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près d’un des points de sa circonférence que des autres , et le mandrin est surmonté d'un bouton saillant du côté de la cuvette, dont la situation est d’ailleurs indiquée , à l'autre bout, par la présence d’une vis de pression, qui fixe le manche adapté à ce

mandrin. L’instrument étant introduit, le

chirurgien, sans découvrir le caustique,

imprime au mandrin un mouvement de rotation ; le rebord de la lentille fait saillie ; promené d’arrière en avant, 1l accroche le rétrécissement, et dès qu’il est arrêté par lui, le tube étant retiré, la cuveite se trouve mise à nu , et le nitrate d'argent est en contact avec le rebord anormal qu'il s’agit de détruire.

Si le rétrécissement est tellement dur, tellement resserré que l’on ne puisse n1 obtenir sa dilatation préparatoire, ni introduirele porte-caustique dans son intérieur, faut-il abandonner le malade à toutes les conséquences que la grave affection dont il est atteint peut entrainer? Hunter avait déjà imaginé une sonde à cautériser, formée d’un tube ouvert à son extrémité vésicale , et contenant un mandrin terminé en portecrayon, qu'il chargeait d’un cylindre de nitrate d'argent. La canule étant portée jusquesur le rétrécissement, et appuyée contre sa partie antérieure, le mandrin était poussé et agissait contre l'obstacle. Ce procédé ingénieux a été mis en usage avec succès par M. Lallemand, qui substitua au porie-pierre du ARE anglais une excayvation , creusée dns P exit du mandrin, et remplie, à la manière ordinaire, de nitrate d'argent, qu’on y avait fait fondre.

De toutes les méthodes préconisées dans le traitement des rétrécissements de l’urètre , il n’en est aucune qui doive être constamment rejetée, comme il n’en est pas qui convienne toujours, à l'exclusion de toutes les autres. Il s’agit moins de disputer actuellement sur leur prééminence absolue, que de préciser les cas où chacune d'elles est le plus spécialement applicable , et de fixer les règles suivant lesquelles il est le. plus utile de les associer.

La dilatation seule échoue dans la plupart des cas ; elle constitue un traitement long,

a Le

difficile, assujettissant pour le malade, excitant assez souvent des écoulements ui traux incommodes , des orchites HR A reuses, et, ce qui est. plus grave que tous.

ces inconvénients , étant très-fréquemment | suivie de rechutes fort rapprochées de l'instant où la guérison semblait le plus complète.

La dilatation , ou du moins l'introduction

journalière de bougies souples, flexibles,

bien lisses et convenablement graduées, convient toutefois contre les rétrécissements spasmodiques, d’abord combattus au moyen des calmants et des antispasmodiques. Ces instruments agissent alors, moins en agrandissant le calibre de l’urètre, qu’en mo- | difiant, en usant la susceptibilité de sa mem- . brane interne , et en le rendant , par suite, moins impressionnable au passage de l’urine, ! ainsi qu’à l'influence des stimulants. J'ai souvent obtenu, dans ces cas, de leur emploi méthodique, des avantages trés-marqués.

L'incision des rétrécissements n'est guère praticable que dans la portion droite ou spongieuse de l’urètre, L’emporte- pièce convient peu pour l’exécuter, à raison de la facilité avec laquelle la lentille peut soulever, et soumettre à l’excision , des replis de la membrane muqueuse, au lieu de véritables valvules. L’urétrotome à olive, muni de saiilies tranchantes, est, selon moi, plus efficace et plus sûr. Mais cet instrument n’est applicable que contre les rétrécissements-calleux et solides, qui résistent, | et se laissent diviser plutôt que de s’agranz dir pour laisser passer l'olive tranchante.

L'opération est alors simple, facile et prompte. Elle peut rivaliser avec la cautérisation ; et, en beaucoup de cas, il m'a semblé que la saignée locale qu’elle détermine contribue beaucoup à dégorger les tissus , à hâter la guérison, et peut-être à : prévenir les récidives. |

Il est bien entendu qu'après l’urétroto- |

mie des sondes dilatantes devront être

introduites et maintenues dans l’urètre selon les règles indiquées précédemment, jusqu’à l'entière cicatrisation des parties. |

Les caustiques portés sur les rétrécissements, avec les précautions établies par

LÉSIONS DE L'URÊTRE,

Ducamp, constituent la méthode. la plus

généralement répandue encore de combat-

tre ces affections. L’instrument de M. Lal-

and. l'emporte. incontestablement en simplicité et en sûreté d'action sur celui de son devancier, Il peut être employé à toutes les profondeurs, bien que le succès soit “d'autant plus assuré que la maladie est plus rapprochée du méat urinaire. A la cautérisation, Ducamp alliait la dilatation avec les bougies à ventre , dès que le rétrécissement pouvait en admettre du n° 6. Les dilatateurs à air, qu'il avait fait construire, sont tombés dans un juste oubli. M. Lallemand poursuit la destruction des rétrécissements beaucoup plus loin. À l’aide de sondes de volumes croissants, il cautérise jusqu’à ce que le canal ait repris et conserve ses dimensions.

La dilatation, selon lui, est douloureuse, irrilante, et éetes ville de retarder ou d'empêcher la formation des cicatrices. L’opinion de ce praticien est certes d’un grand poids; mais je me suis très-souvent conformé aux préceptes de Ducamp sans avoir eu, en aucun cas, à m’en repentir.

Quant à la cautérisation d'avant en arrière, elle constitue un moyen exceptionnel, rarement indispensable, auquel il faut, autant que possible, éviter de recourir, et qui exige dans son application une grande prudence, aidée des connaissances anatomiques les plus précises. On conçoit que les fausses routes seraient, par son moyen, tout aussi faciles à opérer, et d’un danger beaucoup plus grand, qu'avec la sonde conique de Boyer.

Appliquée contre le col de la vessie, qu’elle fortifie, et en vappen ayecles canaux éjaculateurs, non moins qu’avee Ja portion la plus irritable de la membrane muqueuse vésicale, la prostate est très-souvent le siége d’inflammations plus ou moins intenses, produites par touteslesstimulations directes ou sympathiques de la portion de l'appareil génito-urinaire qui lui correspond.

+ A l'état aigu, cette phlogose s'annonce par une douleur profonde au périnée et à Vanus; par des besoins incessamment renouvelés d’uriner, dont la satisfaction s’accompagne de chaleur brûlante, surtout marquée durant les contractions qui chas-

ETC. 243 sent les dernières gouttes du liquide; par un sentiment de plénitude dans le rectum, à la paroi antérieure duquel on distingue la saillie de la prostate , qui est chaude et douloureuse au toucher. De la fièvre et de l'agitation s'ajoutent à ces symptômes lo- Caux.

Des saignées locales et abondantes, des bains de siége fréquents et prolongés, des boissons adoucissantes , des cataplasmes émollients, des demi-lavements calmants et narcoliques, tels sont les moyens à employer contre cette affection.

Lorsque la maladie se termine par la formation du pus, la douleur s’apaise graduellement, en mème temps que la pesanteur dévient: plus considérable , que la tumeur, apparente dans le rectum, acquiert plus de volume, que l'écoulement de l’urine se fait plus difficilement. Le diagnostic est toutefois presque constamment enveloppé d’üne telle obscurité, et il est si difficile d'aller porter des instruments jusqu'au siége du mal, qu’on ne peut qu'abandonner à la nature , en insistant sur le traitement antiphlogistique, le soin d'opérer lévacuation du foyer. Celle-ci a lieu presque tonjours du côté de la vessie, et un calme subit lui succède. Il est rare que l’ouverture se fasse par le rectum. Quelques praticiens, en s'ef-

forçant de faire pénétrer des algalies dans

la vessie, ont déchiré la paroi supérieure de lVabcès, et opéré son évacuation; mais le cathétérisme était alors commandé par la rétention d'urine ; l'ouverture de la collection purulente ne fut qu’accidentelle, et il

ne serait pas opportun de chercher à l'opérer directement, au risque d'augmenter ou de

ranimer l'irritation des parties.

Des symptômes analogues à ceux dont il vient d’être question, mais plus obscurs, plus prolongés, accompagnés de moins d’accidents sympathiques , annoncent la prositatite chronique. Deux phénomènes si-

gnalent presque toujours son existence :

l’un est la fréquence des besoins d’uriner, que le malade ne saurait ajourner d’un instant dès qu'ils se manifestent, et dont la satisfaction est accompaonée et suivie de douleur assez vive; l'autre est la présence dans l'urine de longs filaments blanchâtres, abon-

dants, très-distincts de la mucosité, ou d’une sorte de pus grisâtre qui se dépose au fond d’une urine, d’ailleurs claire etnormale. La prostate tuméfiée fait ordinairement dans le rectum une saillie plus ou moins considérable, large, aplatie, parfois inégale, et dont la pression excite une douleur profonde.

Chez beaucoup de sujets, la tumeur envahit spécialement le lobe moyen de la prostate, ou plutôt sa partie moyenne , laquelle s'élève vers le col vésical, entraine Ja membrane muqueuse, oblitère graduellement l’orifice du canal excréteur, et provoqueainsi larétention successive de l'urine. J.-L. Petit, bien avant M. Ev. Home, avait fixé l'attention sur l’origine, la nature et les effets de cette affection, assez commune chez les vieillards.

A la prostatite chronique doivent être opposés tous les moyens locaux, généraux et révulsifs conseillés contre les inflammations prolongées de nos organes, avec altération déjà commencée et notable des tissus. Des saignées locales, des bains, des adoucissants, des frictions mercurielles, des purgatifs, du calomélas, des sétons et même des moxas au périnée, sont autant de moyens qui doivent être successivement employés, ou associés entre eux.

L'introduction des sondes n'est utile qu'autant que des obstacles permanents existent à la sortie de l’urine. Alors, il faut les recourber beaucoup, afin que leur bec puisse glisser au-dessus de la partie tuméfiée, que leur présence pourra affaisser graduellement. En général, les malades ont une singulière tendance à abuser de ce moyen, qui est susceptible d’irriter davantage le tissu prostatique, et de hâter sa désorganisation. Les sondes souples peuvent être appliquées, toutefois, lorsqu'il n’existe au col qu’une sensibilité exagérée, sans symptômes de flegmasie , sans gonflement

appréciable, afin d’user la susceptibilité de

la surface malade. Mais on concoit combien cette médication exige de réserve,

Il en est de même de la cautérisation du col de la vessie, conseillée et opérée avec succès par M, Lallemand, dans des cas ana- Jogues.

De longues épingles, des fragments de bois, des épis de graminées, portés dans le méat urinaire, afin d’exciter des sensations voluptueuses, ont assez souvent échappé aux doigts qui les retenaient et pénétré à des profondeurs variables vers la vessie. Des portions d'instruments en gomme élastique, des viroles détachées de sondes à cautériser, constituent des corps étrangers analogues, dont la ‘pratique offre d'assez nombreux exemples. Il est à remarquer que lurètre de l’homme semble exercer sur les objets que l’on y introduit une sorte de mouvement d'aspiration quitend à les faire entrer de plus en plus profondément. Chez la femme, des étuis, des épingles à friser ont été rencontrés dans le canal excréteur de l'urine, lequel, par une erreur de lieu fort bizarre, a quelquefois été dilaté au point d'admettre le pénis et de remplacer le vagin durant le coîït.

Causes fréquentes d’obstruction et d’irritation de l’urètre, les concrétions urinai-

res se présentent dans ce canal avec des

circonstances qu’il importe de bien déterminer.

1° Ce sont parfois des calculs arrondis, lisses ou muraux qui, entraînés par le flot de l'urine à travers le col vésical, s'engagent dans le canal, y ralentissent leur marche, et enfin s’y arrêtent. La portion musculeuse et la fosse naviculaire sont les parties du conduit excréteur quiles retiennent le plus ordinairement. À la portion prostatique, l'impulsion de lurine est trop directe et le canal trop peu rétractile ; à la portion spongieuse et au bulbe, la dilatabilité est trop prononcée pour que les corps étrangers ne franchissent pas aisément ces portions, après s'y être engagés. |

2° Les mêmes observations s'appliquent aux fragments détachés par les procédés lithotriteurs de calculs plus volumineux contenus dans la vessie, à l'exception que ces fragments, presque toujours anguleux, irré-

guliers et tranchants, s’arrétentavecplus de

facilité, irritent davantage, sont plus forte-

mentretenus,etoccasionnent par conséquent

desaccidentsplusgraves que les graviersisolés. L'extension, d’ailleurs heureuse à tantde titres, qu’a reçue la lithotritie, multiplie depuis quelques années les cas de cette espèce.

3° Des concrétions urinaires, sorties fort petites, selon toute apparence , de la cavité vésicale, et arrêtées dans les portions prostatique ou musculeuse de lurètre, sur les côtés du veru montanum, ou en avant des replis du col, y ont acquis successivement un volume notable, ont déprimé la prostate, et s’y sont creusé des excavations profondes , ne laissant au-dessus d'elles qu’une fissure étroite pour l'émission, alors lente et difficile, de l'urine. Des malades ont porté pendant un grand nombre d'années des calculs de ce genre, et Dupuytren, entre autres, en retira un qui avait acquis la grosseur d’un œuf de pigeon.

4° D’autres fois encore, des concrétions sablonneuses, ou seulement, peut-être, l'urine elle-même, engagée dans des lacunes de la prostate et de l’urètre, les ont dilatées , en soulevant leurs parois , de manière à oblitérer en grande partie le canal, bien que n'étant qu’à peine à Adteourert a sa cavité.

5° Enfin, l'urine, trouvant parfois à s’infiltrer à travers des fissures accidentelles, suites d’érosion ou de fausses routes, y dépose, dans le tissu cellulaire, ses éléments salins, qui s’agglomèrent, se solidifient, et forment des tumeurs solides, GÉANTS au dehors, en même temps qu’elles restent, en dedans, recouvertes par la membrane muqueuse du canal.

Une douleur plus ou moins vive,fixéesurun point de la longueur de l’urètre ; l’obstacle que le malade éprouve à expulser l'urine, et celui que l’onrencontre à pratiquer le cathétérisme;lefrottement plusou moinsimmédiat de l’algalie contre un corps dur et calcaire; en beaucoup de cas la sensation d’une tumeur en rapport avec la forme et la densité des corps étrangers, aussi bien qu'avec de siége de l’irritation du canal ; enfin les constances Pointres de de l'urètre, de gravelle rendue à dive:

époques, de manœuvres de lithotritie récemment pratiquées , de substances anormales introduites : tels sont les signes qui ne permettent ordinairement pas, après un examen attentifet minutieux, de méconnaitre la nature, non plus que l’origine et la situation du corps étranger, aussi bien

que les plus importantes dispositions de l'obstacle qu’il apporte à l'émission de l’urine.

En beaucoup de cas de corps étrangers peu volumineux, ou de calculs arrondis , il a suffi du flot de l'urine, rendu plus puissant par un effort soutenu d'expulsion, le canal ayant été d’abord comprimé avec les doigts, pour déterminer leur expulsion. Des boissons abondantes et des bains prolongés, des injections huileuses, viennent alors heureusement au secours de Ja nature, et doivent être employés, dans la plupart des cas, afin de favoriser les tentatives de l’art. Des pressions exercées d’arrière en avant, pendant la sortie de l'urine, ou dans les intervalles de son émission, agissent également d'une manière favorable. Si la pierre, arrivée au méat, ne pouvait le franchir, il faudrait inciser cette ouverture, et l’extraire.

On cite un assez grand nombre de faits relatifs à des calculs amenés au dehors par la succion, exercée avec la bouche, ou au moyen d’une pompe aspirante appliquée sur l'extrémité antérieure de la verge; mais la mollesse des parois de lurètre rend leur apposition trop facile pour qu’on puisse accorder une grande valeur à ces moyens, qui n’ont vraisemblablement réussi que dans des cas où les corps étrangers, arrêtés dans la verge où dans la fosse naviculaire , étaient peu fortement retenus , et m’avaient que peu d'espace à parcourir pour s'échapper entièrement.

Boyer rapporte avoir extrait un calcul engagé dans lurètre, en glissant le long des parois de ce canalune anse defil d'argent, laquelle, parvenue derrière Fobstacie, à raison de sa convexité, le saisit au retour, et l’amena au dehors. Ce moyen, déjà conseillé par Morini, pourrait encore être mis en usage. Une tige en acier, aplate et recourbée en forme de crochet, pourrait lui être toutefois substituée avec avantage.

La sonde de Hales, si connue sous le nom de l'Anglais Hunter , offre une ressource plus puissante encore, Cet instrument, qui consiste en une pince en deux branches, lesquelles s’écartent par leur élasticité, à

mesure qu’on les fait sortir, et $e rapprochent lorsqu'on les rappelle däns la canule en argent qui leur sert de gaine ; cet instrument, dis-je, convenablement enduit d’un corps gras; doit être porté fermé jusquesur le corps étranger, que les doigts d’un aide fixent dans le lieu qu’il occupe, en pressant derrière lui. Lorsque le contact de l’instrument indique son arrivée en avant du calcul, on maintient en place le mandrin, et, relirant enarrière la canule, les deux branchés de la pince s'écartent, éloignent les parois urétrales , et peuvent, sionles porte alors en avant, se placer sur les côtés de l'objet à extraire. Dès que ce but paraît atteint, la canule, repoussée en avant, presse les branches, les rapproche et les oblige à pincer avec assez de force pour ne pas laisser échapper ce qu'elles tiennent. On concoit qu'il est facile de s’apercevoir si le corps étranger a fui devant l'instrument ou s’il a été saisi, et même d'apprécier avec exaclitude son volume.

M. Amussat a modifié la pince de Hales en la rendant droite, pour tous les cas, et en la transformant en une tige d’acier, dont les branches sont rapprochées par leur élasüeité, tandis qu’un mandrin à tête, logé entre elles, les oblige à s’écarter lorsqu'on le rétireen arrière. Dans l'instrument de Hales, lélasticité produit l’écartement, et la constriction est subordonnée à l’action du chirurgien; dans celui de M. Amussat, au contraire , c’est la force prenante qui est élastique , tandis que l'effort dilatant est direct. Le râisonnement ne justifie pas complétement cette transposition, sur le mérite de laquelle l'expérience est encore

muette.

I n’en est pas de même de la pince perfectionnée de M. Civiale, qui est contenue dans une gaine comme cellé de Hales. Ses deux branches sont évidées , recourbées légèrement l’une vers l’autre à leur extrémité, et, au lieu d’être supportées par un mandin: elles le sont par un tube, lequel recoit un stylet à renflement ddnis son intérieur. Le calcul étant saisi à la manière ordinaire , on peut reconnaître, au moyen

du stylet, s’il est bien placé entre les branches, avant de sérrer celles-ci; et si l’on

éprouvait trop de difficulté à placer l’insitrument , en tirant sur léstylet, la tèté, agissant à la manière d’un coin sur les branches, les écarterait et viendrait en aide à leur élasticité. Il y a donc à la fois force vive à l’ouverture comme au rapprochement de l'instrument, en même temps qu'avant de le serrer, il est possible de s’assurer s’il est en rapport corivenablé avec le: corps à extraire.

Les calculs ou leurs fragments, sortis récemment de la vessie, et enclâvés däns les portions musculeuse ou spongieuse de l'urètre, qu’on ne . peut saisir avec Îles pinces , ne sauraient non plus être perforés: Les poinçons à gaine , portés sur les calculs, selon le conseil de Franco et de Paré, sont Justement bannis de la pratique ; et si l’on peut saisir le calcul dans une pince à deux branches , on pourra aussi le retirer sans qu’il devienne nécessaire de le diviser,

Mais il n’en est pas de même des concrétions anciennes , qui se sont accrues dans le canal, qui l'ont dilaté, qui s’y sont creusé une poche plus ou moins étendue. Ces productions doivent , si elles sont libres; être chargées dans la pince à deux branches décrite plus haut, et attaquées à l’aide du stylet, transformé pour ce cas en perforateur. La cavité morbide de l’urètre se comporte alors à la manière de la vessie, ét la lihotritie peut y être pratiquée non moins facilement en certains cas , et toujours aussi ulilement que dans cette dernière. Si, comme on l’observe souvent, des rétrécissements du canal, placés en avant des calculs, avaient contribué à leur formation et à leur séjour, en même temps qu’ils s’opposeraient au jeu des instruments, il conviendrait de les attaquer d’abord ; et l'on vu parfois leur destruction être suivie de l'expulsion | spontanée des corps étrangers.

Lés calculs récemment sortis de la vessie, arrétés dans les parties reculées du canal, et qu’on ne peut saisir par aucun moyen, doivent être repoussés vers le réservoir de l'urine , où ils seront attaqués et détruits par les procédés ordinaires. 1

Enfin , les calculs réfractaires à tous ces

“droeedél à raison de leur volume, de la

solidité de leur enclavement, et aussi parce {

qu’ils se sont développés dans des cavités accidéñtelles, accessoires à l’urètre ; ces calculs, dis-je, rendent indispensablé la prâtique de l’urétrotomie. Le malade étant convenablement situé, le chirurgien fait sur la saillie du calcul, ou sur un cathéter, une incision suffisante pour découvrir, dégager et extraire sans violence le corps étranger, Rapprochée du col de la vessie, cette opération est soumise aux mêmes règles que celle de la taille. Pratiquée en avant, elle ne consiste qu’en une incision peu importante. Dans tous les cas, une sonde introduite dans l’urètre doit favoriser la cicatrisation de la plaie en détournant l'urine, dont le passage la convertirait en fistule,

L'inflammation aiguë de l’urètre, suite ordinaire d’un coïit impur, réclame généralemént, au début, l'emploi des antiphlogistiques généraux et locaux. Lorsque la douleur a diminué, il convient de recourir aux balsamiques, et en particulier au baume de copahu à haute dose. Les injections , parmi lesquelles celles avec le vin rouge tiennent le premier rang, ne sont pas aussi dangereuses qu’on l’a supposé. Il en est de leur emploi comme de celui du quinquina dans les fièvres intermittentes : on n’est pas plus fondé à leur attribuer les rétrécissements observés chez certains malades, qu’on nele serait à accuser le fébrifuge des désorganisations trouvées chez les fébricitants ; dans les deux cas, c’est la maladie qui occasionne le mal , et non le remède, qui n’a été qu’impuissant pour la guérir et pour arrêter ses ravages.

Des déchirures à l’urètre, produites par des tentatives de cathétérisme , imprudentes ou mal dirigées; des érosions , suite d’inflammations anciennes avec ramollissement où destruction sur quelques points du canal; etenfin, dans la plupart des cas, des rétrécissements derrière lesquels l'urine accumulée a irrité, distendu et perforé les parois urétrales, telles sont les causes ordinaires des abcès urineux. Une tumeur d’abord dure, chaude , douloureuse , étendue le long du canal, vis-à-vis du point érodé , rompu ou déchiré, annonce la première apparition de la maladie. Cette tumeur devient graduellement plus considérable,

violacée, molle, fluctuante, et $e terminerait enfin par l'ouverture spontanée de ses parois , Ou par la grangrène, si le chirurgien n'y pratiquait une incision, qu'il convient de faire étendue, et à laquelle il importe d’avoir recours aussitôt que la mt | mal a été distinguée. C’est le seul moyen de prévenir des délabrements parfois très-considérables. Lorsque la crevassé est fort pelite , la tumeur peut ne faire que des proorès très-lents et très-bornés; mais lorsqu’elle est large, et surtout lorsqu'elle a lieu dans la portion membraneuse du canal, il n’est pas rare de voir la marpe de l'anus, le périnée et le scrotum disséqués et détruits par la grangrène. Le traitement doit être alors aussi prompt qu'énergique , et rien ne doit surtout être négligé pour assurer ensuite, au moyen des sondes, le libre cours de l'urine par ses voies normales.

Presque constamment déterminées par des rétrécissements de l’urètre , les fistules urinaires guérissent spontanément, chez le plus grand nombre des sujets, lorsque le canal à repris son ampleur et lexercice normal de ses fonctions. Des applications émollientes , des bains de siége , une douce compression, sont fréquemment indiqués pour fondre les duretés calleuses que présentent Les parties. Des sondes d’un fort calibre seront laissées à demeure dans le canal, ou mieux encore introduites chaque fois que le malade voudra uriner. Des cautérisations avec le nitrate d'argent fondu ou le cautère actuel seront en beaucoup de cas utiles.

Enfin , l’avivement des bords de la solution de continuité et leur réunion sur une sonde au moyen de la suture , ou application d’un lambeau des téguments , emprunté aux parties voisines, à l'exemple de A. Cooper, constituent des opérations exceptionnelles qui peuvent, dans des cas rares, trouver leur application.

Les fistules vésico-rectales réclament l’emploi de sondes à demeure. Les chirurgiens italiens accordent contre elles une grande efficacité au nitrate d’argent , que l’on peut porter sur leurs bords , au moyen d’un speculum fendu suivant sa longueur, ou d’une sonde de somme élastique, sur le côté de l'extrémité de laquelle le caustique est en-

châssé. Mais ce moyen, qui a réussi quelquefois, a aussi échoué dans beaucoup de cas. Il faut alors s’efforcer d'entretenir la santé générale, de prévenir ou de combattre les entérites chroniques , et de rappeler l'embonpoint du sujet : ces attentions sont souvent plus puissantes que tous les autres moyens, pour faire obtenir la guérison de la maladie.

Les plaies de la vessie, toujours fortoraves, sont ordinairement mortelles, lorsque le péritoine a été divisé. Toutefois, des instruments piquants, et même des balles, ont pu pénétrer dans la cavité vésicale, immédiatement au-dessus des pubis, et même la traverser, de manière à s'arrêter dans le rectum , ou à sorlir par la partie postérieure du bassin, sans que la mort ait été la suite de ces lésions. Les annales de la chirurgie militaire, et le recueil de M. Larrey, conüennent plusieurs faits de ce genre. Agrandir alors les ouvertures extérieures , de manière à donner une issue facile aux liquides: rechercher et extraire les corps étrangers ; placer une sonde à demeure dans la vessie ; prescrire au malade le repos, un régime sévère, des boissons émollientes, des demibains; pratiquer des saignées générales et locales, tels sont les moyens à employer contre des blessures que la situation et la direction des plaies, le liquide urineux qui s’en écoule, et la sortie du sang à travers l’urètre, font aisément reconnaître.

La vessie, comme tous les organes soumis en totalité ou en partie à l'influence de la volonté, est susceptible de paralysie.

Cette maladie, assez commune chez lés vieillards, est quelquefois produite par la distension excessive des parois vésicales qui accompagne le besoin d’uriner non satisfait.

Les lésions cérébrales ou rachidiennes , aSsez fortes pour suspendre l’action de la partie inférieure de la moelle épinière , l’occasionnent toujours. Enfin, les gastro-entérites intenses déterminent aussi cette maladie, moins sans doute, dans le plus grand nombre de cas, par l’irritation du col vésical , qu’à raison du trouble et de la suspension qu’elles entraînent dans l’action nerveuse.

Un poids incommode, accompagné d’un sentiment de plénitude etde distension dans

le bassin, annonce le début de la maladie, Bientôt la vessie, se dilatant davantage, s'élève au niveau’, puis au-dessus des pubis, distend la région Dr et même atteint ou dépasse lombilic. Alors, arrivées au terme de leur allongement , les parois vésicales réagissent , à raison de leur élasticité sur le liquide qui les distend , et qui, chassé par elles, s'écoule goutte à goutte, et comme on le dit, par regorgement. Enfin , la membrane muqueuse de l'organe est irritée , l’inflammation s’y développe, et les signes de la cystite, unis à ceux de la résorption de l'urine , se manifestent.

Les indications que cette maladie présente sont assez simples. Elles consistent, d’une part, à vider la vessie; de l’autre à combattre les causes éloignées qui ont provoqué la paralysie. Le cathétérisme est l'opération qui, en remédiant aux accidents les plus pressants, doit être d'abord pratiquée. La sonde sera ensuite , ou laissée à demeure, ou, ce qui est mieux, réintroduite à cer-

tains intervalles, jusqu'à ce que la vessie ”

ait repris l'exercice normal de ses fonctions. Dans les paralysies séniles , des frictions irritantes pratiquées sur le sacrum et la région hypogasirique ; des vésicatoires et même des moxas promenés sur ces parties ; des

injections avec la sonde à double courant ;

chez des sujets atteints de blessures au cerveau ou au rachis, et chez ceux qui sont

affectés de gastro-entérites, des moyens propres à guérir ces lésions, telles sont,

suivant les cas, les bases du traitement à employer. Les paralysies produites par la distension accidentelle et passagère de la vessie , lorsque l’on a négligé de satisfaire le besoin de la vider, se dissipent spontanément après l'évacuation du liquide.

La vessie, et spécialement le col de cet organe, sont pénétrés par de nombreux vaisseaux ; leurs veines se dilatent quelquefois, et forment des tumeurs variqueuses, dont le volume peut aller jusqu’à embarrasser l’orifice de l’urètre, et gèner l’excrétion urinaire. Cette maladie est, chez les vieillards, le résultat assez fréquent des excitations et des congestions sanguines dont ces parties ont été le siége.. Les varices

de la vessie remplacent quelquefois les rè- ÿ

Mis IR LÉSIONS DE L'URÈTRE, ETC.

gles RE femmés âgées. La malade rend alors, à certaines époques , avec l’urine, un sang noir, plus où moins abondant, qui se précipite au fond. du vase, et da la sortie n’est pas accompagnée de douleur.

La sonde péhstis aisément dans la vessie, n’éprouvant qu’une résistance à à peine sensible, produite par des cordons variqueux; son introduction est souvent accompagnée de la déchirure de quelques-uns de ces cordons, et par suite de l’écoulement d’une certaine quantité de sang veineux. Cette maladie est incurable : des sangsues à l’anus , un régime convenable, quelques bains généraux ou locaux, tels sont les moyens qu’il convient d’opposer au sentiment d’ardeur, à la tension et à l’irritation qui l’accompagnent quelquefois.

Quant aux polypes, aux tumeurs fongueuses, ou aux ulcères de la vessie, il

est généralement impossible d'acquérir la

preuve de leur existence, aussi longtemps que l’on n’a pas ouvert l'organe qui en est le siége. Ces maladies ne détetiiliént que les phénomènes de la cystite chronique, ou ceux de la pierre dans la vessie, affections qui les compliquent ordinairement, ou qui provoquent leur apparition.

Souvent produit par des excès de régime ou par l'abus des fonctions génitales, le catarrhe de la vessie est plus fréquent chez les vieillards que chez les adultes ; il est, dans beaucoup de cas, la suite des obstacles apportés à la libre excrétion de l'urine. Rien de plus ordinaire que de voir des sujets affectés de rétrécissements urétraux ne rendre que par petites portions une urine trouble, épaisse et visqueuse, qui s’est évidemment altérée dans la vessie, el qui a irrité la membrane interne de ce viscère.

Les sondes , placées à demeure dans le réservoir de l’urine , en l’excitant directement, et en permettant à l’air d'y pénétrer, peuvent aussi devenir une cause active du catarrhe vésical. Une douleur plus ou moins vive au fond du bassin, et l'expulsion d’une urine chargée de mucosités filantes, jaunà-

tres ou d’un aspect purulent, tels sont les principaux phénomènes de ceite maladie, On doit la combattre en écartant d’abord les causes éloignées où immédiates qui l’ont

dec dtes puis on a recours aux boissons adoucissartes, et aux saignées locales, proportionnées à l’âge du sujet et,au degré de l'excitation morbide, Lorsque les phénomènes de l'irritation ont diminué , la térébenthine, ou même le baume de copahu , administrés à des doses graduellement augmentées, produisent souvent d’excellents effets. On a proposé de faire alors dans la vessie des injections astringentes , alcalines ou autres; mais ces moyens sont généralement up nuisibles qu’utiles. M. J ules Cloquet a cru que l’on réussirait mieux au moyen de la sonde à double courant, instrument employé déjà au seizième siècle par les chirurgiens qui s’occupaient de dissoudre les pierres dans la vessie, et qui était tombé dans l'oubli. Il consiste en une sonde ordinaire , dont le calibre est divisé en deux parties par une cloison moyenne. Un réservoir placé près du malade , et au-dessus de lui, contient le liquide à injecter, et communique avec un des côtés de la sonde; de l’autre côté de cet instrument part le tube de décharge , qui vase rendre dans un vase placé sous le lit. L'appareil étant disposé, les robinets livrent passage à l’eau qui arrive dans la vessie, la remplit, la lave, et ressort à travers la portion restée libre de

| l'instrument. Des quaniités énormes de liquide ont pu être ainsi portées dans la ves-

sie en un temps fort court ; l’eau élevée à la température du corps est ce qui convient le mieux pour ces injections, qui ne m'ont jamais paru difficiles à supporter, et qui, chez plusieurs sujets , ont amené la guérison. Bien qu'on ait exagéré leur utilité, je les ai plusieurs fois employées , avec beaucoup d'avantage, dans les cas où la vessie ne conservait pas d’irritation, et restait seulement frappée de relâchement ou d’inertie.

L’urine peut étre D toncur retenue dans son réservoir, ou même s’écouler incessamment au dehors, à mesure qu’elle arrive par les uretéres, soit à raison du relâchement du col vésical, soit par suite de l'affaiblissement de l'influence nerveuse sur cette partie. Chez quelques malades, l'urine, conservée pendant la veille, ne peut plus

| Vêtre aussitôt qu'ils s’endorment, On recon-

naït l'iféontinence absolue ä ce qu’à tous les | que durant le sommeil, n’est guère observée

inélants du jour ôu dé la nuit of trouve l'extrémité du gland mouillée par l'urine, et la vessie entièrement vide: s’il n’en est pas ainsi, la maladie est simulée. Des bains froids ; un régime fortifiant, des exercices modérés, des vésicatoires, ou même le moxa placé sur la colonne lombaire , le sacru , l’hÿpoôgastre, le périnée ; les douches froides ou aromatiques , dirigées sur ces régions, et même le galvanisme, tels sont les moyens que l’art peut opposer avec le plus d'avantage à l'affection qui nous occube.

L’incontinence incomplète, qui n’a lieu

que chez les enfants, ou chez quelques individus faibles , à développement physique et moral imparfait. Il convient alors de ne:

négliger aucun moyen, d’une part pour habituer le sujet à s’éveiller, afin de satisfaire le besoin qui se manifeste, de l’autre pour fortifier, à l’aide des moyens précédents, soit l'organisme entier, soit l'appareil génito-, urinaire en particulier: La simulation de l’incontinence incomplète et nocturne d'u rine est souvent employée comme motif d’exemption du service militaire. Il est rare qu’elle résiste alors à la cautérisation du périnée,