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ètre en appeler sur ce point à de nouvelles recherches et à une expérience moins prévenue que celle du praticien dont il s’agit,

Ce qui précède, concernant les caractères propres aux trois genres principaux de rétrécissement, aussi bien que les variétés les plus fréquentes des coarctations organiques, doit suffire pour permettre de distinguer les uns des autres, dans la pratique, les

différents cas qu’ils constituent. Mais quels

moyens de les explorer et de les détruire l'art met-il à notre disposition?

Lorsqu'il s’agit d'explorer l’urètre, le sujet doit-être placé debout devant le chirrurgien, le derrière appuyé conire un meuble résistant. Cette situation est généralement préférable à celle qui consiste à le renverser sur son lit, les jambes fléchies, les pieds appuyés sur des chaises , le périnée saillant au-devant du bord du plan de sustentation. Elle est préférable surtout au coucher horizontal, le ventre étant relâché, le derrière élevé par un oreiller, et le chirurgien se plaçant au côté droit du sujet.

Une bougie n° 6, portant sur sa tige les divisions fractionnées du pied, sert à déterminer la profondeur du premier rétrécissement. Cet instrument, lisse et flexible, passe facilement dans toutes les portions saines du canal, et s'arrête presque toujours avec certitude devant le premier point notablement rétréci qu’il rencontre. La bougle creuse, en gomme élastique, peut être remplacée, toutefois, comme le fait M. Ségalas, par une bougie en cire, dont l’extrémité a été préalablement arrondie en forme de boule ; mais cette modification n’est pas très-importante. |

Une sonde exploratrice , formée d’un tube en gomme élastique, flexible, portant les divisions du pied, et garnie à son extrémité vésicale d’une houppe en soie, trempée dans de la cire à mouler (parties égales d’emplâtre diachylon, de cire jaune, de poix de Bourgogne et de résine), sert à recueillir l'empreinte de la portion antérieure de la coarctation, et fait connaître, par conséquent, sa forme, ainsi que la situation, centrale ou déviée, de son ouverture. La cire étant ramollie entre les doigts, disposée en cône à l'extrémité de la sonde, et celle-ci

étant légèrementenduite de cérat ou d'huile, on la porte doucement jusqu’au rétrécissement. Il convient de la laisser quelques instants en contact avec lui en pressant modérément et sans secousse. Pendant ce temps la cire se ramollit davantage, se moule sur l’obstacle, projette dans son ouverture une tige proportionnée à son diamètre, et régulière ou anguleuse comme elle. Afin de retirer cette empreinte intacte, le chirurgien doit ramener la sonde directement à lui, sans fui imprimer de mouvement de rotation; et pour qu’il puisse se rendre toujours compte de la situation de la tige indicatrice fournie par la cire , il est utile de prendre l’habitude de diriger toujours en haut les chiffres de l’échelle tracée à la surface de l'instrument.

Cetteopération, sisimple qu’elle semble au premier abord , exige cependant beaucoup de délicatesse et une attention minutieuse, que la pratique et l'habitude permettent seules d'acquérir. Lorsque l'obstacle existe dans la portion recourbée de l’urètre, on se trouve bien de placer dans la sonde exploratrice une bougie pleine, qui augmente sa résistance, sans lui faire perdre sa flexibilité. Lorsque la tige introduite dans le rétrécissement s’y rompt, la portion extraite présente une extrémité filiforme et déchirée, et l’on doit attendre, pour explorer de nouveau, que l'urine ait chassé la portion restée dans le canal. Les empreintes prises au delà du buibe sont moins généralement fidèles, à raison de la contractilité des parties, ainsi que de la courbure du canal, que celles recueillis dans la portion droite ou spongieuse.

Une bougie fine, en gomme élastique, enduite de cire à mouler à sa surface, ou une bougie en cire jaune, portée directement ou dirigée à l’aide d’un conducteur : dans louverturede l'obstacle, le traverse, s’y arrête, et rapporte, lorsqu'on la retire, une sorte de rainure, dont la largeur correspond à l’étendue antéro-postérieure de la coarctation.

* On donne le nom de conducteur à une sonde en gomme élastique, percée à son extrémité vésicale d’une ouverture centrale, arrondie. Cet instrument, étant introduit jusque sur le rétrécissement, sert à y conduire les bougies délices destinées à l'explorer ou à le dilater, Un ren-

Les explorations précédentes font aisément reconnaître, d'après les sensations qu’éprouvent les malades , d’après la résistance que l'obstacle apporte, et enfin d’après la facilité plus ou moins grande avec laquelle il fournit du sang, les degrés variés de sensibilité et de solidité que son tissu présente.

Il est manifeste que les rétrécissements multiples ne peuvent être reconnus , qu’au-

| tant que les premiers d’entre eux sont

perméables aux instruments explorateurs.

Jusque-là, le chirurgien est réduit à des conjectures ou à des probabilités , fondées sur les sensations qu’éprouve le malade, sur l'ancienneté de l'affection, sur la marche et la complication des accidents, etc. Mais lorsque l’urètre, quoique rétréci, peut encore être parcouru par des bougies fines , il est assez facile, en introduisant un instrument de ce genre, de noter les points d'arrêt qu’il rencontre , de remarquer leur situation, et d’en acquérir une connaissance exacte. O

peut encore, à l’aide d’une bougie en cire, distinguer avec exactitude le nombre, la profundeur , la situation relative des sillons

- formés à sa surface par chacun des rétrécis-

sements avec lesquels elle a été en contact.

Les rétrécissements valvulaires se dérobent assez souvent, à raison de leur mobilité, à la plupart des moyens d'exploration précédents. M. Amussat a imaginé, pour les reconnaitre, un instrument composé d’une canule et d’un mandrin. Ce mandrin est terminéparune lentille, à bords en vive-arête du côté de l'instrument, et arrondis du côté opposé. La cavité de la canule n’est pas exactement dans l'axe de l'instrument, etle mandrin lui-même n’est pas fixé au centre de la lentille. Il résulte de cette disposition , que si, l'instrument étant introduit profondément .

dans l’urètre, on fait tourner la tige sur son axe, une portion de la lentille dépassera la surface de la canule, frottera contre la surface interne du canal, et, ramenée ainsi d’arrière en avant, soulèvera et accrochera

oo oo

flement, placé sur un des côtés de l'ouverture, l’éloigne au besoin de l'axe de l’instrument, et rend celui-ci applicable aux cas où l’orifice de la coarctation ne correspond pas elle-même au centre du canal,

les replis valvulaires qu’elle pourra rencontrer. Il est à craindre seulement que cet instrument lui-même netiraille la membrane muqueuse, ne l’entraîne, et ne lui fasse former des apparences de valvules qui n’existeraient pas.

Le stylet urétro-cystique de M. Sépalas, sorte de tige en argent, flexible, terminée par une boule sphérique, de diamètre variable , permet assez bien de reconnaître les indices les moins développés encore des coarctations , au ressaut que fait éprouver la boule en avancant, et qui se répète au même endroit lorsqu’on la sort.

Le traitement des coarctations de l’urètre est fondé d’abord sur leur nature.

Aux rétrécissements inflammatoires, on ne doit opposer que les évacuations sanguines générales et locales, les bains, les applications calmantes, les boissons mucilagineuses : ces moyens dispensent le plus ordinairement du cathétérisme, ou préparent, ainsi qu'il a été dit déjà précédemment, le succès qu’on en espère.

Des antiphlogistiques encore , des bains répétés et prolongés , un régime doux et sé-

vère, des calmants, des frictions avec la bel-

ladonelelong du périnée, Pattention d'éviter les variations brusques de l'atmosphère, telle est la base du traitement des rétrécissements spasmodiques. [ls sont liés parfois à d'anciennes affections rhumatismales, et doivent être combattus comme elles. Chez beaucoup de sujets, on se trouve bien de l'introduction de bougies creuses, lisses et flexibles, enduites d'une pommade dans laquelle on incorpore de l'extrait de belladone (un gros par once d’axonge). Ce topique semble relâcher les fibres musculaires, en même temps que le corps étranger use et détruit l'excès de sensibilité des surfaces ; mais 1l ne doit pas être oublié que la bougie n’est alors qu’un accessoire, un complément du traitement, dont les moyens adoucissants et calmants constituent la base fondamentale.

La dilatation, l’incision et la cautérisation sont les trois méthodes à l’aide des-

quelles on a jusqu'à présent attaqué les

rétrécissements organiques de l’urètre.

La dilatation peut être exercée à l’aide de

bougies en gomme élastique, en cire, en corde à boyau, ou avec d’autres instruments analogues , dont les uns sont inertes , et les autres susceptibles de se ramollir et de se gonfler dans les parties. Si la coarctation est fort étroite , les bougies dites filiformes, en caoutchouc ou en corde à boyau; les bougies creuses bien flexibles , si elle est plus large et située dans la portion recourbée du canal ; les bougies en cire, qui sont plus molles, lorsque les parties jouissent d’une grande sensibilité; tels sont les instruments dont onse sert le plus communément.

Ils doivent être introduits avec douceur, sans violence, et présentés à l'obstacle jusqu'à ce qu'ils y pénètrent. Un conducteur est parfois utile, afin de faciliter leur introduction, de les soutenir et de les diriger.

On reconnaît que la bougie s’are-boute et se reploie contre l'obstacle, en ce qu’elle avance difficilement , et que la main qui la pousse éprouveun effort derépulsion, auquel la bougie obéit aussitôt qu’on la quitte. Elle s'engage, au contraire, lorsque sa pénétra- tion se fait graduellement, et surtout lorsque, la main l’abandonnant, elle reste en place, comme saisie et retenue par la coarctation , dont les parois la serrent avec plus ou moins de force. La bougie en corde à boyau présente l'inconvénient de se ramollir très-promptement, de perdre sa consistance et de se replier devant les obstacles, pour peu qu’elle n’y pénètre pas du premier coup. Aussi lui préfère -t-on généralement les bouoies filiformes, en gomme élastique, dont Dupuytren a fait ressortir tous les ayantages,

Dans les premiers temps du traitement des coarctations dures etserrées, les bougies dont le placement a été difficile doivent être laissées à demeure. Les malades devront tâcher d’uriner entre leur surface et les parois de l’urètre, ou ne les retireront que fort peu pour laisser s’écouler le liquide, et les replaceront aussitôt. Elles doivent être fixées, comme les sondes. Plus tard, l'introduetion pourra n'être répétée que trois ou même deux fois durant les vingt-quatre heures, pendant deux heures, une heure ou une demi-heure chaque fois. |

Sæmmerring avait déjà pensé à injecter

de l'huile dans la portion antérieure de Pu-

rètre, et à refouler avec force ce liquide vers l'obstacle , afin de le désobstruer et de le dilater. M. Amussat a rendu ce procédé rlus méthodique et plus efficace. Le malade étant renversé en travers de son lit, et convenablement maintenu, on introduit, jusqu’à l'obstacle, un conducteur en gomme élastique. Le chirurgien saisit la verge , l’allonge et la presse sur cet instrument avec la main gauche, tandis que de la droite il engage dans l’ouverture extérieure du tube le siphon délié d'une poire en caoutchouc, remplie d’eau,tiède ; puis, pressant sur les paroïs de cette poire , il pousse le liquide avec une force graduée contre l'obstacle.

Par ce procédé, on dilate les parties antérieures de l’urètre , on déplace , on refoule vers la vessie les mucosités qui, appliquées derrière l'obstacle , l’obstruent assez souvent; on réveille les contractions vésicales, et l'on provoque la sortie de quantités variables d'urine. En répétant la méme manœuvre, on peut entièrement vider la vessie, et presque toujours on prépare les voies pour introduction des bougies filiformes.

Au moyen d’algalies de grosseur moyenne, à parois épaisses, quelquefois en platine, à bec allongé et conoïde , Boyer a, durant vingt ans, attaqué les rétrécissements assez étroits pour occasionner la rétention d’urine, et assez durs pour résister aux bougies ou aux sondes ordinaires. L’aloalie alors devait être introduite jusqu’à l'obstacle, puis appuyée sur lui avec une force soutenue, graduellement augmentée, de manière à le vaincre et à se frayer une voie jusqu’à la vessie. On conçoit combien il faut d’habileté, de confiance en soi-même , et surtout de connaissance exacte des dispositions anatomiques de l’urètre, pour employer ce procédé, alors qu’on voit, dans les cas les plus simples , les fausses routes être si souvent et si facilement faites. Aussi le cathétérisme forcé était-il considéré comme ne pouvant être employé que par des maîtres de l’art, et la plupart d’entre eux même lui préféraient, lorsque le danger devenait pressant, la ponction de la vessie.

Un chirurgien hasardeux , dant les tra-

vaux font toujours penser, alors même que ses opinions sont le plus paradoxales , M. Mayor de Lausanne , a ressuscité, en lexagérant, le procédé employé par Boyer.

Ce qui, entre les mains de ce dernier et prudent praticien, n’était qu’une ressource incertaine, parfois dangereuse et réservée pour des cas extrêmes, est devenu pour son imitateur un procédé innocent , généralement applicable, et qui doit même être préféré toujours aux autres. Des sondes en

étain, afin qu’elles soient à meilleur marché,

oraduées depuis deux jusqu’à quatre lignes de diamètre, courbées modérément, servent à l’opération. Leur bec est arrondi et obtus plutôt qu’allongé et conique. Le chirurgien suisse s’en sert comme Boyer le faisait de son algalie, mais il ne craint pas d'employer beaucoup plus de force ; et si, après avoir essayé avec un des instruments de la collection, il ne réussit pas, il en prend un plus oros, bien certain que le volume augmenté rendra la pénétration plus facile. Pression énergique, soutenue, persévérante, graduellement augmentée jusqu'à l’élargissement des parties, tel est le précepte vital de M. Mayor.

Les considérations les plus étranges, et les rapprochements où l’ingénieux se mêle au ridicule, sont tour à tour invoqués et successivement accumulés par M. Mayor, en faveur de sa méthode. Mais qui ne voit que dans l'effort exercé par la sonde arrondie et volumineuse contre l'obstacle, il s’établit une lutte de résistance entre les portions saines du canal placées au-devant de l'induration et le tissu morbide lui-même ?

Si celui-ci cède, se dilate ou se déchire, on parvient, sans doute, dans la vessie, et le succès qui peut encore être acheté par de graves accidents , justifie la témérité du procédé, Mais si c’est l'organe qui se rompt, si une fausse route, nécessairement large et profondément dilacérée et contuse, a lieu, qui absoudra le chirurgien? Des résultats favorables sont invoqués ; l’amour du merveilleux excite quelques esprits ; mais l’art manque-t-il donc de bases fondées sur l’expérience? et quelques réussites, plus heureuses que méritées, doivent-elles faire abjurer l'autorité de la raison ? Présenter

des procédés nouveaux, ou renouvelés, uti- Jes peut-être, si on les considère comme exceptionnels, comme suppléant, en cas de pénurie, aux moyens plus méthodiques et plus réguliers de l’art; présenter, dis-je, ces procédés, en les élevant au rang de méthodes générales, tel est le caractère des travaux de M. Mayor. Il semble ne pas comprendre que si la chirurgie est encore susceptible, en beaucoup de points, de simplification et de perfectionnement, les travaux de nos prédécesseurs et de nos maitres l’ont cependant mise à l'abri des révolutions qui en changeraient les bases. Ceci soit dit une fois pour toutes, car j'aurai encore occasion de rappeler des procédés de l’estimable praticien de Lausanne.

L’incision des rétrécissements peut être pratiquée selon plusieurs procédés.

Et d’abord , une canule en argent à l’extremitéde laquelle s'adapte, au moyen d’une vis, une olive en acier, garnie de sept arétes tranchantes, est propre à l’exécuter.

Le chirurgien remplit de suif les intervalles qui séparent les arêtes ; un anneau curseur est fixé à une distance convenable, sur la canule. Un stylet en acier, formé de deux pièces, deux fois plus long que la canule elle-même , et terminé par un bouton que

l'olive ne peut franchir, est introduit dans

l'urètre jusqu’au delà du rétrécissement.

La portion libre de ce stylet est engagée dans la canule , que l’on fait glisser, l’olive en avant, et en la tournant en vrille entre les doigts, jusqu’à cé que la coarctation larrète. Alors le chirurgien, saisissant la verge entre le médivs et l'indicateur; tandis que le pouce est engagé dans l'anneau curseur de la canule , pousse celle-ci directement en avant, et lui fait franchir le rétrécissement , que l’olive incise sur autant de points qu’elle offre de saillies tranchantes. La canule est ensuite retirée, en tournant sur son axe, et une sonde en gomme élastique, ouverte à ses deux extrémités, £tant portée à sa place, jusqu’au delà de l'obstacle, sert à conduire l'urine au dehors,

et à prévenir la cicatrisation trop resserrée des petites plaies.

Üne canule, tranchante à son extrémité !

tille, étant introduite dans l’urètre à la manière d’un stylet, si, après avoir franchi le rétrécissement, on laisse la lentille racler l’urètre d’arrière en avant, de manière à soulever et à saisir une de ses valvules, et qu’ensuite on porte la canule sur celle-ci, on la coupera comme avec un emporte-pièce, Telle est la manière d’agir du coupe-bride, Il faut se rappeler à cette occasion ce qui a été dit plus haut de la possibilité de faire paraître des valvules là où iln’en existe pas.

Dans un autre instrument, le mandrin en acier porte lui-même, derrière la lentille, une petite lame tranchante , laquelle, ainsi mise à découvert et promenée sur le rétrécissement, peut l’inciser en autant de points qu’on le juge convenable.

De ces divers procédés, le premier est le plus simple, et celui qui expose le moins aux erreurs. Îl agit plus sûrement et plus profondément que les autres. Mais il n’est guère applicable qu'aux rétrécissements durs et calleux de la portion spongieuse ou droite du canal.

Déjà entrevue et préconisée par Paré, Loiseau, Hunter, Wately et quelques autres chirurgiens, la cautérisation des rétrécissements de l’urètre, telle qu’on la pratique aujourd'hui, est réellement due à Ducamp , qui en a fixé les règles, et dont les procédés, successivement perfectionnés, ont partout remplacé les informes essais de ses devanciers.

Après avoir acquis, sur la situation, l’étendue, le degré de constriction, et la situation plus ou moins excentrique ou centrale du rétrécissement, les notions indiquées précédemment, Ducamp employait pour cautériser un instrument nommé porlecaustique. Une canule en gomme élastique, présentant à sa surface les divisions du pied, forme la partie principale de cet instrument. À son extrémité vésicale existe une douille en platine, laquelle est percée à son centre d’une ouverture, par laquelle doit sortir la cuvette chargée de caustique. Une bougie flexible, renfermée dans la canule, se termine par un prolongement en platine, creusé d’une rainure large et profonde, destinée à recevoir le nitrate d'argent , et qui

vésicale, portant un stylet garni d’une len- | peut à volonté rentrer dans le tube conduc-

teur, où en sortir, sans wa dépasser la:

‘La rainure fu bbres fe tique étant remre de nitrate d'argent , qu’on y à fait fondre à la flamme d’une bougie, et qui dès ‘lors fait corps avec elle, le chirurgien, placé

devant le malade, introduit l’instrument comme s’il s'agissait de procéder à une ex-

ploration. Arrivé contre le rétrécissement , ce qui est indiqué et par la résistance éprou-

vée , et par la profondeur à laquelle on est ‘parvenu, la canule doit ètre maintenue

d’une main, qui soutient en même temps la verge , tandis que de l’autre, poussant le mandrin en avant , on fait saillir le caustique. Celui-ci, sortant de la douille, rencontrera l’orifice du rétrécissement, y pénétrera, et, au moyen de mouvements de rotation imprimés à la bougie, le cautérisera sur une partie ou sur toute l'étendue de sa circonférence intérieure. Après une minute environ de contact , le mandrin est ramené en arrière, la cuvette rentre dans la douille, et l'instrument doit être retiré de l’urètre.

Si l’ouverture de la coarctation était excentrique, des douilles à renflement permettraient de mettre l’orifice de l'instrument en rapport avec elle. Lorsqu'on veut cautériser au delà du bulbe, dans la portion recourbée du canal, Ducamp conseillait d'employer des porte-caustiques à canule recourbée, comme les algalies. Enfin, des instruments de volume graduellement augmenté fournissent le moyen de cautériser jusqu'aux derniers restes des coarctations, et d'effacer leur moindre saillie dans le ca-

Hal. er - M. Lallemand a substitué au porte-caustique de Ducamp une sonde à cautériser.

Elle se compose d’un tube en argent ouvert à ses deux bouts, d’un mandrin , également en argent, présentant à son extrémité vési-

cale une rainure profonde , destinée à recevoir le nitrate d'argent, et surmontée par

un bouton qui s'applique exactement à l’o-

rifice du tube, le ferme, et termine l’instrument par une surface mousse et arrondie.

L'autre extrémité du mandrin dépasse d’un

pouce et demi environ le tube , se termine

par une plaque arrondie , et sa tige porte un ÉLÉMENTS DE CHIRURGIE, T, L

petit curseur. Un autre curseur, placé sur

| le tube lui-même, peut être arrêté sur tous

les points de sa foi dé!

Les sondes à cautériser sont droites où courbes, et de volumes différents, afin de s'app uer aux rétrécissements plus ou moins resserrés.

Supposons qu’un rétrécissement long de trois lignes existe à quatre pouces du méat urinaire; le curseur doit être fixé sur le tube à quatre pouces trois lignes de son extrémité vésicale, et le curseur du mandrin à trois lignes en avant du pavillon du tube.

L’instrument , ainsi préparé, sera introduit dans l’urètre , jusqu’à ce que le méat urinaire soit en contact avec le curseur du tube : alors aussi ce dernier aura pénétré de trois lignes dans le rétrécissement., Si alors , maintenant le mandrin immobile, on retire le tube, le caustique restera en place : sera mis à debrlvabt , et agira sur la partie intérie de: a Coarétitioth dar droite est préférable pour la cautérisation de tous les rétrécissements situés en avant du bulbe; mais lorsque la maladie existe plus profondément , des porte-caustiques courbes doivent être exclusivement employés ; et afin que, maloré leur courbure, la cuveite puisse recevoir des mouvements de rotation, on la monte sur une spirale en argent ou en or, à laquelle le stylet droit communique l’impulsion qu’on lui donne.

Il est facile de concevoir comment, un premier obstacle étant élargi par une ou plusieurs cautérisations , au point de permettre l'introduction d’une bougie exploratrice, le chirurgien peut, si cette bougie indique l'existence d’un second rétrécissement, aller cautériser celui-ci avec un instrument mince, en mêmé temps qu'il continue à attaquer le premier avec un porte-caustique plus gros. La destruction de deux , ou même d’un plus grand nombre

. de coarctations, peut fort bien avoir ainsi

lieu simultanément, de manière à abréger de beaucoup la dires du traitement,

La sonde à cautériser de M. Lallemand a recu de M. Amussat quelques changements.

Toujours préoccupé de Pidée d’accrocher d’arrière en avant les replis urétraux, ce praticien a placé le canal de sa sondenplus