instrument; 2° de suivre la paroi

supérieure du canal, de la sentir, en quelque sorte , dans la concavité de l’algalie , et de ne pas permettre au bec de celle-ci de l’abandonner ; 3° de n’exécuter le mouvement de bascule de la sonde ni trop brusquement , ce qui arc-bouterait le bec contre la paroï supérieure du canal et l’aponévrose périnéale, ni trop tardivement, car alors ce même bec, placé dans le cul-de-sac du bulbe, le tiraillerait et pourrait le déchirer, en glissant au-dessous de la portion musculeuse; 4° d'élever un peu l'extrémité vésicale de la sonde à l’instant où elle va pénétrer dans la vessie, afin de la faire glisser plus facilement au-dessus du rebord de la prostate et du col; 5° de s'arrêter aussitôt qu’un obstacle s'oppose à la marche de l’instrument, de retenir celui-ci immobile, d’examiner sa position , la direction de son ensemble, et de ne faire de nouvelles tentatives que quand on s’est rendu compte, aussi bien que possible, des rapports de la sonde, ainsi que de la situation et de la nature des

. difficultés qu’elle rencontre.

Lorsque l’algalie pénètre difficilement dans les portions membraneuse et prostalique , il importe de surveiller sa marche en explorant le périnée et le devant de l'anus.

Le doigt peut même ètre introduit dans le rectum , afin de s'assurer, par lépaisseur des parties interposées entre lui et linsirument, de ia bonne direction imprimée à ce dernier. Mais cette manœuvre ne doit être employée qu'avec prudence, et à tiire d'exploration, lalgalie restant immobile pendant sa durée. Lorsqu'on la fait avancer de nouveau , il convient de ramener le doiot près du bord de l'anus, afin qu’il ne puisse comprimer et relever la prostate.

Les phénomènes qui annoncent que l'instrument est parvenu dans la vessie sont :

1° une sensation parfois distincte de résistance vaincue , à l'instant où le bec de Fai-

.galie franchit le col vésical ; 2° la sortie de

l'urine ; 3° la profondeur à laquelle on a pénétré , et que mesure la portion de la tige

de l'instrument restée en avant du méat uripaire; 4° la facilité avec laquelle on fait

exécuter à l’algalie des mouvements, soit d'avant en arrière du sommet de la vessie vers la symphyse, soit de rotation, par

lesquels le bec s'incline alternativement contre l’une et l’autre des parois latérales de la poche urinaire. Mais il se peut que la vessie ne renferme pas d’urine , et que les parois vésicales, revenues sur elles-mêmes, ne permettent au bec de l’aloalie ni @e s'enfoncer loin du col, ni de se mouvoir latéralement. Dans ce cas , assez rare, l’aplatissement de l’hypogastre, l'absence de saillie de Ja vessie dans le rectum , la marche facile de l'instrument, le défaut de douleurs vives éprouvées par le sujet, et enfin quelques gouttes d’urine presque toujours ramenés avec l’algalie, sont autant de circonstances qui éclairent le diagnostic.

Suivant une maniere ancienne de procéder, le malade et le chirurgien étant placés comme précédemment , la verge est in-

. clinée vers les cuisses , et la sonde , couchée

dans le même sens , est introduite, sa convexité tournée vers les pubis jusqu’à ce que son bec parvienne à la région du bulbe.

Alors , imprimant au pénis et à l’algalie un mouvement de demi-cercle , l’opérateur ramène l'instrument de gauche à droite vers le ventre, en même temps qu’il achève de pénétrer dans la vessie. Ce four de maître est actuellement inusité.

Si la position couchée est la plus convenable lorsqu'on fait usage d’algalies courbes, la station debout l'emporte généralement dans le cathétérisme rectiligne. Le sujet doit alors être appuyé contre quelque meuble solide , avoir les jambes médivcrement écartées, et le corps un peu incliné en avant. Après cette situation , celle qui consiste à le renverser en travers de son lit, le derrière saillant et soulevé par des oreillers, les jambes écartées, fléchies, et les pieds soutenus sur deux chaises, mérite la préférence. Dans les deux cas, le chirurgien se place devant ou entre les membres abdominaux du malade, Si celui-ci était dans son lit, comme pour le cathétérisme avec les algalies courbes , le chirurgien se placerait à sa droite.

L'algalie droite , qui ne diffère de l’autre que par l'absence de toute incurvation,

étant tenue de Ja main droite, et convena-

blement enduite d’un corps gras, le chirurgien saisit la verge comme il a été dit pré-

cédemment, et l’allonge, en lui donnant üne télle direction qu’elle fasse un angle à peu près droit, quoique plus ouvert en bas qu’en haut, avec l’axe du corps. L'instrument, porté dans le méat urinaire , glisse sans obstacle jusqu’au bulbe. Là, il s'arrête, déprime la paroi inférieure de ce renflement et s’arc-boute contre elle. Le chirurgien doit alors retirer l’algalie de quelques lignes , abaisser son pavillon, ainsi que la verge, vers les cuisses , et lorsque sa tige est devenue presque parallèle à ces membres , l’enfoncer de nouveau. Le bec ainsi relevé se dégage du bulbe, se met en rapport avec la paroi supérieure de la portion musculeuse, et s'enfonce aisément vers la vessie, Arrivé à la fin de la portion prostatique, un second obstacle se fait sentir , et résulte du rebord de la membrane muqueuse vésicale. Le chirurgien, arrêté de nouveau, doit une seconde fois retirer légèrement à lui Palgalie, puis abaisser son pavillon jusqu’au niveau de la partie postérieure des cuisses, et la porter ensuite dans la vessie, où elle pénetre ordinairement sans autre dificulté.

Il importe d'exécuter ces mouvements d’abaissement et de progression de lalgalie avec ménagement, de ne rien brusquer, de ne pas oublier de retirer à soi l’instrument toutes les fois qu’il s'arrête, afin de dégager son bec avant de lui donner une direction meilleure,

Les sondes flexibles en gomme élastique, les bougies creuses ou pleines, enduites de la même substance , peuvent être introduites , le sujet étant couché ou debout. Cette dernière position, toutefois , me semble généralement préférable. La verge allongée, étant ramenée à l'angle droit avec l'axe du tronc, l'instrument, enduit d’un corps gras, est porté dans le méat urinaire, et poussé lentement en avant, comme s’il s’agissait d’une ‘algalie solide et droite. Il se courbe , s’'accommode aux directions diverses du canal, et pénètre sans qu'il soit nécessaire de lui imprimer aucune inclinaison spéciale, ce que sa mollesse empêécherait d’ailleurs d'exécuter. On se trouve bien parfois de faire tourner la sonde entre les

doigts, et de la faire avancer par un mouvement de vrille, En d’autres circonstances,

on la retire pour la présenter de nouveau d’une manière plus favorable à lobstacle que son extrémité rencontre. En général , c’est avec de la patience , et par des tâtonnements répétés , plus que par de la force et des pressions insistantes , que l’on réussit dans cette opération.

Les sondes flexibles, garnies d’un mandrin , doivent être conduites comme les algalies solides. Il importe seulement que le mandrin qui les occupe soit, d’une part, assez gros pour leur donner de la résistance, pour ne pas flotter dans leur intérieur , et, de l’autre, assez lisse pour glisser facilement lorsqu'on voudra le retirer. Il convient généralement de ne faire à ces algalies qu'une seule ouverture près du bec : leur extrémité conserve par ce moyen plus de fermeté, sans que l'évacuation du liquide cesse d’être suffisamment assurée. Assez souvent, lorsque le bec de l'instrument ainsi armée est arrivé sous la symphyse , et que sa tige est devenue verticale, je me trouve bien de maintenir le mandrin immobile avec la mai droite, qui le soulève sous la symphyse, tandis que de la gauche je presse sur la sonde , qui continue à glisser dans la vessie. On réunit ainsi les avantages inhérents aux deux genres d'instruments solides et flexibles.

Le cathétérismeavecles instruments courbes est plus facile, plus naturel, si l’on peut s'exprimer ainsi, que celui que l’on exécute avec des instruments droits. Il tiraille moins l’urètre, n’exige pas que la prostate soitaussi fortement déprimée , et n'occasionne pas autant de douleur au malade. Assez souvent même il est presque inaperçu. Aussi serat-il probablement toujours préféré , comme procédé général , le cathétérisme rectiligne devant être relégué pour les applications à la lithotritie, et pour quelques autres circonstances exceptionnelles.

Il est rare que les sondes en gomme élastiques , les seules qu’on laisse à demeure dans l’urètre, puissent ÿ séjourner au delà de huit à dix jours , sans s’altérer et sans s'incruster de sels urinaires. Pour les fixer, le chirurgien doit prendre une longue mèche de coton filé, dont il noue la partie moyenne: sur la sonde ; les deux chefs, portés vers la

verge, y sont noués sur la peau , derrière le gland ; ramenés à la face opposée de l’organé ; après l’avoir entouré , ils sont noués de nouveau , et de nouveau reportés sur la sonde. On répète ces jets trois ou quatre fois, afin de maintenir l'instrument dans tous les sens. Il convient de laisser entre son extrémité et le méat urinaire assez d'intervalle pour permettre à l'érection d’avoir lieu sans que le bec sorte de la vessie. Un bourrelet ou un suspensoire placé à la base de la verge peuvent servir à fixer les cordonnets attachés à la sonde, et évitent ainsi a constriction du pénis. Ce qui est plus important , c'est de ne pas laisser une trop grande longueur du bec de la sonde proéminer dans la vessie : il en est parfois résulté l’irritation et lérosion des membranes de ce viscère. On évite ce danger , en retirant la sonde pendant que l’urine s'écoule , de manière à ce que le jet s'arrête , puis on l’enfonce de nouveau avec précaution jusqu'à ce qu’il reparaisse.

L’excédant de la tige est retranché , et on la fixe à ce degré, dans lequel l'œil de l'instrument dépasse seul le niveau du col de la vessie,

L'opération du cathétérisme est, chez la femme , beaucoup plus simple.et plus facile que chez l’homme. L’algalie dont on fait usage est en argent , longue de six à huit pouces, presque droite, et seulementcourbée légèrement près de son bec. La malade doit être couchée sur le dos, -près du bord droit de son lit, les jambes et les cuisses écartées. Avec le pouce et le médius de la main gauche, le chirurgien écarte les grandes et les petites lèvres , tandis qu'avec l'indicateur, il cherche , au bas du vestibule et devant le vagin, la petite dépression qui indique le méat urinaire. L’extrémité ded’algalie doit y être portée , et le reste de l'opération n’éprouve ordinairement pas d'obstacle. Si l’urètre était tiraillé en bas et ramené vers le vagin, il faudrait le redresser d’abord avec le doigt indicateur , soit en tirant en haut le vestibule et la base du clitoris, soit, ce qui est préférable, en portant le doigt dans - le vagin, et en ramenant en avant la paroi antérieure de ce conduit. Deux bandes formant une sorte de scapulaire ou de souscuisses , fixées à une ceinture placte autour

Go

du bassin , serviront à attacher les cordonnets, au moyen desquels l’algalie sera retenue , s’il en est besoin, dans la vessie.

L'accident le plus commun parmi ceux dont les voies urinaires peuvent être le siége; est incontestablement la rétention d'urine.

Elle constitue moins, toutefois, une affection spéciale, qu’un symptôme, un effet de lésions variées, dont il importe de rechercher la nature , le siége , et de déterminer la manière d'agir , avant de songer à y porter remède.

Et d’abord , elle peut avoir lieu dans les reins , les uretères ou la vessie.

Des calculs engagés au fond du bassinet, arrêtés à des hauteurs plus ou moins considerables dans l’uretère; des tumeurs ovariques , stéatomateuses ou osseuses comprimant ce canal, sont autant de causes susceptibles de retenir l’urine dans soû organe sécréteur , ou à peu de distance audessous de lui, et de provoquer des accidents plus ou moins graves. Des douleurs vives profondes, souvent lancinantes, fixées dans la région lombaire, ou descendant de cette région vers le et ; de l'agitation, de la fièvre , du pus ou du sang mêlés à l'urine , une tumeur se développant graduellement dans le flanc , des signes de la résorption urinaire : tels sont les symptômes qui accompagnent le plus ordinairement cette variété de la rétention d'urine. Le diagnostic est plus ou moins obscure ou positif , selon qu'ils existent réunis, ou que certains d’entre eux se manifestent seuls.

Il n’y a pas de doute à conserver lorsque la douleur descend progressivement, puis cesse tout à coup , et que quelque gravier est , peu de temps après, rendu par l'urètre.

Des évacuations sanguines générales et locales, des bains entiers, des bains de siége, des applications émollientes, des boissons mucilagineuses, des lavements répétés, etc., tels sont les seuls moyens que l’on puisse opposer à cette affection, toujours grave, et souvent mortelle,

La vessie peut, à son tour, se laisser distendre par le liquide venu dé reins. Les causes de cette rétention , de toutes la plus fréquente et aussi la plus accessible aux

| moyens chirurgicaux ; sont les stiivantes ;

1° Des difformités congéniales, telles que l’imperforation de l’urètre, du prépuce, etc.

2 L’affaiblissement considérable des fonctions du système nerveux , à la suite du progrès de l’âge chez les vieillards, des commotions profondes , des apoplexies, des compressions on des destructions de la moelle spinale, des encéphatites ou des myélites intenses, terminées par la suppuration ou la désorganisation des tissus.

8° La présence de tumeurs fibreuses aux environs de la vessie, de son col ou de l’urêtre, celle de corps étrangers volumineux dilatant le vagin ou le rectum, la tête du fœtus retenue dans l’excavation pelvienne.

4 L’apposition des calculs vésicaux contre le col de la vessie, ou leur introduction et leur arrêt dans l’urètre.

5° Des lésions anatomiques variées, affectant les parois de la vessie , et lui faisant perdre ses propriétés contractiles , tuméfiant la prostate de manière à ce qu’elle oblitère l’orifice que son tissu fortifie, ou rétrécissant l’urètre par la contraction, l'injection sanguine ou les dégénérescences variées de son tissu.

Quelle que soit celle de ces causes multipliées qui détermine la rétention de l'urine dans la vessie, des symptômes spéciaux se manifestent, d'autant plus marqués que l'obstacle est plus considérable, la sécrétion des reins plus abondante, et l'organisme doué d’une susceptibilité plus développée.

Cessymptômes varient d’ailleurs selon que la rétention est subite, aiguë et violente, ou qu'elle s’est lentement et graduellement produite,

Dansle premier cas, une sensation spéciale annonce d’abord le besoin d’uriner ; elle augmente peu à peu d'intensité, et dégénère graduellement en une douleur ardente au col de la vessie et au périnée. Le sujet s’agite, s'inquiète, et multiplie Les efforts d’expulsion destinés à le soulager. La douleur s'accompagne d’un sentiment de pesanteur et de tension intérieure insupportable; d’une part, elle se propage à l’urètre et au gland; de l’autre, elle remonte le long des uretères Jusqu’aux reins. Le pouls devient nerveux , serré, fréquent. La chaleur de la peau s'élève , la soif s'allume, le visage s’in-

jecte , le ventre se tuméfie, des nausées et des vomissements se manifestent quelquefois ; enfin, une sueur visqueuse qui exhale graduellement l’odeur d’urine, se manifeste.

La mort peut terminer en peu de jours cetétat d’irritation et d’anxiété, soit par les progrès des accidents nerveux, soit par la péritonite résultant de la rupture de la vessie, soit enfin par l'affaissement subit qui accompagne la gangrène des parois de cet organe. Dans d’autres cas, des abcès urineux se manifestent dans le bassin, au périnée, et peuvent encore entrainer la mort. Enfin, la nature opère quelquefois la guérison, en surmontant l'obstacle, en le déplaçant, ou en organisant des fistules quisuppléent aux voies normales d’excrétion du liquide.

Chez les vieillards, chez les sujets dont l’'urètre s’est graduellement rétréci, de manière à ce que l'urine ne s'écoule que lentement et par des efforts de plus en plus marqués, la rétention ne s'opère souvent que par des degrés presque insensibles. La vessie ne se débarrasse chaque fois que d’une manière incomplète; elle conserveune quantité incessamment plus considérable de liquide entre chaque émission ; ses parois se distendent, perdent de leur ressort, et finissent par ne plus agir qu’à raison de leur résistance àune dilatation plus grande. Alors l'urine, pressée par les tuniques distendues de son réservoir, s'échappe involontairement, goutte à goute, sans interruption, et imprègne les vêtements du malade; de telle sorte que l’incontinence succède à la rétention , ou plutôt l'accompagne et la complique. La vie est souvent compatible durant de longues années avec les incommodités résullant de cet état.

Les symptômes indiqués ne suffraient pas toujours pour caractériser la rétention d’urine , si l’on n’y ajoutait les signes physiques fournis par les changements de formes et de dimensions que la vessie éprouve. Cet organe, disiendu , s'élève en effet au-dessus des pubis , se rapproche de l’ombilic , et forme à l’hypogastre une tumeur arrondie, fluctuante, que la percussion fait distinguer, à raison de sa matité, de celles que les gaz accumulés dans le canal intestinal pourraient produire, Le doigt indicateur, introduït dans

l'anus , sent le bas-fond de la vessie, qui |

abaisse la paroi antérieure du rectum; et, saisie entre ce doigt et la main opposée appliquée sur l’hypogastre, la tumeur vésicale peut être ballottée commele serait la matrice dilatée par le produit de la gestation. Ces phénomènes sont pathognomoniques de la rétention d'urine dans la vessie : leur absence indique nécessairement que cet organe est vide, et que l’on a affaire à une suppression de la sécrétion urinaire, affection peu rare , qui accompagne souvent les inflammations abdominales, et qu'il importe de bien distinguer de l'accumulation du liquide dans son réservoir.

Lorsque la rétention d'urine dépend de conformations anormales appréciables, telles que l’oblitération du méat urinaire ou du prépuce, l'indication se présente d’ellemême : elle consiste à lever, au moyen d’opérations convenables , l'obstacle matériel qui s'oppose à l’excrétion.

Cette indication n’est pas moins évidente, quoique ordinairement plus difficile à remplir, lorsque le col de la vessie ou l’urètre sont obstrués par un calcul urinaire, ou comprimés par des tumeurs ou des corps étrangers.

Chez les sujets dont le système nerveux central a reçu de profondes atteintes, le cathétérisme évacuatif doit être d’abord pratiqué , et l’on s'efforce ensuite de ranimer linnervation, ou de guérir les affections viscérales qui l’enrayent.

Lesrétentions occasionnées par l’inflammation du col de la vessie, ainsi qu’on l'observe à la suite du besoin longtemps combattu d’uriner, après les abus du coït , les excès de boissons stimulantes, l'usage des cantharides , etc. , exigent d’abord l'emploi des adoucissants, des bains prolongés, de larges saignées capillaires au périnée. Le cathétérisme ne réussit presque jamais , tant que la douleur est vive et l’éréthisme considérable. Il est toujours avantageux au contraire de débuter par l’emploi des moyens propres à relàcher les parties, et de préparer ainsi le succès de l'introduction de la sonde , absolument comme on prépare, à l’aide des mêmes moyens, les bons résultats du taxis dans les ças de hernie étranglée.

La vessie étant vidée par le cathétérismes si larétention n'était que passagère et accidentelle, la guérison se trouve obtenue.

Dans le cas contraire, le chirurgien doit, tout en combattant les causes de cette affection, assurer l’écoulement artificiel du liquide. Tantôt alors la sonde est laissée à demeure , et tantôt on l’introduit chaque fois que le besoin s’en fait sentir, La première méthode a presque toujours pour effet de provoquer linflammation de l’urètre , la sécrétion d’un écoulement puriforme abondant , et souvent un catarrhe prononcé de la vessie. La seconde est beaucoup plus longtemps supportée ; mais elle exige beaucoup de soin, afin de ne pas faire de fausses routes. La sonde doit être laissée à demeure, toutes les fois que son introduction a été laborieuse, et qu’on craint de ne la pouvoir aisément replacer.

La cause la plus fréquente de larétention d'urine consiste dans les rétrécissements de l’urètre. Bien que sous cette dénomination l’on ait compris tous les genres de diminution du calibre de cet organe, tels que sa compression de dehors en dedans par des tumeurs développées à son voisinage, l’obstruction de sa cavité par des calculs urinaïres ou d’autres corps étrangers, l'usage cependant en borne, avec raison, l'acception aux cas d’obstacle apporté à l'écoulement de l'urine, par l’action dérangée , ou par l’altération de texture des parois du canal chargé de transmettre ce liquide au dehors.

C'est dans ce sens qu’il en sera ici question.

Les rétrécissements urétraux sont inflammatoires, spasmodiques ou organiques.

L’inflammation aiguë de l’urètre a constamment pour effet d'appeler une plus grande quantité de sang dans les parois de ce canal, d'augmenter léur épaisseur, de les rendre moins extensibles, et de diminuer par conséquent le calibre du tube qu'elles constituent. Si l’urètre était déjà malade, cet état fait ordinairement succéder la rétention complète d'urine à la géne habituelle de l’excrétion, qui existait. Lorsque, au contraire, le canal était sain auparavant, il est assez rare que la congestion sanguine de ses parois l’oblitère au point de rendre la sortie du liquide absolument impossible,

Une douleur vive, qu’äugmente surtout le passage de l'urine ainsi que le contact des sondes ou des bougies; la difficulté de faire pénétrer ces instruments, à raison de la contraction convulsive des parois urétrales, et enfin la considération des causes qui ont précédé et occasionné l’accident, telles sont autant de circonstances qui ne permettent pas d'en méconnaître la nature. L’urine s'écoule par un jet mince, filiforme, quelquefois goutte à goutte. Dans les inflammations excessives, spécialement lorsque les

ortions musculeuse et prostatique, ainsi que le col de la vessie, sont affectés, la rétention est complète.

Sous l'influence d’une sensibilité exapérée, que diverses causes peuvent produire, ou de l’inflammation chronique de ses parois, on voit assez fréquemment l’urètre se contracter d’une manière convulsive, et livrer difficilement passage à l’urine, Cette difficulté varie singulièrement selon les impressions auxquelles le malade est soumis.

Tantôt elle cesse presque entièrement, et tantôt, sous l'influence d’une affection morale , d’un excès de table, ou par suite du coït, elle devient subitement extrême, et semble insurmontable. Si l’on pratique le cathétérisme, l'instrument n'avance qu'avec difficulté, et souvent même ne peut franchir la portion musculeuse, qui est le siége le plus ordinaire de ce mode de lésion. Lorsque l’algalie s’y engage, la main du chirurgien peut quelquefois sentir les contractions saccadées qui la repoussent, et qui se renou-

vellent jusqu’à ce que le relâchement, suc-

cédant au spasme , la difficulté s’évanouisse tout à coup : l’insirument, qui d'abord ne pouyait pénétrer, non-seulement entrera, quelques instants plus tard, avec facilité, mais pourra même être remplacé par un autre beaucoup plus volumineux. Et, bien que celui-ci, à son tour, ait été introduit et ait séjourné facilement, la difficulté d’uriner

sereproduira quelquefois peu d'heuresaprès,

aussi intense qu'auparavant. Les sondes à empreintes tantôt ne rapportent qu’une tige allongée et filiforme, et tantôt sont admises et pénètrent d'emblée jusque dans la vessie.

Bien que les rétrécissements. spasmodiques aient presque exclusivement leur siépe

dans la portion museuleuse , éminemment sensible et contractile de l’urètre, un état réel de spasme peut cependant affecter aussi la partie antérieure ou spongieuse de ce canal. Personne n'ignore que là congestion sanguine inflammatoire du tissu sous-muqueux est une cause ordinaire de rétrécissement dans cette région ; mais j'ai plusieurs fois constaté que, sans inflammation antérieure, et chez des sujets irritables, la portion spongieuse de l’urètre se resserre sur les bougies et les sondes , de manière à ne les admettre que difficilement, ou à les presser, à les retenir, à ne les laisser sortir qu'à regret, en quelque sorte, après les avoir admises. La similitude de ce phénomène avec ce qu’on observe dans la portion musculeuse est manifeste, et il faut toute la préoccupation d’un chirurgien beaucoup plus habitué à caresser et à reproduire les résultats de son imagination qu’à observer froidement les faits, pour én contester l'exactitude.

Des altérations de structure, plus ou moins anciennes, persistantes et durables, des parois de l’urètre, sont la cause prochaine des rétrécissements appelés organiques. Ils succèdent presque toujours à l’inflammation prolongée ou plusieurs fois renouvelée de l’urètre : les blennorragies réitérées en sont l’origine la plus fréquente. Souvent, cet état inflammatoire chronique est annoncé par de la douleur obscure dans le point altéré du canal, par un écoulement muqueux ou puruülent, ou seulement par la présence de stries opaques, flottant dans l'urine ; et le passage de cette inflammation à l’état aigu, sous l'influence des stimulations les moins considérables, constitue la cause prochaine la plus commune de la rétention complète d'urine, chez les sujets qui en sont affectés.

Toujours, les rétrécissements organiques se forment avec lenteur, graduellement, ne sènant d’abord qu'à peine l’excrétion urinaire, la rendant seulement un peu plus lente, diminuant d’une manière presque inappréciable le volume du jet, et lui imprimant des directions différentes, le bifur:

quant ou le faisant tournoyer. Ce jet devient ensuite graduellement plus mince ei plus faible, Après avoir expulsé, autant

meet ne tente tnt open

que possible, les dernières gouttes d'urine, le malade s'aperçoit qu'il en reste encore dans le canal, qui suinte et mouille ses vétements. Au jet menu qui s'échappe de la verge, succèdent un filet sans force, et enfin des gouttes, qui tombent comme celles du sabot du rémouleur, selon l’expression pittoresque de Ducamp. Depuis longtemps alors, la vessie ne se vide plus complétement ; des portions de plus en plus considérables de liquide y séjournent, s'y alièrent, l'irritent, et le catarrhe vésical s'ajoute à la maladie de l’urètre. Pressé par le poids incessamment accru du liquide qu’il supporte, le col de la vessie perd de son ressort, se dilate, et l'urine parvient jusqu’au rétrécissement, sur lequel elle appuie et qui lui livre passage: l’incontinence accompagne, dès cet instant, la dysurie. Enfin , la partie de l’urètre placée derrière l’obstacle se dilate à son tour sous le poids de l’urine, semble devenir partie intégrante de la cavité vésicale, à laquelle elle fait suite, s'irrite, perd de sa cohésion, et si la rétention complète survient, des érosions, des crevasses s’y forment facilement, et donnent lieu à des abcès urineux, plus ou moins considérables, dont les ouvertures, restées ensuite permanentes, constitueront des fistules urinaires.

Aussi longtemps que les rétrécissements organiques ne sont encore que médiocres, la gêne qu’ils occasionnent est assez facilement supportée. Plus tard, les efforts indispensables pour surmonter leur résistance et déterminer la sortie de l’urine fatiguent excessivement les malades; les matières stercorales sont souvent expulsées du même coup; des douleurs abdominales, de la dyspnée, des hernies se développent; des congestions cérébrales habituelles résultent fréquemment de la longue suspension de la respiration ; enfin, il n’est pas rare de voir des sujets essayer vingt, trente, quarante fois durant la nuit, de satisfaire un besoin qu'ils ne peuvent que soulager, et ne rendre chaque fois, après des efforts que l’épuisement des forces et l'embarras du cerveau interrompent seuls, que quelques gouttes d’une urine boueuse et fétide. Arrivé à ce degré, la maladie n’est plus compatible avec

use et altère de plus en plus les principaux ressorts.

Sous le rapport de leur texture, les rétrécissements organiques de lPurètre ont été distingués en diverses espèces, dont les plus fréquemment observées méritentseules de trouver place ici. |

Dans quelques cas, la membrane mxqueuse, irritée, épaissie sur un point circonscrit, se soulève, forme un repli, que le jet de l'urine pousse en.avant, el qui, graduellement, constitue dans le canal une sorte de valvule, analogue à celles que presente l'intérieur des veines. Disposées en forme de croissant, affectant la moitié, les deux tiers et parfois même la totalité de la circonférence du canal, ces valvules sont minces, ténues, membraneuses, affaissables et souvent difficiles à reconnaitre. Occupant le plus ordinairement la portion spongieuse de l’urètre, et, dépassant rarement la profondeur de trois pouces, ces valvules n'occasivnnent presque jamais d'accidents graves; et de toutes les variétés des rétrécissemenis, celle qu’elles constituent est certainement la moins dangereuse, la plus facile à détruire.

Formé par l’épaississement et l'endurcissement d’un point déterminé de la membrane muqueuse du canal, les rétrécissements calleux se présentent sous la forme de saillies solides, peu ou pas sensibles, presque dépourvues d’extensibilité, et Offrant au passage de lurine, ou à l'introduction des instruments, un obstacle permanent, dur, invariable. Susceptible d'occuper une partie seulement, ou la totalité de la circonférence du canal, cette altération est quelquefois étendue à plusieurs points de l'urètre à la fois, et occupe à peu près aussi fréquemment la partie musculeuse que la portion spongieuse de cet organe. On la rencontre également, mais chez un moins grand nombre de sujets, dans la portion prostatique.

A un degré plus grave de laliération précédente, soit que la continuation de l'irritation l'ait fait pénétrer plus profondément, soit que des traitements incomplets ou intempestifs aient hâté ses progrès, l'en-

la prolongation d’une existence dont elle | durcissement a son siége, non-seulement

dans la membrane muqueuse, mais dans le tissu cellulaire sous-muqueux et dans les tissus avec lesquels il communique. Des portions quelquefois considérables du canal s'engorgent, passent à l’état fibreux, deviennent le siége de nodosités irrégulières, assez considérables pour être senties à travers les parties molles extérieures. On a vu ces callosités transformer, dans l'étendue d’un demi-pouce, d’un pouce, et même davantage , l’urètre en un tube inextensible, incontractile , à demi cartilagineux, dévié de sa direction normale, et réfractaire aux efforts de dilatation les mieux dirigés. Cette sorte d'altération est surtout grave lorsqu’elle envahit les portions musculeuse ! et prostatique du canal : il en résulte presque toujours l’incontinence d'urine, compliquant l'excrétion lente et difficile de ce liquide. Chez certains sujets, la membrane muqueuse, et parfois aussi le tissu cellulaire sous-muqueux , se ramollissent, deviennent vasculaires, et forment dans le canal une saillie peu résistante, sensible au contact des instruments, saignant au plus léger attouchement, se laissant assez facilement dilater et forcer. Les portions prostatique et spongieuse de l’urètre sont, la première surtout, plus souvent que la portion musculeuse, le siége de ce mode d’altération.

Tous les chirurgiens, sans doute, ont observé, et J'ai plusieurs fois rencontré moimême, à quelques lignes en dedans du méat urinaire, des productions vasculaires, fongiformes , pédiculées , ayant l'aspect de choux-fleurs, et obstruant l’urètre. Ces carnosités, autrefois admises comme la cause la plus fréquente des rétrécissements, sont tellement rares que des praticiens recommandables contestent leur existence, du moins pour les parties profondes du canal. Morgagni, Hunter, Charles Bell en ont toutefois cité des exemples ; mais il y a loin de leur description à celle que donne des polypes de l’urètre un chirurgien qui prétend les observer fréquemment, et qui multiplie depuis quelques années les exemples, toujours révoqués en doute , de leur déve- Joppement et de leur extraction, dans la portion prostatique et au col de la vessie.

Pour être parfaitement juste, il faut peut-