CHAPITRE IV

CALCULS VÉSICAUX.

L'étude de cette partie, devenue depuis vingt ans si étendue, de la chirurgie, exige, pour être complète, que nous examinions successivement les dispositions anatomiques de l'organe qui renferme les calculs urinaires, les variétés que ceux-ci peuvent présenter, les circonstances qui rendent les opérations possibles ou impraticables ;, ainsi que les moyens de les reconnaître, et enfin les procédés que possède l’art pour exécuter ces opérations.

Ô Ir. ANATOMIE cHIRURGTCALE.

Recouverte à son sommet par le péritoine, et protégée sur tous les points de sa circonférence par l'enceinte du bassin , la vessie n’est attaquable que par sa région antérieuré, au-dessus des pubis; par sa région

.inférieure, ou périnéale, et par sa partie

postérieure, à travers le rectum ou le vagin.

Légèrement convexe et saillante , la par- |

tie inférieure de l’abdomen offre une surface

circonscrite , en bas, par la ligne courbe, presque demi-circulaire , que forme le contour des os des îles et des pubis, et limitée en haut par une ligne horizontale, étendue d’une épine iliaque antérieure et supérieure à celle du côté opposé. Des poils nombreuxen bas,se prolongeanten haut,le long de la ligne médiane ; des téguments d'autant plus épais et denses, qu’on les examine plus près des pubis ; un tissus cellulaire adipeux, souvent garni d'une grande quantité de graisse ; une lame cellulaire condensée , ou le fascia superficialis, et enfin quelques ramifications des artères génitales externes se rencontrent à la surface de celte région.

Au-dessous de ces parties , l’anatomiste découvre l’aponévrose du grand oblique, épaisse, rubanée, très-résistante, et formant sur la ligne médiane un entre-croisement solide , ou la ligne blanche, que des amateurs d’analogies organiques ont comparée à la colonne vertébrale. Sur les côtés de cette ligne, et derrière laponévrose, existent les muscles droits, dont les bords

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se râpprochent en haut, et entre lesquels ; en bas, se montrent les muscles pyramidaux. En dehors des muscles droits , recouvertes par le péritoine, et obliquement di:

rigées du milieu du ligament de Poupart vers le bord externe de ces muscles, qu’elles Joignent à quatre pouces environ de hauteur, les artères épigastriques se font remarquer. Enfin, derrière les muscles, s'étend une lame fibro-celluleuse , surtout marquée en dehors des muscles droits , qui fortifie le canal inguinal, et constitue le fascia transvérsalis.

Descendant dé l’ombilic et appliqué contre la face interne des muscles droits , auxquels l’unit ua tissu cellulaire lâche €t trèsextensible , le péritoine ärrivé au-dessus de la symphyse des pubis, se reploie en arrière, va gagner la vessie et S’applique à sa surface. Au-dessous du point de réflexion, entre lui et le rebord des pubis , existe ordinairement un intervalle rempli par du tissu cellulaire séreux et fragile, dont les flocons sé montrent quelquefois à travers les incisions , ainsi que le feraient des portions épiploïques.

Dans son état de vacuité, la vessie reste au-dessous du niveau du rebord supérieur de la syÿmphyse pubienne. À mesure qu’elle récoit de l’urine, elle s’élargit d’abord, s’applique contre {es parois du bassin, déprime le rectum, et ne commence à s'élever vers l'ombilic qu'après avoir atteint, dans les autres séns, aux dimensions que les os lui permettent d'acquérir. De là résultent sa pression sur la paroi antérieure du rectum, sa saïllie au-dessus des pubis, et tous les signes qu’on remarque lors de la rétention d'urine. En s’élevant, la vessie atteint assez facilement à l’ombilic,. et même dépasse cette cicatrice. A R

Entre le réservoir de l’urine et la surface antérieure du corps, n'existe aucun vaisseau digne d’attention, aucun organe de quelque importance; les pubis en bas, et la membrane séreuse en haut, limitent rigoureusement l'espace dans lequel la taille hypogastrique doit être circonscrite.

__ Borné sur les côtés par les branches descendantes des pubis et ascendantes des ischions, et en arrière par une ligne étendue

d’une tubérosité ischiatique à l’autre, en passant au milieu de l'anus, lé périnée, chez l’homme, présente une surface trianguläire, à base postérieure, et subdivisée en deüx triangles semblables par lé raphé;, qui s'étend de son sommet au milieu de sa bâse. |

La peau de cette région est mince, élastique, mobile , garnie de poils rares et gla-

bres. Elle s’allonge ; se laisse distendre, et

se déplace avec une grande facilité. Une couche de tissu cellülaire élastique, dépourvu de graisse , double sa face interne.

Plüs profondément , on rencontre une lame fibro-celluleuse, analogue au fascia superficialis de l’âbdomen, se prolongeant en avänt dans le dartos, adhérant sur les côtés aux os, se continuant plus loin avec les aponévroses des cuisses ; ét en arrière, se repliant autour du rectu et de lurètre :

c’est l’aponévrose périnéale superficielle.

Sous ces parties, on découvre, en arrière, le long de la ligne médiane, le sphincter externe de l'anus, dont l’extrémité antérieure se divise en deux faisceaux : un superficiel, fixé à laponévrose périnéale, l’autre, profond, qui se confond avec les muscles du bulbe, ainsi qu'avec les transverses, autour de l’origine de la portion musculeuse de l’urètre. Plus en avant, on découvre le buibe lui-même, envéloppé par ses muscles propres, et, en dehors, l'origine des corps caverneux, que protégent les faisceaux musculeux, provenant de la tubérosité ischiatique. Un tissu cellulaire abondant et graisseux remplit les intervalles que ces parties laissent entre elles, et s'enfonce dans toutes les directions où existent des vides.

Enfin, dirigés de dehors en dedans ; et s’unissant sur la ligne médiane autour de l’urètre, les muscles iransverses du périnée occupent la partie la plus profonde de ce plan.

Sur cette partie de la région périnéale, commencent à se montrer des vaisseaux assez considérables : ce sont, latéralement, et suivant à peu près la direction des rebords osseux, les artères superficielles du périmée, lesquelles , nées de la honteuse interne , au niveau de la tubérosité de l'ischion, se dirigent en bas d'abord, puis se recourbent

en avant, et se rapprochent gradüellement de la ligne médiane pour se perdre dans le dartos. Plus profondément, au-dessous des muscles bulbo-caverneux , et recouvertes par les transverses , existent les artères transverses du périnée, Leur origine, assez variable , n’est pas éloignée de celle des artères superficielles, Leur trajet est court, et, arrivées au bulbe, à six ou huit lignes à peu près de son extrémité postérieure, par conséquent à quinze ou dix-huit lignes de l'anus, elles se divisent en deux ordres de rameaux, dont les postérieurs sont les plus courts et les plus ténus, dont les antérieurs, au contraire, plus longs et plus volumineux, s'étendent à tout le corps spongieux de l’urètre , jusqu’au gland. En arrière de la région périnéale, sur les côtés de l'anus et du rectum , existent des ramifications nombreuses, provenant aussi de la honteuse interne , et qui constituent les hémorroïdales inférieures. Elles sont généralement peu volumineuses, et leur dilatation anormale, partagée alors par les hémorroïdales moyennes, provenant de lhypogasirique, les rendrait seules susceptibles de fournir des hémorragies inquiétantes.

Une aponévrose épaisse et résistante , étendue transversalement des rebords des branches des ischions et des pubis vers la ligne médiane, ferme solidement le détroit inférieur du bassin. En avant, cette aponévrose est située au-dessus des corps caver-

neux, de la portion spongieuse et du bulbe

de lurètre, ainsi que des muscles et des vaisseaux dont il vient d’être question. En arrière, elle embrasse la portion membraneuse de l’urètre, qui la traverse , et contribue à augmenter la résistance et la force de l'entre-croisement musculaire formé par les muscles transverses, bulbo-caverneux et sphincters de l’anus. De là, elle continue son trajet, se reployant en haut sur la face postérieure de la prostate, et sur les vésicules séminales, auxquelles elle fournit une enveloppe commune, assez fortement adhérente à leur surface. Des parties latérales de cette aponévrose, solidement fixées au rebord des ischions et des pubis, se détache un feuillet fibreux, qui fixe d’abord l'artère honteuse interne dans la gouttière qu’elle

occupe, et qui remonte ensuite jusqu'aux attaches supérieures du releveur de l’anus, après avoir recouvert le muscle obturateur interne.

Née de la fin de l’hypogastrique, et engagée entre les deux ligaments sacro-sciatiques , l'artère honteuse interne s'applique contre le côté interne de la tubérosité de l'ischion, et se continue, en suivant la branche descendante du pubis correspondant jusqu’au bas de la symphyse. Dans tout ce trajet , elle est fixée par le feuillet de l’aponévrose moyenne, dont nous avons parlé; et le rebord osseux la protége tellement qu'il faudrait, pour l’atteindre, aller la chercher en quelque sorte, en portant le tranchant des instruments directement en dehors, contre la surface qu’elle occupe.

Sous la symphyse, les deux artères honteuses se rapprochent , traversent le ligament suspenseur du pénis, et forment ensuite les artères dorsales de cet organe. Mais, quelquefois, elles s’anastomosent par arcade, ou bien s’envoient des branches de communication considérables, de manière à former, au devant du col de la vessie, un cercle artériel, dont la lésion ne serait pas sans danger.

Au-dessus de toutes les parties du périnée, et formant la limite abdominale de cette région, se trouve le releveur de l'anus, dont les fibres descendent, en convergeant, des parties latérales du bassin , autour de la prostate, du rectum, et du vagin chez la femme. Ce plan charnu est fortifié, supérieurement, par une lame fibreuse qui fait suite au fascia pelvien, et s’insère inférieurement à la circonférence de la base de la prostate. Au-dessus de cette lame on trouve le tissu cellulaire spus-péritonéal , et enfin le péritoine lui-même.

Placée à huit à neuf lignes environ en arrière de la symphyse, appuyée par sa face postérieure contre le rectum, et embrassant dans sa concavité le col de la vessie et la naissance de lurètre, la prostate présente une forme généralement triangulaire, dont Ja base est dirigée en haut, vers l’intérieur du bassin, et le sommet incliné en bas et en avant, du côté du périnée. Elle est creusée d’un canal tellement disposé, que sa plus

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orande épaisseur reste en arrière, tandis

que sa partie antérieure, beaucoup plus

mince, est parfois remplacée par un tissu cellulaire fibro-celluleux, épais et solide. Le tissu de cet organe est serré, d’un blanc grisâtre, et se laisse facilement distendre ou déchirer par les corps étrangers ou les instruments qui agissent sur lui. Ses dimensions , si l’on prend l’urètre pour point de départ , sont les suivantes : le rayon qui, du canal, conduit directement en arrière vers le rectum, a sept à huit lignes ; le rayon transversal, directement incliné en dehors, en a neuf; le rayon oblique, dirigé en dehors et en arrière, en a dix ou onze; enfin, le rayon antérieur en a deux ou trois, et quelquefois manque entièrement. Mesurée dans sa totalité, sa largeur transversale est, chez l’adulte, de vingt lignes environ à sa base ; et son épaisseur la plus grande varie entre dix et douze lignes.

Trois espaces celluleux , fort importants à étudier, semblent conduire naturellement le chirurgien des parties extérieures du pé- rinée jusqu’à la prostate et à la vessie. Ces trois espaces sont triangulaires. Deux occupent les parties latérales et postérieures de la région, le troisième est placé transversalement ; en avant de l’anus. Les triangles latéraux sont limités, en dehors, par la branche ascendante de lischion, et descendante des pubis, ainsi que par les racines des corps caverneux et par les muscles ischio-caverneux. L’artère superficielle du périnée longe ce côté. En dedans, ils sont limités par le bulbe de l’urètre, la portion musculeuse de ce canal, et, plus en arrière, par les côtés du rectum. Leur angle antérieur est formé par la réuniôn des corps caverneux entre eux et à l’urètre ; leur aire est interrompue par les muscles transverses du périnée, et par les artères du même nom; leur partie postérieure s'ouvre largement dans le tissu cellulaire qui environne l’extrémité inférieure du rectum. Si on laisse en avant le bulbe , le muscle transverse et l’artère du même nom, aucun organe important n’empèche d’arriver directement par cette voie jusqu’au col de la vessie, C’est celle que l’on suit dans les procédés qui se rattachent à la taille latéralisée.

Le triangle médian a sa base appuyée contre la peau, et recouverte par l’extrémité antérieure du sphincier externe de l'anus. Son bord antérieur est formé par la portion musculeuse de lurètre, son bord postérieur par la surface antérieure de la portion la plus inférieure du rectum. Entre le bulbe de l’urètre et l'anus, qui limitent l’étendue de la base de ce triangle, existe un intervalle de huit à dix lignes. Les deux bords antérieur et postérieur ont une hauteur d’un pouce à peu près, et le sommet, placé par conséquent à cette distance de la peau, correspond directement à la pointe de la prostate, sur laquelle on peut arriver ainsi sans rencontrer aucune partie importante, C’est cette voie que suit le chirurgien lorsqu'il pratique la taille bilatéralisée.

La plus grande largeur du périnée par laquelle il soit possible d'extraire les calculs correspond à la partie postérieure des tubérosités ischiatiques. Elle est d'environ deux pouces trois lignes. À mesure que, de ce point, on se rapproche en avant de l’arcade pubienne , l'intervalle devient de moins en moins considérable; de telle sorte qu’à la hauteur de la partie antérieure de la prostate, l’espace compris entre les deux branches des pubis n’est plus que de dix-huit à vingt lignes. L’épaisseur totale des parties comprises entre le col de la vessie en haut, et les téguments inférieurement, est d’environ deux pouces un quart. Ces mesures, toutefois , sont singulièrement variables, à raison des différences de la conformation des os du bassin chez les divers individus, des degrés plus multipliés encore de l’embonpoint et du développement des parties molles, et enfin, de l’état normal ou de tuméfaction de la prostate.

Chez la femme, la résion périnéale n’existe pour ainsi dire pas. Des deux parties en lesquelles la vulve est divisée par l’orifice du vagin, l’'antérieure , la seule qui soil analogue au périmée de l’homme , présente une surface triangulaire, dont le sommet correspond à l’arcade des pubis, et la base à une ligne transversale qui, tirée d’une branche de lischion à l’autre, passerait au niveau du méat urinaire. On y remarque latéralement les grandes et les petites lèvres, puis les

corps caverneux et les muscles érecteurs du clitoris, les artères honteuses superficielles et profondes. L’aire de ce triangle est remplie par un tissu cellulaire spongieux, trèsélastique, qui conduit directement à la partie antérieure du col de la vessie. La base de l’espace qui nous occupe est parcourue, de haut en bas eï un peu d’arrière en avant, par l’urètre. Elle est mobile, facilement dépressible du côté de la cavité vaginale et du rectum. Enfin, le col de la vessie lui-même n’est entouré que d’un tissu cellulaire extensible, lequel n’établit aucune ligne de démarcation bien marquée entre le réservoir de l’urine et son conduit excréteur.

Les rapports de la vessie avec le rectum sont fort simples. Le second de ces organes, descendant de la portion la plus élevée et un peu du côté gauche du bassin, se rapproche graduellement de la ligne médiane, en suivant la courbure du sacrum. Fixé de plus en plus intimement à la place qu’il doit occuper , le recium parvient au niveau du bas-fond de Ja vessie, cesse d’être recouvert par le périloine, qui se replie sur ce dernier organe. Continuant sa marche, il loge successivement, dans sa concayité antérieure, le bas-fond de la vessie , et toute l'étendue de la prostate. Arrivé à la hauteurdela pointe de cet organe, l'intestin se recourbe en arrière, s'écarte de l’urètre, verticalement, de manière à laisser entre eux

l'espace triangulaire médian dont il a été :

question plus haut.

Si l’on mesure les téguments, et de l'anus :

jusqu’au repli du péritoine, l’espace dans

lequel le rectum est ainsi en rapport avec | les voies urinaires, on trouye que cet espace

peut être divisé en trois portions , qui présentent les dimensions suivantes : 1° une portion correspondant au triangle périnéal moyen, dont la hauteur est LPS huit à dix lignes ; 2° du sommet de ce iriangle , ou de Fe RE de la prostate à la Le celte dernière, huit à dix lignes ; 3° enfin , des limites êt: la prostate jusqu'au repli 4 péritoine, quinze à dix-huit lignes. C’est le long de cet espace,

recto-yésicale,

et se dirige |

dont la long ueur totale | varie entre deux pouces et Lun et trois |

pouces deux lignes, qu’est pratiquée la taille !

Il est à remarquer que les rapports de la vessie et du rectum soni assez variables.

Chez Les vieillards, par.exemple, il arrive assez souvent que le gros intestin , dévenu très-ample, forme, sur les côtés, ok bourrelets saillantes atiiieconsent en quelque sorte la prostate et le bas-fond de la vessie, Le toucher permet assez bien de recconnai-

ire cette disposition. Îen est un autre plus

difiicile à constater; c’est que, lorsque le rectum et la vessie étant simultanément dans l’état de vacuité, et contractés sur euxmêmes, le repli du péritoine descend beaucoup plus bas que dans l’état ordinaire , et vient quelquefois toucher jusqu’à la prostate. Ajoutez enfin que les variétés congénitales d'organisation sont.assez some ses, et contribuent encore à jeter de la diversité sur les. dimensions des points de contact dont il s’agit.

Sur la ligne médiane. de la région qui nous occupe, le chirurgien ne rencontre aucun organe important; mais, à mesure qu'il s’écarte sur les côtés de cette ligne, se présentent les conduits éjaculateurs, les canaux déférents, les vésicules séminales et les orifices des uretères.

Chez la femme, la vessie, au delà de son col, appuie directement contre la surface antérieure du vagin, dans une étendue de dix à douze lignes environ, étendue d'ailleurs assez variable, mais qui n'est jamais entièrement effacée » Parce que le péritoine ne descend en aucun cas jusqu'au niveau du col vésical. Un tissu cellulaire lamelleux et dépourvu de graisse unit la vessie au vagin, et en haut, les orifices des uretères limitent latéralement cette région, qui offre la plus grande simplicité.

I est à remarquer que, dans l’un comme dans l’autre sexe, mais d’une manière beaucoup plus marquée chez l'homme que chéz la femme, se développent autour du col de la vessie, de la prostate, des vésicules séminales , du rectum et du vagin, des plexus artériels et veineux, souvent considérables.

Ces plexus sont le résultat ordinaire et des progrès de l’âge, et de la répétition des stimulations génitales, et des congestions hémorroïdaires ou menstruelles souvent. renouvelées, et enfin, dans beaucoup de cas,

# CALCULS VÉSICAUX.

des stimulations lentes et prolongées produites par la présence des calculs urinaires, ou par diverses altérations chroniques de la vessie, de l'nrètre, du rectum, du vagin et de la matrice, C’est à l’incision rer ces vaisseaux, multipliés, dilatés ou variqueux, que sont dues ces hémorragies en nappe, qui suintent de toutes les parties profondes des plaies, et qui constituent un des grands dangers de l'opération de la taille, un de ceux qui ont le plus contribué à faire varier les méthodes qui s’y rapportent,

GI, CaALCULS URINATRES. ÉTAT DES ORGANES QUI